Plyšęs inkstas

Anatominio vientisumo pažeidimas – inkstų plyšimas – su daliniu arba visišku šio gyvybiškai svarbaus vidaus organo funkcijos sutrikimu yra gyvybei pavojinga būklė.

Epidemiologija

Remiantis statistika, inkstų pažeidimas pasitaiko mažiausiai 10% visų reikšmingų pilvo traumų, o inkstų plyšimo paplitimas yra 3-3,25%. 90-95% atvejų inkstų pažeidimas yra uždaras bukas, o dažniausia jo priežastis (daugiau nei 60%) yra automobilio avarija.

Po to seka inkstų plyšimas dėl katatraumos (43 %) ir dėl įvairių sportinių traumų (11 %).

Remiantis užsienio šaltiniais, vaikų inkstų plyšimas 30 % atvejų įvyksta dėl eismo įvykių (13 % – kaip pėstiesiems); 28 % – dėl bukos traumos krintant važiuojant dviračiu; 8 % – dėl kritimų ir sumušimų žaidimų ir sporto aikštelėse.

Priežastys inksto plyšimas

Dažniausios inkstų pažeidimo, dėl kurio plyšta inkstai, priežastys yra susijusios su uždara trauma, įskaitant sportines traumas: inkstas gali plyšti nuo smūgio (tiesioginio buko smūgio) į viršutinę pilvo dalį, šoninę, vidurinę ar apatinę nugaros dalį, apatinę krūtinės dalį; nuo smūgio katatraumos (kritimo iš aukščio) metu; nuo hiperkompresijos eismo įvykio metu ir kt.

Trauma gali būti prasiskverbianti durtine ar šautine žaizda su gausiu kraujavimu, sukelianti mirtį dėl inksto plyšimo arba kitų parenchiminių organų pažeidimo, nesuderinamo su gyvybe [ 1 ].

Jatrogeninės priežastys apima chirurginių intervencijų ir procedūrų komplikacijas, ypač inkstų biopsiją ir smūginės bangos litotripsiją (inkstų akmenų skaidymą).

Atrauminis savaiminis arba nevalingas inkstų plyšimas yra retas ir, kaip pažymi ekspertai, jį gali išprovokuoti bet kokio inkstų naviko plyšimas, pavyzdžiui, progresuojanti piktybinė hipernefroma, inkstų angiolipoma (gerybinis mezenchiminis navikas) [ 2 ], taip pat hemoraginis inkstų cistos plyšimas [3 ].

Rizikos veiksniai

Veiksniai, iš dalies lemiantys padidėjusią inkstų plyšimo riziką, yra šie:

• vaikystė (dėl žemesnės inkstų padėties šonkaulių atžvilgiu ir nedidelio riebalinio audinio kiekio aplink inkstą);
• inkstų vystymosi anomalijos;
• organo padėties sutrikimas - nefrotozė (inksto prolapsas);
• neoplazmų buvimas inkstuose;
• patologiniai pokyčiai, susiję su didele vieniša cista ir policistine inkstų liga; [ 4 ], [ 5 ]
• visa eilė ligų ir įgimtų sindromų su komplikacijomis inkstų hidronefrozės pavidalu;
• urolitiazė, dėl kurios atsiranda šlapimo takų obstrukcija;
• inkstų arterijos aneurizma;
• jungiamojo audinio autoimuninės ligos. [ 6 ]

Pathogenesis

Šonkauliai, pilvo ir nugaros raumenys, taip pat atraminė fascijos sistema ir aplinkinis riebalinis audinys gerai apsaugo inkstus. Tačiau jų apatiniai poliai yra žemiau 12-ojo šonkaulio, ir tai yra labiausiai pažeidžiama inkstų vieta smūgio ar kritimo atveju.

Tokių traumų plyšimo patofiziologiją sudaro organo suspaudimas ir poslinkis, taip pat lėtėjimo ir greitėjimo jėgos. Jos veikia skirtingai, pavyzdžiui, greitėjimo jėgos gali sukelti inksto poslinkį ir jo „susidūrimą“ su šonkauliais arba slankstelių skersinėmis ataugomis (T12-L3). Suspaudimo efektas inksto suspaudimo metu atsiranda dėl staigaus slėgio padidėjimo – vidulanginiame ir šlapimo kaupimo sistemoje. [ 7 ]

Esant navikui, cistai, akmenims ar hidronefrozei, stebima dalinė žievės atrofija ir destruktyvūs inkstų parenchimos pokyčiai, inkstų kapsulės sienelių retinimas ir jos tempimas.

Simptomai inksto plyšimas

Pirmieji inksto plyšimo požymiai yra hematurija (kraujas šlapime) ir nuolatinis nugaros skausmas – juosmens srityje – su juosmens raumenų įtampa. Skausmas lokalizuojasi dešinėje, jei plyšo dešinysis inkstas, kairėje – jei plyšo kairysis inkstas. O jo intensyvumas priklauso nuo organo vientisumo pažeidimo laipsnio.

Be to, simptomai pasireiškia progresuojančia edema (patinimu) juosmens srityje (dėl perirenalinio kraujavimo ir hematomos retroperitoninėje erdvėje); sumažėjęs kraujospūdis; bendras silpnumas ir galvos svaigimas; šaltas prakaitas ir blyški oda; pykinimas ir vėmimas; karščiavimas; sumažėjęs arba visiškas šlapimo išsiskyrimo nutraukimas. [ 8 ]

Kur patenka šlapimas plyšus inkstui? Dėl inkstų geldelės ir (arba) taurelių vientisumo pažeidimo šlapimas nuteka (ekstravazacija) už inksto ribų ir kaupiasi gretimoje srityje (renaliniuose audiniuose) ir retroperitoninėje erdvėje. Šlapimui patekus į renalinį riebalinį audinį, jis uždegimas su ląstelių žūtimi (lipolize) ir jų pakeitimu skaiduliniu audiniu. Susidaro kapsulėje esantis darinys – renalinė pseudocista – urinoma, kuri taip pat gali sukelti skausmą ir spaudimo pojūtį.

Tachikardija, sunki cianozė, neryškus matymas ir sumišimas dėl krentančio kraujospūdžio fone rodo šoko būsenos atsiradimą.

Remiantis pažeidimo vieta, ekspertai išskiria šiuos plyšimų tipus:

• inkstų kapsulės (capsula adiposa) plyšimas – jos plona skaidulinė membrana su daliniu žievės sluoksnio pažeidimu (ir perirenalinės hematomos susidarymu);
• subkapsulinis inkstų plyšimas - inkstų parenchimos, tai yra, jos vidinių audinių, plyšimas, kuris neturi įtakos šlapimo kaupimo sistemos struktūrai (taurelių ir dubens kompleksui);
• inkstų parenchimos plyšimas su jo puodelių ir dubens pažeidimu, lydimas dalies inkstų arterijos trombozės;
• sutraiškytas (visiškas) inksto plyšimas.

Komplikacijos ir pasekmės

Inksto plyšimas gali sukelti komplikacijų ir pasekmių:

• antrinis arterinis kraujavimas dėl pseudoaneurizmos arba arterioveninės fistulės susidarymo;
• šlapimo takų arba hemoraginių inkstų cistų susidarymas;
• šlapimo fistulė;
• tarpvietės audinių uždegimas, dėl kurio gali išsivystyti abscesas ir pielosepsis;
• parenchimos židininiai randiniai pokyčiai (fibrozė), išsivystant obstrukcinei nefropatijai ir sunkiam inkstų nepakankamumui;
• potrauminė hidronefrozė;
• inkstų išemija su nefrogenine hipertenzija;
• antrinis pielonefritas su pionefroze;
• akmenų susidarymas.

Diagnostika inksto plyšimas

Tiek trauminio, tiek savaiminio inkstų plyšimo atveju labai svarbi savalaikė diagnozė, pagrįsta organo vizualizacija.

Todėl pirmiausia atliekama instrumentinė diagnostika: inkstų rentgenograma ir ekskrecinė urografija; inkstų ultragarsas ir kompiuterinė tomografija (KT) su kontrastine medžiaga. [ 9 ]

Įprastinė inkstų ultragarsinė diagnostika turi tam tikrų apribojimų, nes jos jautrumas tokiais atvejais yra ne didesnis kaip 22 %, o parenchimos pažeidimas gali būti izoechogeniškas. Inksto plyšimas ultragarsu rodo nevienalytį echogeniškumą parenchimos pažeidimo vietoje, hematomą ir skysčio komponento sankaupas už inksto ribų – retroperitoninėje erdvėje. Tačiau ultragarsu negalima tiksliai atskirti kraujo nuo šlapimo.

Tačiau kontrastinės medžiagos sustiprinto ultragarso jautrumas nustatant inkstų pažeidimus yra 63–69 %, o specifiškumas gana didelis (daugiau nei 90 %).

Šiandien, esant ūminiam inkstų pažeidimui su jo plyšimu, išsamesnę anatominę ir fiziologinę informaciją suteikia kompiuterinė tomografija (multispiralė).

Inkstų magnetinio rezonanso tomografija (MRT) atliekama, jei yra daugybiniai pilvo organų sužalojimai arba jei yra kontraindikacijų kontrastinės medžiagos įvedimui KT metu.

Būtini tyrimai: šlapimo analizė ir klinikinis kraujo tyrimas.

Diferencialinė diagnostika

KT naudojama diferencinei diagnostikai atlikti su kitų pilvo organų, ypač blužnies, kasos ir kepenų, pažeidimais.

Gydymas inksto plyšimas

Inkstų plyšimo gydymo taktika nustatoma atsižvelgiant į organų pažeidimo laipsnį ir paciento būklę, įskaitant hematokrito lygį.

Konservatyvus gydymas taikomas esant nedideliam parenchimos pažeidimui. Jis apima lovos režimą (dvi tris savaites), stebint gyvybinius požymius ir atliekant laboratorinius šlapimo bei kraujo tyrimus; kalcio chlorido (geriamojo ir injekcinio) vartojimą; sisteminių antibiotikų skyrimą į veną. Nuolatiniam kraujavimui reikalingas kraujo ir plazmos perpylimas.

Bendrai būklei pablogėjus ir užsitęsus hematurijai, veiksminga angioembolizacija rentgeno spinduliais atliekant kraujagyslių okliuziją ir hematomos drenavimą, o šlapimo ekstravazacijos atveju – urinomos drenavimas ir, jei reikia, endourologinis stentavimas [ 10 ].

Pradinis didelis inkstų pažeidimo laipsnis (nustatomas paciento priėmimo metu), taip pat hemodinaminis nestabilumas ir vidinio kraujavimo požymių buvimas yra indikacijos skubiai chirurginei intervencijai: atliekama operacija inkstui atkurti (susiūti plyšusius plyšius), chirurginiu būdu pašalinama negyvybinga inksto dalis (rezekcija) arba, jei antrasis inkstas nepažeistas, atliekama nefrektomija (pašalinimas), kurios dažnis, kai kuriais duomenimis, svyruoja nuo 3,5 iki 9 % [ 11 ].

Daugiau informacijos medžiagoje – Inkstų sužalojimai ir pažeidimai

Prevencija

Prevencinės priemonės inkstų plyšimui apima traumų, dėl kurių sutrinka organo anatominis vientisumas, prevenciją, taip pat ligų, kurios padidina inkstų pažeidimo riziką, nustatymą ir gydymą.

Prognozė

Kiekvienu konkrečiu atveju prognozė priklauso nuo inksto pažeidimo laipsnio jo plyšimo metu ir nuo savalaikio tinkamos medicininės priežiūros suteikimo.