Pseudomembraninis kolitas

Pseudomembraninis kolitas yra specifinis viduriavimo tipas, kurį sukelia Clostridium difficile, dažniausiai susijęs su antibiotikų vartojimu; ūminė uždegiminė gaubtinės žarnos liga, susijusi su antibiotikų vartojimu, pradedant lengvu, trumpalaikiu viduriavimu ir baigiant sunkiu kolitu, kuriam būdingos eksudacinės plokštelės gleivinėje.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Epidemiologija

Tai sudaro 15–25 % visų su antibiotikų vartojimu susijusių viduriavimo atvejų. Su C. difficile susijusio viduriavimo dažnis yra 61 iš 100 tūkst. žmonių per metus, ligoninėse suserga 12,2–13,0 iš 10 tūkst. hospitalizuotų pacientų, mirtingumas – 0,6–1,5 %.

Kadangi C. difficile yra išmatose, bet koks paviršius, prietaisas ar medžiaga (lova, naktinių stalelių paviršiai, vonios, kriauklės, tiesiosios žarnos termometrai) gali užteršti paciento išmatas ir tapti Clostridium difficile sporų rezervuaru. Clostridium difficile sporos plinta nuo paciento pacientui per sveikatos priežiūros personalo, kuris anksčiau lietėsi su užterštu paviršiumi, rankas.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Kas sukelia pseudomembraninį kolitą?

Dažniausiai pseudomembraninis kolitas išsivysto ilgai vartojant antibiotikus ampiciliną, linkomiciną, klindamiciną, cefalosporinus, rečiau – peniciliną, eritromiciną, chloramfenikolį, tetracikliną. Paprastai pseudomembraninis kolitas išsivysto vartojant vaistus per burną, tačiau gali būti ir parenteralinio gydymo minėtais vaistais pasekmė.

Pseudomembraninio kolito patogenezė išsivysto ilgai vartojant antibiotikus ampiciliną, linkomiciną, klindamiciną, cefalosporinus, rečiau – peniciliną, eritromiciną, chloramfenikolį, tetracikliną. Esmė ta, kad veikiant antibiotikams, sutrinka normali žarnyno flora, intensyviai dauginasi anaerobinės nepozityvios lazdelės formos bakterijos Clostridium difficile, kurios gamina toksinus, pažeidžiančius storosios žarnos gleivinę.

Lengvos ligos formos atveju pasireiškia lengvas storosios žarnos gleivinės uždegimas ir patinimas; sunkesnės formos atveju uždegimas yra gana ryškus, galima gleivinės išopėjimas (kartais tokiais atvejais ligą sunku atskirti nuo nespecifinio opinio kolito).

Esant sunkiam storosios žarnos pažeidimui, gleivinėje atsiranda išgaubtų, gelsvų eksudatyvių plokštelių (pseudomembranų), susidedančių iš fibrino, leukocitų ir nekrozinių epitelio ląstelių.

Pseudomembraninis kolitas - priežastys

Pseudomembraninio kolito simptomai

Pseudomembraninio kolito simptomai pasireiškia gydant antibiotikais, kartais praėjus 1–10 dienų po gydymo kurso pabaigos.

Pagrindiniai ligos simptomai yra šie:

• vandeningas, o sunkiais atvejais – kruvinas viduriavimas;
• pilvo skausmas, turintis mėšlungį, lokalizuotas daugiausia storosios žarnos projekcijoje (dažniausiai sigmoidės gaubtinės žarnos srityje);
• kūno temperatūros padidėjimas iki 38 °C;
• dehidratacijos ir reikšmingų elektrolitų sutrikimų (hipokalemijos, hiponatremijos, rečiau hipokalcemijos) simptomai, pasireiškiantys dideliu raumenų silpnumu, parestezija ir blauzdos raumenų mėšlungiu.

Labai sunkiais atvejais gali išsivystyti toksinis storosios žarnos išsiplėtimas ir net perforacija.

Pseudomembraninis kolitas - simptomai

Klasifikacija

• C. difficile nešiojimas. Patogeno išskyrimas iš išmatų, kai nėra klinikinių apraiškų.
• Su Clostridium difficile susijusi liga. Klinikiniai infekcijos požymiai pacientui, kurio išmatose yra patogeno arba jo toksinų.
• Ligos formos: lengva, vidutinio sunkumo, sunki ir pavojinga gyvybei.
• Komplikacijos: pseudomembraninis kolitas, toksinis megakolonas, gaubtinės žarnos perforacija, sepsis (itin reti).

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Pseudomembraninio kolito diagnozė

• Bendras kraujo tyrimas: ryški leukocitozė, leukocitų skaičiaus poslinkis į kairę, toksinis neutrofilų granuliarumas, padidėjęs ESR.
• Bendras šlapimo tyrimas: reikšmingų nukrypimų nuo normos nėra, sunkiais atvejais galima vidutinio sunkumo proteinurija.
• Koprologinė analizė: kraujas išmatose, daug leukocitų, gleivės, teigiama reakcija į tirpius baltymus (Triboulet reakcija).
• Bakteriologinė išmatų analizė. Išryškėja būdingas disbakteriozės vaizdas. Diagnozei patvirtinti atliekamas išmatų pasėlis Clostr. difficile nustatyti arba atitinkamo toksino analizė. Pageidautinas toksino tyrimas (nes techniškai labai sunku gauti Clostr. difficile pasėlį), kuris laikomas teigiamu, jei (audinių kultūros tyrimo metu) nustatomas citopatinis toksinas, neutralizuotas specifiniu antitoksinu.

Sveikiems asmenims Clostridium difficile nešiojimo dažnis yra 2–3 %, o toksino neaptinkama.

• Endoskopinis tyrimas. Dažniausiai patologinis procesas lokalizuojasi distalinėje gaubtinės žarnos dalyje, todėl paprastai gali pakakti rektoskopijos; esant proksimaliniam ir platesniam pažeidimui, atliekama kolonoskopija. Būdingas endoskopinis ligos požymis yra šviesiai geltonų apnašų (pseudomembranų) aptikimas ant uždegiminės gaubtinės žarnos (dažniausiai tiesiosios žarnos ir riestinės žarnos) gleivinės.

Irrigoskopijos negalima atlikti dėl perforacijos rizikos, ypač sunkiais ligos atvejais.

• Biocheminis kraujo tyrimas: sunkiais ligos atvejais galimas bendro baltymo, albumino, natrio, kalio, chloridų ir kalcio kiekio sumažėjimas.

Pseudomembraninio kolito diagnozė nustatoma remiantis anamnezės duomenimis (ligos išsivystymo ir gydymo antibiotikais sąsaja), klinikinio kolito buvimu, viduriavimu su krauju, Clostridium difficile toksinų nustatymu išmatose ir būdingu endoskopiniu vaizdu.

Pseudomembraninis kolitas - diagnozė

[ 21 ], [ 22 ]

Pseudomembraninio kolito gydymas

Pirmas žingsnis – nutraukti pseudomembraninį kolitą sukėlusio antibiotiko vartojimą. Vien tai gali užkirsti kelią lengva ligos forma.

Etiotropinė terapija susideda iš antibakterinių vaistų, kuriems jautri C. difficile, skyrimo. Tai vankomicinas ir metronidazolas. Vankomicinas žarnyne absorbuojamas prastai; vartojant per burną, jo koncentracija greitai didėja. Jis skiriamas po 125 mg 4 kartus per dieną 5-7 dienas. Pasirinktas vaistas yra metronidazolas (0,25 3 kartus per dieną) 7-10 dienų. Sunkiais atvejais, kai sunku vartoti per burną, metronidazolą galima leisti į veną. Taip pat pranešama apie teigiamą bacitracino poveikį.

Patogenetinė terapija yra nepaprastai svarbi, ypač pacientams, sergantiems sunkiomis ligos formomis. Pagrindinės jos kryptys yra vandens ir elektrolitų sutrikimų bei baltymų apykaitos korekcija, normalios žarnyno mikrofloros sudėties atkūrimas ir C. difficile toksino surišimas.

Esant sunkiems vandens ir elektrolitų sutrikimams, terapija turi būti labai intensyvi. Esant sunkiai dehidratacijai, kuri dažnai stebima pacientams, sergantiems pseudomembraniniu kolitu, pradinis infuzijos greitis pirmąją gydymo valandą turėtų būti 8 ml/min./m2; vėliau pereiti prie 2 ml/min./m2 infuzijos greičio. Iš tikrųjų tai reiškia iki 10–15 litrų skysčio įvedimą per 36–48 valandas. Rehidratacija atliekama kontroliuojant diurezę, centrinio veninio slėgio vertę. Skiriami tokie tirpalai kaip laktazolio, Hartmano, Ringerio tirpalai. Normalizavus diurezę, kontroliuojant jonogramą, skiriamas natrio chloridas, siekiant pašalinti hipokalemiją. Esant baltymų apykaitos sutrikimams, perpilama plazma ir albuminas. Esant vidutinio sunkumo dehidratacijai, rehidratacija gali būti atliekama per burną tokiais tirpalais kaip rehidronas.

Pagerėjus paciento būklei, sumažėjus viduriavimui ir baigus etiotropinio gydymo kursą (ar kursus), žarnyno biocenozei normalizuoti nurodomas gydymas bakteriniais preparatais. Vienu iš preparatų gydymo kursas turėtų būti 20–25 dienos, dozės turėtų būti didesnės nei gydant įprasto tipo disbakteriozę: kolibakterinas 6–10 dozių 2 kartus per dieną, bifidumbakterinas ir bificolis 10 dozių 2 kartus per dieną.

Norint surišti klostridijų toksiną žarnyne, rekomenduojama skirti cholestiraminą ir kolestipolį. Poliphepanas gali būti naudingas. Esant sunkioms, komplikuotoms pseudomembraninio kolito formoms, indikuotina visiška kolektomija.

Pseudomembraninis kolitas - gydymas

Pseudomembraninio kolito prevencija

Su Clostridium difficile susijęs viduriavimas yra tipiška ligoninėje įgyta infekcija, galinti sukelti epideminį ligoninių sergamumo padidėjimą. Pagrindinė prevencinė priemonė, ribojanti infekcijos plitimą, yra rankų plovimas muilu arba alkoholio pagrindu pagamintų antiseptikų naudojimas. Rankų apdorojimas chlorheksidinu gali žymiai sumažinti rankų kolonizaciją Clostridium difficile ir taip užkirsti kelią jo plitimui. Tačiau dažnas rankų plovimas gali sukelti dermatitą personalui. Įrodyta, kad sveikatos priežiūros personalo naudojamos vienkartinės pirštinės yra labai veiksmingos kontroliuojant šios infekcijos perdavimą. Pakartotinis pirštinių naudojimas po gydymo alkoholio pagrindu pagamintais antiseptikais, kurie yra veiksmingi prieš kitas sporas formuojančias bakterijas, yra žymiai mažiau veiksmingas prieš C. difficile, todėl šio metodo nereikėtų naudoti.

PGR diagnostika parodė, kad toksiną gaminančios Clostridium difficile padermės gali greitai plisti nuo paciento prie paciento, jei infekcijos kontrolės metodai yra nepakankami.

Pagrindinės prevencinės priemonės nuo nosokominio ligų plitimo:

• Racionalus antibiotikų vartojimas.
• Ribojamųjų priemonių laikymasis pacientams, kuriems diagnozuota arba įtariama C. difficile sukelta liga.
  • paciento perkėlimas į atskirą kambarį arba į kambarį su kitais pacientais, kuriems diagnozuota ta pati diagnozė,
  • personalo rankų valymas alkoholiu arba muilu ir vandeniu (jei yra infekcijos protrūkis, prieš kontaktuojant su pacientais, plaukite rankas tik muilu ir vandeniu, nes trynimas alkoholiu neveiksmingas prieš sporas formuojančias bakterijas),
  • pirštinių naudojimas dirbant su pacientais palatose,
  • specialių (atskirų) drabužių (chalatų, kepurių) naudojimas,
  • maksimalus įrankių naudojimas (siekiant sumažinti tiesioginį kontaktą),
  • tęskite visas priemones, kol viduriavimas sustos

Aplinkos valymas ir dezinfekavimas:

• tinkamas aplinkinių paviršių ir daugkartinio naudojimo įrangos, ypač tų, kurie galėjo būti užteršti žarnyno sekretais ir kuriuos gali naudoti darbuotojai, valymas ir dezinfekavimas,
• paviršių apdorojimui po plovimo pagal gamintojo instrukcijas naudoti patvirtintus hipochlorito pagrindo dezinfektantus (alkoholio pagrindo dezinfektantai neveiksmingi prieš Clostridium difficile ir neturėtų būti naudojami paviršių apdorojimui),
• Apdorojant endoskopus ir kitus prietaisus, laikykitės gamintojų nurodymų.

Kokia yra pseudomembraninio kolito prognozė?

Laiku diagnozavus, ligą sukėlusių antibiotikų vartojimo nutraukimas yra palankus. Esant sunkioms komplikacijoms, tokioms kaip dinaminis žarnyno nepraeinamumas, sunkus kolitas, storosios žarnos perforacija ir chirurginio gydymo poreikis vyresnio amžiaus pacientams, sergantiems sunkiomis lėtinėmis ligomis, mirtingumas nuo pseudomembraninio kolito padidėja daugiau nei 30 kartų.