Tuberkuliozė ir lėtinės nespecifinės plaučių ligos

Kasdieniame klinikiniame darbe ftiziologai ir pulmonologai dažnai susiduria su lėtinių nespecifinių plaučių ligų (LNL) ir tuberkuliozės ryšio problema. LNL dažnis pacientams, sergantiems plaučių tuberkulioze, svyruoja nuo 12–15 iki 90 %, o destruktyvios ir lėtinės formos atveju dažnis linkęs didėti. Šiame skyriuje nagrinėjamos dvi ligos: bronchinė astma ir lėtinė obstrukcinė plaučių liga – kartu su kvėpavimo organų tuberkulioze.

Tuberkuliozė dažnai jungiasi su lėtine tuberkulioze (paratuberkuliozinis procesas), vienam pacientui vienu metu gali pasireikšti dvi ligos (metatuberkuliozinis procesas). Lėtinė tuberkuliozė kartais išsivysto dėl tuberkuliozės, esant liekamųjų pokyčių fone (postuberkuliozinis procesas). Lėtinė tuberkuliozė prisideda prie obstrukcinių sutrikimų vystymosi arba juos sustiprina, pablogina mukociliarinio klirenso sutrikimus ir padaro juos difuzinius. Sisteminių gliukokortikoidų vartojimas gali sukelti tuberkuliozės vystymąsi arba paūmėjimą.

Lėtinė obstrukcinė plaučių liga yra išvengiama ir gydoma būklė, kuriai būdinga ne visiškai grįžtama kvėpavimo takų obstrukcija. Kvėpavimo takų obstrukcija, paprastai progresuojanti, atsiranda dėl nenormalaus uždegiminio plaučių atsako į kenksmingų dalelių ar dujų, pirmiausia tabako dūmų, poveikį. Nors LOPL pažeidžia plaučius, ši liga taip pat sukelia reikšmingą sisteminę disfunkciją.

Sergantiesiems LOPL tuberkuliozės eiga yra mažiau palanki. Pirmiausia būtina ištirti skreplius, ar nėra ne tuberkuliozinės mikrofloros ir jos atsparumo antibiotikams, taip pat nustatyti išorinio kvėpavimo funkciją (spirograma ir srauto-tūrio kreivė), įvertinant bronchų obstrukcinio sindromo grįžtamumą (bandomasis bronchus plečiančio vaisto įkvėpimas esant obstrukcijai). Daugeliu atvejų LOPL sergantys pacientai yra rūkaliai. Yra žinoma, kad tabako dūmai veikia ne tik žmones, bet ir mikobakterijas, viena vertus, didindami jų mutacijų atvejus, dėl kurių susidaro atsparios antibiotikams formos, kita vertus, aktyvindami jų metabolizmą ir polinkį daugintis, t. y. didindami gydymo veiksmingumą jautrių padermių atžvilgiu. Su amžiumi pacientų, sergančių plaučių tuberkulioze kartu su LOPL, skaičius didėja.

Pagal sunkumą LOPL skirstoma į keturis etapus, remiantis klinikiniais požymiais ir spirogramos parametrais.

Lėtinių nespecifinių plaučių ligų, sergančių tuberkulioze, gydymas

Pagrindinė stabilios vidutinio sunkumo ar sunkios LOPL terapija yra trumpo veikimo (ipratropiumo bromidas) ir ilgo veikimo (tiotropiumo bromidas) anticholinerginiai vaistai; galima vartoti fiksuotą derinį su β2 _{adrenerginiais} agonistais (ipratropiumo bromidas su fenoteroliu, ipratropiumo bromidas su salbutamoliu). Vartojimo formą (dozuojamas inhaliatorius, sausų miltelių inhaliatorius arba purkštuvas) parenka gydytojas, atsižvelgdamas į vaisto prieinamumą, paciento įgūdžius ir galimybes bei individualų toleravimą. Šių vaistų veiksmingumas įrodytas pacientams, sergantiems kvėpavimo organų tuberkulioze ir bronchų obstrukciniu sindromu. Įkvepiamieji gliukokortikoidai (IGCS) turėtų būti vartojami tik esant teigiamam testo rezultatui (IGCS testo terapija kontroliuojama spirometrijos pagalba prieš gydymą ir po jo). Padidėjus FEV1 _12–15 % (ir ne mažiau kaip 200 ml), patartina vartoti ICS arba fiksuotus ICS ir ilgai veikiančių β2 adrenerginių agonistų derinius ₍ budesonidą su formoteroliu, flutikazoną su salmeteroliu). Pasirinktini vaistai yra lėtai atpalaiduojantys teofilinai, tačiau dėl didelės šalutinio poveikio tikimybės pirmenybė teikiama inhaliuojamiems vaistams. Rifamicinai sutrikdo teofilino metabolizmą. Sisteminiai gliukokortikoidai, rekomenduojami sergant LOPL kaip dviejų savaičių bandomoji terapija, tuberkulioze gydomi atsargiai ir tik esant visaverčiam kompleksiniam etiotropiniam gydymui. Mukolitikai ir mukoreguliatoriai (ambroksolis, acetilcisteinas) skiriami tik esant sunkiai atskiriamiems skrepliams.

LOPL paūmėjimo atveju vartojami trumpo veikimo β2 _{adrenerginiai} agonistai arba kombinuoti vaistai (dozuojamas aerozolinis inhaliatorius su tarpine arba per purkštuvą). Trumpas sisteminių steroidų kursas (pavyzdžiui, prednizolonas po 30 mg per parą per burną 14 dienų) skiriamas tik pacientams, kurie laikosi gydymo režimo ir gauna visą kompleksinį gydymą bei neturi kontraindikacijų kortikosteroidų terapijai. Sunkiais atvejais rekomenduojama neinvazinė dirbtinė plaučių ventiliacija, paciento perkėlimas į intensyviosios terapijos skyrių ir mažo srauto deguonies terapija.

Antibakterinis gydymas skiriamas pacientams, sergantiems LOPL, esant bakterinės infekcijos požymiams (padidėjęs skreplių kiekis, skreplių spalvos pasikeitimas – geltona arba žalia, karščiavimo atsiradimas arba padidėjimas). Pasirinkti vaistai yra aminopenicilinai su β-laktamazės inhibitoriais, nauji makrolidai (azitromicinas, klaritromicinas), „kvėpavimo takų“ fluorchinolonai (levofloksacinas, moksifloksacinas, gemifloksacinas). Reikėtų atkreipti dėmesį, kad daugelis fluorchinolonų yra veiksmingi prieš Mycobacterium tuberculosis ir gali būti įtraukti į atsparių tuberkuliozės formų gydymo režimus.

Bronchinė astma yra lėtinė uždegiminė kvėpavimo takų liga, pažeidžianti daugelį ląstelių ir ląstelinių elementų. Lėtinis uždegimas susijęs su bronchų hiperreaktyvumu, dėl kurio pasireiškia pasikartojantys švokštimo, dusulio, krūtinės spaudimo ir kosulio epizodai, ypač naktį arba anksti ryte. Paprastai tai susiję su difuzine, bet kintama oro srauto obstrukcija, kuri dažnai praeina savaime arba gydant. Sergantiems astma pacientams didesnė tikimybė išsivystyti alergines reakcijas į vaistus.

Pagal federalinius protokolus, bronchinė astma turi keturis sunkumo laipsnius.

1 žingsnis – vaistai „pagal poreikį“.

Pacientams, kuriems retkarčiais pasireiškia trumpalaikiai dienos simptomai (≤2 per savaitę dienos metu). Nakties simptomų nėra.

• Greitai veikiantis inhaliuojamasis β2 _{adrenerginių} receptorių agonistas simptomams palengvinti (<2 per savaitę per parą).
• Jei simptomai padažnėja ir (arba) jų sunkumas periodiškai didėja, nurodomas reguliarus nuolatinis gydymas (2 ar aukštesnis laipsnis).

2 veiksmas. Vienas iš nuolatinės terapijos vaistų + terapija

• Mažos dozės ICS kaip pradinė ilgalaikė terapija bet kuriame amžiuje.
• Alternatyvus nuolatinis gydymas leukotrienų antagonistais, kai pacientai negali / nenori vartoti ICS.

3 veiksmas. Vienas arba du vaistai nuolatinei terapijai + vaistai „pagal poreikį“.

• Suaugusiesiems – mažų ICS dozių derinys su ilgai veikiančiu inhaliuojamuoju β2 _{adrenerginių} receptorių agonistu viename inhaliatoriuje (flutikazonas + salmeterolis arba budezonidas + formoterolis) arba atskiruose inhaliatoriuose.
• Ilgai veikiančio inhaliuojamojo beta2 _{adrenerginių} receptorių agonisto (salmeterolio arba formoterolio) negalima vartoti kaip monoterapijos.
• Vaikams – didinti ICS dozę iki vidutinės.

Papildomas 3 lygis – parinktys suaugusiesiems.

• Padidinkite ICS dozę iki vidutinės.
• Mažos ICS dozės kartu su leukotrienų antagonistais.
• Mažos dozės pailginto atpalaidavimo teofilinas.

4 veiksmas. Du (visada) ar daugiau vaistų nuolatinei terapijai + vaistas „pagal poreikį“.

• Vidutinės arba didelės ICS dozės kartu su ilgai veikiančiu inhaliuojamuoju β2 adrenerginių _receptorių agonistu.
• Vidutinės arba didelės ICS dozės kartu su leukotrienų antagonistu.
• Maža pailginto atpalaidavimo teofilino dozė kartu su vidutinėmis arba didelėmis ICS dozėmis kartu su ilgai veikiančiu inhaliuojamuoju β2 _{adrenerginių} receptorių agonistu.

5 veiksmas. Papildomi vaistai nuolatinei terapijai + terapijai pagal poreikį.

• Geriamųjų gliukokortikoidų pridėjimas prie kitų vaistų lėtinio gydymo metu gali būti veiksmingas, tačiau galimas reikšmingas šalutinis poveikis.
• Anti-IgE terapija kartu su kitais nuolatinio gydymo vaistais pagerina atopinės bronchinės astmos kontrolę tais atvejais, kai kontrolė nepasiekiama.

Bronchinės astmos gydymas pacientams, sergantiems tuberkulioze, atliekamas pagal tuos pačius principus, tačiau atsižvelgiant į keletą ypatumų. Sisteminių gliukokortikoidų ir ICS vartojimas būtinai turi būti lydimas kontroliuojamo vaistų nuo tuberkuliozės vartojimo. Teofilino preparatų klirensas vartojant vaistus nuo tuberkuliozės (ypač rifampicinus) yra mažesnis, pusinės eliminacijos laikas ilgesnis, todėl reikia mažinti teofilino grupės vaistų dozę, ypač vyresnio amžiaus pacientams.