Tuberkuliozė ir lėtinės nespecifinės plaučių ligos

Kasdienėje klinikinėje veikloje TB gydytojai, pulmonologai dažnai susiduria su lėtinių nespecifinių plaučių ligų (CHDL) ir tuberkuliozės tarpusavio ryšiu. CSNL dažnis pacientams, sergantiems plaučių tuberkulioze, yra nuo 12 iki 15 proc. Iki 90 proc., Dažnumas yra dažnesnis su destrukcinėmis ir lėtinėmis formomis. Šiame skyriuje nagrinėjamos dvi ligos: bronchinė astma ir lėtinė obstrukcinė plaučių liga - kartu su kvėpavimo sistemos tuberkulioze.

Tuberkuliozė dažnai prisijungia prie XHZL (paratuberkuliozinis procesas), tuo pačiu metu vienam pacientui gali atsirasti dvi ligos (metatuberkuliozinis procesas). CSNL kartais išsivysto dėl tuberkuliozės po likutinių pokyčių (po stuburo proceso). Dėl lėtinės obstrukcinės plaučių ligos prisideda prie obstrukcinių sutrikimų atsiradimo ar sustiprina juos, apsunkina mukociliacinio klirenso sutrikimus ir išsklaido juos. Sisteminių gliukokortikoidų vartojimas gali sukelti tuberkuliozės vystymąsi arba paūmėjimą.

Lėtinė obstrukcinė plaučių liga yra išvengiama, reaguoja būklė, pasireiškianti nepakankamai grįžtamu kvėpavimo takų patogeniškumo apribojimu. Kvėpavimo takų patogumo apribojimas, paprastai progresuojantis, yra susijęs su nenormaliu uždegiminiu plaučių atsaku į kenksmingų dalelių ar dujų, visų pirma tabako dūmų, poveikį. Nors LOPL paveikia plaučius, ši liga taip pat sukelia reikšmingus sisteminius sutrikimus.

Tuberkuliozės kursas pacientams, sergantiems LOPL, yra mažiau palankus. Pirmiausia reikia ištirti skreplių nontubercular mikrofloros buvimą ir savo atsparumo antibiotikams, ir nustatyti, kvėpavimo funkciją (spirogram ir srauto apimtis kreivė) su įvertis grįžtamumo bronchų obstrukcija (inhaliacinis bronchus plečiantis agentas bandymo metu, obstrukcija buvimą). Daugeliu atvejų LOPL sergantiems pacientams yra rūkaliai. Yra žinoma, kad tabako dūmai veikia ne tik asmenį, bet taip pat mikobakterijų, uchaschaya Viena vertus, mutacijų atvejai gaminti antibiotikams atsparių formų, ir, kita vertus - aktyvinti savo medžiagų apykaitą ir polinkis atgaminti, t.y. Padidinant jautrių padermių gydymo veiksmingumą. Su amžiumi plaučių tuberkulioze sergančių pacientų skaičius kartu su LOPL didėja.

LOPL sunkumas suskirstytas į keturis etapus, remiantis spirogramo klinikinėmis apraiškomis ir parametrais.

Lėtinės nespecifinės plaučių ligos gydant tuberkuliozę

Pagrindinis terapijos stabili LOPL sunkumo ir sunkūs srovės yra trumpas holinoblokatory (ipratropio bromido) ir ilgai veikiančio (tiotropiumo bromidas); gali būti naudojamas su fiksuota seka β ₂ -adrenomimetikami (ipratropiumo bromido su fenoterolio. Ipratropio bromido, salbutamolis). Pristatymas forma (aerozolio dozavimo inhaliatorius, sausi milteliai inhaliatorius arba purkštuvas) pasirenka gydytoją remiantis šio narkotiko, paciento gebėjimų ir galimybių, individualaus tolerancijos prieinamumą. Šių vaistų veiksmingumas buvo įrodytas pacientams, sergantiems kvėpavimo takų tuberkulioze ir bronchų obstrukciniu sindromu. Inhaliuojamųjų kortikosteroidų (ICS) turėtų būti naudojami tik teigiamas testas (A inhaliuojamojo gliukokortikoidiniu terapijos bandymų pagal spirometrijos kontrolės prieš ir po gydymo). Su FEV padidėjimas ₁ iki 12-15% (ne mažiau kaip 200 ml), tinkamą naudojimą inhaliuojamųjų kortikosteroidų ar fiksuoto derinius inhaliuojamaisiais kortikosteroidais ir beta ₂ -adrenomimetikov ilgai veikiančio (formoterolio su budezonido, salmeterolio su flutikazono). Lėtai išsiskiriantis teofilinas yra pasirinktas vaistas, tačiau dėl didelės šalutinio poveikio tikimybės pirmenybė teikiama inhaliaciniams vaistams. Teofilino metabolizmą trikdo rifamicinai. Sisteminiai kortikosteroidai rekomenduojami LOPL kaip dviejų savaičių bandymų terapija tuberkuliozės yra vartoti atsargiai ir tik visą kompleksą priežastinio gydymo fone. Mukolitikams ir mukoregulyatory (ambroksolio, acetilcisteino) yra priskirtas tik skrepliai.

Kai sustiprėja LOPL, naudokite trumpo veikimo β ₂ -adrenomimetikus arba kombinuotus vaistus (išmatuotą aerozolių inhaliatorių su tarpikliu arba per purkštuvą). Trumpas Žinoma sisteminių steroidų (pvz, prednizono 30 mg per parą į 14 dienų) etapas yra atliekamas tik susiejimo pacientams aukštos kokybės kompleksinio gydymo ir neturi kontraindikacijų kortikosteroidų terapija. Sunkiais atvejais rekomenduojama naudoti neinvazinį mechaninį vėdinimą, paciento perėjimą į intensyviosios terapijos skyrių, naudoti mažai deguonies terapiją.

Antibakterinis gydymas skiriamas pacientams, sergantiems lėtine obstrukcine plaučių liga, simptomų bakterinės infekcijos (padidėjimas skreplių Expectoration kaitos spalvų - geltonos arba žalios išvaizdą arba amplifikacijos karščiavimas) buvimas. Pasirinkimo vaistai aminopenicillins su β-laktamazės inhibitoriai, naujos makrolidų (azitromicinu, klaritromicinas), "kvėpavimo" fluorochinolonų (Levofloxacin. Moksifloksacinas, gemifloxacin). Reikėtų pažymėti, kad daugelis fluorochinolonų yra veiksmingas prieš Mycobacterium tuberculosis ir gali būti įtrauktas į gydymą vaistams atsparių formų tuberkulioze.

Bronchinė astma yra lėtinė uždegiminė kvėpavimo takų liga, kurioje dalyvauja daugelis ląstelių ir ląstelių elementų. Lėtinis uždegimas yra susijęs su bronchų hiperreaktyvumo, kuri veda prie pasikartojančių epizodų švokštimas, dusulys, sunkumas krūtinėje ir kosulys, ypač naktį arba ankstyvą rytą. Tai paprastai yra susijusi su difuzine, bet kintama bronchine obstrukcija, kuri dažnai yra grįžtama tiek spontaniškai, tiek gydymo įtaka. Pacientams, sergantiems bronchine astma, yra didesnė alerginių reakcijų į vaistus atsiradimo tikimybė.

Pagal federalinius protokolus bronchinė astma turi keturis sunkumo laipsnius.

1 etapas - pasirengimas "pagal pareikalavimą".

Pacientai, turintys trumpalaikių dienos simptomų, atsirandantys retkarčiais (≤ 2 savaitę po pietų). Esama naktinių simptomų.

• Greitas veikimas inhaliacinis β ₂ -adrenomimetikas simptomų palengvėjimui (po 2 kartus per savaitę po pietų).
• Kai simptomai didėja ir (arba) periodiškai padidėja jų sunkumas - reguliari nuolatinė terapija (2 ar daugiau žingsnių).

2 etapas. Vienas iš pastovios terapijos + terapijos vaistų

• Mažos IGSC dozės kaip pradinė nuolatinė terapija bet kuriame amžiuje.
• Alternatyvi nuolatinė terapija su leukotrieno antagonistais, jei pacientai negali / nenori vartoti IGKS.

3 etapas. Vienas ar du vaistiniai preparatai, skirti nuolatiniam gydymui + "pagal pareikalavimą".

• Suaugusiems - tiek mažo inhaliacinių kortikosteroidų dozėmis kartu su inhaliaciniu beta ₂ -adrenomimetikom ilgai veikiantis vieno inhaliatoriaus (salmeterolio + flutikazono arba budezonido + formoterolio) arba atskirų inhaliatoriai
• Inhaliacinis beta ₂ -adrenomimetiko ilgalaikis veikimas (salmeterolis ar formoterolis) neturėtų būti vartojamas kaip monoterapija.
• Vaikams - padidėjusi IGKS dozė vidutinei.

Papildomas 3 etapas - galimybės suaugusiems.

• Padidinkite IGKS dozes vidutiniškai.
• Mažos IGKS dozės kartu su leukotrieno antagonistais.
• Mažos teofilino dozės su ilgalaikiu išsiskyrimu.

4 etapas. Du (visada) narkotikai ar daugiau nuolatinei terapijai + preparatas "pagal pareikalavimą".

• Vidutinės arba didelės inhaliacinių kortikosteroidų dozės kartu su ilgai veikiančiu inhaliuojamu β ₂ -adrenomimetiku.
• Vidutinės arba didelės IGKS dozės kartu su leukotrieno antagonistu.
• Mažos teofilino dozės su ilgalaikiu išsiskyrimu, be vidutinės ar didelės IGCC dozės derinyje su ilgai veikiančiu inhaliuojamu β ₂ -adrenomimetiku.

5 etapas. Papildomi pastovios terapijos vaistai + gydymas "pagal pareikalavimą".

• Geriamieji gliukokortikoidai gali būti papildomi kitais pastovaus gydymo vaistais, tačiau gali būti reikšmingas šalutinis poveikis.
• Pridėjus anti-IgE terapiją su kitais nuolatinio gydymo vaistais pagerėja atopinės bronchinės astmos valdomumas tais atvejais, kai kontrolė nepasiekta.

Bronchų astmos gydymas pacientams, sergantiems tuberkulioze, yra atliekamas pagal tuos pačius principus, tačiau atsižvelgiant į keletą savybių. Sisteminių gliukokortikoidų ir IGKS paskyrimas turėtų būti kontroliuojamas vartojant antituberkulinius vaistus. Teofilino narkotikų klirensas priimdama kovos su TB vaistus (ypač rifampicinas) toliau, pusinės eliminacijos periodas ilgesnis nei reikalauja dozę teofilino grupės sumažinti, ypač senyviems pacientams.