Virusinis hepatitas A

Virusinis hepatitas A (infekcinis hepatitas, epideminis hepatitas, Botkino liga) yra ūminė virusinė žmonių liga, kurios patogenas perduodamas fekaliniu-oraliniu būdu.

Būdingas kepenų uždegimas, cikliška gerybinė eiga, gali lydėti gelta.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologija

Pagrindinį vaidmenį epidemiologinio proceso vystymesi ir aktyvavime atlieka asmuo, užsikrėtęs HAV virusu. Ypač pavojingas yra subklinikinis, anikterinis ligos variantas, kai infekcija pereina inkubacijos stadiją ir išskiria virusą, kuris išsiskiria su išmatomis. Hepatito A sukėlėjo išleidimo į išorinę aplinką procesas tęsiasi iki pirminių klinikinių ligos apraiškų ir trunka iki keturių savaičių. Pirmosios dvi savaitės nuo ligos pradžios laikomos pavojingiausiomis užkrečiamumo požiūriu. Šiuo laikotarpiu virusas gali būti aptinkamas ne tik išmatose, bet ir šlapime, spermoje, makšties išskyrose ir menstruaciniame kraujyje.

Hepatito A epidemiologijai būdingas vieningas infekcijos perdavimo mechanizmas – fekalinis-oralinis, kuris atliekamas per maistą, vandenį, buityje ar kontaktuojant. Hepatitui A taip pat būdingi masinių infekcijų epidemiologiniai protrūkiai, dažniausiai įstaigose, kuriose grupė žmonių vienu metu vartoja užterštą maistą ar užterštą vandenį (darželiai, mokyklų valgyklos ir kt.). Kai kurie ekspertai teigia, kad egzistuoja ir vertikalus, parenteralinis hepatito A perdavimo būdas. Iš tiesų, praktikoje pasitaiko pavienių atvejų, kai vaikas užsikrečia gimdymo metu nuo viruso nešiotojos motinos, taip pat užsikrečiama HAV injekcijų metu, tačiau šių reiškinių negalima laikyti tipiškais.

Hepatitas A pagal amžiaus parametrus klasifikuojamas kaip vaikų liga, nes apie 80% užsikrėtusiųjų yra vaikai iki 14 metų; suaugusiųjų populiacija sudaro tik 15–20% visų registruotų HAV atvejų.

Pagal geografinius parametrus hepatito A epidemiologija atrodo taip (PSO statistika):

• Visose besivystančioms šalims priskiriamose šalyse stebimas aukštas epidemiologinis HAV paplitimo lygis. Prastos sanitarinės ir higieninės sąlygos, nepakankama epidemiologinė kontrolė lemia, kad daugiau nei 90 % vaikų užsikrečia hepatitu A ankstyvame amžiuje, iki 10 metų. Masiniai ligos protrūkiai registruojami gana retai, tai paaiškinama tuo, kad dauguma suaugusiųjų jau sirgo HAV ir turi stiprų imunitetą virusui.
• Vidutinis epidemiologinis HAV infekcijos lygis užfiksuojamas šalyse, priskiriamose besivystančioms pereinamojo laikotarpio ekonomikos šalims. Žymus sanitarinių ir higienos standartų bei epidemiologinės kontrolės pagerėjimas lemia, kad maži vaikai retai serga hepatitu A. Tačiau tai taip pat yra paradoksali HAV ligos priežastis suaugusiesiems, kurie neturi imuniteto ir yra labai jautrūs virusui. Tokiose šalyse periodiškai stebimi masinės hepatito A infekcijos protrūkiai.
• Visose išsivysčiusiose šalyse, kuriose yra stabili socialinė ir ekonominė padėtis, pastebimas žemas su HAV susijęs epidemiologinės situacijos lygis. Infekcijos atvejai daugiausia registruojami tarp rizikos grupių žmonių – žmonių, neturinčių nuolatinės gyvenamosios vietos, gyvenančių asocialų gyvenimo būdą. Tie, kurie keliauja į šalis, kuriose yra aukštas epidemiologinis lygis, taip pat rizikuoja užsikrėsti hepatitu A.

Remiantis naujausia PSO statistika, kasmet visame pasaulyje hepatitu A užsikrečia daugiau nei 1,4 milijono žmonių.

Ši liga jau seniai taikliai vadinama nešvarių rankų liga, todėl kuo aukštesnė bendra šalies gyventojų sanitarinė ir higieninė kultūra, tuo mažiau joje užfiksuojama užsikrėtimo HAV virusu atvejų.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Priežastys hepatitas A

Hepatito A priežastis yra viruso patekimas į kepenų ląsteles, daugeliu atvejų per užterštą maistą. Antrasis užsikrėtimo kelias yra nuotekomis užterštas vanduo (vanduo). Taigi, maistas ir neapdorotas vanduo, net ir tas, kuris naudojamas žalioms daržovėms ar vaisiams plauti, yra pagrindinis hepatito A infekcijos šaltinis. Virusas taip pat gali plisti kontakto būdu, pavyzdžiui, HAV užsikrėtusių žmonių aplinkoje. Šios situacijos gali išprovokuoti infekciją:

• Valgyti maistą, kurį paruošė asmuo, užsikrėtęs hepatitu A (ypač jei asmuo neplauna rankų po tualeto naudojimo).
• Maisto produktų (daržovių, vaisių), nuplautų neapdorotu vandeniu, užterštu virusu, vartojimas.
• Valgyti maistą, kurį pagamino asmuo, nenusiplovęs rankų pakeitus sauskelnes, arba sauskelnėmis keisti vaiką, užsikrėtusį hepatitu A.
• Valgyti žalias jūros gėrybes (austres, midijas, kitus moliuskus), kurios gyvena virusais užkrėstuose vandenyse, įskaitant nuotekas.
• Homoseksualus (analinis) lytinis kontaktas su virusu užsikrėtusiu asmeniu.

Hepatito HAV virusas puikiai jaučiasi vandeninėje, skystoje aplinkoje ir nebijo rūgštingumo. Suvalgęs užteršto maisto ar vandens, HAV sukėlėjas patenka į virškinamąjį traktą, pro kurį saugiai praeina ir absorbuojamas į kraują. Taigi, hepatitas A patenka į kepenis ir pradeda patologiškai veikti hepatocitus. Virionai greitai dauginasi organo ląstelėse, palieka jas ir per tulžies latakus išsiskiria į žarnyną. Kepenų uždegimą ir jų pažeidimą sukelia aktyvus imuninis atsakas, kai T limfocitai stoja į kovą su identifikuotais pažeistais, todėl linkusiais į irimą, hepatocitais. Padidėja bilirubino kiekis kepenų ląstelėse, jis prasiskverbia į kraują, oda nusidažo hepatitui būdingu geltos atspalviu. Užkrėstos ląstelės žūsta, sukeldamos uždegiminį procesą, kepenų disfunkciją ir patį hepatitą.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Pathogenesis

Hepatitas A laikomas viena iš labiausiai paplitusių infekcinių ligų pasaulyje. Iki XIX amžiaus pabaigos ši liga buvo vadinama katarine gelta ir siejama su uždegiminiu procesu tulžies latakuose. Infekcinę hepatito A etiologiją nustatė didysis klinicistas S. P. Botkinas, nuo tada ši koncepcija tapo lydere diagnozuojant ir gydant hepatitą, ir tik 1973 m. buvo patikslintas ir identifikuotas sukėlėjas. HAV (hepatito A) virusas priklauso mažų pikornavirusų grupei, neturinčiai lipoproteinų sluoksnio, turinčiai viengrandę RNR struktūrą. Sukėlėjas yra labai atsparus įvairių veiksnių poveikiui ir gali išlikti aplinkoje kelis mėnesius patogioje kambario temperatūroje. Net ir užšaldytas virusas nepraranda gyvybingumo 1,5–2 metus, o jo rūgštims atsparus apvalkalas padeda įveikti apsaugines skrandžio sekrecijas ir prasiskverbti į kepenis. Asmuo, persirgęs hepatitu A, visą gyvenimą išlaiko stabilų imunitetą virusui.

Infekciją galima inaktyvuoti verdant arba garinant, o dezinfekavimo priemonių – chloramino, formalino ir ultravioletinės spinduliuotės – naudojimas leidžia neutralizuoti hepatito A virusą.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Simptomai hepatitas A

Hepatito A simptomai yra susiję su ligos eiga. HAV gali būti įvairių tipų ir pasireikšti trimis formomis, tarp kurių yra šios:

Tipai:

1. Tipinis hepatitas A, kuris vystosi klasikiniu būdu su visais būdingais simptomais, įskaitant geltą.
2. Hepatitas A yra netipinis, kuriam būdinga ikterinė stadija ir lėtinė eiga.

Formos:

1. Dažniausiai pasitaiko lengva forma.
2. Trečdaliui pacientų (28–30 proc.) diagnozuojama vidutinio sunkumo forma.
3. Retiausia hepatito A forma yra sunki (ne daugiau kaip 3 % atvejų).

Hepatito A simptomai taip pat gali skirtis ir priklausyti nuo ligos eigos:

1. Ciklinis, ūminis.
2. Pasikartojantis, ilgalaikis, užsitęsęs.
3. Lėtinis, nuolatinis.
4. Agresyvus, lydimas cholestazinių simptomų (sindromas).

Klinikiniu ir biocheminiu požiūriu HAV apraiškos skirstomos į šiuos sindromus:

1. Citolizė, kuriai būdingas staigus tiesioginio bilirubino padidėjimas ir staigus ALT (alanino aminotransferazės) lygio šuolis paciento kraujyje.
2. Cholestazė, kuriai taip pat būdingas padidėjęs bilirubino kiekis kraujyje, taip pat padidėjęs šarminės fosfatazės ir cholesterolio kiekis.
3. Mezenchiminis uždegiminis sindromas, kurį lydi didelis ESR, gama globulino kiekis ir sublimato kiekio kraujyje sumažėjimas.
4. Sunkus hepatoprotekcinis sindromas, kai smarkiai sumažėja albumino ir fibrinogeno kiekis kraujyje ir išsivysto kepenų nepakankamumas (encefalopatija).

Nuo infekcijos pradžios iki pirmųjų klinikinių simptomų gali praeiti 2–4 savaitės; hepatito A simptomai gali būti tokie:

Lengvas hepatitas A:

• Priešikterinis laikotarpis (3–7 dienos):
  • Nedidelis kūno temperatūros padidėjimas, nuo 37,2 iki 37,7 laipsnių per pirmąsias 2-3 ligos dienas.
  • Galimas periodiškas pykinimas, vėmimas.
  • Paviršutiniškas, neramus miegas.
  • Skausmo pojūtis kepenų srityje, dešinėje hipochondrijoje.
  • Dispepsija, pilvo pūtimas.
  • Šlapimas ir išmatos tampa netipiškos spalvos – šlapimas patamsėja, išmatos tampa depigmentuotos.
• Geltos periodas (nuo 7 iki 10 dienų):
  • Laipsniškas odos spalvos pasikeitimas, akių odena įgauna gelsvą atspalvį. Gelta paprastai prasideda nuo akių baltymų ir plinta per kūną iš viršaus į apačią.
  • Pagerėjusi būklė, sumažėjęs skausmas dešinėje hipochondrijoje.
• Atsigavimo etapas:
  • Kepenų funkcijos normalizavimas, normalaus dydžio atkūrimas.
  • Lengvo nuovargio liekamieji reiškiniai po fizinio krūvio.

Vidutinio hepatito A simptomai:

• Prastas apetitas.
• Subfebrilinė kūno temperatūra.
• Sumažėjęs šlapimo kiekis.
• Kepenų padidėjimas.
• Stiprus skausmas kepenų srityje.
• Šlapimo patamsėjimas ir išmatų spalvos pakitimas.
• Ryški gelta, trunkanti iki 21 dienos.
• Atsigavimo laikotarpis yra ilgesnis nei lengvos formos atveju – iki 2 mėnesių.

Sunkus hepatitas A (diagnozuojamas retai):

• Staigus ligos atsiradimas ir greitas simptomų padidėjimas.
• Aukšta kūno temperatūra – iki 39 laipsnių.
• Apetito stoka, maistas sukelia vėmimą.
• Kai atsiranda gelta, simptomai ne išnyksta, o priešingai, tampa ryškesni.
• Atsiranda visi bendro organizmo apsinuodijimo požymiai – galvos skausmas, galvos svaigimas.
• Skausmas raumenyse ir sąnariuose.
• Kraujavimas po oda (hemoraginis), kraujavimas iš nosies.
• Bėrimas.
• Šlapinimosi noro stoka.
• Hepatomegalija, splenomegalija.

Diagnostika hepatitas A

Diagnostinės priemonės skirstomos į dvi rūšis:

• Specifinis – viruso, jo virionų ir imuninių antikūnų aptikimas.
• Nespecifinis – kepenų būklės ir hepatocitų pažeidimo lygio nustatymas.

Hepatito A diagnozė apima anamnezę, paciento vizualinį tyrimą, dešiniojo hipochondrio palpaciją. Įvertinama paciento išvaizda – liežuvio, akių baltymų, odos spalva, kūno temperatūros lygis.

Fermentinis imunosorbentinis tyrimas ir biocheminis kraujo tyrimas yra plačiai naudojami laboratorinės diagnostikos metodai. Kaip nespecifinis metodas naudojamas baltymų apykaitos parametrų, fermentų aktyvumo bei albumino ir bilirubino kiekio nustatymas.

Laboratorinių tyrimų, kurie atskleidžia hepatitą A ir kepenų uždegimą, sąrašas:

• Imunofermentograma, skirta nustatyti antikūnus prieš virusą (HAV-IgM, IgA), kuriuos galima nustatyti tik ūminiu ligos laikotarpiu.
• Biocheminiai tyrimai kepenų citolizės fermentų lygiui nustatyti – AST (aspartato transferazė), ALT (alaminotransferazė), gama GT arba gama-glutamilo transferazė, šarminė fosfatazė, LDH (pieno dehidrogenazė).
• Tiesioginio ir netiesioginio bilirubino kiekio nustatymas.
• Testas, kuriuo nustatomas protrombino indeksas, rodantis kraujo krešėjimo greitį.
• Pilnas kraujo tyrimas.
• Koagulograma.
• Bendra šlapimo analizė.

Hepatito A diagnozė gali būti sudėtinga, jei liga yra besimptomė (anikerinė forma). Žymenys, padedantys atpažinti virusą, yra imuninės sistemos antikūnai – IgM, kurie dažniausiai aptinkami tik ūminės ligos eigos metu, dažniau nustatomi IgG antikūnai, kurie rodo rekonvalescenciją, t. y. kepenų funkcijos atsistatymą po infekcijos. Taip pat pradiniu ligos laikotarpiu (prodrominiu laikotarpiu) svarbu atskirti hepatitą nuo enterovirusinės infekcijos, ARVI, nes šios nozologinės formos taip pat pasireiškia pakilusia temperatūra ir dispepsijos požymiais. Tačiau gripo virusui būdingi neurotoksiniai ir katariniai simptomai, o hepatitas linkęs pasireikšti hepatomegalija ir kepenų funkcijos pokyčiais.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Gydymas hepatitas A

Hepatito A gydymo strategija dažniausiai apsiriboja specialia švelnia dieta, kuri apima riebalų ribojimą ir angliavandenių pridėjimą. Paprastai tai yra Pevznerio dietos Nr. 5 paskyrimas. Taip pat naudingas lovos režimas, sumažėjęs fizinis aktyvumas ir stresas bei daug skysčių. Simptomams palengvinti hepatito A gydymas apima choleretinių vaistų, infuzijų, hepatoprotektorių ir antispazminių vaistų vartojimą. HAV terapijos strategiją ir taktinius veiksmus galima susisteminti ir pateikti taip:

Pagrindinė veikla	Lovos režimo
	Dieta, specifinė terapinė mityba (5 lentelė). Ūminiu ligos laikotarpiu ir esant vidutinio sunkumo hepatitui, nurodoma 5a dieta.
Detoksikacijos priemonės virškinamojo trakto ir kepenų valymui	Enterosorbentų paskirtis - polifenanas, enterosgelis, lignosorbas
Detoksikacijos priemonės kraujui išvalyti per šlapimo sistemą, inkstus	Gausūs šarminiai gėrimai (mineralinis vanduo, šviežiai spaustos daržovių ir nerūgštinės vaisių sultys). Galima vartoti vaistus – diuretikus, taip pat gliukokortikosteroidus.
Detoksikacijos priemonės toksinams pašalinti per odą	Šiluma, reguliarios vonios, dušai, odos priežiūra prakaitavimui ir kraujo mikrocirkuliacijai suaktyvinti
Organų audinių hipoksijos, lipidų peroksidacijos neutralizavimas	Antioksidantų paskirtis – vitaminai E, A, C, PP, Essentiale, Riboksinas
Sunkiais ligos atvejais nurodomi ekstrakorporaliniai detoksikacijos metodai.	Plazmaferezė, plazmasorbcija, hemosorbcija, hemooksigenacija
Priemonės, padedančios koreguoti kepenų baltymų funkcijas ir jų regeneraciją	Amino rūgštys, albuminas, plazma į veną Vitaminų ir mineralų terapija (geriama, injekcijomis) Kalio turintys preparatai
Kepenų audinio nekrozės ir fibrozės neutralizavimas	Proteinazės inhibitorių skyrimas - Gordox, Contrikal, hormoniniai vaistai
Choleostazės palengvinimas	Ursodeoksiholo rūgšties ir kitų šios grupės rūgščių, jos turinčių preparatų - ursofalko, chenofalko, taurofalko - skyrimas. Enterosorbentų vartojimas. Vamzdelių naudojimas arba choleretinių vaistų skyrimas.
Hepatito A gydymas siekiant ištaisyti hemostazę	Receptai pagal koagulogramos informaciją
Virškinimo trakto, tulžies sistemos funkcijų korekcija	Probiotikų, prebiotikų, fermentų receptas

Prevencija

Profilaktinės priemonės nuo daugelio virusinių ligų apima asmeninę higieną. Jei nosis ir burna yra pažeidžiamos gripo viruso infekcijos, per kurią patogenas gali patekti į organizmą, tai hepatito A prevencija yra švariai nusiplautos rankos, nes neatsitiktinai HAV buvo vadinamas „nešvarių rankų liga“. Kaip ir kitų žarnyno ligų atveju, prevencinės priemonės apima maisto produktų perdirbimą, vandens valymą ar virinimą ir paprasčiausių sanitarinių bei higienos normų taisyklių laikymąsi. Šia prasme veiksmingos ne tik asmeninės prevencinės pastangos, bet ir sistemingi tyrimai, geriamojo vandens valymas, maisto produktų grynumo ir saugos vertinimas, kurį atlieka sanitarinės ir epidemiologinės tarnybos valstybinių programų lygmeniu.

Be to, hepatito A profilaktika yra medicininė gyventojų apžiūra ir asmenų, kurie kontaktuoja su HAV virusu užsikrėtusiais pacientais, stebėjimas. Kontaktuojančių asmenų būklės stebėjimas atliekamas 30–35 dienas, privalomai kas savaitę registruojant klinikinius simptomus, tikrinant ALT aktyvumą (biocheminis kraujo tyrimas), nustatant antikūnus prieš virusą (imunofermentų tyrimas). Jei kontaktuojantys asmenys yra nėščios moterys ir vaikai iki 12–14 metų, nurodoma profilaktinė imunoglobulino dozė. Veiksmingiausiu prevencijos metodu visame pasaulyje laikoma savalaikė vakcinacija nuo hepatito A, ypač tose vietose, kur padidėjęs epidemiologinis infekcijos lygis.

Kitų prevencijos rekomendacijų įgyvendinti nesunku:

• Po kiekvieno apsilankymo privačiame ar viešajame tualete kruopščiai nusiplaukite rankas, geriausia su muilu.
• Žalias daržoves ir vaisius kruopščiai nuplaukite, geriausia virintu vandeniu arba, kraštutiniais atvejais, ilgą laiką tekančiu vandeniu.
• Jei įmanoma, daržoves ir vaisius patartina užpilti verdančiu vandeniu, ypač jei jie skirti vaikams.
• Naudokite tik neapdorotą vandenį iš švarių šaltinių, patikrintų atitinkamų tarnybų. Jei vandens šaltinis abejotinas, vandenį reikia virinti 3–5 minutes.
• Prieš valgydami, taip pat ir kiekvieną kartą prieš gamindami maistą, nusiplaukite rankas.
• Nusiplaukite rankas apsilankę viešose vietose, po kelionių viešuoju transportu.
• Išmokyti vaikus laikytis asmeninės higienos taisyklių.
• Nebandykite vaisių ir uogų spontaniškose rinkose.
• Venkite abejotinos išvaizdos maisto produktų.
• Reguliariai tikrinkite parduotuvėse ir prekybos centruose įsigytų produktų higienos sertifikatus ir galiojimo datas.
• Nenaudokite hepatitu užsikrėtusių žmonių stalo įrankių ar asmeninės higienos reikmenų.

Hepatito A vakcinacija

Šiandien vakcinacija nuo hepatito A laikoma prevencinių priemonių, padedančių sustabdyti gyventojų užsikrėtimą HAV virusu, pagrindu. Vakcina yra neutralizuotas virusas, pasižymintis dideliu imunogeniškumu. Vakcinacija atliekama du kartus su šešių mėnesių ir metų pertrauka. Imuniniai antikūnai prieš suleistą vakciną organizme atsiranda po 1,5–2 savaičių, imuninė apsauga po vakcinacijos išlieka mažiausiai šešerius metus, daugiausia – dešimt metų.

Manoma, kad vakcinacija nuo hepatito A veiksminga nuo labai ankstyvo amžiaus, tačiau dažniausiai ji atliekama nuo trejų metų amžiaus. Vakcinacija taip pat skirta suaugusiesiems, kurie nesirgo HAV, ir žmonėms, priklausantiems potencialiai užsikrėsti galimoms grupėms (rizikos grupėms).

Žmonių, kuriems gresia užsikrėsti hepatitu A, kategorijos:

• Stacionarinių gydymo įstaigų medicinos personalas, turintis kontaktą su pacientų grupėmis, taip pat infekcinių ligų ligoninių personalas.
• Visi be išimties vaikų mokyklų ir ikimokyklinių įstaigų darbuotojai.
• Viešojo maitinimo įmonėse dirbantys darbuotojai, taip pat asmenys, dirbantys apgyvendintų vietovių vandens tiekimo sistemoje.
• Žmonės, kuriems anksčiau buvo kepenų liga.
• Žmonės, planuojantys keliones į šalis, kuriose yra didelis hepatito infekcijos epidemiologinis lygis.
• Asmenys, kontaktuojantys su hepatito A pacientais / nešiotojais (šeimos nariai, giminaičiai).
• Asmenys, turintys lytinių santykių su užsikrėtusiais partneriais.

Skiepytis nuo hepatito A taip pat patartina tiems, kurie vartoja injekcinius narkotikus ir teikia pirmenybę homoseksualiems lytiniams santykiams.

Šiandien farmacijos pramonė pradėjo gaminti vakcinas, kurios gali būti naudojamos vaikams nuo vienerių metų.

[ 30 ]

Prognozė

Iš visų hepatito tipų HAV laikomas gana saugiu kepenims, iš tiesų, liga gali išnykti savaime per 5–6 savaites nuo užsikrėtimo pradžios, tai ypač būdinga ūminei hepatito formai. Šia prasme hepatito A prognozė yra palanki, o sunkios komplikacijos laikomos išimtimi, o ne tipiška pasekme. HAV transformacija į žaibišką (greitą) formą, pasibaigiančią paciento mirtimi, yra itin reta.

Tokie atvejai diagnozuojami pacientams, sergantiems hepatitu B ir C. Mirtina tokių pacientų baigtis yra dėl bendro organizmo apsinuodijimo, ūminio kepenų nepakankamumo ir plačios kepenų audinio nekrozės. Nepalankios ligos baigties rizika yra maža ir yra:

• Vaikams iki 10 metų – 0,1%.
• Vaikams nuo 10 iki 15 metų – 0,3 %.
• Suaugusieji iki 40 metų – 0,3 %.
• Vyresni nei 40 metų asmenys – 2,1–2,2 %.

Be to, hepatito A prognozė priklauso nuo regioninių epidemiologinių ypatumų, žmogaus imuninės sistemos būklės ir kepenų funkcijos užsikrėtimo virusu metu. Tačiau HAV daugeliu atvejų baigiasi visišku pasveikimu.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]