Kasos lipomatozė

Kasos riebalinė infiltracija, steatozė arba lipomatozė yra riebalų (lipidų) kaupimasis jos parenchimoje.

Difuziniai kasos pokyčiai, tokie kaip lipomatozė – kai parenchiminis audinys palaipsniui pakeičiamas riebaliniu audiniu – dar vadinami riebaline distrofija arba nealkoholine riebaline kasos liga. Dauguma atvejų lieka besimptomiai, ir tik kai kurie reti ekstremalūs lipomatozės ar riebalų pakeitimo laipsniai gali sukelti egzokrininį kasos nepakankamumą.

Kasa yra ir endokrininė, ir egzokrininė liauka. Egzokrininis komponentas sudaro apie 80 procentų visos liaukos ir daugiausia susideda iš dviejų skirtingų ląstelių tipų: acinarinių ląstelių (daugiausia išskiriančių virškinimo fermentus) ir latakinių ląstelių (daugiausia išskiriančių skysčius ir elektrolitus). Endokrininį komponentą sudaro tipinės Langerhanso salelės, kuriose yra keletas ląstelių tipų, išsibarsčiusių po visą egzokrininį audinį. [ 1 ]

Kasos lipomatozė ir riebalinis užaugimas yra dažniausios gerybinės suaugusiųjų kasos patologinės būklės. [ 2 ], [ 3 ] Klasikiniu būdu šis reiškinys sukelia didėjantį kasos hipotankį KT tyrime ir tipinį hiperechogeniškumą ultragarso (USG) tyrimo metu.

Riebalų kaupimasis kasoje (lipomatozė) ir skirtingų kasos sričių pakeitimas riebalais (riebalų pakeitimas) turi įvairius sinonimus: kasos lipomatozė, riebalų pakeitimas, riebalinė infiltracija, riebalinė kasa, lipomatozinė pseudohipertrofija, nealkoholinės riebalinės skaidulos, kasos liga ir kasos steatozė. Šie sinonimai kelia painiavą.

Remiantis įvairiais vaizdinių tyrimų rezultatais, terminas „lipomatozinė infiltracija“ gali būti vartojamas, kai kasos liaukinės salelės atrodo atskirtos nuo riebalinio audinio arba kai tankis (KT), echogeniškumas (ultragarsu) ar signalas (MRT) yra difuziškai pakitęs. Kai kasos salelės, atrodo, išnyko arba buvo plačiai pakeistos riebalais, labiau tikėtina, kad bus atliekama vadinama „riebalų pakeitimo“ operacija.

Panašiai galima vartoti terminą „lipomatozinė infiltracija“, kai procesas atrodo grįžtamas, o terminą „riebalų pakeitimas“ – tais atvejais, kai liaukų salelės greičiausiai išnyksta negrįžtamai [ 4 ].

Epidemiologija

Dėl standartizuotų diagnostinių parametrų trūkumo kasos lipomatozės epidemiologija nėra aiškiai apibrėžta. Remiantis kai kurių tyrimų rezultatais, ši būklė dažnai nustatoma atsitiktinai, jos paplitimas siekia iki 35 %.

Esant bendram nutukimui, riebalinė kasos liga diagnozuojama beveik 70 % atvejų. O nutukusiems vaikams kasos lipomatozė pastebima 20 % atvejų, kai kreipiamasi į gydytoją.

Priežastys kasos lipomatozė.

Kasos lipomatozė yra gerybinė liga, neturinti vienos etiologijos. [ 5 ], [ 6 ] Ši būklė siejama su daugeliu ligų ir būklių. Amžius ir nutukimas reikšmingai koreliuoja su kasos riebalinės infiltracijos laipsniu. (GIPJ) [ 7 ] Dėl to riebalinė infiltracija paprastai tiesiogiai koreliuoja su paciento kūno masės indeksu (KMI). Tiksliau sakant, yra geresnė koreliacija tarp GIIPF ir visceralinių riebalų indekso, kurį, tačiau, sunkiau įvertinti nei paciento KMI ar svorį. Kitaip tariant, visceralinio riebalinio audinio kiekis yra geresnis kasos GIJI rodiklis ir prognozavimo veiksnys nei pats KMI.

Pagrindinės kasos lipomatozės priežastys yra šios:

• Riebalų apykaitos sutrikimas;
• Pilvo tipo nutukimas su visceralinių riebalų kaupimusi;
• Metabolinis sindromas (pažeidžiantis kasos adipocitų – riebalų ląstelių – skaidymąsi); [ 8 ]
• Per didelis lipidų (lipoproteinų) kiekis kraujyje – dislipidemija arba hiperlipidemija;
• Hipercholesterolemija;
• Diabetas; [ 9 ]
• Lėtinis pankreatitas su acinarinių ląstelių atrofija;
• Izoliuota kasos salelių amiloidozė;
• Kasos latako stenozė (įgimta, taip pat dėl intraduktalinių konkrecijų ar naviko); [ 10 ]
• Įgimti sindromai, pavyzdžiui, susiję su karboksiesterio lipazės fermento mODY-diabetes type 8 geno mutacija.
• Didelė riebalinė kasos infiltracija taip pat yra dažniausias KT tyrimo vaizdas paaugliams ir suaugusiesiems, sergantiems cistine fibroze. [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Vaiko kasos lipomatozė gali būti susijusi su nepakankama mityba ir sunkia distrofija (kvašiorkoru), su genetiškai nulemtu riebalų apykaitos sutrikimu (Volmano liga), Švachmano-Daimondo sindromu, Johansono-Blizzardo sindromu, vaikų hiperkorticizmu (Kušingo sindromu), paauglių pagumburio sindromu brendimo metu.

Rizikos veiksniai

Riebalų kaupimosi kasoje rizikos veiksniai yra šie:

• Vyresnis amžius (senėjimas + hormoniniai pokyčiai);
• Didelės riebalų turinti dieta;
• Nutukimas, kai KMI (kūno masės indeksas) ≥ 30;
• Atsparumas insulinui;
• Lėtinis alkoholio vartojimas;
• Hipertenzija arba hiperlipidemija;
• Lėtinis hepatitas B;
• Reovirusinė infekcija ir ŽIV;
• Toksinų poveikis.

Pathogenesis

Riebalų kasos infiltracijos išsivystymo mechanizmas nėra iki galo ištirtas. Pasak ekspertų, pagrindiniai šios būklės patogenezės ryšiai yra riebalinio audinio disfunkcija nutukimo metu ir riebalų persiskirstymas su parenchimos infiltracija trigliceridais, kurie iš pradžių sukelia liaukų ląstelių hipertrofiją ir hiperplaziją.

Pagrindinė riebalinio audinio disfunkcijos apraiška yra padidėjusi riebalų ląstelių pirmtakų (preadipocitų) diferenciacija į subrendusius adipocitus, o kasoje lipidai daugiausia kaupiami adipocituose. Tačiau ektopinės riebalų sankaupos taip pat gali susidaryti kaip riebalų lašeliai kasos acinarinėse ląstelėse (išskiriančiose virškinimo fermentus), dėl kurių jos žūsta ir pakeičiamos riebalų ląstelėmis, ir tai iš esmės yra dalinė kasos atrofija ir lipomatozė.

Be to, riebalai gali patekti į liauką (įskaitant insuliną gaminančias Langerhanso salelių β ląsteles) iš kraujyje cirkuliuojančių laisvųjų riebalų rūgščių, su maistu gaunamų riebalų ir lipogenezės procese – glicerolio ir riebalų rūgščių virsmo riebalais.

Kaip parodė tyrimai, svarbų vaidmenį kasos steatozei atlieka ne tik per didelis riebalų vartojimas, bet ir padidėjęs gliukozės kiekis kraujyje (hiperglikemija). Hiperglikemija sulėtina riebalų rūgščių skaidymą – jų mitochondrijų oksidaciją, dėl kurios ląstelėse kaupiasi trigliceridai.

Taip pat skaitykite - difuziniai kasos pokyčiai

Simptomai kasos lipomatozė.

Daugeliu atvejų pradinė kasos lipomatozė – I laipsnio lipomatozė (su pažeidimais iki 25–30 % liaukos) – yra besimptomė, o pirmieji patologijos požymiai atsiranda, kai difuzinė kasos parenchimos lipomatozė apima reikšmingesnes organo sritis.

Taigi, II laipsnio kasos lipomatozė nustatoma, kai pažeidžiama iki 60% jos parenchimos, o tada gali pasireikšti pankreatogeninės dispepsijos simptomai – diskomfortas ir sunkumas epigastriniame regione po valgio, lėtinis viduriavimas, riebalų buvimas išmatose (steatorėja) ir svorio kritimas.

Kai pažeidžiama daugiau nei 60 % parenchimos – 3 laipsnio kasos lipomatozė – yra ryški kasos lipomatozė, kurios metu pacientams sumažėja apetitas, padidėja žarnyno dujų gamyba ir pilvo pūtimas, atsiranda pykinimas ir vėmimas, gali pasireikšti skausmas viršutinėje pilvo dalyje, karščiavimas ir padažnėjęs širdies plakimas. [ 14 ]

Kepenų ir kasos lipomatozė dažnai būna kombinuota: maždaug 50–80 % pacientų kasos lipomatozė ir riebalinė kepenų hepatozė, t. y. kepenų steatozė (arba riebalinė kepenų distrofija), išsivysto beveik vienu metu.

Taip pat gali padidėti kepenys – pasireikšti hepatomegalija ir kasos lipomatozė. [ 15 ]

Tik keli atvejų aprašymai rodo tiesioginį ryšį tarp kasos riebalinės infiltracijos ir egzokrininio kasos nepakankamumo, ir šis ryšys dar nėra tinkamai įrodytas. Norint nustatyti tikslų FI, galinčio sukelti simptominį išorinį sekrecinį nepakankamumą, reikia atlikti tolesnius funkcinius tyrimus.

Komplikacijos ir pasekmės

Riebalinė kasos liga gali sukelti komplikacijų ir turėti neigiamų pasekmių sveikatai.

Atsakydami į klausimą, koks yra kasos lipomatozės pavojus, gastroenterologai ir endokrinologai atkreipia dėmesį: kasos steatozė ne tik sukelia virškinimo nepakankamumo sindromo atsiradimą, bet ir veikia insulino sekreciją. Riebalinė kasos infiltracija >25% padidina 2 tipo diabeto ir generalizuotos aterosklerozės išsivystymo tikimybę.

Dėl plataus riebalinio kasos užkrėtimo gali išsivystyti kepenų steatozė ir nealkoholinis steatohepatitas. [ 16 ], [ 17 ]

Egzokrininės liaukos disfunkcija gali paskatinti lėtinio pankreatito vystymąsi. Be to, onkologų teigimu, pacientams, sergantiems kasos lipomatoze, padidėja piktybinio naviko – kasos karcinomos – susidarymo rizika. [ 18 ]

Diagnostika kasos lipomatozė.

Šios būklės diagnozės pagrindas yra instrumentinė diagnostika: pilvo ertmės ultragarsas, kasos transabdominalinis ultragarsas, kompiuterinis ir (arba) magnetinio rezonanso tomografija. Kasos lipomatozė ultragarsu atpažįstama pagal difuzinį parenchimos hiperechogeniškumą.

Manoma, kad didesnis ultragarso jautrumas nustatant netaisyklingą galvos riebalinę infiltraciją yra susijęs su paprastai didesniu ultragarso jautrumu nustatant nedidelius riebalų skirtumus skirtinguose audiniuose. Tai taip pat dažnai pastebima kepenyse, kur ultragarsu lengviau nei KT aptikti hiperechogeninę ribotos steatozės sritį ir hipoechogeninę steatozės linkusio audinio sritį [ 19 ].

Ultragarso metu kasos lipomatozė atrodo hiperechogeniška, o ne hipoechogeniška, kaip dažniausiai pastebima lipomos atveju. Taip yra todėl, kad echogeniškumą lemia ne patys riebalai, o architektūriniai pokyčiai, kuriuos sukelia adipocitų vystymasis tarpląstelinėse pertvarose. Būtent liaukų ir riebalinių audinių ribų kaita lemia hiperechogeniškumą. [ 20 ]

Priešingai, kuo labiau kasa infiltruota arba pakeista riebalais, tuo lengviau KT diagnozuoti darinį. Taigi, KT tampa pasirinkimo metodu masyviai riebalinei kasos infiltracijai nustatyti. [ 21 ]

Pacientams taip pat atliekami kraujo tyrimai (bendrieji, kasos fermentų, bendrojo cholesterolio ir gliukozės kiekio nustatymui), šlapimo tyrimas kasos fermentams nustatyti ir koprograma.

Diferencialinė diagnostika

Diferencinė diagnozė apima kasos navikus, atrofinį gastritą, lėtinį enteritą ir enterokolitą, malabsorbcijos sindromą.

Kasos lipomatozinė pseudohipertrofija

Kasos lipomatozinė pseudohipertrofija (LHP) yra ypatinga kasos lipomatozės būklė, kuri tikriausiai prieštaringai vertinama kaip reta, specifinė ir nepriklausoma liga. Šią būklę, kai neproporcingai pakeičiama visa kasa didėjančiu riebalinio audinio kiekiu ir vėlesniu visos liaukos padidėjimu, pirmą kartą aprašė Hantelmannas 1931 m.; vėliau liga buvo pavadinta lipomatozine pseudohipertrofija.

Ši liga laikoma labai reta, o specifinė etiologija lieka nežinoma. [ 22 ] Buvo pranešta apie ryšį su retais vaikų sindromais, tokiais kaip Schwachmano-Daimono, Bannayano ar Johanssono-Blizzardo sindromas. Buvo iškeltos įvairios galimos priežastys – nuo įgimtos anomalijos iki įgytos būklės, kurią sukelia infekcinių ar toksinių medžiagų pažeidimas arba lėtinė kasos latakų obstrukcija, sukelianti atrofiją ir vėlesnį riebalų kaupimąsi. [ 23 ] Pastaroji hipotezė neatitinka to, kad riebalų kiekis iš tiesų yra neproporcingas, ir dėl to, kad keliuose straipsniuose buvo demonstruojami normalūs kasos latakai. [ 24 ] Be to, likusios kasos audinio salelės atrodo gana išsilaikiusios arba bent jau nepažeistos. Taip pat buvo pranešta apie ryšį su lėtiniu hepatitu B ir kitais lėtiniais, apleistais kepenų pažeidimais. Ši situacija buvo diagnozuota jauniems pacientams ir kitiems pacientams, nesergantiems nutukimu, cukriniu diabetu ar pankreatitu. Šios savybės tikriausiai pabrėžia gerybinę šios konkrečios ligos eigą, kuri, tačiau, gali būti susijusi su reikšminga egzokrinine kasos disfunkcija.

Gydymas kasos lipomatozė.

Kasos lipomatozės gydymas priklauso nuo jos kilmės, tačiau specifinio šios patologijos gydymo iki šiol nėra. Tuo pačiu metu taikomos kepenų steatozės gydymo rekomendacijos: kūno svorio mažinimas, mankšta, mitybos apribojimai. [ 25 ] Taigi, sergant kasos lipomatoze, skiriama 5 lentelės dieta; apie šią dietą ir jos meniu išsamiau rašoma leidiniuose:

• Mityba sergant riebaline kepenų hepatoze
• Dieta sergant kasos ligomis
• Dietos Nr. 5 receptai

Koreguojant išorinį kasos sekrecijos nepakankamumą, atliekamas virškinimo nepakankamumo sindromo gydymas, naudojant tokius fermentinių vaistų grupės vaistus kaip pankreatinas, Panzinorm, Creon, mezim, Penzital, digestal ir kt.

Statinai (simvastatinas ir kt.) vartojami dislipidemijai ir hipercholesterolemijai gydyti. Hipolipideminis vaistas Ezetimibas (Ezetrop, Lipobon) parodė daug žadančių rezultatų mažinant bendrą kasos riebalų ir trigliceridų kiekį.

Iki šiol chirurginis gydymas gali apimti bariatrinę chirurgiją – laparoskopinės rankovės gastrektomijos (gastroplastikos) atlikimą. Užsienio klinikinė patirtis rodo, kad po tokios operacijos daugumai pacientų sumažėja kūno svoris, pagerėja lipidų profilis, sumažėja bendras kasos tūris ir riebalų kiekis.

Prevencija

Sveiki gyvenimo būdo ir mitybos įpročių pokyčiai, taip pat reguliari mankšta, gali padėti išvengti riebalinės kasos infiltracijos.

Prognozė

Kalbant apie gyvenimo kokybę – jei kasos lipomatozė negydoma, prognozė prasta: pacientas ir toliau kris svoris, turės virškinimo problemų ir negalavimų. Tačiau gyvenimo trukmei, nesant komplikacijų (pavyzdžiui, lėtinio pankreatito ar kasos karcinomos), ši liga neturi didelės įtakos.

Autoritetingų knygų ir tyrimų, susijusių su kasos lipomatozės tyrimais, sąrašas

1. „Kasos lipomatozė: neįprasta ūminio pankreatito priežastis“ – tai K. Khano ir kt. straipsnis, paskelbtas 2016 m. žurnale „Case Reports in Gastrointestinal Medicine“.
2. „Kasos lipomatozė: išsami apžvalga su iliustraciniais KT ir MR tyrimų rezultatais“ – straipsnis, kurio autoriai R. N. Oliveira ir kt., paskelbtas 2017 m. Lenkijos radiologijos žurnale.
3. „Kasos lipomatozė: neįprasta ūminio pankreatito priežastis“ – tai S. Patil ir kt. straipsnis, paskelbtas 2014 m. žurnale „The Indian Journal of Radiology & Imaging“.
4. „Kasos riebalinė infiltracija: įvertinimas naudojant daugiadetektorinę kompiuterinę tomografiją“ yra L. Bertino ir kt. straipsnis, paskelbtas 2015 m. žurnale „Diagnostic and Interventional Imaging“.
5. „Kasos lipomatozė: kasos atrofijos rodiklis?“ – straipsnis, kurio autoriai AS Mazo ir kt., paskelbtas žurnale „Abdominal Radiology“ 2018 m.

Literatūra

Saveliev, V. S. Klinikinė chirurgija. 3 tom. 1 tomas: nacionalinis vadovas / Red. V. S. Saveliev. S. Saveljev, A. I. Kirienko. - Maskva: GEOTAR-Media, 2008.