Melioidozė

Melioidozė (arba Whitmore'o liga) yra ūminė bakterinės etiologijos infekcinė liga; ji dažnai pasireiškia bendruomenėje įgyta pneumonija arba sepsiu; pasižymi dideliu mirtingumu. Bakterijos plačiai paplitusios tropikuose dirvožemyje ir vandenyje. Jos patenka į žmogaus organizmą per tiesioginį kontaktą su užterštu šaltiniu, ypač lietingojo sezono metu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologija

Melioidozės paplitimo ypatybės arba epidemiologija yra gerai ištirtos: infekcija endeminė Pietryčių Azijoje. Pavyzdžiui, Tailande yra 36 melioidozės atvejai 100 000 gyventojų. Australijoje ši bakterija užsikrečia atogrąžų klimato zonose – žemyno šiaurėje. Daugelyje Azijos šalių B. pseudomallei bakterija yra taip paplitusi, kad ji aptinkama net laboratorinėse kultūrose. Apie 75 % registruotų melioidozės atvejų aptinkama atogrąžų lietingųjų sezonų metu.

Šiais laikais melioidozė vis dažniau diagnozuojama Lotynų Amerikos šalyse, o pavieniai atvejai (tarp turistų ir imigrantų) pastebimi JAV, Afrikoje ir Artimuosiuose Rytuose.

B. pseudomallei užsikrėtimo keliai yra tiesioginis sąlytis su vandeniu ir dirvožemiu, infekcija per odos pažeidimus (įbrėžimus, įpjovimus ir kt.), užteršto vandens gėrimas ir dulkių įkvėpimas. Sezoniniai musoniniai lietūs žymiai padidina bakterijų aerozolizaciją, dėl ko jos taip pat patenka per viršutinius kvėpavimo takus. Pranešta apie kelis žmogaus žmogui perdavimo atvejus.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Priežastys melioidozė

Melioidozės priežastys yra žmogaus infekcija bakterija Burkholderia pseudomallei, kuri priklauso proteobakterijų tipui, betaproteobakterijų klasei.

Melioidozės sukėlėjas yra patogeninė gramneigiama aerobinė lazdelės formos bakterija. Ši bakterija yra ląstelės viduje ir gana judri dėl siūlelio (siūlinio žiuželio) buvimo.

Burkholderia pseudomallei yra saprotrofas, o tai reiškia, kad jis gyvena užmirkusiame dirvožemyje ir vandenyje, kur maistines medžiagas gauna iš pūvančių organinių medžiagų. Bakterijos gali užkrėsti daugelį gyvūnų (įskaitant ūkinius ir naminius) ir paukščių, o jų išmatos papildomai užteršia dirvožemį ir vandenį. Ne taip seniai ši proteobakterija buvo aptikta delfinų ir jūrų liūtų organizme Honkongo „Ocean Park“ akvariume.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Rizikos veiksniai

Liga paprastai išsivysto ketvirtą ir penktą gyvenimo dešimtmetį, ypač tiems, kurie serga lėtinėmis gretutinėmis ligomis, tokiomis kaip cukrinis diabetas, alkoholizmas, imunosupresija ir inkstų nepakankamumas.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Pathogenesis

Šios infekcinės ligos patogenezė siejama su audinių makrofagų pralaimėjimu bakterijomis B. pseudomallei ir fagocitų gaminamų imuninių C baltymų, ypač betaglobulino C3b, slopinimu. Taigi bakterijoms pavyksta neutralizuoti membraną atakuojantį (lizuojantį) kompleksą ir, be to, sunaikinti endocitinių fagolizosomų membranas, kurios susidaro antigenams neutralizuoti.

Be to, B. pseudomallei geba polimerizuoti struktūrinį baltymą aktiną ir plisti iš ląstelės į ląstelę, sudarydama milžiniškas daugiabranduoles ląsteles. Melioidozės sukėlėjas patenka į įvairius organus hematogeniniu ir limfogeniniu būdu ir sukelia uždegimą bei nekrozę.

Mikrobiologai pažymi, kad bakterija Burkholderia pseudomallei yra „atsitiktinis patogenas“, nes jai nereikia kitų organizmų RNR dauginimuisi ir replikacijai, o bakterijai žmonių užkrėtimas yra „evoliucinė aklavietė“.

Gydytojai nustatė pagrindinius melioidozės išsivystymo rizikos veiksnius: diabetą, lėtinį inkstų nepakankamumą, didelį alkoholio vartojimą, kepenų patologijas (cirozę), talasemiją, lėtines plaučių ligas, ŽIV ir kitas imunosupresines ligas.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Simptomai melioidozė

Melioidozės inkubacinis periodas priklauso nuo į organizmą patekusių bakterijų skaičiaus ir infekcijos kelio ir gali trukti nuo kelių valandų iki 14–28 dienų. Pirmieji ligos požymiai esant rizikos veiksniams (išvardintiems aukščiau) pasireiškia daug greičiau.

Liga turi neįtikėtinai įvairų klinikinių apraiškų sąrašą, įskaitant tokius melioidozės simptomus kaip: karščiavimas, šaltkrėtis, kosulys, pasunkėjęs kvėpavimas, galvos skausmas, mieguistumas, krūtinės ir pilvo skausmas, svorio kritimas, traukuliai, padidėjusi blužnis ir kepenys, šlapimo pūslės, prostatos, sąnarių, minkštųjų audinių, regioninių limfmazgių ir kt. uždegimas.

Formos

Infektologai išskiria šiuos meliodozės tipus (arba, tiksliau, klinikines jos pasireiškimo formas): lokalizuotą, plaučių, septinę. Taip pat yra ūminės, poūmės, lėtinės, pasikartojančios ir latentinės (paslėptos) šios ligos formos.

Lokalizuotos meliodozės apraiškos: opos, mazginiai uždegimai arba odos abscesai su poodinio audinio, limfmazgių ir kartais seilių liaukų išopėjimu. Pirmieji požymiai yra karščiavimas ir raumenų skausmas pažeistoje vietoje. Šiuo atveju poūmė infekcija (dažniausiai židininė) gali paveikti beveik bet kurią organų sistemą ir būti vėlesnės bakteremijos šaltiniu.

Dažniausios plaučių ligos formos, melioidozės, simptomai yra visi pūlingos bronchopneumonijos požymiai, įskaitant plaučių abscesus ir pūlingą pleuritą. Būdingi požymiai yra aukšta temperatūra su karščiavimu, galvos ir krūtinės skausmas, kosulys (neproduktyvus arba su skrepliais), apetito praradimas, raumenų skausmas.

Sepsinės formos atveju – sisteminės infekcijos kraujyje – išsivysto gyvybei pavojingas klinikinis sepsio ir septicemijos vaizdas, dažnai sukeliantis kartu pneumoniją ir kepenų bei blužnies abscesus. Infekcija gali išplisti į kaulus, sąnarius, odą ir minkštuosius audinius. Sergant šia ligos forma, infekcija ypač greitai pereina į terminalinę stadiją, kuri per 7–10 dienų nuo simptomų atsiradimo baigiasi septiniu šoku ir mirtimi.

Nors šiai ligai būdingiausios ūminės formos, pasitaiko daug latentinės infekcijos atvejų, kuri yra besimptomė ir atsinaujina per metus. O sergant latentine melioidoze, simptomai gali pasireikšti praėjus keleriems metams po užsikrėtimo, dažniausiai kartu su imuninės sistemos pakitimu. Tyrėjai mano, kad B. pseudomallei bakterijos makrofaguose gali išlikti neaktyvios ilgą laiką.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Komplikacijos ir pasekmės

Melioidozės pasekmės ir komplikacijos priklauso nuo pažeidimo sunkumo, taip pat nuo savalaikio gydymo. Ūminės sunkios melioidozės atveju mirtingumas yra nuo 30 iki 47 %; pavėluoto septicemijos gydymo atvejais mirtingumas viršija 90 % (septinio šoko atveju – apie 95 %). Remiantis „Nature Reviews Microbiology“, teikiant tinkamą medicininę priežiūrą, mirtingumas yra daug mažesnis, pavyzdžiui, pacientų, sergančių B. pseudomallei, mirtingumas Australijoje yra 19 %.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Diagnostika melioidozė

Vidaus praktikoje septinių melioidozės formų diagnozė laikoma „be problemų“, jei paaiškėja, kad pacientas buvo endeminiuose regionuose.

Pasak užsienio epidemiologų, meliodozės diagnozė yra sudėtinga dėl nespecifinių simptomų ir reikalauja laboratorinių tyrimų, siekiant nustatyti Burkholderia pseudomallei buvimą organizme. Tam iš pacientų imami kraujo, skreplių, šlapimo ar pūlių mėginiai.

Šiuo atveju kraujo tyrimas ūminėms melioidozės formoms nustatyti gali būti neigiamas, tačiau tai neatmeta ligos. Dažna priežastis, kodėl sunku nustatyti teisingą diagnozę, yra praktiškai trūksta patvirtintų diagnostinių reagentų imunologiniams ar molekuliniams diagnostiniams tyrimams, skirtiems B. pseudomallei buvimui nustatyti.

Net ir tose vietovėse, kur melioidozė yra endeminė, kyla laboratorinės diagnostikos sunkumų, o patogenas gali būti klaidingai identifikuojamas kaip Chromobacterium violaceum, Burkholderia cepacia arba Pseudomonas aeruginosa, praneša „Journal of Medical Microbiology“.

Instrumentinė diagnostika negali nustatyti bakterijų, tačiau ji naudojama pažeistų organų būklei įvertinti: atliekama krūtinės ląstos rentgenograma, ultragarsas arba visceralinių organų KT.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Diferencialinė diagnostika

Diferencinė melioidozės plaučių formos diagnozė yra labai svarbi, nes ji gali atrodyti kaip lengvas bronchitas arba sunki pneumonija.

Gydymas melioidozė

Šiuo metu vienintelis veiksmingas melioidozės gydymas yra ilgas antibiotikų kursas. Pradinis gydymas susideda iš 14 dienų intraveninių antibiotikų.

Melioidozės sukėlėjas pasižymi atsparumu daugeliui antibiotikų, ypač makrolidams ir aminoglikozidų, tetraciklinų bei fluorokvinolonų grupės vaistams.

Pradinėje ligos stadijoje pasirinkti vaistai yra cefalosporinų grupės antibiotikas ceftazidimas (Zacef, Orzid, Kefadim, Sudocef ir kiti prekiniai pavadinimai) ir beta laktaminis antibiotikas meropenemas (Meronem, Imipenem).

Be antibiotikų, septinė melioidozės forma yra mirtina 9 atvejais iš 10. Antibakterinių vaistų vartojimas nesudėtingais atvejais mirčių skaičių sumažina 9 kartus, o bakteremijos ar sunkaus sepsio atvejais – tik 10 %.

Paprastai organizmas į tinkamą antibakterinį gydymą reaguoja gana lėtai: vidutiniškai karščiavimas gali trukti iki 6–8 dienų.

Kaip pastebi epidemiologai, 10–20 % pacientų endeminiuose regionuose pasireiškia recidyvai (dėl pakartotinės infekcijos arba iš pradžių daugiažidininės ligos formos), todėl melioidozės gydymas būtinai turi apimti eradikacijos terapiją, kurios tikslas – visiškai sunaikinti B. pseudomallei organizme.

Šiuo tikslu trimetoprimas ir sulfametoksazolas (arba jų derinys – ko-trimoksazolas) geriami per burną kitas 8 savaites. Mažiau veiksmingi yra doksiciklinas (vibramicinas, doksacinas) ir kombinuotas beta laktaminis antibiotikas Amoksiklav (amoksicilinas + klavulano rūgštis).

Prevencija

Šiuo metu specifinė melioidozės profilaktika neįmanoma, nes dar nėra vakcinos nuo B. pseudomallei.

Kadangi infekcijos perdavimas iš žmogaus žmogui laikomas kritine situacija (ir ekspertai tuo abejoja), pagrindinis būdas – vengti kontakto su dirvožemiu ir stovinčiu vandeniu endeminiuose regionuose. Pavyzdžiui, Pietryčių Azijos šalyse ryžių laukuose dirbantys žmonės įspėjami apie pavojingą infekciją ir jiems patariama dirbti avint guminius batus ir mūvėti pirštines (kad bakterijos nepatektų į organizmą per nedidelius odos pažeidimus).

Jei ant odos yra pažeidimų, uždenkite juos vandeniui atspariu tvarsčiu ir venkite sąlyčio su nešvarumais ar vandeniu tose vietose, kur yra liga.

Būtina plauti rankas tik švariu vandeniu, o vandenį, naudojamą gėrimui ir maisto ruošimui, virinti. Taip pat rekomenduojama daržoves ir vaisius plauti virintu vandeniu. Nustatyta, kad patogeninės bakterijos, sukeliančios melioidozę, žūsta, kai vanduo 10 minučių kaitinamas aukštesnėje nei +74 °C temperatūroje.

Siekiant užkirsti kelią B. pseudomallei, būtų galima naudoti dezinfekavimo priemones, tačiau, kaip paaiškėjo, bakterija nereaguoja į fenolio preparatus ir labai gerai toleruoja įprastas baktericidines chloro koncentracijas…

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Prognozė

Melioidozė yra infekcinė liga, dažnai sukelianti mirtinas pasekmes, todėl gydytojai jos prognozę apibūdina kaip nepalankią. Tačiau antibiotikai gali išgelbėti nuo mirties.

Naujausiame žurnalo „Nature Microbiology“ numeryje pranešama, kad visame pasaulyje kasmet užregistruojama 165 000 šios ligos atvejų.

[ 39 ]