Plaučių alveolinė proteinozė

Plaučių alveolinė proteinozė yra nežinomos etiologijos plaučių liga, kuriai būdingas baltymų-lipidų medžiagų kaupimasis alveolėse ir vidutiniškai progresuojanti dusulys.

Plaučių alveolinė proteinozė yra paviršinio aktyvumo medžiagų kaupimasis alveolėse. Plaučių alveolinės proteinozės priežastis beveik visada nežinoma. Ji pasireiškia dusuliu, negalavimu ir nuovargiu. Plaučių alveolinės proteinozės diagnozė pagrįsta bronchoalveolinio lavažo skalavimo vandenų tyrimo rezultatais, nors yra būdingų radiologinių ir laboratorinių pokyčių. Bronchoalveolinis lavažas taip pat naudojamas gydymui. Prognozė, atsižvelgiant į gydymą, paprastai yra palanki.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Plaučių alveolinė proteinozė pirmą kartą buvo aprašyta 1958 m. Ji pasireiškia daugiausia 30–50 metų žmonėms, dažniau vyrams.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Plaučių alveolinės proteinozės priežastys

Plaučių alveolinės proteinozės priežastis ir patogenezė nėra iki galo nustatyta. Pateikiamos šios prielaidos apie etiologiją: virusinė infekcija, genetiniai medžiagų apykaitos sutrikimai, profesiniai pavojai (plastiko gamyba ir kt.).

Plaučių alveolių proteinozė dažniausiai yra idiopatinė ir pasireiškia, regis, sveikiems 30–50 metų vyrams ir moterims. Retos antrinės formos pasireiškia pacientams, sergantiems ūmine silikoze; esant Pneumocystis jiroveci (anksčiau P. carinii) infekcijai; esant hematologiniams piktybiniams navikams ar imunosupresijai; ir asmenims, kuriems yra didelis aliuminio, titano, cemento ar celiuliozės dulkių poveikis įkvepiant. Taip pat pasitaiko retų įgimtų formų, sukeliančių naujagimių kvėpavimo nepakankamumą. Nėra duomenų apie idiopatinių ir antrinių atvejų patofiziologinių mechanizmų panašumus ar skirtumus. Manoma, kad sutrikusi paviršinio aktyvumo medžiagų gamyba alveolių makrofaguose dėl nenormalaus granulocitų-makrofagų kolonijas stimuliuojančio faktoriaus (GM-CSF) aktyvumo prisideda prie ligos ir gali būti susijusi su sumažėjusia arba slopinama mononuklearinių ląstelių GM-CSF/IL-13/IL-5 receptoriaus bendrosios beta grandinės funkcija (kuri stebima kai kuriems vaikams, bet ne suaugusiesiems, sergantiems šia liga). Daugumai pacientų taip pat nustatyti anti-GM-CSF antikūnai. Antrinės inhaliacinės alveolių proteinozės atveju įtariamas, bet neįrodytas toksinis plaučių pažeidimas.

Histologinis tyrimas rodo, kad alveolės užpildytos neląsteline, PAS-teigiamu lipoproteinų paviršinio aktyvumo medžiaga. Alveolių ir intersticinės ląstelės išlieka normalios. Dažniausiai pažeidžiami posterobazaliniai plaučių segmentai. Pleura ir tarpuplautis paprastai nepažeidžiami.

Alveolinės proteinozės patomorfologinį vaizdą apibūdina šie požymiai:

• daugiausia pažeista plaučių pamatinė ir užpakalinė dalys; priekinių segmentų pažeidimas retas; pleura ir tarpuplautis nepažeisti;
• šviesiai pilkšvai balkšvų gumbų buvimas grūdų pavidalu paviršiuje;
• didelių baltymų-lipidų medžiagų kiekių buvimas alveolėse ir bronchioliuose;
• II tipo alveolių ląstelių hiperplazija ir hipertrofija.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Plaučių alveolinės proteinozės simptomai

Pagrindiniai plaučių alveolinės proteinozės simptomai yra palaipsniui didėjantis dusulys ir kosulys. Iš pradžių dusulys vargina daugiausia fizinio krūvio metu, o vėliau ir ramybės būsenoje. Kosulys būna neproduktyvus arba lydimas nedidelio kiekio gelsvų skreplių išsiskyrimo, hemoptizė – labai reta. Pacientai taip pat skundžiasi prakaitavimu, svorio kritimu, bendru silpnumu, sumažėjusiu darbingumu, krūtinės skausmu (retas simptomas). Dažnai pakyla kūno temperatūra (dažniausiai iki 38°C), dažniausiai dėl nebakterinės superinfekcijos (pvz., Nocardia, Aspergillus, Gyptococcus). Nesant antrinės infekcijos, nuolatinis karščiavimas nėra būdingas.

Apžiūrint pacientus, atkreipiamas dėmesys į dusulį, daugiausia įkvepiamo tipo. Ligai progresuojant ir stiprėjant kvėpavimo nepakankamumui, atsiranda cianozė, „būgnelių“ ir „laikrodžio akinių“ (Hipokrato pirštų) simptomas.

Fizinės plaučių apžiūros metu pastebimas sutrumpėjęs perkusinis garsas, daugiausia virš apatinių plaučių dalių. Auskultuojant matomas susilpnėjęs pūslelinis kvėpavimas, švelni krepitacija virš pažeistų plaučių sričių ir rečiau – smulkūs burbuliuojantys karkalai.

Tiriant širdies ir kraujagyslių sistemą, nustatoma tachikardija ir duslūs širdies garsai. Lėtinė plaučių širdies liga išsivysto, kai liga tęsiasi ilgą laiką. Pilvo organų tyrimas reikšmingų pokyčių neatskleidžia.

Plaučių alveolinės proteinozės diagnozė

Diagnozei nustatyti reikalingas bronchoalveolinio lavažo skysčio tyrimas, galbūt kartu su transbronchialine biopsija. Skysčiai paprastai būna pieniški arba drumsti, teigiami su PAS ir juose matyti paviršinio aktyvumo medžiagų prisotinti makrofagai, padidėjęs T limfocitų kiekis ir didelis paviršinio aktyvumo medžiagos apoproteino A kiekis. Torakoskopinė arba atvira plaučių biopsija atliekama, kai bronchoskopija yra kontraindikuotina arba kai bronchoalveolinio lavažo skysčio tyrimas neinformatyvus. Prieš gydymą paprastai atliekami didelės skiriamosios gebos KT (HRCT), plaučių funkcijos tyrimai, arterinio kraujo dujų tyrimai ir standartiniai laboratoriniai tyrimai.

HRCT tyrimas atskleidžia matinio stiklo neskaidrumą, tarpląstelinių struktūrų sustorėjimą ir tipiškos daugiakampės formos tarpląstelines pertvaras. Šie pokyčiai nėra specifiniai ir gali būti aptinkami pacientams, sergantiems lipoidine pneumonija, bronchoalveoliniu vėžiu ir Pneumocystis jiroveci sukelta pneumonija.

Plaučių funkcijos tyrimai rodo lėtą anglies monoksido difuzijos pajėgumo (DLCO) mažėjimą, dažnai neproporcingą gyvybinės talpos, liekamojo tūrio, funkcinio liekamojo tūrio ir bendro plaučių talpos sumažėjimui.

Laboratoriniai tyrimai rodo policitemiją, hipergamaglobulinemiją, padidėjusį LDH aktyvumą serume ir padidėjusį paviršinio aktyvumo baltymų A ir D kiekį serume. Visi šie požymiai yra požymiai, bet nespecifiniai. Arterinio kraujo dujų tyrimai gali rodyti hipoksemiją esant vidutinio ar lengvo fizinio krūvio metu arba ramybės būsenoje, jei liga labiau pažengusi.

[ 15 ], [ 16 ]

Plaučių alveolinės proteinozės laboratorinė diagnostika

1. Bendras kraujo tyrimas. Reikšmingų pokyčių nenustatyta. Galimas nedidelis hemoglobino ir eritrocitų kiekio sumažėjimas,ESR padidėjimas. Leukocitozė atsiranda, kai atsiranda apatinių kvėpavimo takų superinfekcija.
2. Bendras šlapimo tyrimas. Paprastai patologinių pokyčių nėra.
3. Biocheminis kraujo tyrimas. Galimas nedidelis albumino kiekio sumažėjimas, gama globulino kiekio padidėjimas ir bendro laktatdehidrogenazės kiekio padidėjimas (būdingas požymis).
4. Imunologiniai tyrimai. B ir T limfocitų bei imunoglobulinų kiekis paprastai yra normalus. Cirkuliuojančių imuninių kompleksų neaptikta.
5. Kraujo dujų sudėties nustatymas. Daugumai pacientų arterinė hipoksemija pasireiškia net ramybės būsenoje. Esant trumpai ligos trukmei ir lengvai formai, hipoksemija nustatoma po fizinio krūvio.
6. Bronchų skalavimo skysčio tyrimas. Būdingas požymis – padidėjęs baltymų kiekis skalavimo skystyje 10–50 kartų, palyginti su norma. Didelę diagnostinę reikšmę turi teigiama bronchų skalavimo skysčio reakcija su imunoperoksidaze. Sergant antrine plaučių proteinoze, ši reakcija yra neigiama. Svarbus diagnostinis požymis taip pat yra labai mažas alveolių makrofagų kiekis, kuriuose nustatomi eozinofiliniai granuliuoti intarpai. Skalavimo skysčio nuosėdose laisvai, be ryšio su ląstelėmis, išsidėstę „eozinofiliniai grūdeliai“.
7. Skreplių analizė. Skrepliuose nustatoma daug PAS teigiamų medžiagų.

Instrumentinė plaučių alveolinės proteinozės diagnostika

1. Plaučių rentgeno tyrimas. Alveolių proteinozės rentgeno požymiai yra šie:
   • dvišalis mažas židinio tamsėjimas, esantis daugiausia apatinėje ir vidurinėje dalyse ir linkęs susilieti;
   • simetriškas arba asimetriškas patamsėjimas plaučių šaknų srityje (infiltracijos „drugelio“ modelis, panašus į plaučių edemos modelį);
   • intersticiniai fibroziniai pokyčiai (gali būti aptikti paskutinėse ligos stadijose);
   • jokių intratorakaliniuose limfmazgiuose, pleuroje ar širdyje pokyčių.
2. Plaučių ventiliacijos funkcijos tyrimas. Būdingas ribojančio tipo kvėpavimo nepakankamumo išsivystymas, pasireiškiantis laipsnišku gyvybinio pajėgumo mažėjimu. Bronchų obstrukcijos požymių paprastai nenustatoma.
3. EKG. Galimas T bangos amplitudės sumažėjimas, daugiausia kairiajame krūtinės ląstos laiduose, kaip miokardo distrofijos, atsirandančios dėl arterinės hipoksemijos, atspindys.
4. Plaučių audinio biopsijos tyrimas. Diagnozei patvirtinti atliekama plaučių audinio biopsija (transbronchinė, atvira, torakoskopinė). Baltymų-lipidų eksudatas alveolėse nustatomas histocheminės PAS reakcijos būdu. Šiuo metodu aptinkamas glikogenas, glikolipidai, neutralūs mukoproteinai, glikoproteinai, sialomukoproteinai. Dažant Šifo reagentu, baltymų-lipidų medžiagos įgauna violetinę arba alyvinę raudoną spalvą. Taip pat atliekama reakcija su imunoperoksidaze: ji teigiama esant pirminei alveolių proteinozei ir neigiama esant antrinėms ligos formoms.

Elektronmikroskopinis plaučių audinio biocheminis tyrimas atskleidžia paviršinio aktyvumo medžiagą plokštelių pavidalu alveolėse ir alveolių makrofaguose.

Atliekant pirminės ir antrinės alveolių proteinozės (leukemijos, pneumocistinės infekcijos) diferencinę diagnostiką, reikia atsižvelgti į PAS teigiamų medžiagų lokalizacijos pobūdį. Pirminės alveolių proteinozės atveju PAS teigiamos medžiagos alveolėse nusidažo vienodai, antrinės – židiniškai (granuliuotai).

Plaučių alveolinės proteinozės tyrimo programa

1. Bendrieji kraujo ir šlapimo tyrimai.
2. Skreplių analizė dėl PAS teigiamų medžiagų kiekio.
3. Biocheminis kraujo tyrimas: bendro baltymo, baltymų frakcijų ir bendro LDH kiekio kraujyje nustatymas.
4. Plaučių rentgeno nuotrauka trijose projekcijose.
5. Spirometrija.
6. EKG.
7. Bronchų skalavimo vandens tyrimas (baltymų kiekio, alveolių makrofagų skaičiaus nustatymas, PAS reakcijos, taip pat reakcijos su imunoperoksidaze nustatymas)
8. Plaučių audinių biopsijų tyrimas (baltymų-lipidų eksudato nustatymas alveolėse, reakcijos su imunoperoksidaze ir PAS reakcijos atlikimas).

Plaučių alveolinės proteinozės gydymas

Plaučių alveolinės proteinozės gydyti nereikia, jei nėra ligos simptomų arba jie yra nedideli. Terapinis bronchoalveolinis lavažas atliekamas pacientams, sergantiems sunkia dusuliu, taikant bendrąją nejautrą ir dirbtinės plaučių ventiliacijos fone per dvigubo spindžio endotrachėjinį vamzdelį. Vienas plautis plaunamas iki 15 kartų; natrio chlorido tirpalo tūris yra nuo 1 iki 2 litrų, o kitas plautis ventiliuojamas. Tada panaši procedūra atliekama kitoje pusėje. Plaučių transplantacija netinka, nes liga transplantate pasikartoja.

Sisteminiai gliukokortikoidai neturi gydomojo poveikio ir gali padidinti antrinės infekcijos riziką. Reikia patikslinti GM-CSF (į veną arba po oda) vaidmenį gydant ligą. Atviri tyrimai parodė klinikinį pasveikimą 57 % juose dalyvavusių pacientų.

Kokia yra plaučių alveolių proteinozės prognozė?

Alveolinės proteinozės prognozė laikoma gana palankia. Plaučių alveolinė proteinozė yra ilgalaikė liga, kuriai būdinga lėtai progresuojanti eiga. Spontaniškas pasveikimas įmanomas 25% pacientų. Likusiems pacientams gali pasireikšti reikšmingas pagerėjimas, kai pagrindinis gydymo metodas yra bronchų ir plaučių plovimas. Nepalankios eigos atveju gali ištikti mirtis dėl sunkaus kvėpavimo nepakankamumo arba dekompensuotos plaučių širdies ligos.

Be gydymo, plaučių alveolių proteinozė išnyksta savaime 10 % pacientų. Vienkartinė bronchoalveolinio lavažo procedūra yra išgydoma 40 % pacientų; kitiems pacientams plauti reikia kas 6–12 mėnesių daugelį metų. Penkerių metų išgyvenamumas yra maždaug 80 %; dažniausia mirties priežastis yra kvėpavimo nepakankamumas, paprastai pasireiškiantis per pirmuosius metus nuo diagnozės nustatymo. Antrinės plaučių infekcijos, kurias sukelia mikobakterijos (Nocardia) ir kiti organizmai (Aspergillus, Cryptococcus ir kiti oportunistiniai grybeliai), kartais atsiranda dėl sumažėjusios makrofagų funkcijos; šias infekcijas reikia gydyti.