Pneumonija dėl imunodeficito sąlygų: priežastys, simptomai, diagnozė, gydymas

Pacientams, sergantiems imunodeficito būsenomis, pneumoniją gali sukelti įvairūs patogenai. Humoralinio imuniteto sutrikimo atvejais (pavyzdžiui, sergant mieloma) pneumoniją dažniausiai sukelia pneumokokai, Haemophilus influenzae ir Neisseria. AIDS sergantiems pacientams pagrindiniai pneumonijos etiologiniai veiksniai yra pneumocistinė bakterija, toksoplazma, citomegalovirusas, herpeso virusas, oportunistiniai grybeliai Aspergillus ir kriptokokai.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Pneumocystis carinii sukelta pneumonija

Pagal šiuolaikinius standartus Pneumocystis carinii laikomas grybeliu ir yra sąlyginai patogeniškas sukėlėjas. Sveikiems asmenims sukėlėjas plaučiuose gali būti neaktyvus, tačiau sutrikus ląstelinei imuninei funkcijai, jis sukelia sunkią plaučių uždegimo formą.

Pneumocistinė pneumonija yra itin dažna AIDS sergantiems pacientams ir dažnai yra jų mirties priežastis. Ji taip pat gali išsivystyti pacientams, sergantiems leukemija.

Pneumocistito pneumonijos simptomai

Daugumai pacientų Pneumocystis pneumonija prasideda palaipsniui. Ligonius vargina bendras silpnumas, karščiavimas, kosulys su sunkiai atsiskiriančiais skrepliais (galbūt hemoptizė), dusulys. Objektyvaus tyrimo metu nustatoma cianozė, padidėjusios kepenys ir blužnis, auskultuojant plaučius – sausi ir smulkiais burbuliukais pasigirstantys karkalai įvairiose plaučių dalyse, o perkusija – plaučių šaknų išsiplėtimas. Gana dažnai Pneumocystis pneumonija gali įgyti sunkią eigą (ryškus intoksikacijos sindromas, didelis dusulys).

Pneumocistito pneumonijos diagnozė

Iš pradžių nustatomas vidutinio stiprumo plaučių infiltracija abiejų plaučių šaknų srityje, vėliau atsiranda židininiai infiltraciniai šešėliai, kurie gali susilieti į gana didelius sutankinimo plotus ir kaitaliotis su plaučių emfizemos sritimis. Ligą gali komplikuoti emfizeminių sričių plyšimas ir pneumotorakso išsivystymas.

Laboratoriniai duomenys: pastebimas vidutinio sunkumo leukocitozė ir T-pagalbininkų limfocitų (CD4) skaičiaus sumažėjimas kraujyje iki mažesnio nei 200 1 μl.

Pneumocistinės pneumonijos diagnozei patvirtinti pneumocistos nustatomos skrepliuose, transtrachėjiniame aspirate ir bronchų nuoplovose. Pneumocistos aptinkamos dažant preparatus megenamino sidabru arba Giemsa metodu. Pastaraisiais metais pradėti naudoti monokloniniai antikūnai.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Pneumocistito pneumonijos gydymas

Paruošimas	Dozavimas, schema	Galimas šalutinis poveikis
Baktrmm, biseptopas (trimetoprimas - sulfametoksazolas)	Paros dozė 15 mg/kg per burną arba į veną. Gydymo kursas 14–21 diena.	Pykinimas, vėmimas, vaistų sukeltas bėrimas, anemija, neutropenija, hepatitas, Stivenso-Džonsono sindromas
Trimetoprimas + Dapsonas	Paros dozė: trimetolrimas 15 mg/kg per burną, dalsonas - 100 mg per burną. Gydymo kursas 14-21 diena.	Pykinimas, vaistų sukeltas bėrimas, hemolizinė anemija, methemoglobinemija
Pentamidinas (Pentamidinum)	Paros dozė 3–4 mg/kg į veną, gydymo kursas 14–21 diena	Hipotenzija, hipoglikemija, anemija, pankreatitas, hepatitas
Primaqine + klindamicinas	Paros dozė: Primakin 15–30 mg per burną, klindamicinas 1800 mg (trimis dozėmis) per burną. Gydymo kursas yra 14–21 diena.	Hemolizinė anemija, methemoglobinemija, neutropenija, kolitas
Atovakvonas	Vienkartinė dozė 750 mg per burną 3 kartus per dieną. Gydymo kursas 14–21 diena.	Vaistų sukeltas bėrimas, aminotransferazių padidėjimas, anemija, neutropenija
Trimetreksatas	Vartojama, jei visi kiti vaistai neefektyvūs. Paros dozė 45 mg/ m2 į veną kartu su kalcio leukovorinu. Gydymo kursas 21 diena.	Leukopenija, vaistų sukeltas bėrimas

Citomegalovirusinė pneumonija

Citomegalovirusinė infekcija gali sukelti grynai virusinę pneumoniją. Pneumonijos eiga sunki, pasireiškia ryški intoksikacija ir aukšta kūno temperatūra. Kvėpavimo nepakankamumas sparčiai stiprėja, pasireiškiantis sunkia dusuliu ir cianoze. Auskultuojant plaučius, pastebimas šiurkštus kvėpavimas, išsklaidytas sausas švokštimas ir smulkus burbuliuojantis švokštimas. Rentgeno tyrimu plaučiuose matyti didelis ir išplitęs intersticinio audinio pažeidimas. Citomegalovirusinei pneumonijai būdingas didelis mirtingumas.

Citomegalovirusinės pneumonijos diagnozei patvirtinti atliekamas citologinis skreplių, seilių, šlapimo ir smegenų skysčio nuosėdų tyrimas. Šiuo atveju aptinkamos „citomegalo“ ląstelės. Šių ląstelių skersmuo svyruoja nuo 25 iki 40 µm, jos yra ovalios arba apvalios formos, o branduolyje pastebimas intarpas, apsuptas šviesiu apvadu („pelėdos“ akis).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Pneumonijos gydymas esant neutropenijai

Dažniausi pneumonijos sukėlėjai yra Staphylococcus aureus, Escherichia coli ir Pseudomonas.

Patartina skirti tikarcitiną kartu su aminoglikozidais (amikacinu); rekomenduojama prie šio derinio pridėti vankomicino.

Jei terapija veiksminga, ji tęsiama 2 savaites, o esant nuolatinei neutropenijai – ir ilgiau.

Jei per 24–48 valandas poveikio nėra, pagrįstai skiriamas amfotericinas B kartu su eritromicinu. Pastaraisiais metais dažniausiai vartojami cefalosporinai ir aminoglikozidai.

T limfocitų trūkumo sukeltos pneumonijos gydymas

Reikalingas cefalosporinų vartojimas kartu su aminoglikozidais ir parenteriniu biseptolio vartojimu. Tolesni veiksmai yra tokie patys kaip ir pneumonijos atveju neutropenijos fone.

Pneumonijos gydymas AIDS kontekste

Pneumoniją AIDS fone dažniausiai sukelia grybeliai, legionelės, virusai (citomegalovirusai, herpeso virusai) ir pneumocistinė infekcija.

Priklausomai nuo patogeno tipo, skiriami šie vaistai:

• kandidozė: amfotericinas B, kurio paros dozė yra 0,3–0,6 mg/kg;
• kriptokokozė: amfotericinas B, vartojamas 0,3–0,5 mg/kg paros doze kartu su flucitozinu, vartojamu per burną po 150 mg/kg per parą;
• pneumocistitas;
• herpeso virusai: acikloviras 5–10 mg/kg į veną 3 kartus per dieną 7–14 dienų.