Suaugusiųjų ir vaikų pneumonitas

Pulmonologai pneumonitą priskiria intersticinei plaučių ligai, kurios išskirtinis bruožas yra audinių, palaikančių plaučių intralobulinę oro apykaitos dalį ir formuojančių svarbiausias jos struktūras – alveoles, pažeidimas.

Epidemiologija

Tikroji pneumonito statistika nežinoma. Remiantis kai kuriais duomenimis, idiopatinės intersticinės pneumonijos (kurią daugelis apibrėžia kaip idiopatinį pneumonitą) paplitimas 100 tūkstančių žmonių Europos žemyne ir Šiaurės Amerikoje yra maždaug 7–50 atvejų, ir šis skaičius nuolat auga. [ 1 ]

Lėtinis pneumonitas stebimas beveik 5% pacientų, sergančių šia liga.

Ūminis vilkligės pneumonitas paveikia iki 10 % pacientų, sergančių SRV. Spindulinis pneumonitas po spindulinės terapijos dėl išplitusio plaučių vėžio stebimas trims iš dešimties pacientų. [ 2 ]

Pasak PSO, pneumonitas yra viena iš trijų pagrindinių mirties priežasčių vyresnio amžiaus žmonėms dėl kvėpavimo nepakankamumo. [ 3 ]

Priežastys pneumonitas

Dėl terminijos neaiškumo kai kurie gydytojai ir toliau interpretuoja pavadinimą „pneumonitas“ kaip bendrinį uždegiminių procesų plaučiuose pavadinimą, tačiau reikėtų nedelsiant paaiškinti, kuo skiriasi pneumonitas ir pneumonija. Visų pirma, tai etiologiniai skirtumai: jei pneumonijos uždegimą sukelia infekcija – bakterinė, virusinė ar grybelinė, tai pneumonito priežastys nėra susijusios su šiomis infekcijomis, o uždegimą sukelia imunologinė reakcija. Taigi, virusinis pneumonitas kaip diagnozė prieštarauja tyrėjų nustatytai ligos patogenezinei esmei, o publikacijos apie virusų (RSV, Varicella Zoster, HSV ar citomegaloviruso) sukeltą pneumonitą datuojamos praėjusio amžiaus 70–90-aisiais.

Taip pat būtina atsižvelgti į plaučių audinio pakitimų ypatumus: uždegimas pneumonijos atvejais yra eksudacinio pobūdžio su parenchimo infiltracija, o pneumonitui būdingi fibroziniai pokyčiai alveolių ir intralobulinio intersticio audiniuose.

Priklausomai nuo etiologijos, yra įvairių šios plaučių ligos tipų ar rūšių, įskaitant vaikų pneumonitą, kuris išsivysto dėl tų pačių priežasčių.

Intersticinio audinio uždegimas, kurį sukelia imuninis atsakas į ilgalaikius įkvėptus ore esančius alergenus (aeroalergenus), apibrėžiamas kaip padidėjusio jautrumo pneumonitas arba padidėjusio jautrumo pneumonitas; paprastesnis apibrėžimas yra alerginis pneumonitas, kuris dažnai vadinamas egzogeniniu alerginiu alveolitu. Imuninės reakcijos, dėl kurios pažeidžiamas plaučių intersticinis audinys, sukėlėjai gali būti dulkės, kuriose yra gyvūninių arba augalinių baltymų (įkvepiamos atliekant žemės ūkio ir kitus darbus). Šiam tipui priklauso vadinamieji „paukščių mylėtojo plaučiai“ – imuninės reakcijos į paukščių plunksnose ir jų sausose išmatose esančius baltymus rezultatas. [ 4 ]

Jei serologinis periferinio kraujo tyrimas atskleidžia padidėjusį su padidėjusio jautrumo reakcijomis susijusių eozinofilų kiekį, specialistai gali diagnozuoti eozinofilinį pneumonitą (dar vadinamą Löfflerio sindromu arbaūminiu eozinofiliniu pneumonitu ) arba padidėjusio jautrumo reaktyvųjį pneumonitą. Kai įkvepiamos ore esančios mažos molekulinės masės cheminės medžiagos, tiek dujų, tiek vandeninių dispersijų pavidalu, diagnozuojamas cheminis pneumonitas. O kai plaučių pažeidimą sukelia toksinių medžiagų įkvėpimas, gali išsivystyti toksinis pneumonitas. [ 5 ]

Kas yra vaistų sukeltas pneumonitas, daugiau informacijos rasite leidinyje – Vaistų sukelti plaučių pažeidimai. Pavyzdžiui, pneumonitas yra vienas iš tokių priešvėžinių vaistų kaip azatioprinas, nivolumabas, ciklofosfamidas, tocilizumabas, prokarbazinas ir kt. šalutinių poveikių. Be to, užsienio specialistai pabrėžia imuninį pneumonitą – tai vėžio imunoterapijos, naudojant vadinamuosius imuninės kontrolės inhibitorius: vaistus Ipilimumabą ir Tremelimumabą, šalutinį poveikį.

Atskirai išskiriamas aspiracinis pneumonitas, kurį sukelia skrandžio turinio patekimas į apatinius kvėpavimo takus (Mendelsono sindromas arba rūgšties aspiracinis pneumonitas, kurį sukelia maistas, dažnai lydintis miasteniją), taip pat tas, kuris atsiranda po nazogastrinės intubacijos arba taikant bendrąją nejautrą ir sukelia vėmimą [ 6 ].

Obstrukcinis pneumonitas dažniausiai siejamas su kvėpavimo takų obstrukcija dėl naviko, pavyzdžiui, pacientams, sergantiems plokščialąsteliniu plaučių vėžiu.

Dėl jonizuojančiosios spinduliuotės poveikio plaučiams – taikant piktybinių navikų spindulinę terapiją mediastininėje srityje – atsiranda spindulinis pneumonitas; kiti apibrėžimai yra postradiacinis arba spindulinis pneumonitas.

Deskvamatyvus arba destruktyvus pneumonitas – su intersticinės struktūros pažeidimu – gali turėti bet kokią etiologiją, įskaitant ilgalaikį rūkymą. [ 7 ]

Sergant autoimuninėmis ligomis, stebimas nespecifinis pneumonitas. Taigi, sergant difuzine jungiamojo audinio autoimunine liga – sistemine raudonąja vilklige – beveik pusei atvejų stebimas ūminis arba lėtinis vilkligės pneumonitas [ 8 ].

Tokia progresuojančio inkstų nepakankamumo galinės stadijos komplikacija kaip ureminis pneumonitas yra susijusi su difuziniais alveolių kapiliarų membranų pralaidumo sutrikimais, taip pat intersticine ir intraalveoline edema, sumažėjus kraujo krešėjimo faktoriams dėl didelio aminorūgščių ir baltymų apykaitos produktų kiekio jame - karbamido azoto.

Dažnai pneumonito priežasčių nustatyti neįmanoma, todėl diagnozuojamas idiopatinis pneumonitas, kuris gali būti vadinamas idiopatiniu fibrozuojančiu alveolitu.

Rizikos veiksniai

Pagrindiniai pneumonito išsivystymo rizikos veiksniai yra šie:

• rūkymas;
• su žemės ūkiu susijusios profesijos (grūdinių augalų derliaus nuėmimas, šienavimas, paukštininkystė);
• polinkis į alergines reakcijas;
• sąlytis su įvairiomis ore esančiomis medžiagomis (darbo vietoje ar aplinkoje);
• ilgalaikis tam tikrų vaistų vartojimas;
• chemoterapija, imunoterapija ir spindulinė terapija vėžio gydymui;
• sisteminių autoimuninių ligų buvimas.

Skrandžio aspiracijos į plaučius ir aspiracinio pneumonito išsivystymo rizika padidėja esant traumai, epilepsijos priepuoliams, stemplės motorikos sutrikimams ir sunkiam gastroezofaginiam refliuksui [ 9 ].

Pathogenesis

Pneumonito atveju jungiamojo audinio intersticio, alveolių elastinių sienelių ir tarpląstelinių pertvarų pažeidimo patogenezę sukelia jų struktūros sutrikimas ląstelių lygmenyje ir progresuojanti fibrozė.

Intersticį sudaro skaidulos (elastinės ir kolageno), fibroblastai, jungiamojo audinio makrofagai (histiocitai), neutrofilai ir kai kurie kiti ląstelių komponentai.

Autoimuninių antikūnų reakcija į antigeną padidina efektorinių T ląstelių - antrojo tipo (Th2) T-pagalbinių limfoidinių ląstelių - pasiskirstymą, kurios stimuliuoja ląstelinį imuninį atsaką į nemikrobines svetimkūnius, kurie yra alergenai.

Atsakymas slypi uždegimą skatinančių citokinų, chemokinų, alveolių intersticinio audinio NK ir B limfocitų stimuliavime bei transformuojančio augimo faktoriaus (TGF-β) ir fibroblastų augimo faktoriaus (FGFR1-3) aktyvumo padidėjime. Tai sukelia intensyvią normalių fibroblastų proliferaciją, taip pat daugkartinį miofibroblastų (lygiųjų raumenų fibroblastų), esančių plaučių audiniuose, skaičiaus padidėjimą, gaminantį tarpląstelinės matricos baltymus ir proteazes. [ 10 ]

Simptomai pneumonitas

Remiantis simptomais ir instrumentiniais diagnostiniais duomenimis, skirstomas ūminis, poūmis ir lėtinis pneumonitas.

Paprastai pirmieji pneumonito požymiai yra dusulys (dusulys) ir sausas, springstantis kosulys.

Pneumonitas kiekvienam pacientui gali pasireikšti skirtingai, tačiau dažniausiai pasireiškia šie simptomai:

• pasunkėjęs kvėpavimas;
• diskomfortas mediastininėje srityje;
• bendras silpnumas ir padidėjęs nuovargis;
• apetito praradimas ir nepaaiškinamas svorio kritimas;
• plaučių kraujavimas.

Sergant ūminiu intersticiniu pneumonitu, kosulys gali sukelti tirštų gleivingų skreplių, o kvėpavimo sutrikimai daugeliu atvejų progresuoja sparčiai, vėlesnėje stadijoje sukeldami sunkų kvėpavimo nepakankamumą.

Dvipusis arba abipusis pneumonitas išsivysto, kai pažeidžiamas abiejų plaučių alveolių intersticis.

Be dusulio ir kosulio, radiacinio pneumonito simptomai yra karščiavimas, sunkumas ir skausmas krūtinėje.

Sergant vilklige, pasireiškia neproduktyvus kosulys su kraujavimu.

Plaučių vėžio pneumonitas pasireiškia užsitęsusiu kosuliu su dusuliu ir balso užkimimu, taip pat skausmu krūtinėje (ypač stipriu giliai įkvėpus). Esant tam tikrai pirminio naviko lokalizacijai ar jo augimui, gali išsivystyti obstrukcinis pneumonitas sergant plaučių vėžiu, sumažėjus jo tūriui – plaučių atelektazei, dėl kurios išsivysto kvėpavimo distreso sindromas. [ 11 ]

Komplikacijos ir pasekmės

Koks yra pneumonito pavojus? Jei pneumonitas negydomas arba pradedamas gydyti pavėluotai, jis gali sukelti komplikacijų ir pasekmių, tokių kaip:

• negrįžtamas plaučių alveolių pažeidimas plaučių fibrozės, taip pat pneumklerozės pavidalu;
• plaučių hipertenzija;
• dešiniojo skilvelio širdies nepakankamumas (plautinė širdies liga);
• kvėpavimo nepakankamumas, plaučių nepakankamumas ir mirtis.

Diagnostika pneumonitas

Klinikinė pneumonito diagnozė apima išsamią ligos istoriją ir išsamų kvėpavimo organų tyrimą.

Būtini tyrimai apima bendrą ir biocheminį kraujo tyrimą; imunologinį kraujo tyrimą – antigenui specifiniams IgG antikūnams ir kitiems kraujyje cirkuliuojantiems imuniniams kompleksams nustatyti.

Atliekamas diagnostinis bronchoalveolinis lavažas (plovimas) ir gauto skysčio laboratoriniai tyrimai.

Instrumentinė diagnostika naudoja funkcinius plaučių tyrimus (spirometrija ir oksimetrija), rentgeno nuotraukas ir krūtinės ląstos kompiuterinę tomografiją (KT). Abejotinais atvejais reikalinga endoskopinė bronchoskopija su plaučių audinio biopsija. [ 12 ]

Kompiuterinė tomografija suteikia daug išsamesnės informacijos apie plaučių pokyčius nei įprastinė radiografija, o plaučių KT pneumonitas vizualizuojamas kaip įvairus alveolių sienelių ir pertvarų tarp jų storio padidėjimas. Tuo pačiu metu intersticinio audinio neskaidrumas ir sutankinimas primena matinį stiklą, o plaučių raštas – korio formos ląsteles (dėl mažų fibrozės židinių).

Diferencialinė diagnostika

Padidėjusio jautrumo pneumonitas gali būti panašus į kai kurias infekcines ir fibrozines plaučių ligas. Todėl diferencinė pneumonito diagnozė atliekama su obliteruojančiu bronchiolitu, bronchine astma ir bronchektaze; infekcine intersticine pneumonija ir pneumokonioze; idiopatine plaučių fibroze, hemosideroze ir alveoline proteinoze; granulomatinėmis plaučių ligomis (sarkoidoze, berilioze, mikobakterinėmis infekcijomis), Churg-Strauss sindromu; karcinomatoziniu limfangitu ir sarkoidoze. [ 13 ], [ 14 ]

Daugeliu atvejų pneumonitas ir alveolitas laikomi sinonimais, pavyzdžiui, alerginis alveolitas ir padidėjusio jautrumo (alerginis) pneumonitas pagal visus parametrus yra ta pati liga. [ 15 ]

Pneumonija ar pneumonitas sergant koronavirusu?

COVID-19 priežastis yra infekcinė liga, kurią sukelia SARS-CoV-2 virusas. Dažniausia komplikacija yra virusinė intersticinė pneumonija, turinti didelę tikimybę susirgti ūminiu kvėpavimo distreso sindromu ir vėlesniu kvėpavimo nepakankamumu.

Tuo pačiu metu, pneumonija, sukelta koronaviruso Covid, turi panašius simptomus ir plaučių KT rezultatus, kaip ir ūminis padidėjusio jautrumo pneumonitas bei imuninis pneumonitas (susijęs su vėžio gydymu imuninės kontrolės inhibitoriais), o tai apsunkina diagnozę be išsamių CoV-2 viruso tyrimų.

COVID-19 sukeltai pneumonijai būdingas karščiavimas ir kosulys, o kvėpavimo distreso sindromas išsivysto vėliau. Sergant pneumonitu, dusulys ir kosulys atsiranda iš karto, tačiau karščiavimas yra itin retas.

Daugiau informacijos medžiagoje – Koronaviruso infekcija (netipinė pneumonija): priežastys, simptomai, diagnozė, gydymas

Gydymas pneumonitas

Dažniausiai pneumonitas gydomas sisteminiais kortikosteroidais, kurie skatina imunosupresiją. Skiriami geriamieji GCS prednizolonas arba metilprednizolonas (standartinė dozė yra 0,5 mg/kg kūno svorio dvi–keturias savaites). Ilgalaikis kortikosteroidų vartojimas padidina infekcijų riziką ir gali sukelti osteoporozę.

Imunosupresantai mikofenolato mofetilas (Supresta, MMF-500), anakinra (Kineret), pirfenidonas (Esbriet) mažina antikūnų susidarymą. Anakinros šalutinis poveikis yra galvos skausmas, leukopenija ir trombocitopenija. Imunitetą slopinantis vaistas pirfenidonas yra kontraindikuotinas esant kepenų ir inkstų nepakankamumui. Tarp šalutinių poveikių instrukcijose nurodomas galvos skausmas ir galvos svaigimas; pykinimas, vėmimas ir viduriavimas/vidurių užkietėjimas; apetito ir svorio praradimas; skausmas hipochondrijoje, sąnariuose ir raumenyse; odos hiperemija su bėrimais ir niežuliu. [ 16 ]

Taip pat vartojami kiti vaistai, įskaitant fibroblastų augimo faktoriaus receptorių ir transformuojančio augimo faktoriaus receptorių inhibitorių nintedanibą (Vargatef, Ofev) kapsulių pavidalu, skirtą vartoti per burną. Šis vaistas gali sukelti pykinimą, vėmimą, viduriavimą, pilvo skausmą, sumažėjusį apetitą ir padidėjusį kepenų transaminazių kiekį.

Radiacinio pneumonito gydymas atliekamas kortikosteroidais, dekongestantais ir vaistais, kurie plečia bronchus.

Kvėpavimo sutrikimams reikalinga deguonies terapija, o sunkiais atvejais – dirbtinė plaučių ventiliacija [ 17 ].

Pacientams, sergantiems progresuojančiu padidėjusio jautrumo pneumonitu, kai konservatyvus gydymas neveiksmingas ir yra mirtino kvėpavimo nepakankamumo rizika, nurodomas chirurginis gydymas – plaučių transplantacija.

Prevencija

Padidėjusio jautrumo pneumonito galima išvengti vengiant žinomų dirgiklių – darbo metu apsaugant kvėpavimo takus nuo dulkių naudojant respiratorių.

Tačiau daugeliu atvejų, jei antigenas nenustatomas, kvėpavimo takų poveikio prevencija yra problemiška.

Prognozė

Pneumonito stadija ir sunkumas lemia jo prognozę. Lengvos ūminio padidėjusio jautrumo pneumonito formos atveju plaučių funkcija dažniausiai atsistato po gydymo. O lėtinė ligos forma sukelia fibrozę, kurios galutinė stadija gali baigtis sunkiu kvėpavimo nepakankamumu ir galiausiai mirtimi (beveik 60 % atvejų).