Septikemija

Sepsis, sunkus sepsis ir septinis šokas yra uždegiminės būklės, kurios išsivysto generalizuotos bakterinės infekcijos metu. Sunkaus sepsio ir septinio šoko atvejais audinių perfuzija yra kritiškai sumažėjusi. Pagrindinės sepsio priežastys yra gramneigiami mikroorganizmai, stafilokokai ir meningokokai. Liga dažnai prasideda šaltkrėčiu, karščiavimu, hipotenzija ir oligurija. Gali išsivystyti ūminis daugybinis organų nepakankamumas. Sepsio gydymas apima agresyvią infuzinę terapiją, antibiotikus, palaikomąjį gydymą, glikemijos stebėjimą, gliukokortikoidus ir aktyvuoto baltymo C vartojimą.

Sepsis nuo senų laikų buvo žinomas kaip „kraujo puvimas“ (Avicena).

Šiuo metu sepsis reiškia pūlingo proceso komplikacijas, chirurginių intervencijų ir trauminių sužalojimų uždegimines komplikacijas, kai sisteminių apraiškų sunkumas yra tiesiogiai proporcingas uždegiminio proceso paplitimui arba pažeidimo plotui, t. y. yra tiesioginė makroorganizmo reakcijos priklausomybė nuo infekcijos šaltinio.

Sepsis pasižymi nuolatiniu arba periodišku mikroorganizmų patekimu iš pūlingo židinio į kraują, mikrobų ar audinių intoksikacija, išsivystant sunkiems daugelio organų sutrikimams ir dažnai formuojantis naujiems pūlingo uždegimo židiniams įvairiuose organuose ir audiniuose.

Būdingas sepsio bruožas yra organizmo gebėjimo kovoti su patogenais už infekcinio židinio ribų praradimas.

Pastaraisiais metais sepsiu sergančių pacientų skaičius išaugo 4–6 kartus.

Mirtingumas nuo sepsio išlieka didelis ir siekia 20–69 %.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Kas sukelia sepsį?

Daugumą septinio šoko atvejų sukelia ligoninėje įgytos gramneigiamos bacilos arba gramteigiami kokai, dažnai pacientams, kurių imuninė sistema nusilpusi ir serga lėtinėmis ligomis. Retai priežastis yra kandidozė ar kiti grybeliai. Unikali šoko forma, kurią sukelia stafilokokų ir streptokokų toksinai, vadinama toksiniu šoku.

Sepsinis šokas dažniau pasitaiko neonatologijoje, vyresniems nei 35 metų pacientams ir nėščioms moterims. Preliminarūs veiksniai yra cukrinis diabetas, cirozė, leukopenija, ypač onkologinės ligos arba gydymas citotoksiniais vaistais; dirbtinių medžiagų, naudojamų invazinėms diagnostinėms ar terapinėms procedūroms, įskaitant endotrachėjinius vamzdelius, kraujagyslių ir šlapimo takų kateterius, drenažo vamzdelius ir kt., buvimas; ankstesnis gydymas antibiotikais arba gliukokortikoidais. Infekcijos šaltiniai gali būti plaučiai, šlapimo, tulžies ir virškinimo traktai.

Sepsio patofiziologija

Sepsio patogenezė nėra iki galo suprantama. Bakterijos arba jų komponentai (pvz., toksinas) sukelia audinių makrofagų aktyvaciją, dėl kurios išsiskiria uždegimą skatinantys mediatoriai, įskaitant naviko nekrozės faktorių (TNF) ir interleukiną 1 (IL-1). Šie citokinai skatina endotelio aktyvaciją, padidina kraujagyslių sienelių poringumą ir neutrofilų bei makrofagų ekstravazaciją, tuo pačiu metu aktyvuodami krešėjimo ir antikoaguliacijos sistemą, mikrotrombų, sudarytų iš trombocitų ir fibrino, susidarymą pažeisto endotelio paviršiuje. Be to, citokinai skatina daugelio kitų mediatorių, įskaitant leukotrienus, lipoksigenazę, histaminą, bradikininą, serotoniną ir IL-2, išsiskyrimą. Juos neutralizuoja priešuždegiminiai mediatoriai, tokie kaip IL-4 ir IL-10, aktyvuodami grįžtamojo ryšio mechanizmą.

Pradinėje fazėje arterijos ir arteriolės išsiplečia, sumažėja periferinių arterijų pasipriešinimas; širdies išstumiamo kraujo tūris paprastai padidėja. Ši būklė apibūdinama kaip „šiltasis šokas“. Vėliau gali sumažėti širdies išstumiamo kraujo tūris, sumažėti kraujospūdis (esant tokiam pačiam arba padidėjusiam periferiniam pasipriešinimui), atsiranda būdingi šoko požymiai.

Padidėjus širdies išstumiamajam tūriui, vazoaktyvūs mediatoriai sukelia kraujotakos šuntavimą aplink kapiliarus (perskirstymo efektas). Dėl šuntavimo ir mikrotrombų susidarymo sutrikusi mikrocirkuliacija lemia sumažėjusį deguonies ir maistinių medžiagų tiekimą, sutrinka anglies dioksido ir medžiagų apykaitos produktų pašalinimas. Sumažėjusi perfuzija sukelia vieno ar kelių organų, įskaitant inkstus, plaučius, kepenis, smegenis ir širdį, disfunkciją ir kartais jų pažeidimą.

Koagulopatija išsivysto dėl intravaskulinės koaguliacijos, kai sunaudojami dauguma krešėjimo faktorių, be to, gali išsivystyti ūminė fibrinolizė.

Sepsis - priežastys ir patogenezė

Sepsio simptomai

Sepsis dažniausiai pasireiškia karščiavimu, tachikardija ir tachipnėja; kraujospūdis išlieka normalus. Yra generalizuoto infekcinio proceso požymių. Išsivysčius sunkiai sepsio ar septinio šoko formai, pirmasis simptomas gali būti psichinės būklės sutrikimas. Paprastai sumažėja kraujospūdis, oda paradoksaliai įkaista, atsiranda oligurija (mažiau nei 0,5 ml/kg/val.). Vėliau galūnės tampa vėsios ir blyškios, atsiranda periferinė cianozė ir dėmėtumas, tada atsiranda organų pažeidimo požymių.

Sepsis - simptomai

Sepsio klasifikacija

Sepsis klasifikuojamas pagal jo eigos sunkumą.

Sepsis yra generalizuota infekcija, lydima organizmo reakcijos, vadinamos sisteminiu uždegiminės reakcijos sindromu (SIRS). SIRS yra ūminė uždegiminė reakcija su sisteminėmis apraiškomis, kurią sukelia daugybės endogeninių uždegimo mediatorių išsiskyrimas į kraują. SIRS taip pat gali išsivystyti sergant pankreatitu ir patyrus traumą, įskaitant nudegimus. SIRS diagnozė nustatoma remiantis dviejų ar daugiau iš šių kriterijų buvimu:

• Temperatūra > 38 °C arba < 36 °C
• Širdies susitraukimų dažnis > 90 dūžių per minutę
• Kvėpavimo dažnis > 20 kartų/min. arba Pa-CO2 32 mmHg.
• Leukocitų skaičius > 12 000 ląstelių/µl arba < 4000 ląstelių/µl, arba > 10 % nesubrendusių formų.

Sepsis JAV

Kategorija	Atvejų skaičius	Mirtingumas (%)	Mirčių skaičius per metus
Sepsis	400 000	15	60 000
Sunkus sepsis	300 000	20	60 000
Sepsinis šokas	200 000	45	90 000

Šiuo metu šie kriterijai laikomi papildomais, bet nepakankamai tiksliais, kad būtų diagnostiniai.

Sunkus sepsis yra sepsis, lydimas bent vieno organo pažeidimo požymių. Širdies ir kraujagyslių sistemos nepakankamumas pasireiškia hipotenzija, kvėpavimo nepakankamumas – hipoksemija, inkstų nepakankamumas – oligurija, o hematologiniai sutrikimai – koagulopatija.

Sepsinis šokas yra sunkus sepsis, pasireiškiantis organų hipoperfuzija ir hipotenzija, kurios nekoreguoja pradinis skysčių kiekio palaikymas.

Šios klasifikacijos buvo istoriškai susiformavusios ir naudojamos praktikoje.

1. Priklausomai nuo pagrindinės priežasties, yra:
   • pirminis arba kriptogeninis sepsis (labai retas), kai sepsio priežastis lieka nežinoma (nerandami įėjimo vartai ir pūlingas židinis);
   • antrinis sepsis, kurio priežastis yra bet koks pūlingas židinio buvimas; priklausomai nuo infekcijos patekimo taško, išskiriamas ginekologinis, chirurginis, urologinis, traumatologinis, odontogeninis sepsis ir kt.; chirurginis sepsis yra sunki bendrinė liga, atsirandanti esamo vietinio infekcijos židinio fone ir reikalaujanti chirurginės intervencijos bei bendro intensyvaus gydymo.
2. Pagal srauto tipą išskiriami šie tipai:
   • fulminantas - išsivysto per 1-3 dienas po infekcijos patekimo (būtina atskirti fulminantą sepsį nuo septinio šoko - komplikacijos, kuri gali pasireikšti bet kokia pūlingo proceso forma ir trukme);
   • ūminis - išsivysto per 4 dienas iki 2 mėnesių nuo infekcijos patekimo;
   • poūmis - nuo 2 iki 6 mėnesių;
   • lėtinis sepsis.

Kai kurie autoriai taip pat išskiria pasikartojančią sepsį, kuriai būdingi pakaitomis paūmėjimų (kai visi simptomai yra aiškiai išreikšti) ir remisijos (kai neįmanoma nustatyti jokių pastebimų simptomų) laikotarpiai.

3. Priklausomai nuo klinikinio vaizdo ypatybių, išskiriamos šios sepsio formos:
   • septicemija (sepsis be metastazių);
   • septikopiemija (sepsis su metastazėmis).

Pagal Tarptautinės konsensuso konferencijos (1991 m.) klasifikaciją skiriama pūlinga-rezorbcinė karštligė (sepsis) ir ūminė stafilokokinė septikopiemija.

Mūsų šalyje 1991 m. tarptautinės konsensuso konferencijos pasiūlyta sepsio klasifikacija nesulaukė deramo pripažinimo, matyt, dėl terminologijos problemų. Šiuo metu dažniau vartojami šie terminai.

„Pirmasis, dažnai sutinkamas variantas yra sepsis kaip chirurginės infekcijos komplikacija, kai „kuo blogesnė ji lokaliai (pūlingame židinyje), tuo blogesnė bendra paciento būklė“.

Šioje situacijoje sepsis iš esmės atspindi tam tikrą paciento būklės sunkumo laipsnį. Tokiais atvejais, formuluojant diagnozę, sepsis turėtų užimti tinkamą vietą: pavyzdžiui, kasos nekrozė, retroperitoninė flegmona, kraujomaiša. Ši tvarka lemia diagnostikos ir gydymo taktiką – prioritetas teikiamas ne imunomoduliacijos ir ekstrakorporinės detoksikacijos bandymams, o tinkamam pūlingo židinio drenažui.

Antrasis variantas yra sepsis kaip reta liga – septikopiemija, kai lemiamas kriterijus yra metastazavusių pireminių (pūlingų) židinių atsiradimas. Tuomet, formuluojant diagnozę, po žodžio „sepsis“ turėtų būti nurodytas pagrindinis infekcijos židinys, o po jo – pireminių (antrinių) pūlingų židinių lokalizacijų sąrašas.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Sepsio diagnozė

Sepsis diagnozuojamas pacientams, sergantiems SIRS arba organų disfunkcija, susijusia su generalizuotu infekciniu procesu. Pacientams, kuriems yra sisteminio uždegiminio atsako požymių, būtina sutelkti dėmesį į infekcinio proceso šaltinio nustatymą, remiantis anamneze, fiziniu ir laboratoriniu tyrimu, įskaitant šlapimą (ypač jei yra šlapimo kateteris), kraują ir kitus fiziologinius skysčius. Esant sunkiam sepsiui, padidėja prokalcitonino ir C reaktyviojo baltymo kiekis kraujyje.

Be to, būtina atmesti kitas šoko priežastis (hipovolemiją, miokardo infarktą). Net ir nesant miokardo infarkto, hipoperfuzija gali sukelti EKG pokyčius, panašius į išemiją.

Būtina atlikti bendrą kraujo tyrimą (BKT), arterinio kraujo dujų tyrimą, krūtinės ląstos rentgenogramą, nustatyti kraujo elektrolitų kiekį, laktato arba po liežuviu vartojamo PCO2 kiekį, kepenų funkciją. Prasidėjus septiniam šokui, leukocitų skaičius gali sumažėti iki mažiau nei 4000/μl, o nesubrendusių neutrofilų skaičius gali padidėti iki 20 %. Po 1–4 valandų situacija pasikeičia ir, kaip taisyklė, bendras leukocitų skaičius reikšmingai padidėja iki daugiau nei 15 000/μl, o nesubrendusių neutrofilų – iki daugiau nei 80 % (vyrauja jaunos formos). Ankstyvoje stadijoje stebimas trombocitų skaičiaus sumažėjimas žemiau 50 000/μl.

Kvėpavimo nepakankamumas išsivysto anksti hiperventiliacijos forma su respiracine alkaloze (mažas PaCO2 ir padidėjęs arterinis pH), kuria siekiama iš dalies kompensuoti pieno rūgšties acidozę. Šokui stiprėjant, didėja metabolinė acidozė. Ankstyvas kvėpavimo nepakankamumas sukelia hipoksemiją, kai PaO2 yra mažesnis nei 70 mm Hg. Krūtinės ląstos rentgenogramoje gali matytis difuziniai infiltraciniai šešėliai. Dėl inkstų nepakankamumo paprastai padidėja šlapalo azoto ir kreatinino kiekis kraujyje. Bilirubino ir transaminazių kiekis gali būti padidėjęs net ir nesant kepenų nepakankamumo požymių.

Iki 50 % pacientų, sergančių sunkia sepsiu, yra santykinis antinksčių nepakankamumas (normalus arba šiek tiek padidėjęs kortizolio kiekis, kuris reikšmingai nepadidėja reaguojant į tolesnį stresą ar egzogeninį AKTH). Antinksčių funkciją galima įvertinti matuojant kortizolio kiekį serume 8 val. ryto; mažesnis nei 5 mg/dl lygis laikomas nepakankamu. Arba kortizolio kiekį galima išmatuoti prieš ir po 250 mcg sintetinio AKTH injekcijos; padidėjimas mažesnis nei 9 mcg/dl laikomas nepakankamu. Dauguma ekspertų rekomenduoja gliukokortikoidų pakaitinę terapiją be laboratorinių tyrimų. Įprastas gliukokortikoidų pakaitinės terapijos metodas sunkios sepsio ir septinio šoko atveju yra 100 mg vandenyje tirpaus hidrokortizono kas 8 valandas 2–4 dienas.

Hemodinaminiai matavimai naudojant plaučių arterijos kateterį gali būti reikalingi, kai šoko tipas neaiškus arba reikia didelių kristaloido tūrių (>4–5 l kristaloido per 6–8 valandas). Skirtingai nuo hipovoleminio šoko, septiniam šokui būdingas normalus arba padidėjęs širdies išstūmimas ir sumažėjęs periferinių kraujagyslių pasipriešinimas. Centrinio veninio slėgio (CVP) ar plaučių arterijos pleištinio slėgio (PAWP) sutrikimai yra mažai tikėtini, kaip dažniausiai būna hipovoleminio ar kardiogeninio šoko atveju. Echokardiografija gali būti naudinga vertinant širdies funkciją.

Sepsis - diagnozė

[ 7 ], [ 8 ]

Sepsio gydymas

Bendras mirtingumas sergant septiniu šoku sumažėja ir siekia vidutiniškai 40 % (nuo 10 iki 90 %). Prasta baigtis dažniausiai siejama su ribotomis galimybėmis pradėti ankstyvą intensyviąją terapiją (per 6 valandas) dėl problemų, susijusių su sepsio diagnoze. Esant sunkiai pieno rūgšties acidozei ir dekompensuotai metabolinei acidozei, ypač kartu su daugelio organų nepakankamumu, septinis šokas greičiausiai yra negrįžtamas ir mirtinas.

Pacientai, sergantys septiniu šoku, paprastai gydomi intensyviosios terapijos skyriuje. Jiems reikia nuolat stebėti kraujospūdį, centrinį veninį slėgį, pulsoksimetriją, reguliarius arterinio kraujo dujų kiekius, glikemiją, laktatemiją, kraujo elektrolitus, inkstų funkciją ir galbūt po liežuviu vartojamą PCO2 _. Šlapimo išsiskyrimas yra geriausias inkstų perfuzijos rodiklis ir paprastai matuojamas atliekant nuolatinę šlapimo pūslės kateterizaciją.

Fiziologinio tirpalo infuziją reikia tęsti tol, kol CVP pakils iki 8 mmHg (10 cm H2O) arba PAWP pakils iki 12–15 mmHg. Oligurija su hipotenzija nėra kontraindikacija aktyviai infuzinei terapijai. Skysčių tūriai gali žymiai viršyti cirkuliuojančio kraujo tūrį (CBV) ir pasiekti 10 l per 4–12 valandų. PAWP arba echokardiografija gali nustatyti kairiojo skilvelio disfunkciją arba ankstyvas plaučių edemos stadijas dėl skysčių perkrovos.

Jei hipotenzija išlieka ir pasiekus tikslines CVP ir PAWP vertes, pridedama dopamino, kad AKS padidėtų bent iki 60 mmHg. Jei reikiama dopamino dozė viršija 20 mcg/kg/min., reikia pridėti kito vazokonstriktoriaus (dažniausiai norepinefrino). Reikėtų atkreipti dėmesį, kad didelių dopamino ir norepinefrino dozių sukelta vazokonstrikcija padidina organų hipoperfuzijos ir acidozės riziką, ir nėra įrodymų, kad šie vaistai pagerina pacientų, sergančių septiniu šoku, rezultatus.

Deguonis tiekiamas per kaukę arba nosies kaniulę. Jei išsivysto kvėpavimo nepakankamumas, gali prireikti endotrachėjinės intubacijos ir dirbtinės plaučių ventiliacijos.

Parenterinis antibiotikų skyrimas pradedamas surinkus kraują, kitus biologinius skysčius ir žaizdos turinį Gramo dažymui ir pasėliui. Būtina greitai pradėti empirinį gydymą, kuris gali išgelbėti paciento gyvybę. Antibiotikas parenkamas remiantis informacija apie tikėtiną infekcijos šaltinį, klinikiniais duomenimis, skyriui būdinga mikroflora ir jos jautrumu antibiotikams, gautais stebint vietinę cirkuliuojančią florą.

Kai sukėlėjas nežinomas, vienas iš empirinio gydymo variantų yra gentamicinas arba tobramicinas 5,1 mg/kg į veną kartą per parą kartu su trečios kartos cefalosporinu (cefotaksimas 2 g kas 6–8 valandas arba ceftriaksonas 2 g kartą per parą, jei tikėtinas sukėlėjas yra Pseudomonas – ceftazidimas 2 g į veną kas 8 valandas). Galimas ceftazidimo ir ciprofloksacino derinys. Galima, bet nerekomenduojama, taikyti monoterapiją maksimaliomis terapinėmis ceftazidimo (2 g į veną kas 8 valandas) arba imipenemo (1 g į veną kas 6 valandas) dozėmis.

Vankomicinas turėtų būti skiriamas, jei infekcijos sukėlėjai gali būti atsparūs stafilokokai arba enterokokai. Esant pilvo ertmės infekcijos šaltiniui, skiriamas vaistas, veiksmingas prieš anaerobus (metronidazolas). Gavus pasėlio ir jautrumo rezultatus, gali prireikti koreguoti antibakterinį gydymą. Antibiotikų vartojimas tęsiamas kelias dienas po šoko įveikimo ir infekcinio proceso atslūgimo.

Abscesai turi būti drenuojami, o nekrotiniai audiniai (pvz., žarnyno infarktas, gangreninė tulžies pūslė, gimdos abscesai) – chirurginiu būdu pašalinti. Paciento būklės pablogėjimas antibakterinio gydymo fone yra priežastis ieškoti nevalyto pūlingo židinio.

Glikemijos normalizavimas ir griežta jos kontrolė pagerina kritinės būklės pacientų, net ir nesergančių cukriniu diabetu, gydymo rezultatus. Nuolatinė intraveninio insulino infuzija (1–4 V/val. įprasto insulino) turėtų užtikrinti 80–110 mg% (4,4–6,1 mmol/l) glikemiją. Ši technika apima dažną (t. y. kas 1–4 valandas) gliukozės kiekio plazmoje nustatymą.

Gliukokortikoidų terapija parodė teigiamus rezultatus. Dažnai taikoma pakaitinė terapija, o ne farmakologinės gliukokortikoidų dozės. Viename protokole rekomenduojama vartoti 50 mg hidrokortizono į veną kas 6 valandas, o hemodinaminio nestabilumo laikotarpiu ir dar tris dienas po hemodinaminio stabilizacijos – 50 mcg fludrokortizono per burną vieną kartą per parą.

Aktyvuotas baltymas C (drotrekoginas-a) yra rekombinantinis vaistas, turintis fibrinolizinį ir priešuždegiminį poveikį, kuris ankstyvuoju vartojimo laikotarpiu parodė savo veiksmingumą gydant sunkų sepsį ir septinį šoką, tačiau tik pacientams, kuriems yra didelė mirties rizika, kurios sunkumas buvo įvertintas pagal APASHEI skalę > 25 balus. Dozė yra 24 mcg/kg/val., vartojama kaip nuolatinė infuzija 96 valandas. Kadangi pagrindinė šio vaisto vartojimo komplikacija yra kraujavimas, jis draudžiamas pacientams, kurie anksčiau (mažiau nei prieš 3 mėnesius) patyrė hemoraginį insultą, nugaros smegenų ir galvos smegenų operaciją (mažiau nei prieš 2 mėnesius), sunkią traumą su kraujavimo rizika, taip pat pacientams, sergantiems CNS navikais. Rizikos ir naudos įvertinimas taip pat reikalingas pacientams, kuriems yra sunkus kraujavimas (pvz., trombocitopenija, neseniai įvykęs virškinimo trakto ar kitoks žarnyno kraujavimas, vartojantys hepariną, aspiriną ar kitus antikoaguliantus).

Kiti sunkaus sepsio gydymo metodai apima hipertermijos kontrolę ir ankstyvą inkstų nepakankamumo gydymą (pvz., nuolatinę venoveninę hemofiltraciją).

Klinikiniai monokloninių antikūnų prieš gramneigiamų bakterijų endotoksino lipidų A frakciją, antileukotrienus ir antikūnus prieš naviko nekrozės faktorių tyrimai neparodė jų veiksmingumo.

Sepsis - gydymas