Ūminis hematogeninis osteomielitas vaikams

Infekcinis kaulo uždegimas, kurį sukelia bakterijos, patekusios į kaulinį audinį su krauju, apibrėžiamas kaip hematogeninis osteomielitas. Vaikų praktikoje ūminis hematogeninis osteomielitas vaikams laikomas gana dažna liga.

Epidemiologija

Daugumą kaulų uždegimų vaikystėje sukelia hematogeninis osteomielitas, o epidemiologiniai duomenys rodo, kad šia liga serga kas penktas tūkstantis vaikų iki 13 metų. Berniukai serga du kartus dažniau nei mergaitės, o jaunesni nei 5 metų vaikai sudaro daugiau nei 50% atvejų. Ūminis hematogeninis osteomielitas ypač dažnas jaunesniems nei 5 metų vaikams ir dažniausiai pažeidžia metafizes dėl gausios, bet lėta kraujotaka augančiame kaule. [1], [2]Vidutinis pacientų amžius 7-10 metų; iki 90% atvejų yra susiję su Staphylococcus aureus.

Dažniausiai pažeidžiama apatinė galūnė, šlaunikaulis ir blauzdikaulis sudaro apie 80% atvejų.

Viršutinės galūnės pažeidžiamos rečiau – žastikaulio osteomielitas pasireiškia 12 % atvejų, stipinkaulio ar alkūnkaulio osteomielitas – 5 % pacientų.

Priežastys ūminis hematogeninis osteomielitas vaikams.

Šios ligos priežastys yra bakterijų invazija, o vyraujantis sukėlėjas yra Staphylococcus aureus, kuris yra žmogaus oportunistinės mikrofloros dalis, kurio nuolatinis besimptomis nešiojimas (ant odos, burnos gleivinės ir viršutinių kvėpavimo takų) yra 30 proc. Visų gyventojų. [3]Daugiau informacijos žr. - Stafilokokinės infekcijos priežastys ir patogenezė

Ūminis gametogeninis osteomielitas, kurį sukelia ne ligoninės meticilinui atsparus S aureus (CA-MRSA), paplitęs daugelyje šalių. [4], [5]2016 m. Atliktas didelės JAV institucijos tyrimas parodė, kad MRSA sukeltų ūminių raumenų ir kaulų infekcijų dažnis išaugo nuo 11,8 % 2001–2002 m. Iki 34,8 % 2009–2010 m.[6]

Kai kuriose šalyse (pvz., Ispanijoje, Prancūzijoje, Jungtinėje Karalystėje, Izraelyje ir Šveicarijoje) Kingella kingae vis dažniau pripažįstama kaip įprasta vaikų kaulų ir sąnarių infekcijų etiologija, ypač jaunesniems nei 5 metų vaikams. [7]Duomenų apie K kingae infekcijos epidemiologiją Jungtinėse Valstijose yra nedaug. Viename JAV tyrime, kuriame dalyvavo 99 vaikai, sergantys septiniu artritu, K kingae infekcija buvo diagnozuota 10 ≤4 metų vaikų; Vien tik polimerazės grandininė reakcija (PGR) sukėlėją nustatė 8 atvejais.[8]

Laikina bakteriemija (ty bakterijų buvimas kraujyje), taip pat septicemija sudaro prielaidas hematogeniniam infekcijos plitimui ir antrinių uždegimo židinių susidarymui įvairiuose organuose ir audiniuose, įskaitant kaulus.

Arterinės kraujagyslės, tiekiančios kraują į kaulinį audinį, prasiskverbia į medulinę medžiagą ir jungiasi su mažesnėmis periostinėmis arterijomis, užtikrindamos žievės kaulo sluoksnio perfuziją ir jonų (kalcio) mainus. Arterijų šakos, tekančios į smegenų substancijos arterioveninius sinusus, perneša kraują į hematopoetines ir stromos ląsteles. O ūminio hematogeninio osteomielito išsivystymą vaikams ekspertai aiškina padidėjusį augančių kaulų aprūpinimą krauju, o tai palengvina bakterijų patekimą į kaulinį audinį.

Ūminis hematogeninis osteomielitas etiologiškai gali būti susijęs su streptokokine infekcija , ypač Streptococcus pyogenes (beta hemolizinis A grupės streptokokas) ir Streptococcus pneumoniae (pneumokokas).

Kaulų uždegimą taip pat gali sukelti:

• Haemophilus influenzae infekcija (Haemophilus influenzae);
• Kingella kingae – nosiaryklės privalomosios mikrofloros atstovas, dalyvaujantis mažų vaikų ūminiam krūtinkaulio ir kulno kaulų uždegimui išsivystyti;
• Bartonella bacilus (Bartonella henselae), kuri gali sukelti ašinio skeleto osteomielitą kaip kačių įbrėžimų ligos komplikaciją nusilpusiems vaikams;
• Salmonella nontyhoidal (Salmonella non-rushnontyhoidal), kuri dažniausiai pažeidžia virškinamąjį traktą, tačiau esant imuniteto problemoms, gali sukelti apibendrintą bakteriemijos formą, prasiskverbti per kraują į kitus organus ir audinius, vystantis židininei infekcijai.

Kaip rodo klinikinė praktika, ūminį hematogeninį naujagimių osteomielitą dažniausiai sukelia kaulinių audinių infekcija Streptococcus agalactiae (makšties gleivinę kolonizuojantys B grupės streptokokai), Staphylococcus aureus ir Escherichia coli (Escherichia coli).

Rizikos veiksniai

Bakterijų patekimo į kraują rizikos veiksniai gali būti: dantenų pažeidimas valant ar odontologinių procedūrų metu, danties abscesas – vystantis hematogeniniam žandikaulio osteomielitui ; ausų ir paranalinių sinusų infekcijos; pustulinės odos ir poodinio audinio ligos (impetigo, furunkuliozė, stafilokokinė piodermija, streptodermija); bakterinis tonzilitas, faringitas ir pneumonija, taip pat kaulų lūžių gydymas įrengiant išorines suspaudimo-distrakcijos struktūras. Skaityti daugiau – Stafilokokinė infekcija vaikams

Vaikų ūminio kaulų uždegimo rizikos veiksniai yra susilpnėjusi įvairių etiologijų imuninė sistema, cukrinis diabetas, dializės terapija, pjautuvinė anemija, jaunatvinis reumatoidinis artritas.

O naujagimių hematogeninį osteomielitą skatinantys veiksniai yra neišnešiotumas, gimdymas per cezario pjūvį ir invazinės procedūros (virkštelės ar venų kateterizacija).

Pathogenesis

Osteomielitas gali atsirasti dėl tiesioginės inokuliacijos dėl prasiskverbiančios traumos arba gali plisti iš gretimos infekcijos vietos, tačiau labiausiai paplitęs vaikų infekcijos mechanizmas yra hematogeninis kaulo skiepijimas bakteremijos epizodo metu.

Bakterijoms prasiskverbus į intensyviai krauju aprūpintą kaulinį audinį, jame susidaro bakterinės taršos židiniai ir kaule prasideda mikroorganizmų dauginimasis. Pavyzdžiui, esant S. Aureus pažeidimams, hematogeninio osteomielito, kuris beveik visada prasideda ilgųjų kaulų metafizėse, esančiose greta epifizės augimo zonos, patogenezę sukelia šios bakterijos virulentiškumo veiksniai.

Visų pirma, veikiant mikroorganizmo gaminamam fermentui koagulazei, kraujo fibrinogenas virsta fibrinu, susidarant trombui kaulo smegenų medžiagos arterioveniniuose sinusuose. Taigi, atkirtęs savo „gyvenamąją erdvę“ nuo komplemento sistemos (apsauginių kraujo ląstelių veikimo), S. Aureus pradeda daugintis, gamindamas fermentus, išskirdamas egzotoksinus (antigenus) ir išskirdamas šalutinius produktus, dėl kurių pažeidžiamos membranos. Kaulinio audinio ląstelės ir jų mirtis.

Kaulų lizė taip pat vyksta veikiant lizosominiams leukocitų fermentams, kurie patenka į pažeistą vietą, kad absorbuotų infekcinius organizmus. Šiame procese susidaręs pūlingas eksudatas plinta į kaulo kraujagysles, sutrikdydamas kraujotaką, patenka po perioste ir į kaulinį audinį, pakilus periostei ir susiformuojant subostealiniam abscesui. Dėl to atsiranda uždegiminių kaulų pakitimų: sekvestracijos – negyvo užkrėsto kaulo sritys.

Osteomielitas gali būti suskirstytas į ūminį (simptomų trukmė < 2 savaites), poūmį (simptomų trukmė nuo 2 savaičių iki 3 mėnesių) ir lėtinį (užsitęsusi infekcija, kuri išsivysto per mėnesius ar metus).[9]

Simptomai ūminis hematogeninis osteomielitas vaikams.

Pirmieji ūminio hematogeninio osteomielito požymiai vaikams gali būti staigūs arba atsirasti palaipsniui – odos paraudimas virš pažeisto kaulo, vietinis patinimas (edema) ir hipertermija.

Dažniausi klinikiniai vaikų hcmetogeninio osteomielito požymiai, apie kuriuos pranešta 2012 m. Sisteminėje apžvalgoje, yra šie: skausmas (81 %), lokalizuoti požymiai / simptomai (70 %), karščiavimas (62 %), sumažėjęs judesių diapazonas (50 %) ir sumažėjęs svoris. Guolis (49%). [10]Sisteminiai požymiai ir simptomai, tokie kaip didelis karščiavimas, tachikardija ir skausmingas šlubavimas, dažniau pasireiškia vaikams, sergantiems MRSA osteomielitu, nei vaikams, sergantiems meticilinui jautriu S aureus osteomielitu (MSSA), nors šie duomenys nėra būdingi vien MRSA. [11]Priešingai, jaunesniems nei 4 metų vaikams, sergantiems K Kingae kaulų ir sąnarių infekcija, yra daugiau gerybinių apraiškų ir eigos: mažiau nei 15 % karščiuoja priėmimo metu ir 39 %, kai C reaktyvaus baltymo (CRP) kiekis yra normalus.[12]

Plačiau skaitykite leidinyje – Vaikų ilgų vamzdinių kaulų osteomielitas

Vaikai, sergantys dubens osteomielitu, dažnai negali perkelti savo svorio nuo pažeistos vietos, tačiau bandant tai padaryti, atsiranda sulenkta eisena.

Etapai

Osteomielito stadijos skirstomos į intramedulinį ir ekstrameduliarinį, o tipai apibrėžiami kaip paviršinis osteomielitas (pažeidžiantis kaulo žievės sluoksnį); meduliarinis (uždegimas lokalizuotas cavitas medullaris – medulių ertmėje); židininis arba lokalizuotas (apsiriboja žievės sluoksnio ir meduliarinio kanalo sritimi) ir difuzinis (kaulo uždegimas perima visą jo skersmenį).

Komplikacijos ir pasekmės

Komplikacijos ir pasekmės, kurios gali atsirasti sergant ūminiu vaikų osteomielitu, yra šios:

• kaulų deformacija ir sutrikęs išilginis kaulo augimas, dėl kurio atsiranda rimtų ortopedinių problemų;
• kaulų fistulių susidarymas;
• patologiniai lūžiai;
• septinio artrito vystymasis;
• lėtinio osteomielito vystymasis;
• infekcinis gretimų minkštųjų audinių uždegimas.

Diagnostika ūminis hematogeninis osteomielitas vaikams.

Plačiau skaitykite leidinyje – Osteomielito diagnostika

Diferencialinė diagnostika

Vaikų ūminio hematogeninio osteomielito diferencinė diagnozė apima infekciją (pvz., sepsinį artritą, celiulitą), traumą, piktybinius navikus (pvz., osteoidinę osteomą, ūminę limfoblastinę leukemiją, Ewingo sarkomą, osteosarkomą), kaulų infarktą (vaikams, sergantiems pjautuvine anemija ar kt. Hemoglobinopatijos), medžiagų apykaitos ligos (pvz., Gošė liga), vitamino A trūkumas, kraujagyslių nekrozė arba lėtinis pasikartojantis daugiažidininis osteomielitas.[13]

Gydymas ūminis hematogeninis osteomielitas vaikams.

Gydymas yra daugiadisciplinis, įtraukiant pediatrus, vaikų infekcinių ligų specialistus, ortopedus chirurgus ir radiologus.[14]

Visą informaciją rasite straipsniuose:

• Osteomielito gydymas
• Staphylococcus aureus antibiotikai.
• Streptokokinės infekcijos gydymas
• Haemophilus influenzae infekcijos gydymas

Tyrimai parodė, kad tinkamo antibiotikų terapijos be operacijos gali pakakti 90% ūminio hematogeninio osteomielito atvejų. Kai kuriais komplikuoto osteomielito, kurį sukelia CA-MRSA, atvejais gali būti nurodytas chirurginis pjūvis ir drenažas (įskaitant kelias procedūras) [15]. Chirurginė intervencija – pūlingų sankaupų nusausinimas kaule arba užkrėsto kaulinio audinio pašalinimas – atliekama, kai yra poodinių, intrakaulinių ar gretimų minkštųjų audinių pūlinių arba kai gydymas vaistais nepagerėja.[16][17]

Ūminio hematogeninio osteomielito chirurginio gydymo indikacijos yra nuolatiniai simptomai (karščiavimas, vietinis uždegimas), kurie nereaguoja į empirinį gydymą antibiotikais, periostealinis ar kitas giliųjų minkštųjų audinių abscesas (dažniau sergant MRSA arba padermėmis, ekspresuojančiomis virulentiškumo genus, pvz., PVL), kartu esantis septinis artritas, ypač klubo ir peties sąnarių, kaulų nekrozė ir fistulių susidarymas.[18]

Prevencija

Norint išvengti ūminio infekcinio kaulų uždegimo, būtina:

• Stafilokokinės infekcijos prevencija
• Streptokokinės infekcijos prevencija
• Haemophilus influenzae vakcinacija

Prognozė

Daugeliui vaikų ūminio hematogeninio osteomielito prognozė, jei anksti pradedama gydyti agresyviai, yra palanki. Nors yra tikimybė, kad infekcija pasikartos po kelerių metų, net ir po sėkmingo gydymo.

Autoritetingų knygų ir tyrimų, susijusių su vaikų ūminio hematogeninio osteomielito tyrimu, sąrašas

1. „Vaikų kaulas: biologija ir ligos“ (2003) – Francis H. Glorieux, John M. Pettifor, Harald Jüppner.
2. „Kaulų ir sąnarių infekcijos: nuo mikrobiologijos iki diagnostikos ir gydymo“ (2015) – Werneris Zimmerli, J. Ralf Ross, Parham Sendi.

Tyrimai ir straipsniai:

1. „Ūminis hematogeninis osteomielitas vaikams: klinikinis pristatymas ir valdymas“ (2018) – autoriai: LY Novikova ir kt. Straipsnis buvo paskelbtas žurnale „Journal of Pediatric Orthopaedics“.
2. „Hematogeninis osteomielitas vaikams: išsami apžvalga“ (2017) – autoriai: SM Morozov ir kt. Straipsnis buvo paskelbtas žurnale „Kaulų ir sąnarių infekcija“.