Ūminis hematogeninis osteomielitas vaikams

Infekcinis kaulo uždegimas, kurį išprovokuoja bakterijos, patekusios į kaulinį audinį su krauju, apibrėžiamas kaip hematogeninis osteomielitas. Vaikų praktikoje ūminis hematogeninis osteomielitas vaikams laikomas gana dažna liga.

Epidemiologija

Hematogeninis osteomielitas sudaro didžiąją dalį kaulų uždegimo vaikystėje, o epidemiologiniai duomenys rodo, kad ši liga pasireiškia vienam iš penkių tūkstančių vaikų iki 13 metų. Berniukai serga dvigubai dažniau nei mergaitės, o vaikai iki 5 metų sudaro daugiau nei 50 % atvejų. Ūminis hematogeninis osteomielitas ypač dažnas vaikams iki 5 metų ir dažniausiai pažeidžia metafizes dėl gausios, bet lėtos kraujotakos augančiuose kauluose. [ 1 ], [ 2 ] Vidutinis pacientų amžius yra 7–10 metų; iki 90 % atvejų yra susiję su Staphylococcus aureus.

Dažniausiai pažeidžiamos apatinės galūnės, šlaunikaulis ir blauzdikaulis sudaro apie 80 % atvejų.

Viršutinės galūnės pažeidžiamos rečiau, žastikaulio osteomielitas pasireiškia 12 % atvejų, o stipinkaulio arba alkūnkaulio – 5 % pacientų.

Priežastys ūminis hematogeninis osteomielitas vaikams

Šios ligos priežastys yra bakterijų invazija, o vyraujantis patogenas yra Staphylococcus aureus, kuris yra žmogaus oportunistinės mikrofloros dalis, o jo nuolatinis besimptomis nešiojimas (ant odos, burnos gleivinės ir viršutinių kvėpavimo takų) yra maždaug 30 % visos populiacijos. [ 3 ] Daugiau informacijos žr. - stafilokokinės infekcijos priežastys ir patogenezė

Ūminis gametogeninis osteomielitas, kurį sukelia ne ligoninėje aptiktas meticilinui atsparus S. aureus (CA-MRSA), tapo įprastas daugelyje šalių. [ 4 ], [ 5 ] 2016 m. didelės JAV įstaigos atliktame tyrime nustatyta, kad ūminių raumenų ir kaulų infekcijų, kurias sukelia MRSA, dažnis padidėjo nuo 11,8 % 2001–2002 m. iki 34,8 % 2009–2010 m. [ 6 ]

Kai kuriose šalyse (pvz., Ispanijoje, Prancūzijoje, Jungtinėje Karalystėje, Izraelyje ir Šveicarijoje) Kingella kingae vis dažniau pripažįstama kaip dažna vaikų kaulų ir sąnarių infekcijų etiologija, ypač jaunesniems nei 5 metų vaikams. [ 7 ] Duomenų apie K kingae infekcijos epidemiologiją Jungtinėse Valstijose yra nedaug. Viename JAV atliktame tyrime, kuriame dalyvavo 99 vaikai, sergantys septiniu artritu, K kingae infekcija buvo diagnozuota 10 vaikų iki 4 metų amžiaus; vien polimerazės grandininė reakcija (PGR) nustatė sukėlėją 8 atvejais. [ 8 ]

Laikina bakteremija (t. y. bakterijų buvimas kraujyje), taip pat septicemija sudaro prielaidas hematogeniniam infekcijos plitimui ir antrinių uždegimo židinių susidarymui įvairiuose organuose ir audiniuose, įskaitant kaulus.

Arteriniai indai, tiekiantys kraują į kaulinį audinį, prasiskverbia pro smegenų medžiagą ir jungiasi su mažesnėmis antkaulio arterijomis, užtikrindami žievinio kaulo sluoksnio perfuziją ir jonų (kalcio) mainus. Arterijų šakos, tekančios į smegenų medžiagos arterioveninius sinusus, perneša kraują į kraujodaros ir stromos ląsteles. O ūminio hematogeninio osteomielito išsivystymą vaikams ekspertai aiškina padidėjusiu augančių kaulų kraujo tiekimu, kuris palengvina bakterijų patekimą į kaulinį audinį.

Ūminis hematogeninis osteomielitas etiologiškai gali būti susijęs su streptokokine infekcija, ypač Streptococcus pyogenes (beta hemoliziniu A grupės streptokoku) ir Streptococcus pneumoniae (pneumokoku).

Kaulų uždegimą taip pat gali sukelti:

• Haemophilus influenzae infekcija (Haemophilus influenzae);
• Kingella kingae, nosiaryklės obligatinės mikrofloros narė, dalyvaujanti ūminio krūtinkaulio ir kulnakaulio uždegimo vystymesi mažiems vaikams;
• Bartonella bacillus (Bartonella henselae), kuris gali sukelti ašinio skeleto osteomielitą kaip katės įbrėžimo ligos komplikaciją nusilpusiems vaikams;
• Salmonella nontyphoidal (Salmonella non-rushnotyphoidal), kuri paprastai pažeidžia virškinamąjį traktą, tačiau esant imuninės sistemos problemoms, gali sukelti apibendrintą bakteremijos formą, prasiskverbti per kraują į kitus organus ir audinius, išsivysčius židininei infekcijai.

Kaip rodo klinikinė praktika, naujagimių ūminį hematogeninį osteomielitą dažniausiai sukelia kaulinių audinių infekcija, kurią sukelia Streptococcus agalactiae (B grupės streptokokai, kolonizuojantys makšties gleivinę), Staphylococcus aureus ir Escherichia coli (Escherichia coli).

Rizikos veiksniai

Bakterijų patekimo į kraują rizikos veiksniai gali būti: dantenų pažeidimas valant dantis ar atliekant odontologines procedūras, dantų abscesas – išsivystant hematogeniniam žandikaulio osteomielitui; ausų ir prienosinių ančių infekcijos; odos ir poodinio audinio pustulinės ligos (impetigo, furunkuliozė, stafilokokinė pioderma, streptoderma); bakterinis tonzilitas, faringitas ir pneumonija, taip pat kaulų lūžių gydymas įrengiant išorines suspaudimo-distrakcijos struktūras. Skaitykite daugiau – stafilokokinė infekcija vaikams.

Ūminio kaulų uždegimo vaikams rizikos veiksniai yra įvairių etiologijų susilpnėjusi imuninė sistema, cukrinis diabetas, dializės terapija, pjautuvinė anemija ir jaunatvinis reumatoidinis artritas.

O naujagimių hematogeninio osteomielito predisponuojantys veiksniai yra priešlaikinis gimdymas, cezario pjūvis ir invazinės procedūros (bambos ar venos kateterizacija).

Pathogenesis

Osteomielitas gali atsirasti dėl tiesioginės inokuliacijos dėl prasiskverbiančios traumos arba gali išplisti iš gretimos infekcijos vietos, tačiau dažniausias infekcijos mechanizmas vaikams yra hematogeninė kaulo inokuliacija bakteremijos epizodo metu.

Bakterijoms prasiskverbus į intensyviai krauju aprūpinamą kaulinį audinį, jame susidaro bakterinės taršos židiniai ir prasideda mikroorganizmų dauginimasis kaule. Pavyzdžiui, S. Aureus pažeidimuose hematogeninio osteomielito patogenezė, kuri beveik visada prasideda ilgųjų kaulų metafizėse, esančiose greta epifizės augimo zonos, yra sukeliama šios bakterijos virulentiškumo faktorių.

Visų pirma, veikiant mikroorganizmo gaminamam koagulazės fermentui, kraujo fibrinogenas transformuojamas į fibriną, susidarant trombui kaulinės medžiagos smegenų arterioveniniuose sinusuose. Taigi, atkirtusi savo „gyvąją erdvę“ nuo komplemento sistemos (apsauginių kraujo ląstelių veikimo), S. Aureus pradeda daugintis, gamindama fermentus, išskirdama egzotoksinus (antigenus) ir išskirdama šalutinius produktus, o tai pažeidžia kaulinio audinio ląstelių membranas ir sukelia jų žūtį.

Kaulų lizė taip pat atsiranda dėl leukocitų lizosominių fermentų veikimo, kurie patenka į pažeistą vietą absorbuoti infekcinių organizmų. Šio proceso metu susidaręs pūlingas eksudatas plinta į kaulo kraujagysles, sutrikdydamas kraujotaką, patenka po antkauliu ir į kaulinį audinį, antkauliui pakilus ir susidarant subostealiniam abscesui. Dėl to kaule atsiranda uždegiminių pokyčių: sekvestracijos – negyvo, užkrėsto kaulo plotai.

Osteomielitą galima suskirstyti į ūminį (simptomų trukmė <2 savaitės), poūmį (simptomų trukmė nuo 2 savaičių iki 3 mėnesių) ir lėtinį (užsitęsusi infekcija, kuri vystosi per mėnesius ar metus). [ 9 ]

Simptomai ūminis hematogeninis osteomielitas vaikams

Pirmieji ūminio hematogeninio osteomielito požymiai vaikams gali būti staigūs arba pasireikšti palaipsniui, pasireiškiant odos paraudimu virš pažeisto kaulo, vietiniu patinimu (edema) ir hipertermija.

2012 m. sisteminėje apžvalgoje aprašyti dažniausi vaikų hcmetogeninio osteomielito klinikiniai požymiai yra šie: skausmas (81 %), lokalizuoti požymiai / simptomai (70 %), karščiavimas (62 %), sumažėjęs judesių amplitudė (50 %) ir sumažėjusi svorio netekimo gebėjimas (49 %). [ 10 ] Sisteminiai požymiai ir simptomai, tokie kaip aukšta temperatūra, tachikardija ir skausmingas šlubavimas, dažniau pasireiškia vaikams, sergantiems MRSA osteomielitu, nei vaikams, sergantiems meticilinui jautriu S. aureus osteomielitu (MSSA), nors šie požymiai nėra būdingi tik MRSA. [ 11 ] Priešingai, jaunesniems nei 4 metų vaikams, sergantiems K kingae kaulų ir sąnarių infekcija, pasireiškia gerybiškesnėmis apraiškomis ir eiga: mažiau nei 15 % pacientų karščiuoja priėmimo metu, o 39 % – normalus C reaktyviojo baltymo (CRB) kiekis. [ 12 ]

Daugiau skaitykite leidinyje – vaikų ilgųjų vamzdinių kaulų osteomielitas

Vaikai, sergantys dubens osteomielitu, dažnai negali perkelti svorio nuo pažeistos vietos, tačiau bandant tai padaryti, atsiranda susikūprinusi eisena.

Etapai

Osteomielito stadijos skirstomos į intramedulinę ir ekstramedulinę, o tipai apibrėžiami kaip paviršinis osteomielitas (pažeidžiantis kortikalinį kaulo sluoksnį); medulinis (uždegimas lokalizuotas cavitas medullaris – kaulų čiulpų ertmėje); židininis arba lokalizuotas (apsiribojantis kortikalinio sluoksnio ir kaulų čiulpų kanalo sritimi) ir difuzinis (kaulo uždegimas apima visą jo skersmenį).

Komplikacijos ir pasekmės

Ūminio osteomielito komplikacijos ir pasekmės vaikams gali būti:

• Kaulų deformacija ir sutrikęs išilginis kaulų augimas, dėl kurio kyla rimtų ortopedinių problemų;
• Kaulų fistulės susidarymas;
• Patologiniai lūžiai;
• Sepsinio artrito vystymasis;
• Lėtinio osteomielito vystymasis;
• Infekcinis gretimų minkštųjų audinių uždegimas.

Diagnostika ūminis hematogeninis osteomielitas vaikams

Daugiau skaitykite leidinyje – osteomielito diagnozė

Diferencialinė diagnostika

Vaikų ūminio hematogeninio osteomielito diferencinė diagnozė apima infekciją (pvz., septinį artritą, celiulitą), traumą, piktybinius navikus (pvz., osteoidinę osteomą, ūminę limfoblastinę leukemiją, Ewingo sarkomą, osteosarkomą), kaulų infarktą (vaikams, sergantiems pjautuvine anemija ar kitomis hemoglobinopatijomis), medžiagų apykaitos ligas (pvz., Gošė ligą), vitamino A trūkumą, avaskulinę nekrozę arba lėtinį pasikartojantį daugiažidininį osteomielitą.

Gydymas ūminis hematogeninis osteomielitas vaikams

Gydymas yra daugiadisciplinis, jame dalyvauja pediatrai, vaikų infekcinių ligų specialistai, ortopedai chirurgai ir radiologai. [ 14 ]

Visa išsami informacija straipsniuose:

• Osteomielito gydymas
• Antibiotikai nuo Staphylococcus aureus.
• Streptokokinės infekcijos gydymas
• Haemophilus influenzae infekcijos gydymas

Tyrimai parodė, kad 90 % ūminio hematogeninio osteomielito atvejų gali pakakti tinkamo gydymo antibiotikais be operacijos. [ 16 ] Kai kuriais CA-MRSA sukelto komplikuoto osteomielito atvejais gali būti nurodytas chirurginis pjūvis ir drenažas (įskaitant kelias procedūras). [ 17 ] Chirurginė intervencija – pūlingų sankaupų kaule drenavimas arba infekuoto kaulinio audinio pašalinimas – atliekama, kai yra poodinių, intrakaulinių ar gretimų minkštųjų audinių abscesų arba kai medikamentinis gydymas nepagerina būklės.

Ūminio hematogeninio osteomielito chirurginio gydymo indikacijos yra nuolatiniai simptomai (karščiavimas, vietinis uždegimas), kurie nereaguoja į empirinį gydymą antibiotikais, antkaulio ar kito gilaus minkštųjų audinių absceso buvimas (dažniau pasireiškia esant MRSA arba padermėms, ekspresuojančioms virulentiškumo genus, tokius kaip PVL), kartu esantis septinis artritas, ypač klubo ir peties sąnarių, kaulų nekrozės ir fistulės susidarymo buvimas [ 18 ].

Prevencija

Norint išvengti ūminio infekcinio kaulų uždegimo, būtina:

• Stafilokokinės infekcijos prevencija
• Streptokokinės infekcijos prevencija
• Haemophilus influenzae vakcinacija

Prognozė

Daugumai vaikų ūminio hematogeninio osteomielito prognozė, jei anksti pradedamas agresyvus gydymas, yra palanki. Nors yra infekcijos pasikartojimo galimybė po kelerių metų, net ir po sėkmingo gydymo.

Autoritetingų knygų ir tyrimų, susijusių su ūminio hematogeninio osteomielito tyrimais vaikams, sąrašas

1. „Vaikų kaulai: biologija ir ligos“ (2003 m.) – Francis H. Glorieux, John M. Pettifor, Harald Jüppner.
2. „Kaulų ir sąnarių infekcijos: nuo mikrobiologijos iki diagnostikos ir gydymo“ (2015 m.) – autoriai Werner Zimmerli, J. Ralf Ross, Parham Sendi.

Tyrimai ir straipsniai:

1. „Ūminis hematogeninis osteomielitas vaikams: klinikiniai požymiai ir gydymas“ (2018 m.) – autoriai: LY Novikova ir kt. Straipsnis buvo paskelbtas žurnale „Pediatric Orthopaedics“.
2. „Hematogeninis osteomielitas vaikams: išsami apžvalga“ (2017 m.) – autoriai: SM Morozov ir kt. Straipsnis buvo paskelbtas žurnale „Kaulų ir sąnarių infekcijų žurnalas“.