Renovaskulinė hipertenzija

Renovaskulinė arterinė hipertenzija yra inkstų arterinės hipertenzijos forma, susijusi su inkstų arterijos arba jos šakų okliuzija. Ligos gydymas yra įmanoma, atstatant kraujotaką inkstuose. 

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Epidemiologija

Dažnis renovaskulinės hipertenzijos yra 1% visų hipertenzija atvejais, 20% visų atsparaus hipertenzija, 30% visų progresuojančią arba piktybinės hipertenzijos atvejais.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Priežastys renovaskulinė hipertenzija

Pagrindinis sukelia Renovaskulinė hipertenzija, dėl to į inkstų arterijų spindžio susiaurėjimas - pagrindinio inkstų arterijų aterosklerozės ir fibromuskulinės (fibromyshechnaya) displazijos. Tarp retų priežasčių renovaskuline hipertenzija - trombozės inkstų arterijų ar jų filialų, nespecifinio aortovainikinių arterito (Takaiasu'o liga), konstrukcinio polyangiitis, pilvo aortos aneurizma, naviko (iš diagnostinių ir terapinių intervencijų kraujagyslių, pilvo traumos, prieširdžių virpėjimas komplikacija), parapelvikalnaya inkstų cistas ,  tuberkuliozė, inkstų anomalijų jų struktūrą ir vietą, todėl suspaudimo vingio arba pagrindinių arterijų.

Susiaurėjusi inkstų arterijų ateroskleroze susitikti dažniau, apie 2/3 visų atvejų. Liga dažniausiai vystosi senyviems asmenims (nors jis gali pasireikšti jaunesniems žmonėms), labiau paplitęs tarp vyrų. Rizikos veiksniai - hiperlipidemija diabetas, rūkymas, buvimas plačiai ateroskleroze (ypač filialai pilvo aortos - šlaunies, žarnų pasaito arterijos). Tačiau aterosklerozinių pokyčiai inkstų arterijų ir gali neatspindėti aterosklerozės ir kitų laivų sunkumą, ir pagerinti serumo lipidų laipsnį. Paprastai plokštelės yra į burną arba proksimalinio trečdalio inkstų arterijų, kairysis labiausiai maždaug 1 / 2-1 / 3 atvejus, dvišalį liga. Aterosklerozės progresavimo, kad sudarytų dvišalį hemodinamika didelę stenozė, cholesterolio embolijos švino vystymąsi į inkstų veiklos sutrikimo ir šoko pagal išeminės inkstų liga (Detaliau savybių aterosklerozinių pažeidimų, inkstų ir inkstų arterijų, ypač diagnostikos ir gydymo principai yra išdėstyti straipsnyje "Išeminis inkstų liga").

Fibromuskulinės displazija inkstų arterijos tarnauja renovaskuline hipertenzija priežastis maždaug 1/3 pacientų. Ji yra ne-uždegiminių pažeidimų kraujagyslių sienos, besiskiriantis tuo, lygiųjų raumenų ląstelių žiniasklaidos fibroblastų su tuo pat metu kaupimo elastinių skaidulų į ryšulius su Išorinis kraujagyslių sienos transformacijos, todėl stenozę formavimo, pakaitomis su porcijomis aneurizminės plėtinius, pagal kurią arterijų trunka, granulės. Fibromuskulinės displazija inkstų arterijos dažniausiai būdingas moterims. Inkstų arterijų stenozė, dėl fibromuskulinės displazija - sunkios hipertenzijos priežastis jaunas ar vaikams.

Angiofaficheskie Neseniai atliktas tyrimas inkstų donorų ir sveikų asmenų naudojamas Doplerio ultragarso parodė, kad bendrojo gyventojų stenozė dažnis yra daug didesnis nei manyta anksčiau - apie 7%, o daugeliu atvejų nėra klinikinių apraiškų ir komplikacijos. Inkstų arterijų fibrozinio displazija gali būti derinama su kitų elastingų tipo arterijų (karštinės, smegenų) nugalėjimu. Asmenų, sergančių inkstų arterijų fibromuskulinės displazijos, tiesioginių giminaičių tyrimai rodo šeimos polinkį į šią ligą. Tarp galimų paveldimų veiksnių aptariamas α1-antitripsino geno mutacijos vaidmuo kartu su jo produktų deficitu. Pokyčiai įvyksta vidurinėje arba dažniau distalinėje inkstų arterijos dalyje; gali dalyvauti segmentinės arterijos. Patologija dažniau vystosi dešinėje, ketvirtadaliu procesas yra dvišalis.

Pagrindinis grandis renovaskuline hipertenzija patogenezės laikomas Renino-angiotenzino-aldosterono sistemos aktyvavimo atsakas į kraujo tiekimo sumažėjimą į inkstų ant pažeistos pusės. Pirmą kartą "Goldblatt" 1934 m. Įrodė šį mechanizmą eksperimentinėmis sąlygomis, o vėliau jį pakartotinai patvirtino klinikiniai tyrimai. Kaip iš stenozių, nuo inkstų arterijos spaudimo jame distalinio susiaurėjimo rezultatas yra sumažintas, blogėja inkstų perfuzijai, inkstų, kuris stimuliuoja renino ir angiotenzino II sekreciją, kuri veda į sisteminė kraujo spaudimo padidėjimu. Slopinimas renino sekrecijos atsakant į į sisteminė arterinė slėgio (grįžtamojo ryšio mechanizmą) padidėjimo nevyksta dėl to, kad inkstų arterijos susiaurėjimas, kuris veda į pastoviu didinant renino lygio išeminės inkstų ir priežiūros aukšto kraujospūdžio verčių.

Vienašališkai stenozė, reaguojant į sisteminį arterinį slėgį, nekontroliuojamas kontralaterinis inkstas intensyviai pašalina natrį. Tuo pačiu metu kontralateriniame inkste sutrinka inkstų kraujo tekėjimo savireguliacijos mechanizmai, kuriais siekiama užkirsti kelią jo žalai sisteminei arterinei hipertenzijai. Šiuo metu vaistai, blokuojantys renino ir angiotenzino sistemą, žymiai sumažina kraujo spaudimą.

Pabaigoje etapo renovaskulinės hipertenzijos išsivysto, kai išreikšta sklerozės priešingos inkstų pažeidimo dėl savo hipertenzija ir ir jis nebegali skirti natrio perteklių ir vandens, hipertenzijai plėtros mechanizmas tampa ilgiau reninzavisimym ir natrio obomzavisimym. Renino ir angiotenzino sistemos blokados poveikis bus nereikšmingas. Su laiku išeminis inkstas yra sklerozė, jo funkcija negrįžtamai mažėja. Priešingos inkstų ir sklerozuojantis palaipsniui mažėjo dydžio dėl hipertenzinės žalą, kuri yra kartu su lėtiniu inkstų nepakankamumu plėtrai. Tačiau jos profesijos greitis yra daug mažiau vienpusis nei dvigubos stenozės.

[14], [15], [16], [17], [18],

Simptomai renovaskulinė hipertenzija

Fibromuzikulinės displazijos metu kraujospūdis padidėja jauniems ar vaikystėje. Inkstų arterijų aterosklerozinė stenozė būdinga de novo vystymuisi arba staigiam ankstesnės arterinės hipertenzijos pablogėjimui vyresnio amžiaus ar senyvo amžiaus pacientams. Renovaskulinė hipertenzija paprastai turi sunkią, piktybiniai kursą ryškus kairiojo skilvelio hipertrofija ir retinopatija dažnai neveiksmingi daugiakomponentis hipertenzijos gydymo. Senyviems pacientams, sergantiems abiejų inkstų arterijų stenozė simptomai renovaskuline hipertenzija yra pasikartojantys epizodai  plaučių edema  dėl dekompensacijos širdies dėl sunkiųjų apimtis priklauso nuo hipertenzijos fone.

Pokyčiai iš inkstų dažniau nustatomi aterosklerozinių pažeidimų metu. Pažymėtina, anksti ir palaipsniui mažinti filtro funkciją, atmetimas šlapimo išreiškė minimalus: yra vidutinio sunkumo arba atsekti proteinurija; paprastai nėra nuosėdų pokyčių (išskyrus cholesterolio embolijos atvejus ir inkstų kraujagyslių trombozę). SHARP padidėjimas azotemija reaguojant į užduoties ar AKF inhibitoriai, angiotenzino receptorių blokatorių leidžia didelė tikimybė būti įtariamas aterosklerozės inkstų arterijų stenozė.

Su fibromuskuline displazija, vėlyvoje ligos stadijoje nėra inkstų funkcijos sutrikimo arba išsivysto. Šlapimo sindromo buvimas nėra tipiškas; gali būti pažymėta mikroalbuminurija arba minimali proteinurija.

Diagnostika renovaskulinė hipertenzija

Remiantis anamneze (amžiaus ligos, kurio širdies ir kraujagyslių ligų ir komplikacijų požymis), medicininės apžiūros ir tyrimų, taip pat įprastas nefrologija klinikinių ir laboratorinių tyrimo gali būti įtariamas renovaskuline hipertenzija charakterį.

Atliekant tyrimą ir fizinį tyrimą pirmenybė teikiama širdies ir kraujagyslių ligų simptomams. Aterosklerozinė inkstų arterijų stenozė dažnai derinamas su požymių sutrikusi praeinamumą apatinių galūnių (sindromas šlubumo ir pulso asimetrija al.). Diagnostikos vertinga, nors ir ne labai jautrus simptomas renovaskuline hipertenzija - triukšmo klausytis per pilvo aortos ir inkstų arterijų projekcija (pasireiškę pusei pacientų).

Siekiant išsiaiškinti ir patikrinti renovaskuliarinės hipertenzijos diagnozę, reikia atlikti specialius tyrimo metodus.

Renovaskulinės hipertenzijos laboratorinė diagnostika

Šlapimo mėginys rodo vidutinę arba minimalią proteinuriją, nors jos nėra ankstyvose ligos stadijose. Labiausiai pažeidžiamas inkstų pažeidimo žymeklis yra mikroalbuminurija.

Rebergo mėginio kraujo kreatinino koncentracijos padidėjimas ir glomerulų filtracijos greičio sumažėjimas būdingas abiejų inkstų arterijų aterosklerozinei stenozei. Inkstų arterijų fibromuskulinės displazijos metu inkstų funkcijos sutrikimas yra retas ir atitinka vėlyvą ligos stadiją.

Siekiant išsiaiškinti inkstų arterijos aterosklerozinės stenozės rizikos veiksnius, tiriamas lipidų profilis ir gliukozės kiekis kraujyje.

Pacientams, sergantiems renovaskuline hipertenzija, būdingas plazmos renino aktyvumo padidėjimas ir antrinio hiperaldosteronizmo atsiradimas. Dažnai pastebima hipokalemija. Tačiau su širdies arterijų dviguba aterosklerozine stenozė, kurių inkstų funkcija sutrikusi, šie pokyčiai gali būti neegzistuojantys. Siekiant padidinti šio laboratorinio tyrimo jautrumą ir specifiškumą, naudojamas kaptoprilio tyrimas. Tai atliekama įprasto natrio suvartojimo fone; keletą dienų jie nutraukia diuretikus ir AKF inhibitorius. Pavyzdys laikomas paciento sėdimoje padėtyje, po 30 minučių prisitaikymo, kraujas imamas du kartus: prieš vartojant 50 mg kaptoprilio ir po 1 valandos. Mėginys laikomas teigiamu, jei plazmos renino aktyvumas po kaptoprilio vartojimo yra didesnis nei 12 ng / ml / h arba jo absoliutus padidėjimas yra ne mažesnis kaip 10 ng / ml / h.

Pats tiksliausias metodas - nustatyti plazmos renino aktyvumas gauta kateterizacija inkstų venų ir lyginant ją su renino aktyvumo sisteminę kraujotaką (kraujas, gautas iš apatinės tuščiosios venos į santakos inkstų venų punktą). Tačiau dėl komplikacijų, susijusių su invaziniu tyrimo pobūdžiu, rizika yra laikoma pagrįsta tik sunkiausiais ir sudėtingiausiais atvejais, kai aptariamas chirurginis gydymas.

Pagrindinis vaidmuo sergant širdies arterine hipertenzija diagnozuojama ne laboratorijoje, o radialinės psoriazinio kraujagyslių arterinės hipertenzijos diagnozei.

Ultragarsinis tyrimas  (JAV) atskleidžia inkstų dydis asimetrija, požymiai randai pacientams, sergantiems ateroskleroze, kalcifikacija ir aterosklerozės kraujagyslių sienelės deformacijos. Tačiau tradicinės ultragarsinės diagnostikos vertė yra maža.

Kaip pagrindiniai atrankos metodai, naudojamos inkstų arterijų ultragarso dopylearografija (UZDG) ir dinaminė renoscintigrafija.

UZDG yra neinvazinis, saugus tyrimas, kurį galima atlikti net esant sunkiam inkstų nepakankamumui. Režimas galios dopleris metodas, kaip ir angiografija leidžia vizualizacija kraujo pumpurų medžių - iš inkstų arterijos į lanko lygio, ir su dideliu prietaiso rezoliucijos - į interlobular arterijų, nustatyti papildomus inkstų kraujagysles, vizualiai įvertinti inkstų kraujotaka intensyvumą, nustatyti požymius vietos išemijos pacientams, sergantiems tūriniai inkstų formavimai ir destrukciniai pažeidimai. Kiekybiškai linijinį kraujo srauto greitį spektrinio Doplerio skirtingų fazių širdies ciklo yra naudojamas.

Labai jautrus ir specifinis požymis inkstų arterijų stenozė> 60% - Sharp vietos padidėjimas kraujo tėkmės greičio sistolės palankiausiu metu. Šiuo atveju amplitudė spektrogramos bangų didėja, jos tampa nukreiptos. Sistolinis kraujo srautas linijinis greitis ties stenozė svetainėje pasiekia> 180 cm / s, arba 2,5 standartiniai nuokrypiai virš normos; -renal aortos indeksas (santykis sistolinio kraujo srauto greitį aortos ir inkstų arterijos) padidėjo> 3,5. Kai šie simptomai sujungti, šio metodo jautrumas viršija 95%, specifiškumas yra 90%. Tuo pačiu metu galimų hyperdiagnostics nes aukštos srauto greitis yra stebimas ne tik aterosklerozės stenozė, bet taip pat kai anomalijos struktūros inkstų laivų, ypač ginkluotų susirėmimų tipo struktūros inkstų arterijos, papildomų arterijų buvimo plonas skersmens, kilusią iš aortos ties arterijos svetainėje lenkimo .

Distalinio į stenozė, yra priešingai: intrarenal kraujotaka smarkiai yra vieninga, lydyti tik segmentinės, kartais - interlobar arterijų, kraujotaka sulėtėja jų, sistolinis diastolinis santykis yra sumažintas, padidėjęs greitėjimo laiką. Spektrogramas bangos atrodo švelnus ir plokšti, kuriame aprašoma, kaip iš pulsus Parvus et jeffersondavus reiškinys. Tačiau šie pokyčiai yra gerokai mažiau specifinė nei padidinti sistolinį kraujo tekėjimą greitį ties stenozė svetainėje ir gali būti pažymėtos inkstų parenchimos edemą pacientams, sergantiems ostronefriticheskim sindromas, hipertoninė su nefroangioskleroz, mikroangiopatinės trombozės, inkstų nepakankamumas dėl bet kokios priežasties, ir kitų sąlygų.

Norint padidinti metodo jautrumą ir specifiškumą, farmakologinis testas yra naudojamas su 25-50 mg kaptopriliu, kuris leidžia aptikti pulsus parvus et tardus išvaizdą ar pablogėjimą praėjus valandai po vaisto vartojimo.

Inkstų kraujotakos vizualizavimo trūkumas kartu su inksto ilgio sumažėjimu iki <9 cm rodo inkstų arterijos visišką okliuziją.

Trūkumai Echoskopija - aukštos darbo intensyvumas ir tyrimo trukmę, reikia aukštos kvalifikacijos ir patirties profesionalus, iš inkstų arterijų nesugebėjimas į jų ilgį, mažai informacijos nutukusiems pacientams ir didelę žarnyno triukšmo visuma. Nauji USDG modifikacijos, žymiai plečiantys savo galimybes, - intraarterinių jutiklių ir kontrastingų dujų naudojimas.

Dinaminis scintigrafija leidžia vizualizuoti ir kiekybiškai srautą ir kaupimą radioaktyviojo preparato (RFP) inkstuose, kuris atspindi, kad kraujotaka ir aktyvacijos intrarenal renino-angiotenzino sistemos būklę. Kai naudojate RFP išskiriamas tik filtruojant (dietilentriamino pentauksusnoy rūgšties pažymėtą technecį-99m -  ^99m Tc-DTPA) gali atskirai įvertinti glomerulų filtracijos greitį kiekvienoje inkstus. RFP išskiriami kanalėlių - paženklinti technecis-99m merkaptoatsetiltriglitsin ( "Tk ^r -MAG ₃ ) dimerkaptosuktsinilovaya rūgšties ( ^99m Tc-DMSK) - galima gauti kontrasto vaizdas, rodantys kraujo srauto inkstuose pasiskirstymą, ir nustatyti nevienalytiškumas: vietinis išemijos okliuzija segmentinės arterija, iš užtikrinimo kraujo srauto buvimas, pavyzdžiui, kraujo srauto su viršutiniu poliaus inkstų arterijos dėl sch't pridėta.

Būdingi inkstų arterijos stenozės požymiai yra staigus RFP vartojimo inkstuose sumažėjimas ir jo kaupimosi sulėtėjimas. Renogramma (kreivė, rodanti inkstų projekcijos pokyčius radiologiniame aktyve) keičia jos formą: ji tampa labiau suplakta, o kraujagyslių ir sekretoriniai segmentai tampa plokštesni; Todėl didžiausias aktyvumas (T _max ) gerokai padidėja.

Naudojant RFP, išsiskiria tik glomerulų filtracija ( ^99m Tc-DTPA), ankstyvojo kaupimosi fazės sulėtėjimas (nuo 2 iki 4 min.) Yra diagnostinė. Jei vidutinio sunkumo inkstų funkcijos sutrikimas (kreatinino kiekis kraujyje yra 1,8-3,0 mg / dl),  ^99m Tc-DTPA reikia atidžiai stebėti; pageidautina naudoti RFP, išskirtą vamzdeliais ( ^99m Tc-MAG ₃ ). Diagnostinė vertė yra sekrecijos fazės atsilikimas, kuris atspindi padidėjusį natrio ir vandens reabsorbciją dėl į intersticinį hidrostatinio slėgio sumažėjimo pagal angiotenzino II poveikį, todėl stenozė išcentriniai arteriolių. Padidinti jautrumą ir specifiškumą naudojant farmakologinį testą su kaptoprilio būdas, kuriame: 1 valandą po pirmojo tyrimo suvartotos 25-50 mg kaptoprilio po 30 min pakartotinio įpurškimo radioaktyvus farmacinis preparatas, ir pakartoti scintigrafijai.

Jei nėra stenozės, kaptoprilio dozės pokyčiai nė kiek nenustatomi. Inkstų arterijų stenozė buvo stebimas staigus kritimas glomerulų filtracijos greitis ir į etapus greitai ir lėtai kaupimo inkstuose radioaktyviojo preparato laikotarpį padidėjo. Svarbu pabrėžti, kad teigiamas testas su kaptopriliu nėra tiesioginis stenozės rodmuo, tačiau tai rodo inkstų renino ir angiotenzino sistemos aktyvavimą. Jis gali būti teigiamas reikšmingos stenozės pacientams, sergantiems hipovolemija nesant, reguliaraus gauti diuretikai (pastarasis turi būti atmesti bent 2 dienas prieš bandymą), su aštriu kraujospūdžio kritimas, reaguojant į administravimo kaptoprilio. Kaptoprilio vartojimas, kai pasireiškia sunkus lėtinis inkstų nepakankamumas (kreatinino koncentracija kraujyje nuo 2,5 iki 3,0 mg / dl), nerekomenduojama. Sunkus lėtinis inkstų nepakankamumas (kreatinino lygis yra daugiau kaip 3 mg / dl kraujyje), kurio metu radioaktyviojo preparato išsiskyrimas smarkiai sulėtėja - kontraindikacija radioizotopinė studijas.

Norėdami patikrinti, ar inkstų arterijos stenozė, tiksliai nustatyti savo vietą, mastą ir sprendimo dėl chirurginio gydymo tinkamumą diagnozę, jo taktikos nustatymas naudojamas rentgeno tyrimo metodai ir MRT angiografijos režimu (MRT angiografijos). Atsižvelgiant į jų sudėtingumą, didelę kainą ir komplikacijų riziką, kai kurie autoriai mano, kad pagrįsta naudoti šiuos metodus tik tiems pacientams, kuriems nėra kontraindikacijų prieš chirurginį gydymą.

"Auksinis standartas" diagnostikos inkstų arterijos stenozė lieka angiografija arteriją administravimas priešingai - standartinis arba skaitmeninio atimtis teikiančios trukdžių išvengimo ir didelio kontrasto vaizdus. Šis metodas leidžia aukščiausia raiška vizualizuoti arterijų medžių pumpurus, nustatyti netiesioginę srautą, išnagrinėti šios stenozuojantys dalį arteriją struktūrines funkcijas ir matuoti kraujospūdį gradientas prieš ir po stenozė, t.y. Leidžia įvertinti ne tik stenozė laipsnį anatomiškai bet ir funkcionaliai. Reikšmingas trūkumas angiografija - komplikacijų, susijusių su kateterizacija pilvo aortos ir inkstų arterijų, įskaitant laivo perforacija, sunaikinimo nestabilių aterosklerozinės plokštelės ir cholesterolio embolijos distalinio laivų inkstuose esančių rizikos. Į veną skaitmeninis atimtis angiografija inkstų, skirtingai arteriją, dauguma saugaus požiūriu invazijos, tačiau reikalauja administravimo didelėmis dozėmis kontrasto ir žymiai mažesnės rezoliucijos.

Inkstų kraujagyslių, turinčių intraveninį ar intraarterinį kontrastinį injekciją, spiralinė kompiuterinė tomografija (CT) leidžia gauti trimatį inkstų arterijos sistemos vaizdą su geros skiriamosios gebos. Daugiapirinės tomografijos leidžia ne tik ištirti arterinio medžio struktūrą ir stenozės vietos anatomines ypatybes, bet ir įvertinti kraujo tėkmės pobūdį ir intensyvumą. Reikia didelės radiokontrasto dozės, kuri riboja šio metodo naudojimą sunkiu lėtiniu inkstų nepakankamumu. Siekiant sumažinti ūminio inkstų nepakankamumo riziką, kontrastas gali būti anglies dioksidas. Lyginant su įprastine angiografija, KT angiografija dažnai duoda klaidingai teigiamus rezultatus.

Magnetinio rezonanso tomografija (MRT) gali būti vartojama pacientams, kuriems yra sunkus inkstų funkcijos sutrikimas, nes šio tyrimo metodu naudojamas gadolinio kontrastas yra mažiausiai toksiškas. MRT turi mažesnę skiriamąją galią, nei spindulinės spinduliuotės kompiuterinė tomografija ir, kaip ji, suteikia daugiau klaidingai teigiamų rezultatų, palyginti su įprasta angiografija. Naudojant šiuolaikinius magnetinio rezonanso tomografus su kilnojamuoju stalu, galima nustatyti vieno pažeidimo paplitimo vieno etapo kompleksinį visų pagrindinių kraujagyslių tyrimą.

Kaip papildomi instrumentiniai metodai, paciento tyrimas turėtų apimti echokardiogrofiją, funduso kraujagyslių tyrimą, siekiant įvertinti tikslinių organų žalos laipsnį; jį gali papildyti USDG arba kitų kraujagyslių baseinų angiografija (apatinės galūnės arterijos, kaklas ir kt.).

Diferencialinė diagnostika

Renovaskulinės arterinio gapertenziya atskirti nuo kitų rūšių antrinio inkstų hipertenzija (per parenchimines inkstų ligų, lėtinio inkstų nepakankamumo) ir arterinės hipertenzijos. Paprastai diferencialinė diagnozė fibromuskulinės displazijos ir inkstų arterijų aterosklerozinės stenozės nėra sudėtinga. Tačiau būtina atsižvelgti į tai, kad antrosios ankstyva aterosklerozinė stenozė gali būti sukurta ankstesnės latentinės fibromuskulinės displazijos fone. Diagnozė ir diferencinė diagnostika retų priežasčių renovaskuline hipertenzija (vaskulitas, destruktyvių pakitimų inkstų, tūrinių darinių, sukeliančių suspaudimo inkstų laivai) yra taip pat pastatytas į pirmąją vietą, duomenis apie radiologinių metodų.

Pacientams, sergantiems naujai diagnozuota, matyt, inkstų hipertenzija taip pat turi pašalinti Antifosfolipidinis sindromas (APS), kurie gali sukelti kraujo spaudimo padidėjimą, dėl išeminės inkstų traumos ties mikrokraujagyslių lygį ir sukelti trombozę arba susiaurėjusi inkstų arterijos plėtrai. Už Antifosfolipidiniai sindromo rodo pakartotino venų ar arterijų trombozės, periodinio persileidimo, aptikimo aukšto titro antikūnų prieš kardiolipinas ir sistemine raudonąja antikoagulianto istoriją.

[19], [20], [21], [22], [23], [24]

Gydymas renovaskulinė hipertenzija

Inkstų arterinės hipertenzijos gydymas skirtas normalizuoti kraujospūdį, mažinti širdies ir kraujagyslių komplikacijų riziką ir išvengti inkstų nepakankamumo. Su aterosklerozine inkstų arterijų stenozėmis, dėl kurios atsiranda išemine išeminė inkstų liga (žr. Atitinkamą skyrių), pirmasis yra nefroprotektinės užduotys.

Konservatyvus renovaskuliarinės hipertenzijos gydymas

Kai renovaskuline, taip pat hipertenzijai yra svarbi mityba, teikiančios druskos vartojimas apribojimas <3 g / parą, ir lipidų, purino ir angliavandenių apykaitos, anti-rūkymo ir kitų ne farmakologinio gydymo renovaskuline hipertenzija korekcijos sumažinti širdies ir kraujagyslių ligų riziką.

Tarp antihipertenzinių vaistų, pacientams, sergantiems renovaskuline hipertenzija AKF inhibitoriais ir angiotenzino receptorių blokatoriais veikiantys pagrindinio nuorodą savo patogenezės gydymo, užima ypatingą vietą. Iš fibromuskulinės displazijos, ypač ankstyvose arterinės hipertenzijos stadijose, jie turi aiškų terapinį poveikį daugiau kaip 80% atvejų. Vėlesniuose etapuose jų efektyvumas yra mažesnis. Su vidutine vienašališką inkstų arterijos aterosklerozine stenozę jų naudojimas taip pat pateisinamas dėl anti-aterogeninių ir kardioprotective savybių.

Tuo pačiu metu, su hemodinamika reikšmingus abiejų inkstų arterijų stenozė vaistiniais preparatais, slopinančiais renino, angiotenzino ir aldosterono sistemą, gali sukelti aštrų destabilizacija inkstų hemodinamikos (silpnėjantis ir sulėtėjimui kraujotaka, sumažėja slėgis, glomerulų kapiliarų) su ūminiu inkstų funkcijos nepakankamumu vystymosi, ir todėl yra absoliučiai draudžiama. Ypatingos priežiūros nereikia pacientams, sergantiems aterosklerozinės stenozė, kuris yra būdingas spartus susitraukimo ir toliau laikytis arterijos stenozė priešingos inkstų laipsnį.

Būtina sąlyga, kad saugos gydymo su AKF inhibitorių ir angiotenzino receptorių antagonistų - kontrolė serumo kreatinino ir kalio koncentracija kraujyje prieš gydymą ir gydymo metu (ne mažiau kaip 1 laiko per 6-12 mėnesių, esant atrankos gydymo metu - ne mažiau kaip 1 kartą per mėnesį).

Lidos kalcio kanalų blokatoriai dihidropiridino linija taip pat turi ryškų antihipertenzinį poveikį, nesunkina medžiagų apykaitos sutrikimų ir gali slopinti pleiskų susidarymą ir augimą. Jie neturi jokių apribojimų gydant renovaskulinę hipertenziją sergantiems pacientams ir gali būti naudojami kaip pirmosios eilės vaistai.

Daugeliu atvejų, monoterapija yra neveiksmingi ir reikalauja papildomų paskyrimą antigipertezivnyh kitų klasių medžiagos: beta adrenoreceptorių blokatoriais, diuretikais, alfa adrenoreceptorių blokatorių, imidazolinas receptorių agonistų. Sunkios renovaskulinės hipertenzijos atveju gali prireikti 4-5 preparatų, skirtų skirtingoms klasėms maksimaliose arba maksimaliose terapinėse dozėse.

Be aterosklerozinės susiaurėjusi inkstų arterijų rodo užduoties antihiperlipideminius narkotikų - statinų atskirai arba kartu su ezetimibo (žr išeminė inkstų liga. ").

[25], [26], [27], [28], [29], [30]

Renovaskulinės hipertenzijos chirurginis gydymas

Inkstų kraujagyslių hipertenzijos chirurginis gydymas rodo, kad konservatyvių metodų veiksmingumas yra nepakankamas. Argumentai dėl chirurginių gydymo būdų yra didelė šalutinio poveikio, nepageidaujamų vaistų sąveikos ir didelių medžiagų sąnaudų, susijusių su multicomponentiniu antihipertenziniu gydymu, rizika. Techninė chirurginio įsikišimo sėkmė (laivo patenkėjimo atstatymas arba tinkamo uždegimo kraujo tekėjimo susidarymas) ne visada reiškia teigiamų klinikinių rezultatų pasiekimą.

Pagrindiniai inkstų arterijos stenozės chirurginio gydymo metodai yra perkutaninė balionų angioplastika ir atvira operacija.

Perkutaninė balionų angioplastika yra stenozės indo dalies "tempimas" su kateteriu, turinčiu specialią galią. Galimybei naudotis yra didelės periferinės arterijos, dažniausiai šlaunys. Neabejotinas šio metodo pranašumas, palyginti su atvira operacija, yra mažesnis įsikišimo kiekis ir nereikia anestezijos. Tuo pačiu metu mes negalime ignoruoti pavojingų komplikacijų (plyšimas laivo, masinis kraujavimas, naikinimo Nestabilios apnašas su cholesterolio embolijos distaliai esančių laivų plėtrai) galimybę, nors jų rizikos, atsižvelgiant į pagrindinių centrų angiochirurginėms mažas.

Stenozės lokalizacija inkstų arterijos burnoje ir pilna jos lūžio užkiedimas yra kontraindikacijos perkutaninei angioplastikai. Pagrindinė šio metodo problema yra didelė restenozijos rizika (30-40% pirmaisiais metais po intervencijos), ypač pacientams, kuriems yra aterosklerozė. Stentavimo įvedimas leido sumažinti restenozijos riziką daugiau nei du kartus, praktiškai pasiekdamas atviros operacijos charakteristikas.

Atviras angioplastika - pašalinimas aterosklerozinės plokštelės su ištiko dalį ar visą arterijų intimos stenozuotų dalį arteriją, po rekonstrukcijos, naudojant nuosavas paciento kraujagysles (venų ir didelis al.) Arba protezai biologiškai suderinamos medžiagos. Paprastai naudojamas manevravimas. Atviros operacijos privalumas - galimybė daugiau visiškai rekonstruoti laivo pašalinti turbulenciją kraujotaka, pašalinti ateromatinių Intima paveiktų mases ir kuri palaiko uždegimą ir prisideda prie Restenozės plėtrai. Atviras chirurgija leidžia kompleksiškai gydant protezavimas keletą didelių šakų į pilvo aortos (celiakija kamieno, žarnų pasaito, klubines arterijas) su paplitimo aterosklerozė. Tuo pačiu metu, atviros operacijos trūkumas yra didelė rizika širdies ir kraujagyslių komplikacijų senyviems pacientams, susijusių su anestezija, kraujo netekimą, hipovolemija, ir kitų veiksnių.

Renovaskulinės hipertenzijos chirurginis gydymas priklauso nuo stenozės pobūdžio, jo savybių ir bendros paciento būklės.

Jauniems pacientams, sergantiems fibromuskulinės displazija inkstų arterijų angioplastika gali smarkiai paveikti hipertenzijos priežastis ir pasiekti visišką normalizuoti kraujo spaudimą ir antihipertenziniai vaistai atšaukti nereikalingas. Visiškas ar dalinis (kraujospūdžio sumažėjimas ir reikiamo antihipertenzinio gydymo apimtis) poveikis pastebimas 80-95% pacientų. Pasirinktas metodas yra perkutaninė balionų angioplastika su stentavimo metodu. Gydymo poveikis paprastai būna nuolatinis.

Senyviems pacientams, sergantiems aterosklerozinės inkstų arterijų stenozė chirurginio gydymo efektyvumą, atsižvelgiant į hipertenzija yra daug mažesnis - 10-15%, o komplikacijų rizika yra didesnė nei jaunesniems pacientams, sergantiems fibromuskulinės displazija. Labiausiai palankūs rezultatai pastebimi pacientams, turintiems ilgalaikę arterinę hipertenziją, cukrinį diabetą, plačiai paplitusią aterosklerozę, įskaitant smegenų kraujagysles.

Esant išeminės inkstų ligos vystymuisi, chirurginis gydymas visų pirma atliekamas ne siekiant ištaisyti arterinę hipertenziją, siekiant apsaugoti inkstų funkciją. Stabilizuoti ar pagerinti funkciją galima pasiekti daugiau nei  ³ / ₄  pacientams. Tačiau su nedideliu inkstų dydžiu, ilgalaikiu, nuolatiniu filtravimo funkcijos sumažėjimu, pailginta arterinės hipertenzijos istorija, chirurginis gydymas yra neveiksmingas ir netrukdo lėtinio inkstų nepakankamumo progresijai. Aukšti atsparumo indeksai pagal kontralateralinio inksto indų USDG yra nepalankaus prognostikos požymis tiek reaguojant į chirurginį gydymą, tiek inkstų funkcijos atžvilgiu.

Daugeliu atvejų peroraninė balionų angioplastika su stentavimu yra rekomenduojama kaip aterosklerozinės stenozės pasirinkimo būdas; su stenozė burnos srityje, visiškai užsikimšusi arba neveiksminga ankstesnė perkutaninė intervencija - atvira angioplastika.

Nefrektomija šiuo metu atliekami tik retai gydyti sunkia atsparia gydymui renovaskuline hipertenzija - jeigu inkstų funkcija yra visiškai sunaikinti, atsižvelgiant į radioaktyviųjų izotopų tyrimus, plazmos renino aktyvumas kraujo gautas kateterizacija savo venas, gerokai didesnis nei sisteminę kraujotaką.

Prognozė

Prognozė pacientams, sergantiems renovaskuline hipertenzija, yra nepalanki natūraliomis sąlygomis dėl labai didelės širdies ir kraujagyslių komplikacijų rizikos. Šiuolaikinė medicininė terapija ir renovaskulinės hipertenzijos chirurginis gydymas gali radikaliai paveikti ligos eigą, tačiau sėkmė priklauso nuo ankstyvos medicininės intervencijos diagnozavimo ir savalaikiškumo.

[31]