Blužnies abscesas

Kapsulinės ertmės, užpildytos pūlingu eksudatu, susidarymas blužnies parenchimoje apibrėžiamas kaip blužnies abscesas (iš lotynų kalbos abscessus - pustulė, abscesas).

Epidemiologija

Blužnies abscesas yra reta liga (jos dažnis svyruoja nuo 0,2 % iki 0,07 %); apie 70 % atvejų išsivysto pacientams, sergantiems gretutinėmis infekcijomis; sergant infekciniu endokarditu, pasitaiko mažiau nei 2 % pacientų. [ 1 ]

Polimikrobiniai abscesai sudaro daugiau nei 50 % atvejų, o grybeliniai – 7–25 % atvejų.

Suaugusiesiems maždaug du trečdaliai blužnies abscesų yra pavieniai (vienkameriai), o trečdalis – daugybiniai (daugikameriai).

Priežastys blužnies abscesas

Blužnies, periferinio imuninės sistemos ir ekstramedulinės kraujodaros organo, abscesas atsiranda dėl jo audinių uždegimo, kurio priežastys gali būti:

• Bakterijų buvimas kraujyje – bakteremija (sukelta lėtinių įvairių sistemų ir organų, įskaitant šlapimo takus ir virškinimo traktą, infekcijų);
• Sepsinis (infekcinis) blužnies infarktas, sutrikdantis jos kraujo tiekimą, dėl kurio atsiranda dalies audinių išemija (deguonies badas) ir jų nekrozė;
• Parazitinė blužnies infekcija – su echinokokinės blužnies cistos infekcija ir pūliavimu (susidariusios dėl kaspinuočių parazito Echinococcus granulosus infekcijos);
• Subakutinis infekcinis endokarditas, sukeltas strepto- arba stafilokokinės kilmės (abscesas yra komplikacija beveik 5% pacientų, sergančių bakteriniu širdies vidinio gleivinės uždegimu);
• Vidurių šiltinė, kurią sukelia bakterija Salmonella typhi;
• Sisteminė zoonozinė infekcinė liga, kurią sukelia gramneigiamos Brucellaceae šeimos bakterijos - bruceliozė;
• Infekcijos plitimas iš kaimyninių pilvo organų, pavyzdžiui, iš uždegiminės kasos sergant ūminiu pankreatitu (etiologiškai susijusiu su bakterine infekcija arba parazitų invazija) arba kasos pilvaplėvės membranos uždegimas, pažeidžiant blužnies vartus.

Blužnies abscesas gali būti polimikrobinis arba grybelinis, jį gali sukelti Candida rūšys (dažniausiai Candida albicans). [ 2 ]

Rizikos veiksniai

Veiksniai, didinantys blužnies abscesų riziką, yra buka blužnies trauma; cukrinis diabetas ir ekstrapulmoninės tuberkuliozės formos; [ 3 ] autoimuninė hemolizinė anemija ir tokios lėtinės hemoglobinopatijos kaip pjautuvinė ląstelių anemija (su raudonųjų kraujo kūnelių struktūriniais pokyčiais); imuniteto susilpnėjimas – imunosupresija [ 4 ] (įskaitant ŽIV); Felty sindromas (reumatoidinio artrito forma); amiloidozė; navikai ir citostatinė chemoterapija nuo vėžio; steroidų vartojimas; intraveniniai vaistai. [ 5 ]

Pathogenesis

Bet koks abscesas turėtų būti vertinamas kaip audinių gynybinė reakcija, siekiant užkirsti kelią infekcijos plitimui.

Su blužnies absceso susidarymu susijusios infekcijos: gramteigiamos β-hemolizinės A grupės Streptococcus pyogenes; Staphylococcus aureus; Staphylococcus aureus; Pseudomonas aeruginosa (mėlynoji lazdelė); Escherichia coli (Escherichia coli); Salmonella (salmonelės) iš Enterobacteriaceae šeimos; [ 6 ] Enterococcus spp; Klebsiella spp; [ 7 ] Proteus spp; Acinetobacter baumannii; Mycobacterium tuberculosis (Mycobacterium tuberculosis); Bacteroides fragilis bacteroides. [ 8 ]

Mikroorganizmai naudoja savo fermentus ląstelėms naikinti ir sukelia oksidacinių procesų kaskadą, dėl kurios išsiskiria ir išsiskiria uždegimą skatinantys citokinai. Citokinų sukelta uždegiminė reakcija padidina regioninę kraujotaką ir kraujagyslių endotelio pralaidumą, į užkrėstą zoną pritraukia daug leukocitų ir suaktyvina audinių imunines ląsteles – mononuklearinius fagocitus (makrofagus).

Dėl uždegiminio proceso susidaro pūlingas eksudatas, kurį sudaro skystoji kraujo dalis be formavimosi elementų – plazma, aktyvūs ir negyvi neutrofilų granulocitai (naikina bakterijas leukocitus-neutrofilus), plazmos baltymas fibrinogenas ir negyvybingų blužnies parenchimos ląstelių, kurios buvo nekrozės paveiktos, liekanos.

Šiuo atveju pūliai yra uždaromi kapsulėje, kurią sudaro gretimos sveikos ląstelės, kad lokalizuotų infekciją ir kiek įmanoma labiau apribotų jos plitimą.

Ekspertai, vertindami blužnies absceso susidarymo patofiziologinio mechanizmo ypatumus, kai bakterinė infekcija plinta hematogeniniu būdu, laiko pradines raudonosios pulpos (kuri sudaro apie 80 % parenchimos) funkcijas – kraujo filtravimą nuo antigenų, mikroorganizmų ir defektinių ar panaudotų eritrocitų. Be to, raudonoji blužnies pulpa yra leukocitų, trombocitų ir monocitų rezervuaras. Blužnyje monocitų (iš kurių susidaro makrofagai) populiacija viršija jų bendrą skaičių cirkuliuojančiame kraujyje. Todėl raudonosios pulpos monocitai labai greitai mobilizuojasi kovai su infekcija.

Simptomai blužnies abscesas

Pirmieji blužnies absceso požymiai yra karščiavimas (kūno temperatūra pakyla iki +38–39 °C) ir bendras silpnumas.

Klinikinį vaizdą papildo skausmas kairiajame subkostaliniame ir šonkaulių-slankstelių regione (kuris sustiprėja kvėpuojant). Palpuojant viršutinį kairįjį pilvo ertmės kvadrantą, suveikia raumenų apsauga (raumenų įtampa), o viršutiniai minkštieji audiniai yra tinantys [ 9 ].

Komplikacijos ir pasekmės

Blužnies abscesas sukelia komplikacijų, tokių kaip: oro kaupimasis pleuros ertmėje (pneumotoraksas); kairiojo pleurito išsiliejimas; plaučių audinio kolapsas (atelektazė); subdiafragminio absceso arba kasos fistulės susidarymas; skrandžio arba plonosios žarnos perforacija.

Spontaninio absceso kapsulės plyšimo pasekmė yra pūlingo eksudato patekimas į pilvo ertmę su peritonito išsivystymu.

Diagnostika blužnies abscesas

Blužnies absceso diagnozė laikoma klinikiniu iššūkiu, todėl instrumentinė diagnostika – vaizdinimas naudojant blužnies ultragarsą ir (arba) kompiuterinę tomografiją bei peržiūros krūtinės ląstos rentgenograma – atlieka svarbų vaidmenį. [ 10 ]

Ultragarsiniu tyrimu nustatytas blužnies abscesas paprastai rodo hipoechogeninę arba anechogeninę sritį (t. y. be echogeniškumo) ir organo padidėjimą. [ 11 ], [ 12 ]

Patikimesnis metodas yra pilvo ertmės kompiuterinė tomografija (KT), kurios jautrumas diagnozuojant blužnies abscesą yra 94–95 %. Blužnies abscesas KT atrodo kaip hipodensinė (mažo tankio) zona, kuri atitinka pūlių pripildytą ertmę organo parenchimoje.

Reikalingi bendrieji ir biocheminiai kraujo tyrimai, uždegimo žymenų (COE, C reaktyviojo baltymo) analizė, bakteriologinis kraujo pasėlis, Kumbso testas (antieritrocitiniams antikūnams kraujyje nustatyti) ir kt.

Diferencinė diagnozė turi atsižvelgti į bakterinės infekcijos įvairovę ir atskirti kitas būkles, kurios gali imituoti abscesą: blužnies infarktą, hematomą, limfangiomą ir blužnies limfogranulomatozę [ 13 ].

Gydymas blužnies abscesas

Visiems pacientams, sergantiems blužnies abscesu, reikalinga hospitalizacija. Gydymas atliekamas didelėmis parenteralinių plataus spektro antibiotikų (vankomicino, ceftriaksono ir kt.) dozėmis ir pūlių transderminiu aspiravimu kontroliuojant ultragarsu (jei abscesas yra vienos ar dviejų kamerų, pakankamai storos sienelės) arba atviru (į pilvo ertmę) pūlingo eksudato drenažu. [ 14 ] Daugiau informacijos žr. - absceso gydymas antibiotikais.

Pacientams, sergantiems grybeliniais abscesais, skiriami priešgrybeliniai vaistai (amfotericinas B) ir gliukokortikoidai (kortikosteroidai).

Jei nėra atsako į antibiotikus su drenažu, paskutinis pasirinkimas yra chirurginis gydymas – splenektomija (blužnies pašalinimas), kuri daugeliui pacientų gali būti atliekama laparoskopiškai [ 15 ].

Be to, terapija turėtų būti nukreipta į pagrindinę absceso priežastį, pavyzdžiui, bakterinį endokarditą.

Prevencija

Visiškai išvengti blužnies absceso susidarymo neįmanoma, tačiau – siekiant sumažinti jo tikimybę – būtina laiku nustatyti ir gydyti visas infekcines ligas, taip pat stiprinti imuninę sistemą.

Prognozė

Neaptiktas ir negydytas blužnies abscesas beveik visada baigiasi mirtimi; mirtingumas yra didelis (daugiau nei 70 % atvejų) ir priklauso nuo absceso tipo ir paciento imuninės sistemos būklės. Tačiau tinkamai gydant, mirtingumas neviršija 1–1,5 % [ 16 ].