Blužnies abscesas

Inkapsuliuotos ertmės susidarymas pūlingo eksudato užpildytoje blužnies parenchimoje apibrėžiamas kaip blužnies pūlinys (iš lot. Abscessus – pustulė, pūlinys).

Epidemiologija

Blužnies abscesas yra reta liga (sergamumas svyruoja nuo 0,2% iki 0,07%); apie 70% atvejų išsivysto pacientams, sergantiems gretutinėmis infekcijomis; sergant infekciniu endokarditu – mažiau nei 2 proc.[1]

Polimikrobiniai abscesai sudaro daugiau nei 50% atvejų, o grybeliniai - nuo 7% iki 25% atvejų.

Suaugusiesiems maždaug du trečdaliai blužnies abscesų yra pavieniai (vienkameriai), o trečdalis – daugybiniai (daugiakameriai).

Priežastys Blužnies abscesas

Blužnies – periferinio imuninės sistemos organo ir ekstramedulinės kraujodaros organo – abscesas atsiranda dėl jos audinių uždegimo, kurio priežastys gali būti:

• bakterijų buvimas kraujyje - bakteriemija (sukelta lėtinių įvairių sistemų ir organų infekcijų, įskaitant šlapimo takus ir virškinimo traktą);
• Septinis (infekcinis) blužnies infarktas , sutrikęs jos aprūpinimas krauju, sukeliantis dalies audinių išemiją (deguonies badą) ir jų nekrozę;
• parazitinė blužnies infekcija - su echinokokinės blužnies cistos infekcija ir pūliavimu (susidaro užsikrėtus kaspinuočio parazitu Echinococcus granulosus);
• poūmis infekcinis strepto- ar stafilokokinės kilmės endokarditas (beveik 5 proc. Pacientų, sergančių bakteriniu vidinės širdies gleivinės uždegimu, komplikacija yra abscesas);
• vidurių šiltinė , kurią sukelia Salmonella typhi bakterijos;
• Sisteminė zoonozinė infekcinė liga, kurią sukelia Brucellaceae šeimos gramneigiamos bacilos - bruceliozė ;
• infekcijos plitimas iš gretimų pilvo organų, pavyzdžiui, iš kasos uždegimo sergant ūminiu pankreatitu (etiologiškai susijęs su bakterine infekcija ar parazitų invazija) arba kasos pilvaplėvės membranos uždegimu, pažeidžiant blužnies vartus.

Blužnies abscesas gali būti ir polimikrobinis, ir grybelinis, kurį sukelia Candida rūšys (dažniausiai Candida albicans).[2]

Rizikos veiksniai

Veiksniai, didinantys blužnies abscesų riziką, yra bukas blužnies trauma; cukrinis diabetas ir ekstrapulmoninės tuberkuliozės formos; [3] autoimuninė hemolizinė anemija ir tokios lėtinės hemoglobinopatijos kaip pjautuvinė anemija (su struktūriniais raudonųjų kraujo kūnelių pokyčiais); imuniteto susilpnėjimas - imunosupresija [4](įskaitant ŽIV); Felty sindromas (reumatoidinio artrito forma); amiloidozė ; neoplazmos ir citostatinė chemoterapija nuo vėžio; steroidų vartojimas; intraveniniai vaistai.[5]

Pathogenesis

Bet koks abscesas turėtų būti vertinamas kaip audinių apsaugos reakcija, siekiant užkirsti kelią infekcijos plitimui.

Infekcijos, susijusios su blužnies absceso susidarymu, yra: gramteigiamas β-hemolizinis A grupės Streptococcus pyogenes; Staphylococcus aureus; Staphylococcus aureus; Pseudomonas aeruginosa (mėlynoji bacila); Escherichia coli (Escherichia coli); Salmonella (salmonella) iš Enterobacteriaceae šeimos; [6]Enterococcus spp; Klebsiella spp; [7]Proteus spp; Acinetobacter baumannii; Mycobacterium tuberculosis (Mycobacterium tuberculosis); Bacteroides fragilis bacteroides.[8]

Mikroorganizmai naudoja savo fermentus ląstelėms naikinti ir sukelti oksidacinių procesų kaskadą, dėl kurios išsiskiria ir išsiskiria priešuždegiminiai citokinai. Dėl citokinų sukeltos uždegiminės reakcijos padidėja regioninė kraujotaka ir kraujagyslių endotelio pralaidumas, į užkrėstą zoną patenka daug leukocitų ir suaktyvėja audinių imuninės ląstelės – mononukleariniai fagocitai (makrofagai).

Dėl uždegiminio proceso susidaro pūlingas eksudatas, susidedantis iš skystosios kraujo dalies be formuojančių elementų - plazmos, aktyvių ir negyvų neutrofilų granulocitų (naikinančių bakterijų leukocitus-neutrofilus), plazmos baltymo fibrinogeno ir negyvybingų medžiagų likučių. Blužnies parenchimos ląstelės, kurios patyrė nekrozę.

Šiuo atveju pūliai yra uždengti kapsulėje, kurią sudaro gretimos sveikos ląstelės, siekiant lokalizuoti infekciją ir kiek įmanoma apriboti jos plitimą.

Blužnies absceso susidarymo patofiziologinio mechanizmo ypatumai hematogeniniam bakterinės infekcijos plitimui, ekspertai atsižvelgia į pradines jo raudonosios pulpos (kuri sudaro apie 80% parenchimo) funkcijas – kraujo filtravimą iš antigenų, mikroorganizmų ir sugedusių ar išeikvotų eritrocitų. Be to, raudonoji blužnies pulpa yra baltųjų kraujo kūnelių, trombocitų ir monocitų rezervuaras. O blužnyje monocitų (iš kurių susidaro makrofagai) populiacija viršija bendrą jų skaičių cirkuliuojančiame kraujyje. Todėl raudonojoje pulpoje esantys monocitai labai greitai mobilizuojasi, kad susidorotų su infekcija.

Simptomai Blužnies abscesas

Pirmieji blužnies absceso požymiai yra karščiavimas (kūno temperatūra iki +38-39 °C) ir didėjantis bendras silpnumas.

Klinikinį vaizdą papildo skausmas kairėje pošonkaulinėje ir šonkaulio slankstelio srityje (kuris didėja kvėpuojant). Palpuojant viršutinį kairįjį pilvo ertmės kvadrantą, suveikia raumenų apsauga (raumenų įtempimas), o ant viršaus esantys minkštieji audiniai edemuojami.[9]

Komplikacijos ir pasekmės

Blužnies abscesas sukelia tokias komplikacijas: oro susikaupimas pleuros ertmėje (pneumotoraksas); kairiosios pusės pleuros efuzija ; plaučių audinio kolapsas (atelektazė); subdiafragminio absceso arba kasos fistulės susidarymas; skrandžio ar plonosios žarnos perforacija.

Savaiminio absceso kapsulės plyšimo pasekmė – pūlingo eksudato patekimas į pilvo ertmę, vystantis peritonitui .

Diagnostika Blužnies abscesas

Blužnies absceso diagnozė laikoma klinikiniu iššūkiu, o instrumentinė diagnozė – vaizdavimas naudojant blužnies ultragarsą ir (arba) kompiuterinę tomografiją bei apžvalginė krūtinės ląstos rentgenograma – atlieka pagrindinį vaidmenį.[10]

Blužnies abscesas ultragarsu paprastai rodo hipoechogeninę sritį arba anechogeninę sritį (ty, kai nėra echogeniškumo) ir organo padidėjimą. [11],[12]

Patikimesnis metodas – pilvo ertmės kompiuterinė tomografija (KT), kurios jautrumas diagnozuojant blužnies abscesą siekia 94-95 proc. Blužnies abscesas KT atrodo kaip hipodensinė (mažo tankio) zona, kuri atitinka pūlingą ertmę organo parenchimoje.

Būtini bendrieji ir biocheminiai kraujo tyrimai, uždegimo žymenų (COE, C reaktyvusis baltymas) analizė, bakteriologinis kraujo pasėlis, Kumbso testas (anti-eritrocitiniams antikūnams kraujyje nustatyti) ir kt.

Atliekant diferencinę diagnozę reikia atsižvelgti į bakterinės infekcijos įvairovę ir atskirti kitas būkles, kurios gali imituoti abscesą: blužnies infarktą, hematomą, limfangiomą ir blužnies limfogranulomatozę.[13]

Gydymas Blužnies abscesas

Visiems pacientams, sergantiems blužnies abscesu, reikia hospitalizuoti. Gydymas atliekamas didelėmis parenteralinio poveikio plataus veikimo spektro antibiotikų dozėmis (vankomicinu, ceftriaksonu ir kt.) ir transderminiu pūlių aspiravimu kontroliuojant ultragarsu (jei abscesas yra vienos ar dviejų kamerų, pakankamai stora sienele) arba atviru (pilvo ertmėje). Intraperitoninis) pūlingo eksudato nutekėjimas. [14]Daugiau informacijos žr. - Pūlinio gydymas antibiotikais

Grybeliniais abscesais sergantys pacientai gydomi priešgrybeliniais vaistais (amfotericinu B) ir gliukokortikoidais (kortikosteroidais).

Jei atsako į antibiotikus su drenažu nėra, paskutinio pasirinkimo būdas yra chirurginis gydymas – splenektomija (blužnies pašalinimas), kuri daugeliui pacientų gali būti atliekama laparoskopiškai.[15]

Be to, gydymas turėtų būti nukreiptas į pagrindinę absceso priežastį, pavyzdžiui, bakterinį endokarditą.

Prevencija

Visiškai išvengti blužnies absceso susidarymo neįmanoma, tačiau – norint sumažinti jo tikimybę – būtina laiku nustatyti ir gydyti visas infekcines ligas, taip pat stiprinti imuninę sistemą.

Prognozė

Neaptiktas ir negydytas blužnies abscesas beveik visada yra mirtinas; mirtingumas yra didelis (daugiau nei 70 proc. Atvejų) ir skiriasi priklausomai nuo pūlinio tipo ir paciento imuninės būklės. Bet tinkamai gydant, mirtingumas neviršija 1-1,5%.[16]