Botulizmas

Botulizmas (ichtiizmas, alantizmas; angl. botulism, allantiasis, dešra-poisoning; pranc. botulisme. allantiasis; vok. Botulismus Wurst-Vergiftung, Fleischvergtftung) yra neuromuskulinis apsinuodijimas, kurį sukelia Clostridium botulinum gaminamas toksinas. Šiai ligai išsivystyti infekcija nebūtina; pakanka tiesiog suvartoti toksiną. Botulizmo simptomai yra raumenų silpnumas ir paralyžius. Ligos diagnozė pagrįsta klinikiniu ir laboratoriniu toksino identifikavimu. Botulizmo gydymas susideda iš klinikinės pagalbos ir priešnuodžio vartojimo.

Kas sukelia botulizmą?

Botulizmą sukelia Clostridium botulinum, išskiriantis septynių tipų neurotoksinus, kurių kiekvienas turi skirtingus antigenus, iš kurių keturi (A, B ir E, o retai – F tipai) gali užkrėsti žmones. A ir B tipų toksinai yra stiprūs nuodai. Tai baltymai, kurių negali suskaidyti virškinimo trakto fermentai. Apie 50 % maistu plintančių botulizmo protrūkių Jungtinėse Valstijose sukelia A tipo toksinas, po to seka B ir E toksinai. A tipo toksinas daugiausia randamas į vakarus nuo Misisipės, B tipo toksinas – rytų Jungtinėse Valstijose, o E toksinas – Aliaskoje ir Didžiųjų ežerų regione (Superior, Huron, Mičigan, Erie, Ontarijas; Kanada ir Jungtinės Valstijos).

Botulizmas gali pasireikšti 3 formomis: maistu plintančiu botulizmu, žaizdų botulizmu ir kūdikių botulizmu. Maistu plintančio botulizmo atveju toksinas absorbuojamas suvalgius užteršto maisto. Žaizdų botulizmo ir kūdikių botulizmo atveju neurotoksinas išsiskiria in vivo atitinkamai užkrėstame audinyje ir storojoje žarnoje. Absorbuotas toksinas slopina acetilcholino išsiskyrimą iš periferinių nervų galūnių.

Clostridium botulinum sporos yra labai atsparios aukštai temperatūrai. Jos gali išlikti gyvybingos po kelių valandų virimo. Jos žūsta 30 minučių laikant drėgnoje 120 °C temperatūroje. Kita vertus, toksinai greitai sunaikinami aukštoje temperatūroje, todėl 30 minučių virimas 80 °C temperatūroje yra patikima apsauga nuo botulizmo. Toksinų (ypač E tipo) gamyba gali vykti žemoje, apie 3 °C, temperatūroje, t. y. šaldytuve, o MO nereikalauja griežtų anaerobinių sąlygų.

Dažniausias botulizmo šaltinis yra namuose konservuoti maisto produktai, tačiau apie 10 % protrūkių susiję su komerciniais konservais. Dažniausi toksino šaltiniai yra daržovės, žuvis, vaisiai ir pagardai, tačiau užteršti gali būti ir jautiena, pieno produktai, kiauliena, paukštiena ir kiti maisto produktai. Jūros gėrybių protrūkių atveju 50 % atvejų susiję su E tipo toksinu, o likę 50 % – su A ir B tipo toksinais. Pastaraisiais metais restoranuose atsirado botulizmo protrūkių, kuriuos sukėlė nekonservuoti maisto produktai, pavyzdžiui, folijoje keptos bulvės, lydyto sūrio sumuštiniai ir aliejuje kepti smulkinti česnakai.

Clostridium botulinum sporos dažniausiai randamos natūralioje aplinkoje, ir daugeliu atvejų tai gali būti dulkių įkvėpimas arba absorbcija iš akių ar odos pažeidimų. Kūdikių botulizmas dažniausiai pasireiškia jaunesniems nei 6 mėnesių kūdikiams. Jauniausias žinomas pacientas buvo 2 savaičių, o vyriausias – 12 mėnesių. Kūdikių botulizmas atsiranda dėl sporų nurijimo, kurios vėliau kolonizuoja storąją žarną, kur pradeda gaminti toksiną in vivo. Skirtingai nuo maistinio botulizmo, kūdikių botulizmas nėra susijęs su iš anksto susiformavusio toksino nurijimu. Daugeliu kūdikių botulizmo atvejų infekcijos šaltinio nustatyti neįmanoma, nors kai kuriais atvejais sporų šaltinis buvo nustatytas medus.

Kokie yra botulizmo simptomai?

Maistiniu būdu plintantis botulizmas prasideda staiga, paprastai praėjus 18–36 valandoms po toksino suvartojimo, nors inkubacinis periodas gali trukti nuo 4 iki 8 dienų. Pykinimas, vėmimas, pilvo spazmai ir viduriavimas dažnai pasireiškia prieš neurologinius simptomus. Neurologiniai botulizmo simptomai paprastai būna dvišaliai ir simetriški, prasideda galvinių nervų pažeidimu, po kurio seka nusileidžiančių raumenų silpnumas ir paralyžius. Dažni pradiniai botulizmo simptomai yra burnos džiūvimas, dvejinimasis akyse, ptozė, sutrikusi akomodacija ir sumažėjęs arba išnykęs vyzdžio refleksas. Atsiranda bulbarinės parezės simptomai (pvz., dizartrija, disfagija, disfonija ir fiksuota veido išraiška). Disfagija gali sukelti aspiracinę pneumoniją. Kvėpavimo raumenys, galūnių ir liemens raumenys palaipsniui silpnėja iš viršaus į apačią. Tokiu atveju jutimo sutrikimų neatsiranda. Karščiavimo nėra, pulsas normalus arba šiek tiek sulėtėjęs. Šie rodikliai keičiasi tik esant interkurentinei infekcijai. Vidurių užkietėjimas dažnai išsivysto po neurologinių simptomų atsiradimo. Sunkios botulizmo komplikacijos yra ūminis kvėpavimo nepakankamumas dėl diafragmos paralyžiaus ir plaučių infekcijos.

Žaizdų botulizmas, kaip ir maisto botulizmas, pasireiškia neurologiniais simptomais, tačiau nėra jokių virškinimo trakto simptomų ar užteršto maisto suvartojimo požymių. Trauminė trauma arba gili durtinė žaizda per 2 savaites nuo simptomų atsiradimo gali rodyti botulizmą. Reikia atlikti išsamų fizinį tyrimą, kad būtų nustatyti odos pažeidimai ar abscesai, susiję su neteisėtu narkotikų vartojimu.

Kūdikių botulizmo atveju 90 % atvejų pirmasis simptomas yra vidurių užkietėjimas, po kurio seka neuromuskulinis paralyžius, prasidedantis galviniais nervais ir tęsiantis kvėpavimo bei periferiniais raumenimis. Galvinių nervų deficitas paprastai pasireiškia ptoze, ekstraokulinių raumenų pareze, silpnu verksmu, prastu čiulpimu, sumažėjusiu čiulpimo refleksu, burnos išskyrų kaupimusi ir bejausme veido išraiška. Ligos sunkumas svyruoja nuo lengvos letargijos ir prastos mitybos iki ūminės hipotenzijos ir kvėpavimo nepakankamumo.

Kaip diagnozuojamas botulizmas?

Botulizmą galima supainioti su Guillain-Barré sindromu, poliomielitu, miastenija, erkių paralyžiumi ir apsinuodijimu, kurį sukelia alkaloidai kurarė ir belladonna. Daugeliu atvejų elektromiografija atskleidžia būdingą uždelstą reakciją į greitai pasikartojančią stimuliaciją.

Maistinio botulizmo atveju svarbūs diagnostiniai duomenys yra neuromuskulinių sutrikimų seka ir įtariamo maisto suvartojimo istorija. Diagnozę supaprastina dviejų pacientų, valgiusių tą patį maistą, identifikavimas vienu metu. Diagnozė patvirtinama aptikus toksiną serume ar išmatose arba botulizmo medžiagos pasėlyje iš išmatų. Toksino aptikimas įtariamame maiste nustato apsinuodijimo šaltinį.

Sergant žaizdų botulizmu, diagnozę patvirtina toksino aptikimas serume arba MO anaerobinėje kultūroje iš žaizdos.

Kūdikių botulizmas gali būti supainiotas su sepsiu, įgimta raumenų distrofija, spinaline raumenų atrofija, hipotireoze ir gerybine įgimta hipotonija. Diagnozė akivaizdi, jei išmatose randamas Clostridium botulinum toksinas arba pats organizmas.

Kaip gydomas botulizmas?

Visus asmenis, kurie, kaip žinoma arba įtariama, valgė užterštą maistą, reikia atidžiai ištirti dėl botulizmo. Gali padėti aktyvuotos anglies skyrimas. Pacientams, kuriems pasireiškia sunkūs simptomai, dažnai sutrikę kvėpavimo refleksai, todėl skiriant aktyvuotą anglį, reikia naudoti skrandžio vamzdelį, o kvėpavimo takus apsaugoti guminiu endotrachėjiniu vamzdeliu. Asmenims, dirbantiems su Clostridium botulinum ar jo toksinais, galima apsvarstyti vakcinaciją toksoidais.

Didžiausią grėsmę gyvybei kelia kvėpavimo sutrikimas ir jo komplikacijos. Pacientai turi būti hospitalizuoti ir nuolat stebimi dėl tam tikrų gyvybingumo rodiklių. Progresuojantis paralyžius neleidžia pacientams pasireikšti kvėpavimo sutrikimo požymiams, o jų gyvybingumas mažėja. Kvėpavimo sutrikimas reikalauja gydymo intensyviosios terapijos skyriuje, kuriame yra intubacija ir dirbtinė plaučių ventiliacija. Tokių priemonių taikymas leidžia sumažinti mirtingumą iki mažiau nei 10%.

Nazogastrinė intubacija yra pageidaujamas dirbtinio maitinimo metodas, nes ji supaprastina kalorijų ir skysčių tiekimą. Ji taip pat stimuliuoja žarnyno peristaltiką, kuri pašalina Clostridium botulinum iš žarnyno. Tai taip pat leidžia kūdikiams maitinti motinos pienu. Taip pat išvengiama infekcinių ir kraujagyslių komplikacijų, kurios kitaip gali kilti dėl intraveninio maitinimo.

Trivalentis antitoksinas (A, B ir E) yra prieinamas ligų stebėjimo ir prevencijos centruose. Antitoksinas neneutralizuoja toksino, kuris jau prisijungė prie neuromuskulinės jungties, todėl esamos neurologinės žalos greitai atkurti negalima. Visiškas pasveikimas priklauso nuo nervų galūnių regeneracijos greičio, kuris gali užtrukti savaites ar net mėnesius. Tačiau antitoksinas gali sulėtinti arba sustabdyti tolesnę ligos progresavimą. Antitoksinas turėtų būti skiriamas kuo greičiau po klinikinės diagnozės nustatymo ir neturėtų būti atidėliojamas, kol bus gauti pasėlio rezultatai. Jei antitoksinas skiriamas praėjus daugiau nei 72 valandoms nuo simptomų atsiradimo, jis greičiausiai nebus veiksmingas. Jungtinėse Amerikos Valstijose naudojamas arklių trivalentis antitoksinas. Jis skiriamas kaip viena 10 ml dozė. Kiekvienoje dozėje yra 7 500 TV antitoksino A, 5 500 TV antitoksino B ir 8 500 TV antitoksino E. Apie visus pacientus, kuriems reikalingas antitoksinas, reikia pranešti centro ligų stebėjimo ir prevencijos direktoriams. Kadangi antitoksinas yra gaunamas iš arklio serumo, recipientui kyla anafilaksinio šoko arba seruminės ligos rizika. Arklių antitoksino nerekomenduojama vartoti kūdikiams. Botulino imunoglobulino (gauto iš žmonių, imunizuotų Clostridium botulinum toksoidu, plazmos) naudojimas kūdikiams yra tiriamas.

Kadangi net ir labai mažas Clostridium botulinum toksino kiekis gali sukelti sunkią ligą, visos medžiagos, įtariamos užterštos toksinu, turi būti specialiai tvarkomos. Išsamesnės informacijos apie mėginių rinkimą ir tvarkymą galite gauti iš valstijų sveikatos departamentų arba Ligų kontrolės ir prevencijos centrų.

Kaip išvengti botulizmo?

Botulizmo galima išvengti tinkamai konservuojant ir gerai termiškai apdorojant konservuotus maisto produktus prieš vartojimą. Sugedusius konservuotus maisto produktus ir tuos, kurie rodo pilvo pūtimo požymius, reikia išmesti. Kūdikiams iki 12 mėnesių negalima duoti medaus, nes jame gali būti Clostridium botulinum sporų.