Hiperparatiroidizmas - informacijos apžvalga

Hiperparatiroidizmas – fibrocistinė osteodistrofija, Reklinghauzeno liga – liga, susijusi su patologine parathormono hiperprodukcija hiperplazinėse arba naviko paveiktose prieskydinėse liaukose.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologija

Pasak daugumos autorių, hiperparatiroidizmas pasireiškia 1:1000 žmonių dažniu, moterys serga 2–3 kartus dažniau nei vyrai. Hiperparatiroidizmas dažniausiai pasireiškia 20–50 metų žmonėms. Vaikai, paaugliai ir pagyvenę žmonės juo serga retai. Tačiau pasitaiko įgimto pirminio hiperparatiroidizmo atvejų.

Siekiant nustatyti hiperparatiroidizmą, 50 000 žmonių serume buvo išmatuotas kalcio kiekis; rasta kelios dešimtys serumų su padidėjusiu kalcio kiekiu. Neseniai tapo žinoma, kad pirminis hiperparatiroidizmas gali pasireikšti ir esant normokalcemijai.

Priežastys hiperparatiroidizmas

Yra pirminis, antrinis ir tretinis hiperparatiroidizmas.

Pirminio hiperparatiroidizmo (I HPT) atveju parathormono hiperprodukcija paprastai siejama su autonomiškai funkcionuojančiosprieskydinės liaukos adenomos (prieskydinės liaukos adenomos) išsivystymu, rečiau – dviem ar daugiau adenomų, su difuzine prieskydinės liaukos hiperplazija ar vėžiu.

Antrinis hiperparatiroidizmas (II HPT) yra reaktyvi parathormono hiperprodukcija dėl hiperfunkcionuojančios ir (arba) hiperplazinės OHTG esant ilgalaikei hiperfosfatemijai ir 1,25(OH) _2D3 trūkumui sergant lėtiniu _inkstųnepakankamumu; lėtinė hipokalcemija sergant virškinimo trakto ligomis, kai sutrikusi absorbcija ( malabsorbcijos sindromas ).

Tretinis hiperparatiroidizmas (III HPT) yra būklė, susijusi su OGD adenomos išsivystymu ir jos autonominiu funkcionavimu užsitęsusios II HPT sąlygomis (pagal „hiperfunkcijos-hiperplazijos-naviko“ principą). Sergant I ir III HPT, sutrinka grįžtamasis ryšys tarp kalcio kiekio serume ir per didelės PTH sekrecijos.

1891 m. patologas F. Recklinghausenas pateikė klasikinį išplitusios osteodistrofijos, lydimos cistų ir rudų navikų susidarymo kauluose, aprašymą ir jų histologines charakteristikas. Nors F. Recklinghausenas klaidingai manė, kad tai lėtinio uždegiminio proceso rezultatas, neabejotinai būtent šie elementai sudaro klinikinį ir morfologinį hiperparatiroidinės osteodistrofijos vaizdą.

Prieskydinių liaukų hiperfunkcijos reikšmę kaulų pokyčių vystymuisi patvirtina klasikiniai A. V. Rusakovo (1924–1959) tyrimai, kurie parodė, kad sergant hiperparatiroidizmu smarkiai pagreitėja kaulinės medžiagos naikinimo procesas, kuris derinamas su riebalinių kaulų čiulpų pakeitimu skaiduliniu ir gigantinių ląstelių audiniu bei naujo kaulinio audinio (osteoblastinio) susidarymu. Tuo pačiu metu jo atsistatymo greitis atsilieka nuo rezorbcijos greičio, o tai paaiškina osteoporozės vystymąsi.

Milžiniškos ląstelių struktūros (epulidai) susideda iš ląstelių, atliekančių osteoblastų ir osteoklastų funkcijas, todėl jos vadinamos osteoklastomomis (G. Lievre) arba osteoblastoklastomomis. Cistinių elementų susidarymo priežastys GPT nėra iki galo aiškios. Tai ertmės, kuriose yra rusvo skysčio ir gleivingų medžiagų. Jos gali būti pavienės arba daugybinės, panašios į „muilo putas“. Jos laikomos kraujavimų arba degeneracinių kaulinio audinio pokyčių pasireiškimu. Yra žinoma, kad kaulinės kraujagyslės tiesiogiai pereina į kempinės pavidalo ertmes tarp kaulinių navikų auglių ląstelių, kur susidaro kanalas, panašus į pirminį embriono mezenchimo kraujotakos kanalą. Ši mitybos ypatybė sukelia hemosiderino nusėdimą jose, dėl ko navikai tampa rudos spalvos.

Sergant hiperparatiroidizmu, kaulų rezorbcija vyksta normaliu (osteoklastiniu) būdu. Susidaro naujas (atsiradus normaliems osteoblastams ir susiformavus osteoidams) jaunas, dar silpnai mineralizuotas kaulas, kurio struktūroje yra mažiau kalcio nei sename subrendusiame kaule. Hiperkalcemija, būdinga hiperparatiroidizmui, šiuo požiūriu yra antrinis, lengvai pastebimas biocheminis reiškinys. Normaliomis sąlygomis kaulinio audinio reorganizacija vyksta harmoningai, išsaugant natūralią kaulų struktūrą. Sergant hiperparatiroidizmu, šis procesas yra staigiausio normaliai egzistuojančio ir nuolat veikiančio kaulų regeneracijos pokyčio pagreitėjimo pasireiškimas. Reorganizacija yra dezorganizuota. Dėl kalcio trūkumo kaulai tampa minkšti ir lankstūs; veikiant stresui, lengvai atsiranda išlinkimų ir patologinių lūžių.

Inkstų pokyčiai, pasireiškiantys sergant hiperparatiroidizmu, yra poliurija su hipoizostenurija ir troškulys kaip viena iš ankstyvųjų apraiškų. Šių simptomų patogenezė neabejotinai susijusi su padidėjusiu kalcio išsiskyrimu su šlapimu. Jo perteklius pažeidžia inkstų kanalėlių epitelį, padidindamas vandens išsiskyrimą. Reikėtų prisiminti, kad idiopatinė hiperkalciurija (be hiperkalcemijos) taip pat pasireiškia esant poliurijai. Taip pat žinoma, kad hiperparatiroidizmas padidina vandens išsiskyrimą pro inkstus. Įrodyta, kad hiperparatiroidizmas sumažina inkstų kanalėlių jautrumą antidiuretiniam hormonui (ADH). Šio poveikio mechanizmas nėra pakankamai aiškus.

Nuolatinės pasikartojančios nefrolitiazės, kai 10–15 % atvejų dažnai susidaro dvišaliai daugybiniai arba koraliniai akmenys, priežastis yra hiperparatiroidizmas. Inkstų akmenų susidarymas susijęs su hiperkalcemija ir hiperkalciurija, o nefrolitiazės išsivystymo greitis ir sunkumas ne visada atitinka kaulų irimo laipsnį. Sergant hiperparatiroidizmu, akmenys dažniausiai būna oksalato, oksalato fosfato ir fosfato, rečiau pasitaiko dariniai, sudaryti iš uratų.

Svarbiausias inkstų patologijos pasireiškimas sergant hiperparatiroze yra inkstų parenchimos užterštumas kalcio druskomis – nefrokalcinozė. Pasak O. V. Nikolajevo ir V. N. Tarkajevos (1974), tai yra progresuojančio distalinių inkstų kanalėlių dalių pažeidimo pasireiškimas, kai kalcio druskų konglomeratai blokuoja kanalėlių spindį ir, didėdami, tampa matomi inkstų parenchimoje radiologiškai. Šiuo atveju atsiranda ir progresuoja lėtinis inkstų nepakankamumas, lydimas inkstų arterinės hipertenzijos, kuri praktiškai negrįžtama net ir pašalinus hiperparatiroidizmą.

Hiperparatiroidizmui būdingas pepsinės opos išsivystymas, kai vyraujadvylikapirštės žarnos, rečiau – stemplės, skrandžio ir plonosios žarnos, pažeidimas. Pepsinės opos genezė sergant hiperparatiroidizmu nėra nustatyta. Matyt, svarbų vaidmenį prieskydinių liaukų opų vystymesi atlieka hiperkalcemija su arterioskleroze ir kraujagyslių kalcifikacija apskritai, o ypač skrandžio ir dvylikapirštės žarnos kraujagyslių, sutrikus kraujo tiekimui ir gleivinės trofikai. Neatmetama tiesioginė prielaida, kad prielaida apie skrandžio sulčių hipersekrecijos, kai padidėja druskos rūgšties kiekis, dominuojantį vaidmenį virškinamojo trakto gleivinėje (eksperimento metu, kai buvo skiriamas prielaidos hormonas, buvo pastebėti kraujavimai, nekrozė, padidėjusi skrandžio sulčių sekrecija, padidėjus pepsino ir druskos rūgšties kiekiui), nors prielaida apie dominuojantį skrandžio sulčių hipersekrecijos vaidmenį, kai padidėja druskos rūgšties kiekis joje, nėra patvirtinta visų autorių.

Simptomai hiperparatiroidizmas

Hiperparatiroidizmas paprastai vystosi lėtai ir palaipsniui. Hiperparatiroidizmo simptomai yra įvairūs. Ankstyvieji simptomai (priklausomai nuo vyraujančio pažeidimo pobūdžio). Gali būti terapinio (daugiausia virškinimo trakto), urologinio, trauminio, reumatologinio, odontologinio, neuropsichiatrinio pobūdžio pokyčių. Skundų neaiškumas pradiniu hiperparatiroidizmo laikotarpiu absoliučiai daugumai pacientų lemia neteisingą arba pavėluotą diagnozę.

Pirmieji ligos simptomai dažniausiai yra bendras ir raumenų silpnumas, greitas nuovargis. Atsiranda atskirų raumenų grupių, ypač apatinių galūnių, silpnumas ir skausmas. Darosi sunku vaikščioti (pacientai suklumpa, pargriūva), keltis nuo kėdės (reikalinga atrama į rankas), lipti į tramvajų, autobusą, atsiranda anties eisena ir sąnarių laisvumas, dėl raumenų atsipalaidavimo jaučiamas skausmas pėdose (plokščiapėdystė). Visi šie simptomai susiję su hiperkalcemija, dėl kurios sumažėja neuromuskulinis jaudrumas ir atsiranda raumenų hipotonija. Dėl didelio silpnumo pacientai guli lovoje, kartais dar prieš atsirandant lūžiams. Oda pageltusi, sausa.

Kai kurie ankstyvieji hiperparatiroidizmo požymiai yra troškulys ir poliurija, sumažėjęs santykinis šlapimo tankis. Šie reiškiniai dažnai laikomi diabetu insipidus. Tačiau bandymai gydyti antidiuretiniais vaistais (pituitrinu, adiurekinu, adiuretinu) nesėkmingi. Šį beskonį sindromą sukelia sutrikusi vandens reabsorbcija inkstuose dėl inkstų kanalėlių nejautrumo antidiuretiniam hormonui, kurį sukelia kanalėlių pažeidimas dėl masyvios kalciurijos.

Dažnai krenta svoris, kartu su staigiu apetito praradimu, pykinimu, vėmimu, poliurija, dehidratacija; per 3–6 ligos mėnesius svorio kritimas gali siekti 10–15 kg.

Labai būdingi ankstyvieji hiperparatiroidizmo etapai yra sveikų dantų atsipalaidavimas ir netekimas, kurį lemia žandikaulių osteoporozė ir alveolių laminos dura irimas, taip pat žandikaulių epulių – prieskydinės kilmės cistinių darinių, kuriuose paprastai yra gigantinių ląstelių arba fibroretikulinio audinio arba rudo skysčio, – išsivystymas.

Vienas iš ankstyvųjų hiperparatiroidizmo požymių yra skausmas pažeistose skeleto vietose, ypač pėdose, vamzdinių kaulų srityje, susijęs su vaikščiojimu, padėties keitimu, pakitusių sričių palpacija. Vėlesnėse hiperparatiroidizmo stadijose dominuoja skeleto deformacija ir dažni lūžiai, atsirandantys esant minimaliai nepakankamai traumai (patologiniai lūžiai). Keičiasi krūtinės ląstos, dubens, stuburo ir galūnių konfigūracija. Dėl galūnių deformacijų ir slankstelių kompresinių lūžių pacientų ūgis sumažėja 10–15 cm ar daugiau. Lūžiai sergant hiperparatiroidizmu yra mažiau skausmingi nei sveikų žmonių. Gijimas vyksta lėčiau, susidaro dideli, stiprūs nuospaudos, todėl pakartotiniai lūžiai toje pačioje vietoje nebūna. Skeleto deformacijos susijusios su netinkamu lūžių gijimu, netikrų sąnarių susidarymu, taip pat išlinkimais dėl nepakankamo kaulų mechaninio stiprumo.

Analizuojant 77 pacientų, sergančių kaulų ir mišriomis hiperparatiroidizmo formomis, ligos istorijas, kaulų apraiškos buvo pastebėtos tokiu dažniu: kaulų skausmas – 72 pacientams, patologiniai lūžiai – 62, kaulų deformacijos – 41, pseudoartrozė – 76, osteoporozė – 68, kaulų cistos – 49 (įskaitant kaukolės skliautą – 23), osteoporozė (ir cistos) stubure – 43, subperiostalinė kaulų falangų rezorbcija – 35, kitų kaulų – 8, dantų netekimas – 29, „Pagetoidiniai“ pokyčiai kaukolėje – 8 pacientams.

V. V. Khvorovas (1940) išskiria 3 hiperparatiroidinės osteodistrofijos tipus: osteoporozinę, „Pagetoidinę“ ir fibrocistinę (klasikinę) formą.

Sergant hiperparatiroidine osteodistrofija, osteoporozė yra plačiai paplitusi, radiologiškai būdingas vienodas granuliarumas, smulkiai porėtas „miliarinis“ modelis. Jai progresuojant, žievinis kaulų sluoksnis tampa plonesnis, prarandamas radiologinis kaulų struktūros vaizdas, atsiranda kaulų cistos, kurios didėdamos deformuoja kaulą, sukeldamos vietinius patinimus ir išsikišimus. Taip pat pasitaiko cistų su daugybiniais tilteliais (tarsi „muilo burbulai“). Jose yra milžiniškų ląstelių arba fibroretikulinio audinio, kartais prisotinto hemosiderinu. Tai „rudi“ navikai. Kaulai deformuoti, išlenkti, pasitaiko patologinių lūžių, dažnai daugybinių. Dažniausiai lūžiai pasitaiko vamzdiniuose kauluose, šonkauliuose, slanksteliuose. Dubens kaulai smarkiai deformuojasi, įgaudami „kortos širdies“ formą, šlaunikaulis – „piemens lazdos“ formą, šonkauliai primena varpelį, slanksteliai (dažniausiai krūtinės ir juosmens) – „žuvies“ formą, išsivysto stuburo deformacijos ( kifozė, skoliozė, kifoskoliozė). Sąnarių pokyčiai pasireiškia deformuojančia artroze.

Labai būdingi subperiostalinės rezorbcijos reiškiniai – kaulinės medžiagos subperiostalinė rezorbcija, dažniausiai – kaulų galūnėse, rečiau – raktikaulio akromialinio galo srityje, šonkaulių viršutiniuose kraštuose. Dantų alveolių žievinis sluoksnis išnyksta. Viršutinio ir apatinio žandikaulių epulidės yra patognomoninės. Kaukolės skliauto srityje, osteoporozės fone, kartais atsiranda reorganizacijos sričių su dėmėtąja skleroze („Pagetoidinio“ tipo). Hiperparatiroidizmas sukelia įvairius vidaus organų pokyčius. Šiuo atžvilgiu, be kaulinės formos, taip pat išskiriamos visceropatinės ir mišrios ligos formos. Tačiau toks skirstymas yra savavališkas ir atspindi tik ryškiausias ligos apraiškas, kurios vyrauja konkrečių pacientų tyrimo metu.

Tarp hiperparatiroidizmo inkstų apraiškų, be poliurijos su hipoizostenurija, dažnai pastebima šarminė šlapimo reakcija, kuri siejama su santykiniu inkstų nesugebėjimu išskirti vandenilio jonų, kuriuos sukelia parathormonas. Vėliau vyrauja nefrokalcinozė, progresuojantis lėtinis inkstų nepakankamumas ir uremija, kurios yra tolesnių nefronų pažeidimo stadijų pasekmė ir, kaip taisyklė, yra negrįžtamos. Inkstų pokyčiai taip pat sukelia arterinę hipertenziją, kuri dažnai lydi hiperparatiroidizmą. Akmenų susidarymas šlapimo takuose yra dažnas hiperparatiroidizmo reiškinys ir pasireiškia beveik % pacientų. Tai taip pat gali būti hiperkalciurijos pasekmė. Akmenys būna dvišaliai, daugybiniai, dažnai masyvūs, linkę kartotis.

Hiperparatiroidinės nefrokalkuliozės akmenys beveik visada yra rentgenokontrastiniai ir aptinkami bendruose šlapimo sistemos vaizduose. Jie gali būti įvairių formų, tipiški yra „koralų“ formos akmenys, užpildantys visą inkstų geldį ir taureles. Kalcio druskų nusėdimas kanalėlių sistemoje (nefrokalcinozė) taip pat turi būdingą radiografinį vaizdą – krepšelio formos inkstų šešėlį.

Išplitusi nefrokalcinozė yra sunkus inkstų pažeidimas, lydimas progresuojančio inkstų nepakankamumo, dažnai su nepalankia prognoze.

Reikėtų atkreipti dėmesį, kad pašalinus prieskydinės liaukos adenomą, t. y. eliminavus hiperparatiroidizmą, gali progresuoti inkstų nepakankamumas ir nefrolitiazė.

Virškinimo trakto ligos simptomai yra pykinimas, kartais vėmimas, apetito praradimas, pilvo pūtimas ir vidurių užkietėjimas. Ūminė hiperkalcemija sukelia įvairaus spinduliavimo pilvo skausmą. Taip pat būdingi organiniai virškinamojo trakto pažeidimai: pepsinės opos, lokalizuotos dvylikapirštėje žarnoje, rečiau kitose žarnyno dalyse, skrandyje, stemplėje, atsirandančios esant didelei skrandžio sekrecijai, kraujavimui, dažnais paūmėjimais ir recidyvais. Pasitaiko įvairių lokalizacijų daugybinių opų, gilių sukietėjusių opų, erozinio gastrito ir enterokolito.

Kasos ligos ( pankreatitas, kasos akmenligė, kasos kalcinozė), kalkulinis cholecistitas nėra retos. Šių ligų eiga sergant hiperparatiroidizmu nesiskiria nuo įprastos. Įdomu tai, kad sergant pankreatitu kalcio kiekis serume sumažėja, galbūt dėl gliukagono, kurio pankreatito metu išskiriama per daug, veikimo.

Hiperparatiroidizmui būdingi EKG pokyčiai – ST intervalo sutrumpėjimas. Neurologiniai simptomai susideda iš sumažėjusio neuromuskulinio jaudrumo, susilpnėjusių sausgyslių refleksų ir antrinių radikulinių sindromų, atsirandančių dėl stuburo suspaudimo pokyčių, simptomų. Psichikos sutrikimai sergant hiperparatiroidizmu yra įvairūs: greitas protinis išsekimas, dirglumas, ašarojimas, mieguistumas dieną. Kai kuriems pacientams pasireiškia depresija, kitiems – psichinis sujaudinimas, ypač ryškus hiperparatiroidinės krizės metu.

Kalcio ir fosforo metabolizmo pokyčiai yra patognomoniniai hiperparatiroidizmo požymiai: hiperkalcemija su hiperkalciurija, hipofosfatemija su nepastoviu fosforo išsiskyrimu su šlapimu, didelis šarminės fosfatazės aktyvumas. Pastarasis atspindi osteoblastinio proceso aktyvumą skeleto kauluose. Tiesioginis prieskydinių liaukų aktyvumo rodiklis yra prieskydinės liaukos hormono kiekio kraujyje tyrimas.

Hiperkalceminė krizė

Sunki hiperparatiroidizmo komplikacija yra hiperparatiroidinė hiperkalceminė krizė – būklė, kai dėl parathormono hiperprodukcijos staigiai ir greitai padidėja kalcio kiekis kraujyje. Pacientui pavojinga gyvybei būklė ištinka, kai jo lygis pasiekia 3,5–5 mmol/l (14–20 mg%). Hiperparatiroidinės krizės atsiradimą provokuojantys veiksniai yra savaiminiai patologiniai kaulų lūžiai, infekcijos, intoksikacija, imobilizacija, nėštumas, dehidratacija, kalcio turtinga dieta, antacidinių ir šarminių vaistų vartojimas. Hiperparatiroidinė krizė išsivysto staiga. Atsiranda pykinimas, nekontroliuojamas vėmimas, troškulys, raumenų ir sąnarių skausmas, ūminis neaiškios lokalizacijos pilvo skausmas („ūminis pilvas“), kūno temperatūros padidėjimas iki 40 °C,sąmonės sutrikimas. Kalcio metastazės gali atsirasti minkštuosiuose audiniuose, plaučiuose, smegenyse ir inkstuose. Dėl aštrių pilvo organų spazmų gali prasidėti kraujavimas, opos perforacija, pankreatitas ir kt., kuriems reikalinga chirurginė priežiūra.

Krizės metu inkstų nepakankamumas gali sustiprėti, išsivystyti į ureminę komą (oligurija, padidėjęs karbamido, kreatinino, liekamojo azoto kiekis ir staigus fosfato susilaikymas). Psichikos sutrikimai progresuoja, ir tai gali pasireikšti dviem būdais: mieguistumu, letargija, stuporo išsivystymu arba, atvirkščiai, staigiu sujaudinimu, haliucinacijomis, delyru ir traukuliais. Hiperkalceminė krizė gali sukelti širdies ir kraujagyslių nepakankamumą, kolapsą, plaučių edemą, plaučių ir inkstų infarktą bei pagrindinių kraujagyslių trombozę. EKG matomas ST intervalo sutrumpėjimas, T bangos suplokštėjimas arba inversija II ir III laiduose. Kraujyje smarkiai padidėja kalcio kiekis ir sumažėja fosforo,magnio ir kalio kiekis. Išsivysčius ūminiam inkstų nepakankamumui, gali padidėti fosforo kiekis.

Prognozė priklauso nuo diagnozės ir gydymo savalaikiškumo, tačiau mirtingumas yra didelis ir siekia 50–60%.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Diagnostika hiperparatiroidizmas

Hiperparatiroidizmo diagnozė, ypač ankstyvosiose ligos stadijose, yra sudėtinga. Ji grindžiama anamneze, klinikiniais, radiologiniais, biocheminiais ir hormoniniais parametrais. Patognominiai klinikiniai požymiai yra regėjimo organų pokyčiai – kalcifikacijos vokų srityje, keratopatija, iš EKG – ST intervalo sutrumpėjimas.

Svarbios informacijos hiperparatiroidizmo diagnozei suteikia rentgeno tyrimo metodas. Skeleto būklei dinamikoje apibūdinti naudojamas pakartotinis kaulų rentgeno tyrimas standartinio tankio rentgenokontrastinėmis medžiagomis, skeleto skenavimas ¹³¹ 1-difosfonatais ir γ-fotonų absorptiometrija.

Hiperparatiroidizmas atsiranda dėl fosforo ir kalcio apykaitos sutrikimų. Biocheminių parametrų tyrimas atskleidžia padidėjusį kalcio kiekį kraujo serume; tai yra svarbiausias hiperparatiroidizmo požymis. Normalus kalcio kiekis yra 2,25–2,75 mmol/l (9–11,5 mg%). Sergant hiperparatiroidizmu, jis padidėja iki 3–4 mmol/l, o hiperparatiroidinės krizės sąlygomis – iki 5 mmol/l ir daugiau. Kartais pasitaiko pacientų, kuriems pasireiškia normokalceminis hiperparatiroidizmas. Tačiau daugumai jų kalcio kiekio serume sumažėjimas pasireiškia vėlyvose ligos stadijose ir yra paaiškinamas sutrikusia inkstų funkcija, progresuojančiu fosfatų kiekiu serume (dėl jo klirenso sumažėjimo), o tai yra blogas prognostinis požymis. Aktyvioji kalcio serume frakcija yra jonizuotas kalcis. Jo kiekis yra 1,12–1,37 mmol/l. Ši frakcija turi didžiausią biologinę reikšmę; maždaug toks pat kalcio kiekis yra surištoje būsenoje (daugiausia su albuminu, mažesniu mastu su globulinais).

Vertinant bendrą kalcio kiekį serume, reikia atlikti korekciją atsižvelgiant į albumino kiekį: jei albumino kiekis serume yra mažesnis nei 40 g/l, prie bendro nustatomo kalcio kiekio (mmol/l) pridedama 0,1 mmol/l už kiekvienus trūkstamus 6 g/l medžiagos. Ir atvirkščiai, jei jo kiekis yra didesnis nei 40 g/l, už kiekvienus 6 g/l albumino perteklių atimama 0,1 mmol/l kalcio.

Pavyzdžiui, bendras kalcio kiekis serume yra 2,37 mmol/l, albumino – 34 g/l, korekcija yra (2,37±0,1) = 2,47 mmol/l; kalcio kiekis serume yra 2,64 mmol/l, albumino – 55 g/l, korekcija yra (2,64+0,25) = 2,39 mmol/l; kalcio kiekis serume yra 2,48 mmol/l, albumino – 40 g/l, korekcijos nereikia. Tai ypač svarbu esant disproteinemijai. Kalcio jungimosi su serumo baltymais aktyvumas priklauso nuo pH ir sumažėja esant acidozei. Sergant pirminiu hiperparatiroidizmu, chloridų koncentracijos padidėjimas ir acidozė stebimi atitinkamai 85–95 ir 67 % pacientų.

Hiperparatiroidizmui būdinga padidėjusi kalciurija (norma = 200–400 mg/parą). Serumo fosforo kiekis sumažėja sergant hiperparatiroze ir padidėja tik išsivystant lėtiniam inkstų nepakankamumui. Fosforo išsiskyrimas su šlapimu yra nepastovus dydis (tiek sveikiems žmonėms, tiek sergant hiperparatiroze) ir neturi aiškios diagnostinės vertės.

Svarbus biocheminis hiperparatiroidizmo rodiklis yra šarminės fosfatazės aktyvumo tyrimas. Pagrindinis šio fermento aktyvumas apibūdina metabolinių procesų intensyvumą kauliniame audinyje (fermento kaulų frakcija). Didžiausi aktyvumo rodikliai (iki 16-20 Bodansky vienetų, kai norma yra 2-4 vienetai) nustatomi sergant fibrocistiniu osteitu (palyginti su osteoporozinėmis ir ypač visceropatinėmis formomis). Destruktyvaus proceso aktyvumo organinėje kaulo matricoje rodikliai yra sialo rūgščių ir oksiprolino kiekis kraujyje, taip pat pastarojo išsiskyrimo su šlapimu intensyvumas. Oksiprolinas yra kolageno skaidymo produktas, sialo rūgščių kiekis atspindi kaulo matricos mukopolisacharidų skaidymo intensyvumą.

Tiesioginis ir informatyvesnis diagnostikos metodas yra nustatyti parathormono kiekį kraujyje, kuris visada yra padidėjęs sergant hiperparatiroze. Tyrimų duomenimis, pirminis hiperparatiroidizmas pasireiškia, kai parathormono kiekis padidėja 8–12 kartų, palyginti su viršutine normos riba, ir pasiekia 5–8 ng/ml ar daugiau.

Funkciniai testai naudojami hiperparatiroidizmui diagnozuoti, leidžiant įvertinti prieskydinių liaukų autonomijos laipsnį. Dauguma jų sveikiems žmonėms ir nesant prieskydinių liaukų autonominių adenomų sukelia prieskydinio hormono kiekio padidėjimą kraujyje, o esant adenomai reikšmingai nepakeičia jau pradinio padidėjusio prieskydinio hormono sekrecijos aktyvumo:

• su insulino hipoglikemija; 0,05 U/kg insulino dozė (leidžiama į veną) per 15 minučių padidina parathormono kiekį iki 130%, palyginti su baziniu jo kiekiu;
• su adrenalinu; 2,5–10 mcg/min dozėmis padidina parathormono kiekį. Duomenys apie norepinefrino poveikį parathormono sekrecijai yra prieštaringi;
• su sekretinu; sveikiems asmenims parathormono kiekis smarkiai padidėja nekeičiant kalcio kiekio kraujyje, tikriausiai dėl trumpalaikio veikimo;
• su kalcitoninu; padidina parathormono kiekį ir sumažina kalcio kiekį sveikiems žmonėms; padidina pirmojo lygį ir sumažina (bet ne iki normos) antrojo kiekį esant pirminiam hiperparatiroidizmui (parathormono lygis nekinta tik esant labai staigiam pradiniam padidėjimui ir esant visiškai autonomiškai pasireiškiančiai prieskydinių liaukų adenomai). Kitų etiologijų hiperkalcemijos atveju kalcitoninas neturi įtakos parathormono kiekiui kraujyje, todėl hiperparatiroidizmą galima atskirti nuo kitų hiperkalcemijos formų;
• osteokalcino - kaulų baltymo, kurio sudėtyje yra γ-karboksiglutamo rūgšties (kaulų Gluproteino), nustatymas serume ir γ-karboksiglutamo rūgšties (γ-Glu) nustatymas šlapime, atspindintis padidėjusią kaulų rezorbciją ir yra biocheminiai pirminio hiperparatiroidizmo žymenys.

Vietinei diagnostikai naudojami šie tyrimų tipai.

Neinvaziniai metodai:

• retrosterninės erdvės radiografija (tomografija) su stemplės kontrastavimu bario suspensija (Reinbergo-Zemcovo testas), leidžianti aptikti prie stemplės esančių prieskydinių liaukų adenomas, kurių skersmuo ne mažesnis kaip 1-2 cm;
• Prieskydinių liaukų radioizotopinis skenavimas ⁷⁵ 5e-seleno-metioninu, kuris gali aktyviai kauptis prieskydinėse liaukose. Siekiant blokuoti pakankamai didelį ⁷⁵ 5e-seleno-metionino patekimą į skydliaukę, kuris trukdo aptikti prieskydinių liaukų adenomas, tyrimas atliekamas slopinant skydliaukės funkciją trijodtironinu. Prieskydinių liaukų aktyvumui padidinti prieš tyrimą skiriama dieta su sumažintu kalcio kiekiu.
• ultragarsinis tyrimas (echotomografija) yra labai jautrus ir specifinis metodas;
• kompiuterinė tomografija (tomodensitometrija);
• termografija.

Invaziniai metodai:

• selektyvi arteriografija su kontrastinėmis medžiagomis ir dažais. Dažniausiai naudojamas 1 % toluidino mėlynojo tirpalas 5 % gliukozės tirpale;
• Veninė kateterizacija su selektyviu kraujo mėginių ėmimu parathormonui nustatyti.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Diferencialinė diagnostika

Hiperparatiroidizmas yra liga, turinti polimorfinius simptomus, pažeidžianti įvairius kūno organus ir sistemas. Jis gali pasireikšti po genetinių ir metabolinių sisteminių kaulų ligų „kaukėmis“, imituoti lėtinį inkstų nepakankamumą, urolitiazę, skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opą, pankreatitą, necukrinį diabetą ir kt. Sunkiausia diferencinė hiperparatiroidizmo ir kaulų ligų diagnozė.

Fibrinė displazija yra įgimta liga, pasireiškianti vaikystėje, o hiperparatiroidizmas dažniausiai paveikia vidutinio amžiaus žmones. Ji pasireiškia pakitus vienam (monostotinė forma) arba keliems kaulams (poliostotinė forma), pasitaiko atvejų, kai pažeidžiami vienos kūno pusės kaulai. Šios ligos židiniai radiologiškai primena prieskydinių liaukų cistas, tačiau jie yra nepakitusio skeleto fone. Paprastai nepastebima bendrosios paciento būklės sutrikimų, didelių kalcio ir fosforo metabolizmo pokyčių.

Fibrozinės displazijos derinys su ankstyvu lytiniu ir fiziniu vystymusi bei „kavos“ spalvos dėmėmis ant odos (daugiausia mergaitėms) sudaro F. Albright sindromo vaizdą. 1978 m. S. Fankoni ir S. Prader nustatė, kad pacientams, sergantiems šiuo sindromu, yra nejautrumas parathormonui, kaip ir I tipo pseudohipoparatiroidizmo atveju.

Pageto liga (deformuojantis, „darkantis“ osteitas arba osteodistrofija) sukelia sunkumų atliekant diferencinę diagnostiką, ypač sergant „Paget'oidine“ hiperparatiroidizmo forma. Tai neaiškios kilmės liga, būdinga pagyvenusiems ir senyvo amžiaus žmonėms, sukelianti aktyvų kaulinio audinio irimą ir intensyvų vyraujantį atsinaujinimą. Ji prasideda besimptomiai ir lengvu kaulų skausmu, esant gerai bendrai būklei. Kalcio ir fosforo kiekis kraujyje nepakinta, šarminės fosfatazės lygis padidėjęs, bendros osteoporozės nėra. Priešingai, atkurtas kaulas turi daug sutankinimo sričių su būdingu „vatos“ modeliu. Vyraujanti pažeidimo lokalizacija šiose ligose taip pat skiriasi. Sergant Pageto liga, dažniausiai pakinta kaukolės ir klubakauliai, inkstų funkcija nesutrinka. Nėra polinkio į nefrokalkuliozę.

Osteogenesis imperfecta yra genetinė liga, aptinkama vaikystėje. Dėl būdingos odenos spalvos ji vadinama „mėlynosios odenos sindromu“. Daugeliu atvejų ji pasireiškia esant patologiniam kaulų trapumui, jų vietoje atsirandant vešlių kaulų sukietėjimų ir mažam ūgiui. Yra kaulų malformacijų, padidėjęs sąnarių judrumas ir klausos praradimas. Bendra pacientų būklė reikšmingai nepasikeičia. Biocheminiai pokyčiai stebimi tik retkarčiais, tačiau funkciniai tyrimai gali duoti tuos pačius rodiklius kaip ir sergant hiperparatiroze.

Įvairių organų piktybiniuose navikuose, turinčiuose metastazių kauluose, metastazių procesas kauluose veda prie patologinių lūžių ir slankstelių kompresinių lūžių atsiradimo. Rentgenografiškai aiškiai apibrėžti nušvitimo židiniai aptinkami nepakitusios kaulų struktūros fone. Kalcio ir fosforo kiekis serume paprastai būna normalus, tačiau kalcio kiekis gali būti padidėjęs. Būtina atsižvelgti į kai kurių tipų navikų gebėjimą ektopiškai gaminti parathormoną arba peptidus, turinčius PTH tipo aktyvumą (pseudohiperparatiroidizmas) ir prostaglandinus, kurie sukelia hiperkalcemiją. Kai kurie citostatiniai vaistai taip pat turi hiperkalceminį poveikį. Hiperkalcemija taip pat gali pasireikšti kraujodaros sistemos ligomis (pavyzdžiui, lėtine leukemija).

Svarbi diferencinė diagnozė su daugybine mieloma ( plazmocitoma, Kahler-Rustitsky liga), kuri turi daug panašių požymių kaip ir hiperparatiroidizmas: sumažėjusi kaulų masė, cistos formos šviesėjimas kauluose, hiperkalcemija. Skirtumas yra proceso aštrumas sergant daugybine mieloma, padidėjęs ESR,Bence-Jones baltymo (sekretuojančios mielomos lengvosios grandinės) buvimas šlapime, paraproteinemija, M gradiento buvimas serumo baltymų elektroforezėje, plazmocitoidinė kaulų čiulpų infiltracija, greitas amiloidozės vystymasis, subperiostalinės skeleto kaulų rezorbcijos nebuvimas.

Reikalinga diferencinė diagnozė tarp hiperparatiroidizmo ir retikuloendoteliozės (eozinofilinės granulomos, ksantomatozės), neurofibromatozės, sarkoidozės; idiopatinės osteoporozės (po menopauzės, senatvinės, jaunatvinės), osteomalacijos (pogimdyminės, senatvinės), taip pat hiperkalcemijos dėl apsinuodijimo vitaminu D; Barnetto sindromo, kuris pasireiškia vyraujant šarminių pieno produktų mitybai, ir gerybinės šeiminės hipokalciurinės hiperkalcemijos – paveldimos autosominės dominantinės ligos.

Gydymas hiperparatiroidizmas

Pagrindinis pirminio ir tretinio hiperparatiroidizmo gydymo būdas yra chirurginis gydymas – pašalinama prieskydinės liaukos adenoma arba kelios adenomos. Chirurginis gydymas ypač būtinas (skubios pagalbos atvejais) hiperparatiroidinės krizės atveju. Antrinio hiperparatiroidizmo atveju chirurginis gydymas atliekamas, kai yra nuolatinis prieskydinės liaukos hormono ir kalcio kiekio kraujyje padidėjimas, kalcio ir fosforo santykio sutrikimas, kaulinio audinio medžiagų apykaitos sutrikimai ir minkštųjų audinių kalcifikacija. Chirurgiškai gydant pirminį hiperparatiroidizmą, kurį sukelia prieskydinės liaukos vėžys (4,5–5 % atvejų), būtina pašalinti naviką kartu su greta esančia skydliaukės skiltimi. Esant hiperparatiroidizmui, susijusiam su prieskydinių liaukų hiperplazija, nurodomas dalinis arba visiškas naviko pašalinimas (pastaruoju atveju pageidautina jų implantacija į raumenis). Tipiška pooperacinė komplikacija yra nuolatinis hipoparatiroidizmas (2–3 % atvejų) ir trumpalaikis hipoparatiroidizmas.

Konservatyvus gydymas prieš operaciją skirtas sumažinti kalcio kiekį kraujyje. Pacientams, sergantiems hiperparatiroze, reikia skirti dietą su padidintu fosfatų ir sumažintu kalcio kiekiu. Ūminio hiperparatiroidizmo atveju į veną leidžiamas izotoninis natrio chlorido tirpalas (iki 3-4 l/parą), siekiant padidinti kalcio išsiskyrimą glomeruluose. Nesant inkstų nepakankamumo ir dehidratacijos, į veną, į veną, lašeliniu būdu leidžiamas furozemidas (lasix), po 80-100 mg kas 2-3 valandas kartu su natrio ir kalio chloridu bei 5% gliukozės tirpalu, siekiant paskatinti kalcio išsiskyrimą. Reikėtų nepamiršti, kad tiazidinių diuretikų šiems tikslams vartoti negalima, nes jie mažina kalcio išsiskyrimą ir padidina hiperkalcemiją. Gydymas diuretikais atliekamas kontroliuojant kalio kiekį kraujyje (hipokalemijos rizika), kitus elektrolitus, naudojamas kalcio antagonistas - magnio sulfatas, 10 ml 25% tirpalo į raumenis. Kalcio prisijungimui nesant inkstų nepakankamumo, į veną leidžiamas 2,5% natrio citrato tirpalas (iki 250 ml lašeliniu būdu) arba natrio-kalio fosfato buferis:

Na2HP04 - ₈₁ mmol (11,583 g ) _; KH2P04 - _19mmol (2,622 g).

5% gliukozės tirpalas - iki 1000 ml (vietoj gliukozės tirpalo galite įpilti 1 litrą distiliuoto vandens), pH 7,4.

1 litre šio mišinio yra 100 mmol (3,18 g) atominio fosforo, jis leidžiamas į veną per 8–12 valandų. Prireikus mišinį galima pakartotinai suleisti po 24 valandų. Geriama:

Na2HP04 - _3,6g;

Na₂P₂O₄₀.2H₂O 1 g;

6 ml vaisių sirupo / 60 ml vandens.

Šiame recepte yra 6,5 mmol fosforo (0,203 g). Na ₂ HP0 ₄ galima vartoti per burną, kapsulėmis po 1,5 g (iki 12–14 g per dieną).

Siekiant padidinti kalcio fiksaciją kauluose krizės metu, kalcitrinas vartojamas po 10–15 vienetų į veną, lašinant arba 5 vienetus į raumenis kas 8 valandas, kontroliuojant kalcio kiekį kraujyje. Gliukokortikoidai (hidrokortizonas – iki 100–150 mg per parą) skiriami organizmo reakcijai į metabolinį stresą sumažinti ir kalcio absorbcijai žarnyne slopinti; difosfonatai. Mithramicinas, leidžiamas po 25 mcg/kg kūno svorio į veną, gali būti vartojamas kaip parathormono antagonistas, jei nėra kitų vaistų poveikio pacientams, nesergantiems inkstų ir kepenų nepakankamumu. Peritoninė dializė arba hemodializė su kalcio neturinčiu dializatu atliekama pagal indikacijas. Ūminės HPT krizės metu skiriama simptominė širdies terapija, kovojama su dehidratacija. Pašalinus parathormono adenomą ar kelias adenomas, dažnai išsivysto tetanija, kurios gydymas atliekamas pagal bendruosius principus.

Siekiant kuo greičiau atkurti kaulų struktūrą po operacijos, rekomenduojama laikytis kalcio turinčios dietos, kalcio papildų (gliukonato, laktato), vitamino D3, anabolinių steroidų, fizioterapijos pratimų, masažo ir elektroforezės su kalcio fosfatu tose skeleto vietose, kuriose yra didžiausia dekalcifikacija.

Jei chirurginis gydymas neįmanomas dėl gretutinių ligų arba pacientai atsisako operacijos, atliekamas ilgalaikis konservatyvus gydymas.

Prognozė

Laiku diagnozavus pirminį hiperparatiroidizmą ir pašalinus adenomą, prognozė palanki. Kaulų struktūra atsistato per 1–2 metus, vidaus organai ir jų funkcijos – per kelias savaites. Pažengusiais atvejais lūžių vietose išlieka kaulų deformacijos, ribojančios darbingumą.

Išsivysčius nefrokalcinozei ir inkstų nepakankamumui, prognozė smarkiai pablogėja. Antrinio ir tretinio hiperparatiroidizmo, ypač susijusio su lėtiniu inkstų nepakankamumu, prognozė paprastai būna nepalanki. Pacientų gyvenimo trukmė priklauso nuo pagrindinės ligos gydymo veiksmingumo. Sergant žarnyno antrine hiperparatiroidizmo forma, ji pagerėja gydant kalcio preparatais ir aktyviomis vitamino D3 formomis – 250HD3 ir 1,25(OH) _2D3, kurios pagerina kalcio absorbciją žarnyne.

Laiku pradėjus radikalų gydymą, pacientų darbingumas atkuriamas. Laikas, per kurį pacientai grįžta į normalų gyvenimą, priklauso nuo pažeidimo laipsnio ir pooperacinio gydymo pobūdžio bei intensyvumo. Neatlikus radikalaus gydymo, pacientai tampa neįgalūs.