Vaikų pielonefritas

Vaikų pielonefritas yra ypatingas šlapimo takų infekcijos (UTI) atvejis. Visų UTI bendras bruožas yra bakterijų augimas ir dauginimasis šlapimo takuose.

Šlapimo takų infekcijos yra antros pagal dažnumą po infekcinių kvėpavimo takų ligų. Apie 20 % moterų jomis serga bent kartą gyvenime. Liga dažnai kartojasi (daugiau nei 50 % atvejų mergaitėms ir apie 30 % berniukams). ŠTI būdingi šie pažeidimai:

• apatinių šlapimo takų - cistitas, uretritas;
• viršutinis - pielonefritas.

Pielonefritas yra nespecifinis ūminis arba lėtinis mikrobų sukeltas inkstų geldelių ir taurelių sistemos epitelio bei inkstų intersticinio audinio uždegimas, kai procese antriniu būdu pažeidžiami kanalėliai, kraujas ir limfagyslės.

Vaikų pielonefritas yra sunkiausia šlapimo takų infekcijos rūšis pagal prognozę; jam reikia laiku diagnozuoti ir tinkamai gydyti, nes kai uždegiminiame procese dalyvauja inkstų intersticis, kyla jų sklerozės ir sunkių komplikacijų (inkstų nepakankamumo, arterinės hipertenzijos) išsivystymo rizika.

Sunku nustatyti tikrąją vaikų pielonefrito dalį visų šlapimo takų infekcijų struktūroje, nes beveik ketvirtadaliui pacientų neįmanoma tiksliai nustatyti uždegiminio proceso lokalizacijos. Pielonefritas, kaip ir apskritai šlapimo takų infekcijos, pasireiškia bet kurioje amžiaus grupėje: per pirmuosius 3 gyvenimo mėnesius jis dažniau pasireiškia berniukams, o vyresniame amžiuje – maždaug 6 kartus dažniau moterims. Taip yra dėl moters urogenitalinės sistemos struktūrinių ypatybių, leidžiančių lengvai kolonizuoti šlaplę mikroorganizmais ir plisti infekcijai kylančia kryptimi: išorinės šlaplės angos artumas išangei ir makščiai, jos trumpas ilgis ir santykinai didelis skersmuo bei savitas šlapimo sukamasis judėjimas joje.

Pielonefrito dažnis pasižymi trimis amžiaus pikais:

• ankstyva vaikystė (iki maždaug 3 metų) – UTI paplitimas siekia 12%;
• jaunas amžius (18–30 metų) – dažniausiai kenčia moterys, liga dažnai pasireiškia nėštumo metu;
• senatvė ir senatvė (vyresni nei 70 metų) – padidėja vyrų sergamumas, o tai susiję su didesniu prostatos patologijos paplitimu, taip pat su lėtinių ligų – rizikos veiksnių (cukrinio diabeto, podagros) dažnio padidėjimu.

Ankstyvoje vaikystėje pasireiškiantis pielonefritas dažnai tampa lėtinis, paūmėja brendimo metu, lytinio gyvenimo pradžioje, nėštumo metu ar po gimdymo.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Vaikų pielonefrito priežastys

Vaikų pielonefritas yra nespecifinė infekcinė liga, t. y. jai nebūdingas joks specifinis patogenas. Daugeliu atvejų ją sukelia gramneigiamos bakterijos; paprastai šlapime aptinkamas vienas tipas (kelių buvimas dažniausiai rodo šlapimo surinkimo technikos pažeidimą).

Escherichia coli (vadinamosios uropatogeninės padermės - 01, 02, 04, 06, 075) - 50–90 % atvejų.

Kita žarnyno mikroflora (Proteus, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Citrobacter, Senatia, Acinetobacter) – rečiau. Iš Proteus padermių patogeniškiausios yra P. mirabilis, P. vulgaris, P. rettegri, P. morganii (jos aptinkamos apie 8 % vaikų, sergančių pielonefritu). Enterococcus ir K. pneumoniae aptinkami maždaug tokiu pat dažniu, o Enterobacter ir S. aeruginosa – 5–6 % atvejų (be to, šis sukėlėjas sukelia nuolatines pielonefrito formas, jis dažnai aptinkamas žmonių, kuriems buvo atliktos šlapimo sistemos operacijos, šlapime). Enterobacter cloacae, Citrobacter, Serratia marcescens yra tipiški nosokominių ligos formų sukėlėjai. Gramteigiamos bakterijos – Staphylococcus epidermidis ir aureus, Enterococcus – aptinkamos tik 3–4 % pacientų, sergančių PN. Atsižvelgiant į tai, kas išdėstyta pirmiau, empiriškai skiriant gydymą, daroma prielaida, kad pielonefritą sukelia gramneigiamos bakterijos.

Grybelinis pielonefritas (pvz., sukeltas Candida albicans) yra labai retas ir dažniausiai pasireiškia asmenims, turintiems imunodeficito būsenų. Ne kolibacilinis pielonefritas dažniausiai pasireiškia vaikams, turintiems didelių anatominių šlapimo sistemos anomalijų arba po urologinių operacijų, šlapimo pūslės ar šlapimtakių kateterizacijos. Tokiems atvejams vartojamas terminas „sudėtinga“ arba „probleminė“ ŠTI. Taigi, pagrindinį vaidmenį ligos vystymesi atlieka autoinfekcija, kai vyrauja žarnyno mikroflora, rečiau – pūlingi kokai iš netoliese esančių ar tolimų uždegimo židinių.

Nepaisant plataus mikroorganizmų, galinčių dalyvauti uždegiminio proceso vystymesi inkstuose, spektro, bakterijų poveikio šlapimo sistemos organams mechanizmas daugiausia buvo tiriamas atsižvelgiant į E. coli. Jo patogeniškumas daugiausia susijęs su K ir O antigenais, taip pat su P fimbrijomis.

• K-antigenas (kapsulinis) dėl anijoninės grupės buvimo neleidžia efektyviai fagocitozei, pasižymi mažu imunogeniškumu ir todėl jį silpnai atpažįsta gynybos sistema (šie veiksniai prisideda prie ilgalaikio bakterijų egzistavimo organizme).
• O-antigenas yra ląstelės sienelės dalis, pasižymi endotoksininėmis savybėmis ir skatina mikroorganizmų sukibimą.
• P-fimbrijos yra ploniausi judrūs siūlai su specialiomis adhezino molekulėmis. Jų pagalba bakterijos jungiasi prie epitelio ląstelių glikolipidų receptorių, o tai leidžia joms prasiskverbti į viršutinius šlapimo takus net ir be vezikoureterinio refliukso (pavyzdžiui, E. coli su
• P-fimbrijos aptinkamos 94 % pacientų, sergančių patvirtintu pielonefritu, ir tik 19 % pacientų, sergančių cistitu).

Be to, mikroorganizmo virulentiškumą lemia nefimbriniai adhezijos faktoriai (palengvina bakterijų prasiskverbimo kelią kylant), hemolizinas (sukelia eritrocitų hemolizę, skatina bakterijų kolonijos augimą), žvyneliai (užtikrina bakterijų judrumą, vaidina svarbų vaidmenį vystant ligoninių šlapimo takų infekcijas, ypač susijusias su šlapimo pūslės kateterizacija) ir bakterinis glikokaliksas.

Tyrimas, kurio metu buvo nagrinėtas E. coli patogeniškumo veiksnių ir ŠTI eigos ryšys vaikams, parodė, kad bakterijos, turinčios kelis patogeniškumo veiksnius, vaikams sergant pielonefritu aptinkamos žymiai dažniau (88 % atvejų) nei sergant cistitu ir besimptome bakteriurija (atitinkamai 60 ir 55 %). Ūminį pielonefritą sukelia įvairios E. coli padermės, o lėtinį pasikartojantį pielonefritą daugiausia sukelia 0b ir 02 serogrupės.

Bakterijos, kurios ilgą laiką gali išgyventi žmogaus organizme, pasižymi šiomis savybėmis:

• antilizocimo aktyvumas – gebėjimas inaktyvuoti lizocimą (randamas visų tipų enterobakterijose ir E. coli, taip pat 78,5 % Proteus padermių);
• antiinterferono aktyvumas - gebėjimas inaktyvuoti baktericidinius leukocitų interferonus;
• antikomplementinis aktyvumas – gebėjimas inaktyvuoti komplementą.

Be to, nemažai mikroorganizmų gamina beta laktamazes, kurios sunaikina daugelį antibiotikų (ypač penicilinus, pirmos ir antros kartos cefalosporinus).

Tiriant mikroorganizmų, išskirtų sergant įvairiomis ŠTI formomis, patogeniškumą, nustatyta, kad vaikų, kuriems pasireiškia trumpalaikė bakteriurija, šlapime yra mažai virulentiškų bakterijų, o sergančių trumpalaike bakteriurija – labai virulentiškų bakterijų.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Kaip vaikui išsivysto pielonefritas?

Pagrindiniai infekcijos patekimo į inkstus keliai yra šie:

• hematogeninis - pastebėtas retais atvejais (dažniau naujagimiams, sergantiems Staphylococcus aureus sukeltu sepsiu, rečiau vyresniems vaikams, esant sisteminėms infekcijoms su bakteremija), galimas embolinio nefrito (apostematozinio arba inkstų karbunkulės) išsivystymas, kai cirkuliuojantys mikroorganizmai išlieka glomeruluose ir sukelia abscesų susidarymą žievėje;
• kylanti – pagrindinė.

Normaliomis sąlygomis šlapimo takai yra sterilūs, išskyrus distalinę šlaplę. Apatinių šlapimo takų gleivinės kolonizaciją stabdo keletas veiksnių:

• hidrodinaminė apsauga (reguliarus ir visiškas šlapimo pūslės ištuštinimas) – mechaninis bakterijų pašalinimas;
• glikoproteinai, kurie neleidžia bakterijoms prisitvirtinti prie gleivinės (uromukoidas, kuris reaguoja su E. coli fimbrijomis);
• humoralinis ir ląstelinis imunitetas (IgA, IgG, neutrofilai ir makrofagai);
• Žemas šlapimo pH ir jo osmoliariškumo svyravimai.

Berniukams brendimo metu apsauginį vaidmenį atlieka ir prostatos liaukos sekretas, turintis bakteriostatinių savybių.

Laikinas vietinių apsauginių veiksnių sutrikimas gali būti mikrocirkuliacijos defektų šlapimo pūslės sienelėje pasekmė hipotermijos metu arba po ūminės respiracinės virusinės infekcijos. Esant neurogeninei šlapimo pūslės disfunkcijai, likusio šlapimo kaupimasis sutrikdo hidrodinaminę apsaugą ir skatina bakterijų prisitvirtinimą prie šlapimo pūslės ir šlapimtakių gleivinės.

Bakterijų, patenkančių į šlapimo takus, šaltiniai yra gaubtinė žarna, makštis arba apyvarpė, todėl vaikams pielonefrito rizika padidėja sergant žarnyno disbakterioze ir išorinių lytinių organų uždegiminėmis ligomis. Antibiotikų gydymas (pavyzdžiui, sergant kvėpavimo takų infekcijomis) gali sukelti ne tik žarnyno disbakteriozę, bet ir makšties ar apyvarpės mikrofloros sudėties pokyčius: saprofitinių padermių slopinimą ir uropatogeninių bakterijų atsiradimą. Vidurių užkietėjimas taip pat predisponuoja vaiko žarnyno biocenozės sutrikimą.

Svarbų vaidmenį vystant pielonefritą vaikams atlieka:

• Iš pradžių egzistuojanti šlapimo nutekėjimo obstrukcija yra mechaninė (įgimta – hidronefrozė, šlaplės vožtuvo sutrikimas; įgyta – urolitiazė arba dismetabolinė nefropatija su kristalurija, dėl kurios net ir be akmenų susidarymo atsiranda mikroobstrukcija kanalėlių lygyje) arba funkcinė (neurogeninė šlapimo pūslės disfunkcija);
• Vezikoureterinis refliuksas (VPR) yra retrogradinis šlapimo tekėjimas į viršutinius šlapimo takus dėl vezikoureterinės jungties pažeidimo.

Taigi, rizikos veiksniai, lemiantys pielonefrito vystymąsi vaikams, yra šlapimo sistemos anatominiai sutrikimai, PLR, medžiagų apykaitos sutrikimai (daugiausia nuolatinė oksalato arba urato kristalurija), urolitiazė ir šlapimo pūslės disfunkcija.

Tačiau mikrobinio uždegiminio proceso vystymuisi inkstuose, be išvardytų veiksnių, svarbi ir organizmo imuninės sistemos būklė. Nustatyta, kad šlapimo takų infekcijų atsiradimą skatina sekrecinių IgA trūkumas, taip pat makšties pH pokyčiai, sutrikęs hormonų profilis, neseniai perduotos infekcijos ir intoksikacijos. Vaikams, sirgusiems ŠTI naujagimių laikotarpiu, dažnai nustatomos gretutinės pūlingos-uždegiminės ligos, žarnyno disbakteriozė, hipoksinė encefalopatija ir morfofunkcinio nebrandumo požymiai. Vaikams, kuriems pielonefritas išsivystė nuo 1 mėnesio iki 3 metų, būdingos dažnos ūminės kvėpavimo takų virusinės infekcijos, rachitas, atopinis dermatitas, geležies stokos anemija ir žarnyno disbakteriozė.

Pielonefrito, kai patogeno prasiskverbimo kelias kyla aukštyn, išsivystymo metu išskiriami keli etapai. Iš pradžių užkrečiamos distalinės šlaplės dalys. Vėliau infekcija plinta į šlapimo pūslę, iš kurios bakterijos prasiskverbia į inkstų geldelę ir inkstų audinius (daugiausia dėl PLR) ir juos kolonizuoja. Mikroorganizmai, prasiskverbę į inkstų parenchimą, sukelia uždegiminį procesą (tai labai priklauso nuo organizmo imuninės sistemos ypatybių). Šiame procese galima išskirti šiuos punktus:

• makrofagų ir monocitų gaminamas interleukinas-1, kuris sudaro ūminės fazės atsaką;
• fagocitų išskiriami lizosominiai fermentai ir superoksidas, kurie pažeidžia inkstų audinius (pirmiausia struktūriškai ir funkciškai sudėtingiausias kanalėlių epitelio ląsteles);
• specifinių antikūnų sintezė limfocitiniuose infiltratuose;
• serumo imunoglobulinų gamyba prieš bakterijų O- ir K-antigenus;
• limfocitų jautrinimas bakterijų antigenams su padidėjusiu proliferaciniu atsaku į juos.

Minėtų procesų pasekmė yra uždegiminė reakcija (pradinėms stadijoms būdinga neutrofilinė infiltracija su įvairaus laipsnio eksudaciniu komponentu, o vėlesnėse stadijose vyrauja limfohistiocitai). Eksperimentas parodė, kad per pirmąsias valandas po bakterijų patekimo į inkstą vyksta panašūs procesai kaip ir šoko plaučiuose: komplemento komponentų aktyvacija, dėl kurios atsiranda trombocitų ir granulocitų agregacija; citolizinis audinių pažeidimas (tiesioginis ir tarpininkaujant uždegimo mediatoriams). Aprašyti procesai per pirmąsias 48 ligos valandas sukelia išeminę inkstų audinio nekrozę. Tokiu būdu pažeistas audinys lengvai užsikrečia bakterijomis ir galiausiai atsiranda mikroabscesai. Netinkamai gydant, sumažėja inkstų kraujotaka ir funkcionuojančios parenchimos tūris. Lėtinės proceso eigos metu, jam progresuojant, pastebima „antirenalinių“ antikūnų sintezė ir specifinių T-žudikų, jautrių inkstų audiniui, susidarymas. Galiausiai progresuojanti nefronų žūtis gali sukelti intersticinę sklerozę ir lėtinės inkstų ligos (LIL) vystymąsi.

Patologinė anatomija

Ūminis pielonefritas vaikams gali pasireikšti pūlingo arba serozinio uždegimo forma.

Pūlingas uždegimas. Bakterijos (dažniausiai stafilokokai), patekusios į inkstus, hipoksinėse zonose randa palankias sąlygas daugintis. Jų gyvybinės veiklos produktai pažeidžia kraujagyslių endotelį, susidaro trombai, o užkrėsti trombai žievės kraujagyslėse sukelia infarktus, po kurių vėlesnė pūliavimas. Susidaro:

• daugybiniai maži židiniai - apostematozinis (pustulinis) nefritas;
• dideli abscesai bet kurioje žievės srityje - inkstų karbunkulas;
• perirenalinis abscesas – paranefritas.

Serozinis uždegimas (dauguma pielonefrito atvejų) – intersticinio audinio edema ir leukocitų infiltracija. Daugiabranduolės ląstelės randamos edemos pažeistose vietose ir kanalėlių spindyje. Glomerulai paprastai nepakinta. Uždegimas inkstą paveikia netolygiai, o pažeistos vietos gali būti greta normalių audinių. Infiltracijos zonos daugiausia išsidėsčiusios aplink surinkimo kanalėlius, nors kartais jų aptinkama ir žievėje. Procesas baigiasi randėjimu, todėl galima kalbėti apie pokyčių negrįžtamumą net ir esant ūminiam pielonefritui.

Lėtinis pielonefritas vaikams. Pokyčius daugiausia atspindi netolygiai išreikšta mononuklearinių ląstelių infiltracija ir parenchimos židininė sklerozė. Paūmėjimo laikotarpiu intersticiume randama eksudato, kuriame yra daugiabranduolių ląstelių. Procesą užbaigia kanalėlių atrofija ir jų pakeitimas jungiamuoju audiniu. Sergant lėtiniu pielonefritu, taip pat kenčia glomerulai (pagrindinė jų išemijos ir mirties priežastis yra kraujagyslių pažeidimas uždegimo metu intersticiume).

Pielonefritui progresuojant, išsivysto intersticinė sklerozė, t. y. jungiamojo audinio proliferacija intersticiume, dėl kurios taip pat randėja glomerulai ir progresuoja inkstų funkcijos silpnėjimas. Vienas iš pagrindinių pielonefrito požymių, skiriančių jį nuo kitų kanalėlių intersticinių pažeidimų, yra taurelių ir dubens epitelio pokyčiai: ūminio (edema, sutrikusi mikrocirkuliacija, neutrofilų infiltracija) arba lėtinio uždegimo (limfohistiocitinė infiltracija, sklerozė) požymiai.

Vaikų pielonefrito simptomai

Kadangi vaikų pielonefritas yra infekcinė liga, jam būdingi šie simptomai:

• bendras infekcinis – kūno temperatūros padidėjimas iki 38 °C, šaltkrėtis, intoksikacija (galvos skausmas, vėmimas, apetito praradimas), galimas raumenų ir sąnarių skausmas;
• vietinis – dažnas skausmingas šlapinimasis, kai infekcija plinta kylančia tvarka (kai uždegiminiame procese dalyvauja šlapimo pūslės gleivinė), skausmas pilve, šone ir juosmenyje (juos sukelia inkstų kapsulės tempimas su parenchimos edema).

Pirmaisiais gyvenimo metais klinikiniame paveiksle vyrauja bendrieji infekciniai simptomai. Kūdikiams, sergantiems polimorfoze (PN), dažnai pasireiškia atpylimas ir vėmimas, apetito praradimas, sutrikusios išmatos, šviesiai pilka oda; kartu su aukšta temperatūra gali pasireikšti neurotoksikozės požymiai ir meninginiai simptomai. Vyresni vaikai 2/3 atvejų skundžiasi pilvo skausmu, dažniausiai periuibilikalinėje srityje (plintančiu iš pažeisto organo į saulės rezginį). Skausmas gali plisti šlapleniu į šlaunį ir kirkšnį. Skausmo sindromas paprastai būna lengvas arba vidutinio sunkumo, jo sustiprėjimas pastebimas, kai uždegiminiame procese dalyvauja perireksinis audinys (su santykinai reta stafilokokine PN) arba sutrinka šlapimo nutekėjimas.

Vaikams lėtinio pielonefrito paūmėjimas kartais pasireiškia nežymiais simptomais. Pastaruoju atveju tik tikslingas anamnezės surinkimas leidžia nustatyti nusiskundimus dėl lengvo juosmens skausmo, „nemotyvuotos“ subfebrilinės temperatūros epizodų, latentinių šlapinimosi sutrikimų (impulsyvaus noro šlapintis, kartais enurezės). Dažnai vieninteliai nusiskundimai yra infekcinės astenijos apraiškos – blyški oda, padidėjęs nuovargis, sumažėjęs apetitas, mažiems vaikams – svorio kritimas ir augimo sulėtėjimas.

Edemos sindromas nėra būdingas pielonefritui. Priešingai, paūmėjimo laikotarpiais kartais pastebimi eksisikozės požymiai tiek dėl skysčių netekimo dėl karščiavimo ir vėmimo, tiek dėl inkstų koncentracijos funkcijos sumažėjimo ir poliurijos. Nepaisant to, ryte kartais pastebimas nedidelis vokų patinimas (jis atsiranda dėl vandens ir elektrolitų pusiausvyros reguliavimo sutrikimų).

Arterinis slėgis sergant ūminiu pielonefritu nekinta (kitaip nei ūminio glomerulonefrito pradžioje, kai jis dažnai padidėja). Arterinė hipertenzija (AH) yra pirmiausia lėtinės PN palydovė ir komplikacija nefrosklerozės ir progresuojančio organų funkcijos silpnėjimo atvejais (tokiais atvejais AH dažnai būna nuolatinė ir gali įgyti piktybinį pobūdį).

Apskritai, vaikų pielonefrito simptomai nėra labai specifiniai, o diagnozuojant lemiamą vaidmenį atlieka laboratoriniai simptomai, ypač bendros šlapimo analizės pokyčiai ir bakteriologinio tyrimo rezultatai.

Vaikų pielonefrito klasifikacija

Nėra vienos pasaulyje naudojamos PN klasifikacijos. Pagal 1980 m. vidaus pediatrijoje priimtą klasifikaciją išskiriamos šios pielonefrito formos:

• pirminis;
• antrinis - vystosi esamos šlapimo sistemos organų patologijos fone (įgimtos anomalijos, neurogeninė šlapimo pūslės disfunkcija, PLR), esant medžiagų apykaitos sutrikimams, kai šlapime susidaro kristalai ar akmenys (oksalurija, uraturija ir kt.), taip pat esant įgimtoms imunodeficito būsenoms, endokrininės sistemos ligoms. Užsienio tyrėjai vaikams išskiria obstrukcinį ir neobstrukcinį pielonefritą.

Priklausomai nuo proceso eigos, išskiriami šie etapai:

• ūminis pielonefritas vaikams;
• Lėtinis pielonefritas vaikams yra užsitęsusi (ilgiau nei 6 mėnesius) arba pasikartojanti liga.

Be to, sergant lėtine PN, paūmėjimus sukelia ta pati bakterijų padermė, o jei aptinkama kita, liga laikoma pasikartojančiu ūminės PN epizodu.

Pielonefrito fazės:

• ūminio inkstų nepakankamumo atveju – pikas, sumažėjimas ir remisija;
• lėtinės PN atveju – paūmėjimas, nepilna (klinikinė) remisija (klinikinių ir laboratorinių uždegiminio aktyvumo požymių nėra, tačiau yra šlapimo tyrimų pokyčių) ir pilna (klinikinė ir laboratorinė) remisija (šlapimo tyrimų pokyčių nėra).

Bet kurios inkstų ligos klasifikacija apima jų funkcinės būklės charakteristikas. Esant ūminiam inkstų nepakankamumui arba paūmėjus lėtiniam inkstų nepakankamumui, inkstų funkcija gali būti išsaugota, kartais pastebimi daliniai jos sutrikimai (pirmiausia pasikeičia gebėjimas susikaupti), taip pat galimas ūminis ar lėtinis inkstų nepakankamumas.

Pielonefrito klasifikacija (Studenikin M.Ya., 1980, papildyta Maidannik VG, 2002)

Pielonefrito forma	Srautas	Veikla	Inkstų funkcija
Pirminis. Antrinis.	Ūminis. Lėtinis.	Piko. Kritimo. Neišsami remisija. Visiška remisija.	Išsaugota. Daliniai sutrikimai. Ūminis inkstų nepakankamumas. LPN
Obstrukcinis. Dismetabolinis. Obstrukcinis-metabolinis.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Tolimos pielonefrito pasekmės vaikams

Mergaitėms per ateinančius metus nuo ligos pradžios pielonefrito pasikartojimo dažnis yra 30%, o per 5 metus – iki 50%. Berniukams ši tikimybė mažesnė – apie 15%. Ligos pasikartojimo rizika žymiai padidėja susiaurėjus šlapimo takams arba sutrikus urodinamikai. Nefrosklerozė pasireiškia 10–20% pacientų, sergančių inkstų nepakankamumu (jos išsivystymo rizika tiesiogiai priklauso nuo pasikartojimo dažnio). Pati obstrukcinė uropatija ar refliuksas gali sukelti pažeisto inksto parenchimos žūtį, o prisijungus pielonefritui, rizika padidėja. Remiantis daugybe tyrimų, būtent vaikų pielonefritas, esant dideliems įgimtiems šlapimo takų anomalijoms, yra pagrindinė galinės lėtinės inkstų nepakankamumo (LRN) išsivystymo priežastis. Vienpusio pažeidimo atveju inkstų susitraukimas gali sukelti hipertenziją, tačiau bendras glomerulų filtracijos lygis nenukenčia, nes išsivysto nepažeisto organo kompensacinė hipertrofija (esant dvišaliam pažeidimui, lėtinio inkstų nepakankamumo išsivystymo rizika yra didesnė).

Pediatras turėtų nepamiršti, kad tolimos pielonefrito pasekmės – hipertenzija ir lėtinis inkstų nepakankamumas – nebūtinai pasireiškia vaikystėje, bet gali išsivystyti ir suaugus (ir jauniems bei darbingiems suaugusiesiems). Moterims, sergančioms pielonefritine nefroskleroze, yra didesnė rizika susirgti nėštumo komplikacijomis, tokiomis kaip hipertenzija ir nefropatija. Remiantis daugybe tyrimų, nefrosklerozės rizika didėja, kai:

• šlapimo takų obstrukcija;
• vezikoureterinis refliuksas;
• dažnas pielonefrito pasikartojimas;
• nepakankamas paūmėjimų gydymas.

Laboratoriniai vaikų pielonefrito požymiai

Bakterinė leukociturija yra pagrindinis laboratorinis ŠTI simptomas (šlapime daugiausia neutrofilinių leukocitų ir bakterijų nustatymas). Daugumai pacientų PN piko ar paūmėjimo metu mikroskopiniu nuosėdų tyrimu nustatoma >20 leukocitų viename regėjimo lauke, tačiau nėra tiesioginio ryšio tarp jų skaičiaus ir ligos sunkumo.

Proteinurija arba nebūna, arba yra nereikšminga (<0,5–1 g/l). Vaikams sergant pielonefritu, ji nėra susijusi su glomerulų barjero pralaidumo pažeidimu, bet atsiranda dėl baltymų reabsorbcijos sutrikimo proksimaliniuose kanalėliuose.

Įvairių sunkumo eritrociturija gali pasireikšti daugeliui pacientų, jos priežastys yra įvairios:

• šlapimo pūslės gleivinės įsitraukimas į uždegiminį procesą;
• urolitiazė;
• kraujo nutekėjimo iš veninių rezginių sutrikimas ir jų plyšimas, atsirandantis dėl inkstų kraujagyslių suspaudimo uždegimo aktyvumo įkarštyje;
• nenormali inkstų struktūra (policistinė liga, kraujagyslių anomalijos);
• inkstų papilės nekrozė.

Hematurija nėra argumentas PN diagnozei nustatyti, tačiau ji taip pat neleidžia jos atmesti (tokiais atvejais būtina atlikti papildomus tyrimus, siekiant nustatyti jos priežastis).

Cilindrurija yra nepastovus simptomas: aptinkamas nedidelis kiekis hialininių arba leukocitų liejinių.

Šlapimo pH pokyčiai

Normaliomis sąlygomis rūgštinė šlapimo reakcija ŠTI metu gali pasikeisti į smarkiai šarminę. Tačiau panašus pokytis stebimas ir kitomis sąlygomis: vartojant didelį kiekį pieno ir augalinių produktų, esant inkstų nepakankamumui ir pažeidus inkstų kanalėlius.

Šlapimo savitojo svorio sumažėjimas yra tipiškas vaikų pielonefrito kanalėlių disfunkcijos simptomas (sumažėjęs gebėjimas susikaupti osmoso). Sergant ūminiu vaikų pielonefritu, tokie sutrikimai yra grįžtami, o sergant lėtiniu pielonefritu – nuolatiniai ir gali būti derinami su kitais kanalėlių disfunkcijos požymiais (gliukozurija esant normaliai gliukozės koncentracijai kraujo plazmoje, elektrolitų sutrikimais, metaboline acidoze).

Pilnas kraujo tyrimas

Vaikų pielonefritui būdingi uždegiminiai pokyčiai – neutrofilinė leukocitozė ir padidėjusi ESR, galima anemija. Šių sutrikimų sunkumas atitinka bendrų infekcinių simptomų sunkumą.

Biocheminis kraujo tyrimas

Jo pokyčiai (padidėjusi C reaktyviojo baltymo, seromukoido koncentracija) taip pat atspindi uždegiminės reakcijos sunkumą. Vaikams sergant ūminiu pielonefritu, sutrikusios azotą išskiriančios inkstų funkcijos požymiai nustatomi retai, o sergant lėtiniu pielonefritu jie priklauso nuo nefrosklerozės sunkumo.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Kraujo rūgščių ir šarmų pusiausvyros tyrimas

Kartais pastebima metabolinės acidozės tendencija – infekcinės toksikozės pasireiškimas ir sutrikusios inkstų kanalėlių funkcijos požymis.

Ultragarsinis tyrimas (ultragarsas)

Atliekant šią operaciją pacientams, sergantiems PN, kartais stebimas inkstų geldelių išsiplėtimas, taurės kontūro šiurkštėjimas, parenchimos heterogeniškumas su randų sritimis (esant lėtinei ligos formai). Uždelsti pielonefrito simptomai vaikams yra inkstų kontūro deformacija ir jo dydžio sumažėjimas. Skirtingai nuo glomerulonefrito, sergant PN šie procesai yra asimetriški.

Ekskrecinės urografijos metu kartais pastebimas viršutinių šlapimo takų tonuso sumažėjimas, skliautų kampų suplokštėjimas ir apvalėjimas, taurelių susiaurėjimas ir pailgėjimas. Kai inkstas susiraukšlėjęs, jo kontūrai nelygūs, dydis sumažėjęs, parenchima suplonėjusi. Reikėtų pažymėti, kad šie pokyčiai yra nespecifiniai: jie stebimi ir sergant kitomis nefropatijomis. Pagrindinis vizualizacijos metodų uždavinys tiriant pacientą, sergantį polinkio į nefropatiją, yra nustatyti galimas įgimtas šlapimo sistemos anomalijas kaip ligos vystymosi pagrindą.

Ultragarsinė doplerografija (USDG)

Tyrimas leidžia mums nustatyti asimetriškus inkstų kraujotakos sutrikimus, kai vystosi randiniai pokyčiai organuose.

Statinė nefroscintigrafija sergant pielonefritu leidžia nustatyti nefunkcionuojančių audinių sritis (ūminės ligos atveju nurodyti pokyčiai yra grįžtami, o lėtinės – stabilūs). Netolygių asimetrinių inkstų parenchimos pokyčių nustatymas ultragarsiniu doplerio vaizdinimu, nefroscintigrafija ar renografija sergant PN yra svarbus diferencinei diagnostikai ir prognozei.

Vaikų pielonefrito diagnozė

„Pielonefritas“ pirmiausia yra laboratorinė diagnozė. Tiek paciento skundai, tiek objektyvūs PN tyrimo duomenys yra nespecifiniai ir gali būti labai menki. Renkant anamnezę, tiksliniai klausimai paaiškina tokių simptomų, kaip temperatūros padidėjimas be katarinių simptomų, šlapinimosi sutrikimų epizodai, skausmas pilve ir šone, buvimą. Atliekant tyrimą, būtina atkreipti dėmesį į:

• dėl intoksikacijos požymių;
• dėl disembriogenezės stigmų (jų didelis skaičius, taip pat matomos išorinių lytinių organų anomalijos rodo didelę įgimtų anomalijų, įskaitant šlapimo sistemą, tikimybę);
• dėl uždegiminių išorinių lytinių organų pokyčių (kylančios infekcijos galimybė).

Vaikams, sergantiems pielonefritu, skausmas gali būti juntamas palpuojant pilvą palei šlapimtakius arba perkusija šonkaulio kampe. Tačiau minėti simptomai yra nespecifiniai, ir net visiškas požymių nebuvimas atliekant fizinę apžiūrą neleidžia atmesti diagnozės neatlikus laboratorinių tyrimų.

Paciento, įtariamo pielonefritu, tyrimo tikslas:

• Šlapimo takų infekcijos patvirtinimas atliekant bendrą šlapimo tyrimą ir bakteriologinį tyrimą (pvz.
• nustatyti leukocituriją ir bakteriuriją, išsiaiškinti jų sunkumą ir pokyčius laikui bėgant);
• įvertinti uždegiminio proceso aktyvumą – bendrieji ir biocheminiai kraujo tyrimai, ūminės fazės uždegimo baltymų nustatymas;
• įvertinti inkstų funkciją – nustatyti karbamido ir kreatinino koncentraciją kraujo serume, atlikti Zimnitsky testą ir kt.;
• nustatyti ligai linkusius veiksnius – atlikti šlapimo sistemos vizualinius tyrimus, nustatyti druskų išsiskyrimą su šlapimu, apatinių šlapimo takų funkcinius tyrimus ir kt.

Privalomas tyrimų sąrašas asmenims, kuriems įtariamas vaikų pielonefritas:

• bendrieji ir kiekybiniai šlapimo tyrimai (pagal Kakovsky-Addis ir/ar Nechiporenko), taip pat patartina atlikti šlapimo nuosėdų morfologijos tyrimą (uroleukocitogramą), kad būtų nustatytas vyraujantis leukocitų tipas;
• bakteriurijos nustatymas. Apie jos buvimą galima spręsti kolorimetriniais tyrimais (su trifeniltetrazolio chloridu, nitritu), pagrįstais dauginančių bakterijų metabolinių produktų nustatymu; tačiau bakteriologinis tyrimas, pageidautina, tris kartus, yra nepaprastai svarbus. Jei mėginys gaunamas natūralaus šlapinimosi metu, diagnostiniu požiūriu reikšmingu laikomas >100 000 mikrobų kūnelių aptikimas 1 ml šlapimo, o jei kateterizacijos ar šlapimo pūslės suprapubinės punkcijos metu – bet koks jų skaičius;
• biocheminis kraujo tyrimas, kreatinino klirenso nustatymas;
• Zimnitskio testas;
• Inkstų ir šlapimo pūslės ultragarsinis tyrimas su likusio šlapimo nustatymu.

Papildomi tyrimo metodai (pagal individualias indikacijas):

• ekskrecinė urografija - jei įtariama inkstų anomalija, remiantis ultragarso duomenimis;
• cistografija - situacijose, kai didelė PLR nustatymo tikimybė (ūminis pielonefritas vaikams iki 3 metų; inkstų dubens išsiplėtimas pagal ultragarso duomenis; pasikartojanti PN eiga; nuolatinės dizurijos skundai);
• cistoskopija – atliekama tik po cistografijos, esant nuolatiniams skundams dėl dizurijos, esant PLR;
• papildomas inkstų kanalėlių funkcijos tyrimas (amoniako ir titruojamųjų rūgščių išsiskyrimas su šlapimu, elektrolitų, sauso maisto ir vandens apkrovos tyrimai, šlapimo osmoliariškumo nustatymas);
• Apatinių šlapimo takų funkciniai tyrimo metodai (šlapinimosi ritmo nustatymas, uroflometrija, cistomanometrija ir kt.) atliekami esant nuolatinei dizurijai;
• Druskų išsiskyrimo su šlapimu (oksalatai, uratai, fosfatai, kalcis) nustatymas atliekamas, kai jame aptinkami dideli ir agreguoti kristalai arba kai aptinkami inkstų akmenys;
• radionuklidų tyrimai (parenchimos pažeidimo laipsniui patikslinti: skenavimas su 231-natrio jodohippuratu; statinė nefroscintigrafija su 99mTc);
• beta2-mikroglobulino, kanalėlių pažeidimo žymens, išsiskyrimo su šlapimu nustatymas.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Vaikų pielonefrito diferencinė diagnostika

Dėl nespecifiško vaikų pielonefrito klinikinio vaizdo, diferencinė diagnostika pradinėje stadijoje (prieš gaunant laboratorinių tyrimų rezultatus) yra labai sudėtinga. Pilvo skausmas kartu su karščiavimu dažnai reikalauja atmesti ūminę chirurginę patologiją (dažniausiai – ūminį apendicitą). Iš tiesų, esant bet kokiam karščiavimui be kvėpavimo takų pažeidimo požymių ir nesant kitų akivaizdžių vietinių simptomų, būtina atmesti vaikų pielonefritą.

Jei šlapimo tyrimuose nustatomi pokyčiai, atliekama diferencinė diagnostika su toliau išvardytomis ligomis.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Ūminis glomerulonefritas (AGN) su nefritiniu sindromu

Leukociturija yra dažnas šios ligos simptomas, tačiau tipiškais atvejais ji yra nereikšminga ir trumpalaikė. Kartais, ypač AGN pradžioje, neutrofilų skaičius šlapime viršija eritrocitų skaičių (regėjimo lauke yra daugiau nei 20 ląstelių). Šlapime bakterijų neaptinkama (abakterinė leukociturija). Paprastai leukocitai iš šlapimo išnyksta greičiau, nei normalizuojasi baltymų koncentracija ir nutrūksta hematurija. Karščiavimas ir dizurija sergant AGN pasireiškia rečiau nei sergant PN. Abiem ligoms būdingi pilvo ir juosmens skausmo skundai, tačiau, skirtingai nei pielonefritas, AGN būdinga edema ir hipertenzija.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Abakterinis intersticinis nefritas (IN)

Imuninis kanalėlių pamatinės membranos pažeidimas laikomas lemiamu jos vystymosi veiksniu. Jis atsiranda dėl įvairių priežasčių – toksinio poveikio (vaistai, sunkieji metalai, radiacijos pažeidimas), medžiagų apykaitos pokyčių (sutrikęs šlapimo ar oksalo rūgšties metabolizmas) ir kt. Inkstų intersticinio audinio pažeidimas išsivysto tiek sergant infekcinėmis ligomis (virusiniu hepatitu, infekcine mononukleoze, difterija, hemoragine karštine), tiek reumatoidiniu artritu ir podagra, hipertenzija, po inkstų transplantacijos. Sergant IN, klinikinis vaizdas taip pat yra menkas ir nespecifinis, jam būdingi laboratorinių tyrimų pokyčiai: leukociturija ir sutrikusios kanalėlių funkcijos požymiai. Tačiau, skirtingai nei sergant PN, šlapimo nuosėdose nėra bakterijų, vyrauja limfocitai ir (arba) eozinofilai.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Inkstų tuberkuliozė

Esant nedidelei, bet nuolatinei leukociturijai, kuri nesumažėja vartojant standartinius antibakterinius vaistus (ypač pakartotinai neigiamai atlikus bakteriologinį šlapimo tyrimą), reikia atmesti minėtą ligą. Inkstų pažeidimas yra dažniausia ekstrapulmoninė tuberkuliozės forma. Jam, kaip ir inkstų nepakankamumui, būdingi nugaros skausmo ir dizurijos skundai, intoksikacijos požymiai, nedidelė proteinurija, šlapimo nuosėdų pokyčiai (leukocitų ir nedidelio skaičiaus eritrocitų atsiradimas). Diferencinę diagnostiką apsunkina tai, kad ankstyvoje (parenchiminėje) ligos fazėje dar nėra specifinių radiologinių pokyčių. Diagnozei nustatyti būtinas specialus šlapimo tyrimas tuberkuliozės mikobakterijoms nustatyti (jos neaptinkamos standartiniais metodais).

Apatinių šlapimo takų infekcija (cistitas)

Remiantis šlapimo analizės vaizdu ir bakteriologinio tyrimo duomenimis, ligos yra praktiškai identiškos. Nors jų gydymo metodai daugeliu atžvilgių yra panašūs, diferencinė diagnostika būtina, pirma, siekiant nustatyti antibakterinio gydymo trukmę ir intensyvumą, ir, antra, patikslinti prognozę (sergant cistitu, inkstų audinio pažeidimo rizikos nėra). Ūmines ligas galima atskirti pagal klinikinį vaizdą: sergant cistitu, pagrindinis nusiskundimas yra dizurija, kai nėra arba yra šiek tiek bendrų infekcinių simptomų (šlapimo pūslės epitelis praktiškai neturi rezorbcinio pajėgumo), todėl karščiavimas virš 38 °C ir ESR padidėjimas daugiau nei 20 mm/val. verčia labiau galvoti apie pielonefritą nei apie cistitą. Papildomi argumentai, patvirtinantys ūminį inkstų nepakankamumą, yra skundai skausmu pilvo ir apatinės nugaros dalies srityje, trumpalaikiai inkstų koncentracijos sutrikimai.

Sergant lėtine ŠTI, abiejų ligų klinikinis vaizdas yra besimptomis, todėl jas sunku atpažinti ir kyla perdiagnozavimo problema (bet kokia pasikartojanti infekcija neabejotinai laikoma lėtiniu pielonefritu). Nustatant pažeidimo lygį, svarbų vaidmenį atlieka inkstų kanalėlių disfunkcijos požymiai. Be standartinio Zimnitskio testo, joms nustatyti atliekami pakrovimo testai koncentracijai ir skiedimui, šlapimo osmoliariškumo nustatymas, amoniako, titruojamų rūgščių ir elektrolitų išsiskyrimas su šlapimu. Labai informatyvus, bet brangus metodas yra beta2-mikroglobulino kiekio šlapime nustatymas (šis baltymas paprastai 99 % reabsorbuojamas proksimalinių kanalėlių, o padidėjęs jo išsiskyrimas rodo jų pažeidimą). Radionuklidų tyrimai taip pat skirti židininiams inkstų parenchimos pokyčiams nustatyti. Reikėtų pažymėti, kad net ir atlikus gana išsamų tyrimą, beveik 25 % atvejų sunku tiksliai nustatyti pažeidimo lygį.

Išorinių lytinių organų uždegiminės ligos

Mergaitėms net ir reikšminga leukociturija (daugiau nei 20 ląstelių regėjimo lauke), bet be karščiavimo, dizurijos, pilvo skausmo ir be laboratorinių uždegimo požymių, visada verčia manyti, kad šlapimo nuosėdų pokyčių priežastis yra išorinių lytinių organų uždegimas. Tokiais atvejais patvirtinant vulvito diagnozę, patartina skirti vietinį gydymą ir pakartoti šlapimo tyrimą išnykus ligos simptomams, o ne skubėti vartoti antibakterinių vaistų. Tačiau esant minėtiems nusiskundimams, net ir akivaizdaus vulvito atvejais, nereikėtų atmesti kylančios infekcijos išsivystymo galimybės. Panaši taktika pateisinama ir berniukų lytinių organų uždegiminiuose procesuose.

Vaikų pielonefrito gydymas

Gydymo tikslai

• Bakterijų šalinimas iš šlapimo takų.
• Klinikinių simptomų (karščiavimo, intoksikacijos, dizurijos) palengvinimas.
• Urodinaminių sutrikimų korekcija.
• Komplikacijų (nefrosklerozės, hipertenzijos, lėtinio inkstų nepakankamumo) prevencija.

Vaikų pielonefrito gydymas gali būti atliekamas tiek ligoninėje, tiek ambulatoriškai. Absoliučios indikacijos hospitalizavimui yra jaunas paciento amžius (iki 2 metų), sunkus apsinuodijimas, vėmimas, dehidratacijos simptomai, bakteremija ir sepsis, stiprus skausmas. Tačiau daugeliu atvejų pagrindinė priežastis, kodėl pacientas, sergantis pielonefritu, guldomas į ligoninę, yra nesugebėjimas pakankamai greitai atlikti tinkamo tyrimo ambulatoriškai. Jei tokia galimybė yra, vyresni vaikai, sergantys vidutinio sunkumo ligos eiga, gali būti gydomi namuose.

Vaikams aktyvaus pielonefrito laikotarpiu skiriamas lovos režimas arba švelnus režimas (priklausomai nuo bendros būklės). Dietos terapija skirta tausoti inkstų kanalėlių aparatą – riboti maisto produktus, kuriuose yra baltymų ir ekstraktinių medžiagų pertekliaus, išskyrus marinatus, prieskonius ir actą, druskos ne daugiau kaip 2–3 g per dieną (ligoninėje – 5 lentelė pagal Pevznerį). Sergant pielonefritu (išskyrus atskirus atvejus), nereikia iš paciento raciono pašalinti druskos ar gyvūninių baltymų. Rekomenduojama gerti daug skysčių (50 % daugiau nei amžiaus norma).

Pagrindinis vaikų pielonefrito gydymo metodas yra antibakterinis gydymas. Vaisto pasirinkimas priklauso nuo išskirto patogeno, paciento būklės sunkumo, jo amžiaus, inkstų ir kepenų funkcijos, ankstesnio gydymo ir kt. Bakterijų jautrumo antibiotikams nustatymas kiekvienu konkrečiu atveju laikomas idealiu, tačiau praktiškai, esant kliniškai išreikštam ŠTI, gydymas daugeliu atvejų skiriamas empiriškai (bent jau pradinėje stadijoje). Manoma, kad ūminio pielonefrito, pasireiškiančio ne ligoninėje, atveju labiausiai tikėtinas patogenas yra E. coli. Jei liga išsivystė po operacijos ar kitų šlapimo takų manipuliacijų, padidėja tikimybė išskirti „probleminius“ patogenus (pvz., Pseudomonas aeruginosa). Renkantis vaistus, pirmenybė teikiama antibiotikams, turintiems baktericidinį, o ne statinį poveikį. Šlapimas bakteriologiniam tyrimui turėtų būti surenkamas kuo anksčiau, nes tinkamai parinkus vaistą, bakteriurija išnyksta jau 2–3 gydymo dieną.

Be bendrųjų antibiotikams keliamų reikalavimų (jo veiksmingumas prieš įtariamą patogeną ir vartojimo saugumas), gydant vaikų pielonefritą, vaistas turi gebėti kauptis inkstų parenchimoje didelėmis koncentracijomis. Šį reikalavimą atitinka II-IV kartų cefalosporinai, amoksicilinas + klavulano rūgštis, aminoglikozidai ir fluorchinolonai. Kiti antibakteriniai vaistai (nitrofurantoinas; nefluorinti chinolonai: nalidikso rūgštis, nitroksolinas - 5-NOC; pipemido rūgštis - palinas; fosfomicinas) iš organizmo išsiskiria su šlapimu gana didelėmis koncentracijomis, todėl jie veiksmingi sergant cistitu, tačiau nėra naudojami kaip pradinė vaikų pielonefrito terapija. E. coli yra atspari aminopenicilinams (ampicilinui ir amoksicilinui), todėl jie yra nepageidaujami kaip pradinės terapijos vaistai.

Taigi, bendruomenėje įgyto pielonefrito gydymui pirmo pasirinkimo vaistais laikomi „apsaugoti“ penicilinai (amoksicilinas + klavulano rūgštis – augmentinas, amoksiklavs), II–IV kartos cefalosporinai (cefuroksimas – zinacefas, cefoperazonas – cefobidas, ceftazidimas – fortumas ir kt.). Nepaisant galimo nefro- ir ototoksiškumo, aminoglikozidai (gentamicinas, tobramicinas) išlaiko savo pozicijas, tačiau vartojant šiuos vaistus reikia stebėti inkstų funkciją, o tai įmanoma tik ligoninėje. Naujos kartos aminoglikozidas – netilmicinas yra mažai toksiškas, tačiau dėl didelės kainos vartojamas retai. Sunkiais PN atvejais (kūno temperatūra 39–40 °C, sunkus apsinuodijimas) antibiotikai pirmiausia skiriami parenteraliai, o pagerėjus būklei, pereinama prie tos pačios grupės vaisto vartojimo per os („laipsniška“ terapija). Lengvais atvejais, ypač vyresniems vaikams, galima nedelsiant skirti antibiotiką per burną. Jei per 3–4 dienas po gydymo nėra klinikinio ar laboratorinio poveikio, vaistas keičiamas.

Pirmojo pasirinkimo antibakteriniai vaistai, skirti vartoti per burną ambulatorinėse įstaigose

Paruošimas	Paros dozė, mg/kg	Naudojimo dažnumas, kartą per dieną
Amoksicilinas + klavulano rūgštis	20–30	3
Cefiksimas	8	2
Ceftibutenas40	9	2
Cefakloras	25	3
Cefuroksimas	250–500	2
Cefaleksinas	25	4

Pirmos eilės antibakteriniai vaistai parenteraliniam vartojimui

Paruošimas	Paros dozė, mg/kg	Naudojimo dažnumas, kartą per dieną
Amoksicilinas + klavulano rūgštis	2–5	2
Ceftriaksonas	50–80	1
Cefotaksimas	150	4
Cefazolinas	50	3
Gentamicinas	2–5	2

Ūminio bendruomenėje įgyto pielonefrito gydymas vaikams

Vaikams iki 3 metų amžiaus. Skiriama amoksicilino + klavulano rūgšties, antros arba trečios kartos cefalosporino arba aminoglikozido. Antibiotikas skiriamas parenteraliai, kol karščiavimas išnyksta, vėliau vaistas vartojamas per burną. Bendra gydymo trukmė – iki 14 dienų. Baigus pagrindinį kursą ir prieš cistografiją, skiriamas palaikomasis gydymas uroseptikais. Cistografija atliekama visiems pacientams, neatsižvelgiant į ultragarso duomenis, praėjus 2 mėnesiams po remisijos pasiekimo, nes PLR tikimybė ankstyvame amžiuje yra labai didelė. Urografija atliekama pagal individualias indikacijas (įtariama šlapimo takų obstrukcija pagal ultragarso duomenis).

Vaikams nuo 3 metų. Skiriama amoksicilino + klavulano rūgšties, II-III kartos cefalosporino arba aminoglikozido. Esant sunkiai bendrai būklei, antibiotikas skiriamas parenteraliai, vėliau pereinant prie vartojimo per os; lengvos būklės atveju leidžiama nedelsiant vartoti vaistą per burną. Jei sonogramose nėra pokyčių, gydymas baigiamas po 14 dienų. Jei ultragarsu nustatomas inkstų geldelių išsiplėtimas, tai baigus pagrindinį kursą, skiriamas palaikomasis gydymas uroseptikais, kol atliekama cistografija (ji atliekama praėjus 2 mėnesiams po remisijos pasiekimo). Urografija nurodoma, jei įtariama inkstų anomalija remiantis ultragarso duomenimis.

Palaikomosios terapijos vaistai (vartojami vieną kartą naktį):

• amoksicilinas + klavulano rūgštis - 10 mg/kg;
• ko-trimoksazolas [sulfametoksazolas + trimetoprimas] – 2 mg/kg;
• furazidinas (furaginas) - 1 mg/kg.

Ūminio ligoninėje įgyto pielonefrito gydymas vaikui

Naudojami vaistai, veiksmingi prieš Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Enterobacter, Klebsiella (aminoglikozidai, ypač netilmicinas; III-IV kartos cefalosporinai). Fluorchinolonai (ciprofloksacinas, ofloksacinas, norfloksacinas), plačiai naudojami suaugusiųjų gydymui, turi daug šalutinių poveikių (įskaitant neigiamą poveikį kremzlių augimo zonoms), todėl išimtiniais atvejais jie skiriami vaikams iki 14 metų. Taip pat, esant specialioms indikacijoms sunkiais atvejais, vartojami karbapenemai (meropenemas, imipenemas), piperacilinas + tazobaktamas, ticarcilinas + klavulano rūgštis.

Gydymas keliais antibiotikais nurodomas šiais atvejais:

• sunkus septinis mikrobų uždegimo kursas (apostematozinis nefritas, inkstų karbunkulas);
• sunkus pielonefrito kursas, kurį sukelia mikrobų asociacijos;
• įveikiant daugybinį mikroorganizmų atsparumą antibiotikams, ypač esant „probleminėms“ infekcijoms, kurias sukelia Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Klebsiella ir Citrobacter.

Naudojami šie vaistų deriniai:

• „apsaugoti“ penicilinai + aminoglikozidai;
• III-IV kartos cefalosporinai + aminoglikozidai;
• vankomicinas + III-IV kartos cefalosporinai;
• vankomicinas + amikacinas.

Vankomicinas skiriamas daugiausia tais atvejais, kai patvirtinama, kad liga yra stafilokokinės ar enterokokinės kilmės.

Vaiko lėtinio pielonefrito paūmėjimo gydymas atliekamas pagal tuos pačius principus kaip ir ūminio. Lengvo paūmėjimo atveju jis gali būti atliekamas ambulatoriškai, skiriant apsaugotus penicilinus, trečios kartos cefalosporinus per os. Pašalinus lėtinio paūmėjimo simptomus, taip pat po ūminio pielonefrito, jei diagnozuota šlapimo takų obstrukcija, skiriamas 4-6 savaičių ar ilgesnis (iki kelerių metų) antirecidyvinis gydymas, kurio trukmė nustatoma individualiai.

Urodinamikos normalizavimas yra antras pagal svarbą vaikų pielonefrito gydymo momentas. Vaikams nuo 3 metų taikomas priverstinio šlapinimosi režimas, kai šlapimo pūslė ištuštinama kas 2–3 valandas (nepriklausomai nuo noro). Obstrukcinio pielonefrito arba PLR atveju gydymas atliekamas kartu su urologu chirurgu (jis sprendžia dėl šlapimo pūslės kateterizacijos, chirurginio gydymo). Neurogeninės šlapimo pūslės disfunkcijos atveju (nurodžius jos tipą) atliekamas tinkamas medikamentinis ir fizioterapinis gydymas. Jei aptinkami akmenys, kartu su chirurgu nustatomos jų chirurginio pašalinimo indikacijos ir koreguojami medžiagų apykaitos sutrikimai dietos, gėrimo režimo, vaistų (piridoksino, alopurinolio, magnio ir citrato preparatų ir kt.) pagalba.

Ūminiu laikotarpiu antioksidacinis gydymas kontraindikuotinas; jis skiriamas proceso aktyvumui nurimus (praėjus 5–7 dienoms po antibiotikų gydymo pradžios). Vitaminas E vartojamas 1–2 mg/(kg/parą) doze arba beta karotenas, po 1 lašą per gyvenimo metus 4 savaites.

Sergant PN, atsiranda antrinė kanalėlių epitelio ląstelių mitochondrijų disfunkcija, todėl nurodomas levokarnitino, riboflavino ir lipoinės rūgšties vartojimas.

Imunokorekcinė terapija skiriama pagal griežtas indikacijas: sunki PN mažiems vaikams; pūlingi pažeidimai su daugelio organų nepakankamumo sindromu; nuolat pasikartojanti obstrukcinė PN; atsparumas antibiotikų terapijai; neįprasta patogenų sudėtis. Gydymas atliekamas po to, kai proceso aktyvumas nurimsta. Naudojami Urovaxom, interferono alfa-2 preparatai (Viferon, Reaferon), bifidobacteria bifidum + lizocimas, purpurinės ežiuolės žolė (imuninė), likopidas.

Fitoterapija atliekama remisijos laikotarpiu. Skiriamos žolelės pasižymi priešuždegiminiu, antiseptiniu, regeneruojančiu poveikiu: petražolių lapai, inkstų arbata, pelėžolė (pelėžolė4), bruknių lapai ir kt.; taip pat paruošti preparatai, pagaminti augalinių medžiagų pagrindu (fitolizinas, kanefronas N). Tačiau reikėtų atkreipti dėmesį, kad fitoterapijos veiksmingumas PN atveju nebuvo patvirtintas.

Sanatorinis ir SPA gydymas galimas tik esant išsaugotai inkstų funkcijai ir ne anksčiau kaip po 3 mėnesių nuo paūmėjimo simptomų pašalinimo. Jis atliekamas vietinėse sanatorijose arba kurortuose su mineraliniais vandenimis (Železnovodskas, Jesentuki, Truskavecas).

Ambulatorinis stebėjimas ir prevencija

Pagrindinės vaikų pielonefrito prevencijos priemonės:

• reguliarus šlapimo pūslės ištuštinimas;
• reguliarus tuštinimasis;
• pakankamas skysčių vartojimas;
• išorinių lytinių organų higiena, savalaikis jų uždegiminių ligų gydymas;
• Visiems vaikams iki vienerių metų atlikti šlapimo sistemos ultragarsinį tyrimą, siekiant laiku nustatyti ir ištaisyti anomalijas. Panašios priemonės pateisinamos kaip profilaktinė priemonė nuo pielonefrito paūmėjimo.

Visi vaikai, kurie patyrė bent vieną šlapimo nelaikymo priepuolį, 3 metus yra prižiūrimi nefrologo, o jei nustatoma šlapimo takų obstrukcija arba liga pasikartoja, tai visam laikui.

Po ūminio neobstrukcinio inkstų nepakankamumo šlapimo tyrimai atliekami kas 10–14 dienų pirmus 3 mėnesius, kas mėnesį iki metų, o vėliau – kas ketvirtį ir po gretutinių ligų. Kiekvieno apsilankymo pas gydytoją metu stebimas kraujospūdis. Inkstų funkcija tikrinama kartą per metus (Zimnitskio testas ir kreatinino koncentracijos serume nustatymas) ir atliekamas šlapimo sistemos ultragarsinis tyrimas. Praėjus šešiems mėnesiams po ligos, patartina atlikti statinę nefroscintrigrafiją, kad būtų galima nustatyti galimus randinius pokyčius inkstų parenchimoje.

Jei pielonefritas išsivystė esant šlapimo takų obstrukcijai, pacientą kartu stebi nefrologas ir urologas. Tokiais atvejais, be minėtų tyrimų, kartojamos urografija ir (arba) cistografija, nefroscintigrafija, cistoskopija ir kt. (jų dažnis nustatomas individualiai, bet vidutiniškai – kartą per 1–2 metus). Tokie pacientai ir žmonės, sergantys vieno inksto pielonefritu, yra LNL išsivystymo rizikos grupė, jiems reikia ypač atidžiai ir reguliariai stebėti organų funkciją. Jei fiksuojamas progresuojantis jos silpnėjimas, pacientai toliau stebimi kartu su hemodializės ir transplantacijos specialistais.

Svarbi pediatro užduotis – šviesti pacientą ir jo tėvus. Jie turėtų būti atkreipti dėmesį į reguliaraus šlapimo pūslės ir žarnyno ištuštinimo stebėjimo svarbą, ilgalaikio profilaktinio gydymo poreikį (net ir esant normaliems šlapimo tyrimų rezultatams) ir nepalankios vaikų pielonefrito prognozės galimybę. Be to, kas išdėstyta pirmiau, būtina paaiškinti reguliarių šlapimo tyrimų ir jų rezultatų registravimo svarbą, taip pat laiku atpažinti ligos paūmėjimo ir (arba) progresavimo simptomus.