Polineuropatija - Informacijos apžvalga

Polineuropatija yra difuzinis periferinių nervų pažeidimas, neapsiribojantis vienu nervu ar galūne. Elektrodiagnostiniai tyrimai reikalingi norint nustatyti pažeistus nervus, pažeidimo pasiskirstymą ir sunkumą. Polineuropatijos gydymo tikslas – sumažinti arba pašalinti neuropatijos priežastį.

Polineuropatijos yra nevienalytė ligų grupė, kuriai būdingas sisteminis periferinių nervų pažeidimas (graikiškai poly – daug, neuro – nervas, pathos – liga).

Polineuropatijos yra daugybinių periferinių nervų pažeidimų reiškinys, kai galūnių autonominės nervų sistemos sutrikimai yra vienas iš nuolatinių ligos simptomų. Šiuo metu žinoma apie 100 šios patologijos formos priežasčių. Tačiau nėra pakankamai aiškaus supratimo apie mechanizmus, kuriais kuri nors iš egzogeninių ar endogeninių patologinių būklių veikia nervų sistemą, sukeldama neuropatijos simptomus.

TLK-10:

• G60. Paveldima ir idiopatinė neuropatija;
• G61. Uždegiminė polineuropatija;
• G62. Kitos polineuropatijos;
• G63. Polineuropatija sergant ligomis, klasifikuojamomis kitur

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Polineuropatijos epidemiologija

Polineuropatijos yra labai dažna ligų grupė. Jos nustatomos maždaug 2,4 %, o vyresnio amžiaus grupėse – beveik 8 % gyventojų. Dažniausios polineuropatijos yra diabetinės ir kitos metabolinės, toksinės ir kai kurios paveldimos polineuropatijos. Klinikinėje praktikoje labai dažna formuluotė „nežinomos genezės polineuropatija“, kuri iš tikrųjų daugeliu atvejų yra autoimuninės arba paveldimos kilmės. 10 % visų nežinomos genezės polineuropatijų yra paraproteineminės, apie 25 % – toksinės polineuropatijos.

Paveldimos polineuropatijos dažnis yra 10–30 iš 100 000 gyventojų. Dažniausiai pasitaiko IA tipo HMSN (60–80 % paveldimų neuropatijų) ir II tipo HMSN (aksoninio tipo) (22 %). Su X chromosoma susijusi HMSN ir IB tipo HMSN nustatomos gana retai. IA tipo HMSN vyrams ir moterims nustatoma vienodai dažnai; 75 % atvejų liga prasideda iki 10 metų amžiaus, 10 % – iki 20 metų amžiaus. II tipo HMSN dažniausiai prasideda antrajame gyvenimo dešimtmetyje, tačiau gali pasireikšti ir vėlesnė pradžia (iki 70 metų).

Lėtinės uždegiminės demielinizuojančios polineuropatijos paplitimas yra 1,0–7,7 atvejo 100 000 gyventojų, liga dažniausiai prasideda 5–6 gyvenimo dešimtmetyje, nors gali debiutuoti bet kuriame amžiuje, įskaitant ir vaikystę. Vyrai serga dvigubai dažniau nei moterys. Guillain-Barré sindromo dažnis yra 1–3 atvejai 100 000 gyventojų per metus, vyrai serga dažniau nei moterys. Liga gali pasireikšti bet kuriame amžiuje (nuo 2 iki 95 metų), pikas yra 15–35 ir 50–75 metų amžiaus.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Polineuropatijos priežastys

Kai kurios polineuropatijos (pvz., apsinuodijimas švinu, dapsono vartojimas, erkės įkandimas, porfirija arba Guillain-Barré sindromas) daugiausia pažeidžia motorines skaidulas; kitos (pvz., nugarinės šaknies ganglionitas, vėžys, raupsai, AIDS, diabetas arba lėtinė piridoksino intoksikacija) pažeidžia sensorines skaidulas. Keletas ligų (pvz., Guillain-Barré sindromas, Laimo liga, diabetas, difterija) taip pat gali pažeisti galvinius nervus. Kai kurie vaistai ir toksinai gali paveikti sensorines ir (arba) motorines skaidulas.

Toksinės neuropatijos priežastys

Tipas	Priežastys
Aksoninis variklis	Gangliozidai; ilgalaikis švino, gyvsidabrio, misoprostolio poveikis, stabligė, erkių paralyžius
Aksoninis sensomotorinis	Akrilamidas, etanolis, alilo chloridas, arsenas, kadmis, anglies disulfidas, chlorfenoksilo junginiai, ciguatoksinas, dapsonas, kolchicinas, cianidas, DMAPN, disulfiramas, etileno oksidas, litis, metilbrominas, nitrofurantoinas, organofosforo junginiai, podofilinas, polichlorinti bifenilai, saksitoksinas, ispaniškasis toksiškas aliejus, taksolis, tetrodotoksinas, talis, trichloretilenas, tri-O-tolilfosfatas, žiurkių nuodai (PNU), vinkos alkaloidai
Aksoninis sensorinis	Almitrinas, bortezomibas, chloramfenikolis, dioksinas, doksorubicinas, etambutolis, etionamidas, etopozidas, gemcitabinas, glutetimidas, hidralazinas, ifosfamidas, alfa interferonas, izoniazidas, švinas, metronidazolas, misonidazolas, azoto oksidas, nukleozidai (didanozinas, stavudinas, zalcitabinas), fenitoinas, platinos dariniai, propafenonas, piridoksinas, statinai, talidomidas
Demielinizuojantis	Šaltalankis, chlorokvinas, difterija, heksachlorofenas, muzoliminas, perheksilinas, prokanamidas, takrolimuzas, telūras, zimeldinas
Mišrus	Amiodaronas, etilenglikolis, auksas, heksakarbonatai, n-heksanas, natrio cianatas, suraminas

DMAPN – dimetilaminopropionitrilas; TOCP – triortokrezilfosfatas; PNU=N-3 – piridilmetil-N-nitrofenilkarbamidas.

Polineuropatija - priežastys ir patogenezė

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Polineuropatijos simptomai

Skundai nustatomi pagal patofiziologiją, todėl polineuropatijos klasifikuojamos pagal pažeidimo substratą: demielinizuojančios (mielino pažeidimas), kraujagyslinės (vasa nervorum pažeidimas) ir aksoninės (aksonų pažeidimas).

Mielino disfunkcija. Demielinizacijos sukeltos polineuropatijos dažniausiai išsivysto dėl parainfekcinio imuninio atsako, kurį sukelia kapsulėse esančios bakterijos (pvz., Campylobacter spp. ), virusai (pvz., enterovirusai arba gripo virusas, ŽIV) arba vakcinacija (pvz., nuo gripo). Manoma, kad šių sukėlėjų antigenai kryžmiškai reaguoja su periferinės nervų sistemos antigenais, sukeldami imuninį atsaką, kuris įvairiu laipsniu ardo mieliną. Ūminiais atvejais (pvz., Guillain-Barré sindromo atveju) gali išsivystyti sparčiai progresuojantis silpnumas iki kvėpavimo sustojimo.

Mielino disfunkcija sutrikdo storųjų sensorinių skaidulų funkciją (parestezija), raumenų silpnumo laipsnis lenkia atrofijos sunkumą, refleksai labai sumažėja, gali būti pažeisti liemens raumenys ir galviniai nervai. Nervai pažeidžiami per visą jų ilgį, o tai pasireiškia simptomais proksimalinėje ir distalinėje galūnių dalyse. Galima pažeidimų asimetrija, viršutinės kūno dalys gali būti pažeistos anksčiau nei distalinės galūnių dalys. Raumenų masė ir raumenų tonusas paprastai išlieka gana gerai išsilaikę.

Vasa nervorum pažeidimai. Nervų aprūpinimą krauju gali sutrikdyti lėtinė arteriosklerozinė išemija, vaskulitas ir hiperkoaguliacinės būsenos.

Pirma, išsivysto smulkiųjų sensorinių ir motorinių nervų disfunkcija, kuri pasireiškia skausmu ir deginimo pojūčiu. Iš pradžių sutrikimai būna asimetriški ir retai pažeidžia proksimalinės 1/3 galūnės ar liemens raumenis. Galviniai nervai pažeidžiami retai, išskyrus diabeto atvejus, kai pažeidžiama trečioji galvinių nervų pora. Vėliau sutrikimai gali tapti simetriški. Kartais išsivysto autonominės nervų sistemos disfunkcija ir odos pokyčiai (pvz., atrofinė, blizganti oda). Raumenų silpnumas atitinka atrofiją, o visiškas refleksų praradimas pasitaiko retai.

Aksonopatijos. Aksonopatijos paprastai būna distalinės, tiek simetriškos, tiek asimetrinės.

Dažnos priežastys yra cukrinis diabetas, lėtinis inkstų nepakankamumas ir chemoterapijos šalutinis poveikis (pvz., vinka alkaloidai). Aksonopatija gali atsirasti dėl mitybos trūkumų (dažniausiai B grupės vitaminų), taip pat dėl vitamino B6 pertekliaus ar alkoholio vartojimo _. Retesnės metabolinės priežastys yra hipotirozė, porfirija, sarkoidozė ir amiloidozė, taip pat tam tikros infekcijos (pvz., Laimo liga), vaistai (azoto oksidas) ir tam tikrų cheminių medžiagų (pvz., n-heksano) bei sunkiųjų metalų (švino, arseno, gyvsidabrio) poveikis. Paraneoplastinio sindromo, kurį sukelia smulkialąstelinis plaučių vėžys, atveju nugarinių šaknų ganglijų ir jų sensorinių aksonų netekimas sukelia poūmę sensorinę neuropatiją.

Pirminė aksonų disfunkcija gali prasidėti storųjų arba plonųjų skaidulų pažeidimo simptomais arba abiejų deriniu. Paprastai neuropatija pasižymi distaliniu, simetrišku, kojinės formos pasiskirstymu; ji pirmiausia pažeidžia apatines galūnes, po to viršutines galūnes ir simetriškai plinta į proksimalines sritis.

Asimetrinė aksonopatija gali atsirasti dėl parainfekcinių ar kraujagyslių sutrikimų.

Polineuropatija - simptomai

Polineuropatijos klasifikacija

Šiuo metu nėra visuotinai pripažintos polineuropatijų klasifikacijos. Pagal patogenetinį požymį polineuropatijos skirstomos į aksonines, kurių metu pirminis pažeidimas yra ašinis cilindras, ir demielinizuojančias, kurių pagrindas yra mielino patologija.

Pagal klinikinio vaizdo pobūdį išskiriamos motorinės, sensorinės ir vegetacinės polineuropatijos. Grynos formos šios formos stebimos retai, dažniau aptinkamas kombinuotas dviejų ar visų trijų tipų nervinių skaidulų pažeidimas, pavyzdžiui, motorinės-sensorinės, sensorinės-vegetacinės formos.

Pagal etiologinį veiksnį polineuropatijos skirstomos į paveldimas, autoimunines, metabolines, alimentarines, toksines ir infekcines-toksines.

[ 19 ], [ 20 ]

Polineuropatijos diagnozė

Klinikiniai duomenys, ypač progresavimo greitis, padeda diagnozuoti ir nustatyti priežastį. Asimetrinės neuropatijos rodo mielino dangalo arba vasa nervorum pažeidimą, o simetrinės, distalinės neuropatijos rodo toksinius ar metabolinius sutrikimus. Lėtai progresuojančios lėtinės neuropatijos gali būti paveldimos, susijusios su ilgalaikiu toksiniu poveikiu arba su metaboliniais sutrikimais. Ūminės neuropatijos rodo autoimuninį sutrikimą, vaskulitą arba poinfekcinę priežastį. Bėrimas, odos opos ir Raynaudo fenomenas su asimetrine aksonų neuropatija rodo hiperkoaguliacinę būseną, parainfekcinį vaskulitą arba autoimuninį vaskulitą. Svorio kritimas, karščiavimas, limfadenopatija ir masiniai pažeidimai rodo naviką arba paraneoplastinį sindromą.

Elektrodiagnostiniai tyrimai. Norint nustatyti neuropatijos tipą, būtina atlikti EMG ir nustatyti nervo laidumo greitį. Norint įvertinti asimetriją ir aksonų pažeidimo laipsnį, EMG atliekama bent abiem kojoms. Kadangi EMG ir nervo laidumo nustatymas daugiausia susiję su storomis mielinuotomis skaidulomis distaliniuose galūnės segmentuose, esant proksimalinei mielino disfunkcijai (pavyzdžiui, Guillain-Barré sindromo pradžioje) ir esant pirminiam plonųjų skaidulų pažeidimui, EMG gali būti normalus. Tokiais atvejais reikia kiekybiškai įvertinti autonominės nervų sistemos jautrumą ir funkcijas.

Laboratoriniai tyrimai. Pagrindiniai laboratoriniai tyrimai apima bendrą kraujo tyrimą, elektrolitų kiekį, inkstų funkcijos tyrimus, greitąjį reagencijos testą, cukraus kiekį kraujyje nevalgius, hemoglobino A1c _{, vitamino B12,} folatų _ir skydliaukę stimuliuojančio hormono tyrimus. Kitų tyrimų poreikis priklauso nuo konkretaus polineuropatijos tipo.

Pacientams, sergantiems ūminės demielinizacijos sukelta neuropatija, taikomas toks pat metodas kaip ir Guillain-Barré sindromo atveju; matuojamas priverstinis gyvybinis pajėgumas, siekiant nustatyti pradinį kvėpavimo nepakankamumą. Esant ūminei ar lėtinei demielinizacijai, atliekami infekcinių ligų ir imuninės sistemos disfunkcijos tyrimai, įskaitant hepatito ir ŽIV testus bei serumo baltymų elektroforezę. Be to, matuojami antikūnai prieš su mielinu susijusį glikoproteiną. Jei vyrauja motorikos disfunkcija, matuojami antisulfatidiniai antikūnai; jei pirmiausia sutrikusi sensorinė funkcija, reikia atlikti juosmens punkciją. Demielinizacija dėl autoimuninio atsako dažnai sukelia albuminocitozę: padidėjęs smegenų skysčio baltymų kiekis (>45 mg/dl), kai leukocitų skaičius yra normalus (<5/μl).

Esant asimetrinėms aksonų neuropatijoms, reikia atlikti tyrimus, siekiant nustatyti hiperkoaguliacines būsenas ir parainfekcinį ar autoimuninį vaskulitą (ypač jei kliniškai įtariamas). Reikia išmatuoti bent ESR, reumatoidinį faktorių, antinuklearinius antikūnus ir kreatinfosfokinazės (KFK) kiekį serume. KFK gali būti padidėjęs, kai greita ligos progresija sukelia raumenų infarktą. Jei anamnezė rodo atitinkamus sutrikimus, reikia išmatuoti krešėjimo faktorius (pvz., baltymus C ir S, antitrombiną III, antikardiolipino antikūnus, homocisteino kiekį) ir atlikti sarkoidozės, hepatito C ar Wegenerio granulomatozės tyrimus. Jei priežastis nenustatoma, reikia atlikti raumenų ir nervų biopsiją. Paprastai imamas pažeisto prieanginio nervo mėginys. Taip pat galima paimti raumeninio audinio gabalėlį, esantį greta nervo, iš blauzdinio ar keturgalvio šlaunikaulio raumens, dvigalvio ar trigalvio peties raumens arba deltinio raumens. Raumuo turi būti vidutinio silpnumo, o biopsijos vietoje neturėtų būti ankstesnių adatų dūrių pėdsakų (įskaitant EMG). Nervų biopsija asimetrinių aksonopatijų atveju yra informatyvesnė nei kitų tipų polineuropatijų atveju.

Jei tyrimas neatskleidžia distalinės simetrinės aksonopatijos priežasties, 24 valandų šlapime nustatomi sunkieji metalai ir atliekama šlapimo baltymų elektroforezė. Įtarus lėtinį apsinuodijimą sunkiaisiais metalais, analizuojami gaktos arba pažastų plaukai. Anamnezė ir fizinė apžiūra lemia kitų papildomų tyrimų, skirtų kitoms priežastims nustatyti, poreikį.

Polineuropatija - diagnozė

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Polineuropatijos gydymas

Polineuropatijos gydymas, jei įmanoma, skirtas ligos priežasties pašalinimui. Būtina nutraukti vaisto vartojimą ir pašalinti toksinį poveikį, kuris lėmė ligos atsiradimą, bei ištaisyti mitybos trūkumus. Šie veiksmai pašalina arba sumažina skundus, tačiau sveikimas yra lėtas ir gali būti nepilnas. Jei priežasties pašalinti nepavyksta, gydymas sumažinamas iki negalios ir skausmo sumažinimo, o tai galima padaryti naudojant ortopedinius prietaisus. Amitriptilino, gabapentino, meksiletino ir lidokaino vartojimas gali palengvinti neuropatinį skausmą (pavyzdžiui, deginimo pojūtį pėdose sergant diabetu).

Demielinizuojančiose polineuropatijose dažniausiai taikomas imunomoduliacinis gydymas: ūminei demielinizacijai – plazmaferezė arba intraveninis imunoglobulinas, o lėtinei demielinizacijai – gliukokortikoidai arba antimetaboliniai vaistai.

Polineuropatija - gydymas ir prognozė