Torakoskopija

Torakoskopija yra procedūra, kurią gydytojas naudoja krūtinės ląstos viduje (už plaučių ribų). Torakoskopija skiriama griežtai specifinėms indikacijoms, ypač spontaniniam pneumotoraksui gydyti. Procedūra veiksminga tiek diagnostiniu, tiek terapiniu požiūriu. Tai minimaliai traumuojanti ir labai retai lydima intraoperacinių ar pooperacinių komplikacijų.

Pagrindinis torakoskopijos „pliusas“ – nereikia daryti didelių žalingų audinių pjūvių. Torakoskopija atliekama per punkcijas krūtinės ląstoje, naudojant specialius endoskopijos instrumentus. Šiandien daugelis krūtinės ląstos intervencijų gali būti atliekamos torakoskopijos pagalba. Procedūra aktuali, jei reikia diagnozuoti ar gydyti plaučių ir širdies ir kraujagyslių patologijas, tarpuplaučio organų ir stemplės, krūtinės ląstos ir pleuros ligas.

Procedūros nuorodos

Torakoskopija dažnai yra pasirenkama operacija esant daugeliui patologinių būklių, nes jai nebūdingas intensyvus pooperacinis skausmas, retos komplikacijos, pacientui nereikia gulėti reanimacijos skyriuje. Torakoskopija gali būti paskirta esant šioms patologijoms:

• oro susikaupimas pleuros ertmėje ( spontaninis pneumotoraksas );
• pleuros uždegimas;
• krūtinės sužalojimai (uždaryti, atviri);
• pūslinė plaučių emfizema (oro cistų susidarymas plaučiuose, sukeltas alveolių sunaikinimo);
• Generalizuota miastenijos forma (atlikti torakoskopinę timektomiją);
• Delnų hiperhidrozė (atlikti toraskopinę simpatektomiją);
• difuziniai plaučių pažeidimai (granulomatozė, alveolitas );
• gerybiniai ir piktybiniai navikai plaučiuose ;
• krūties vėžys (atlikti parasterninę limfadenektomiją);
• navikiniai procesai ir stemplės divertikulai .

Atskirai reikėtų paminėti torakoskopiją naudojant šviesolaidinę kamerą. Šis metodas pasižymi didelėmis vizualizavimo galimybėmis. Esant poreikiui, procedūros metu galima pašalinti pleuros ertmėje ar plaučiuose susikaupusį skystį, taip pat paimti biologinę medžiagą tolimesnei histologinei analizei.

Torakoskopija, naudojama diagnostikos tikslais, 99,9% atvejų leidžia teisingai diagnozuoti ligą. Tačiau intervencija skiriama tik tada, kai dėl kokių nors priežasčių negalima taikyti kitų diagnostikos metodų arba jie nėra pakankamai efektyvūs ir informatyvūs. Tam yra keletas priežasčių:

• bendrosios anestezijos poreikis;
• didelė kaina ir trauminė kaip diagnostinė procedūra;
• teorinis, bet vis tiek yra infekcijos galimybė.

Atsižvelgdami į šiuos niuansus, specialistai stengiasi nenaudoti torakoskopijos profilaktiniais tikslais: operacija skiriama tik esant griežtoms indikacijoms, visų pirma:

• nustatyti vėžio stadiją;[1]
• pacientams, sergantiems neaiškios kilmės pleuritu, išsiaiškinti visus taškus ir paimti biologinę medžiagą arba pašalinti skystį.

Torakoskopija skiriama, jei konkrečioje situacijoje tai tampa vieninteliu įmanomu ar informatyviausiu būdu nustatyti teisingą diagnozę ir nustatyti tolesnę gydymo taktiką.

Spontaniškas pneumotoraksas yra dažna indikacija hospitalizuoti pacientus, sergančius plaučių ligomis, kurioms reikalinga skubi medicininė pagalba, specialiose krūtinės chirurgijos ar chirurgijos klinikose.[2]

Pneumotorakso torakoskopija yra tinkama:

• esant transtorakalinio drenažo neefektyvumui (plaučių nutekėjimas su progresuojančiu ar konservuotu pneumotoraksu);
• dėl pasikartojančio spontaninio pneumotorakso;
• kai pneumotoraksas išsivysto pacientams, kuriems yra buvęs kitos pusės pneumotoraksas;
• Nesant pneumotorakso išnykimo asmenims, kuriems yra padidėjusi somatinė torakotomijos rizika.

Remiantis statistika, dažniausios spontaninio pneumotorakso priežastys yra navikiniai procesai plaučiuose, tuberkuliozė, plaučių sarkoidozė.

Torakoskopija sergant tuberkulioze – ypač su tuberkulioze susijusio eksudacinio pleurito ar empiemos atveju – padeda vizualiai įvertinti pažeidimo pobūdį, atlikti tikslinę pleuros biopsiją patologijos morfologiniam patikrinimui ir vietinę pleuros ertmės sanaciją. Chirurgas atidaro atskiras patinusias vietas, pašalina eksudatą ir fibriną, išplauna ertmę antiseptiniais ir antituberkuliniais vaistiniais tirpalais, lazeriu arba ultragarsu apdoroja pleuros ertmę, atlieka dalinę pleiroektomiją, drenuoja pleuros ertmę.

Paruošimas

Nepaisant to, kad torakoskopija reiškia minimaliai invazines intervencijas, tai vis tiek yra sunki chirurginė operacija, todėl jai reikia atitinkamai pasiruošti. Pradiniame etape pacientui atliekami būtini tyrimai ir atliekama elektrokardiografija.

Pacientas turi iš anksto pasakyti gydytojui, jei jis turi lėtinių patologijų (įskaitant širdies ligas), polinkį į alergiją. Svarbu įspėti gydytoją, jei sistemingai vartojami vaistai (dažnai kai kurie vaistai, kuriuos reikia reguliariai vartoti, laikinai atšaukiami, kad būtų išvengta komplikacijų).

Ypač svarbu pranešti apie kraują skystinančių vaistų vartojimą.

Jei gydytojas leido ryte gerti bet kokius vaistus, reikalingus tęstiniam gydymui, geriausia tabletes nuryti negeriant skysčio. Leidžiama naudoti mažiausią įmanomą vandens gurkšnį.

Torakoskopija atliekama tuščiu skrandžiu: likus maždaug 12 valandų iki operacijos pacientas neturėtų valgyti ir negerti jokio maisto ar gėrimų. Tai yra, jei procedūra numatyta pirmoje dienos pusėje, prieš naktį leidžiama tik lengva vakarienė.

Taip pat prieš intervenciją neturėtumėte gerti (net vandens) ir rūkyti.

Norint išvalyti odą nuo nešvarumų, būtina nusiprausti po dušu, o tai sumažins tikimybę užsikrėsti intervencijos metu.

Jei turite išimamus protezus, juos būtina išimti. Tas pats pasakytina apie kontaktinius lęšius, klausos aparatus, papuošalus ir kt.

Pagrindinė priešoperacinių tyrimų serija apima tokias procedūras kaip:

• bendrieji klinikiniai kraujo ir šlapimo tyrimai;
• kraujo grupės ir Rh faktoriaus nustatymas;
• kraujo biochemija (gliukozės, bendro ir tiesioginio bilirubino, baltymų, kreatinino, ALT ir AST, šarminės fosfatazės ir kt. Nustatymas);
• kraujo tyrimai dėl RW, ŽIV, hepatito B ir C;
• koagulograma ;
• elektrokardiograma su nuorašais ;
• Rentgeno spinduliai ( fluorografija ).

Visi šie tyrimai yra privalomi prieš torakoskopiją. Individualiai, pagal indikacijas, gali būti skiriamos ir kitos procedūros. Kartais prireikia pospecialybių gydytojų konsultacijų.

Visi būtini laboratoriniai tyrimai turi būti atliekami ne anksčiau kaip 7-10 dienų iki numatomos torakoskopijos.

Technika Torakoskopijos

Torakoskopija atliekama taikant bendrąją nejautrą, prireikus pažeistas plautis „išjungiamas“ iš ventiliacijos proceso. Paciento padėtis ant operacinio stalo guli ant sveiko šono.

Po anestezijos pacientas užmiega. Chirurgas skalpeliu padaro nedidelius pjūvius (vidutiniškai 2 cm), per kuriuos įveda trokarą, o po to per jo rankovę įveda torakoskopą ir papildomus instrumentus. Gali būti du ar trys pjūviai, tiksli pjūvių vieta parenkama priklausomai nuo patologinės zonos vietos krūtinės ertmėje.

Specialistas torakoskopu įvertina pleuros ertmės būklę, atlieka reikiamas manipuliacijas (išima medžiagą biopsijai, drenavimui ir kt.).

Pasibaigus intervencijai, į vieną iš pjūvių įdedamas drenas, kuris nusausina pleuros skysčio sankaupas ir palaiko tinkamą intrapleurinį spaudimą.

Apskritai yra keletas torakoskopijos variantų. Labiausiai žinomas yra Friedelio metodas, kurį galima atlikti tiek taikant bendrąją, tiek vietinę nejautrą. [3]Per pjūvį į pleuros ertmę įvedama speciali adata su krentančiu įtvaru, kuri palengvina teisingą torakoskopijos kanalo krypties pasirinkimą. Po to per pjūvį įvedamas trokaras su trumpu bronchoskopiniu vamzdeliu, per kurį į ertmę įleidžiamas aspiratorius su minkštu antgaliu pūlingoms ar eksudacinėms išskyroms išsiurbti. [4]Kartu su chirurginiais instrumentais į ertmę įvedamas optinis prietaisas, skirtas pleuros vizualizavimui ir vaizdavimui.

Jei atliekama torakoskopija su biopsija, biomedžiaga paimama paskutinėje operacijos stadijoje. Tam reikia specialių žnyplių, prijungtų prie optinio prietaiso arba biopsinės adatos. Stebint teleskopu, žnyplės atnešamos į siūlomą biomedžiagos surinkimo vietą, atidaromi šepečiai ir nukandama reikiamas audinių kiekis. Kraujavimui sustabdyti naudojamas koaguliatorius.

Pleuros ertmės torakoskopija baigiama pjūvio vietoje uždedant gilias U formos odos ir raumenų siūles, išskyrus pjūvį, kuriame įdedamas silikoninis drenažas, sujungtas su aspiraciniu aparatu, pašalinantis likusį skystį, orą ir kraują.

Diagnostinė torakoskopija paprastai trunka ne ilgiau kaip 40 minučių, tačiau gydomoji operacija gali trukti kelias valandas (vidutiniškai 1,5-2,5 val.).

Po procedūros pacientas stebimas, kad laiku būtų galima nustatyti bet kokias komplikacijas.

Plaučių torakoskopiją atlieka krūtinės chirurgas, taikydamas intubaciją arba bendrąją nejautrą, kuri sprendžiama atsižvelgiant į paciento būklę, amžių, kitas individualias savybes. Vaikams, paaugliams ar psichiškai nestabiliems asmenims skiriama tik bendroji anestezija. Kai kuriais gydomosios torakoskopijos atvejais galimas intraoperacinis vieno plaučio atjungimas.

Pacientams, sergantiems sunkiomis pleurito formomis likus kelioms dienoms iki endoskopijos, atliekamos pleuros punkcijos , kurios leidžia sumažinti stresą sukeliantį visiško pleuros ertmės ištuštinimo skysčių poveikį torakoskopijos metu, taip pat užkirsti kelią staigiam tarpuplaučio poslinkiui įvedant torakoskopą.. Prietaisas yra metalinis vamzdis iki 10 mm skersmens su dviem optiniais kanalais. Vienu kanalu šviesa patenka į tiriamą ertmę, o per antrąjį kanalą vaizdas perduodamas į kameros ekraną ir monitorių.[5]

Tarpuplaučio torakoskopija dažniausiai atliekama ketvirtoje tarpšonkaulinėje erdvėje, šiek tiek į priekį nuo vidurinės pažasties linijos. Šioje srityje yra palyginti nedaug raumenų ir tarpšonkaulinių kraujagyslių, todėl sužalojimo tikimybė yra minimali. Tuo tarpu pleuros tarpas čia aiškiai matomas. Jei yra šiurkščių dėmių ir nusausinto skysčio, torakocentezė atliekama itin arti ertmės prie krūtinės sienelės. Prieš operaciją reikia atlikti daugiaašę fluoroskopiją, kad būtų nustatytas tinkamiausias toracentezės taškas.[6]

Kontraindikacijos procedūrai

Pati torakoskopijos operacija nekelia grėsmės paciento gyvybei, todėl nurodytos kontraindikacijos visada yra santykinės ir jas pirmiausia lemia organizmo būklė ir gebėjimas toleruoti bendrąją nejautrą. Procedūra gali būti atšaukta, jei dėl dekompensacijos sąlygų, pirmiausia dėl širdies ir kraujagyslių bei kvėpavimo sistemos, kyla abejonių dėl jos kokybinio veikimo.

Chirurginės torakoskopijos kontraindikacijos yra šios:

• visiškas pleuros ertmės suliejimas (obliteracija), dėl kurio negalima naudoti endoskopinio prietaiso, padidėja organų pažeidimo ir kraujavimo rizika;
• Koagulopatija (kraujo krešėjimo sutrikimas).

Dauguma krūtinės ląstos chirurgų mano, kad širdies, pagrindinių kraujagyslių, didelių bronchų ir trachėjos pažeidimo požymiai bei nestabili hemodinamika yra kontraindikacija.

Torakoskopija neatliekama ištikus miokardo infarktui, galvos smegenų insultui, esant dideliam galvos smegenų kraujotakos sutrikimui ir kai kurioms kitoms gretutinėms ligoms, kurios nustatomos individualiai.

Komplikacijos po procedūros

Torakoskopija yra gana saugi intervencija, kuriai visada teikiama pirmenybė prieš ertmės operacijas. Nepageidaujamas poveikis po torakoskopijos atsiranda retai, nors jų visiškai atmesti negalima.

Iškart operacijos metu galimas mechaninis plaučių ar šalia esančių organų trauma, kartais pažeidžiamos kraujagyslės, kraujuoja, nors tai jau priklauso chirurginių komplikacijų kategorijai. Pooperaciniame etape yra infekcinių procesų, edemos, hemotorakso, pneumotorakso rizika.

Pacientai po torakoskopijos gali skųstis kosuliu, krūtinės skausmu. Daugeliu atvejų tai yra normalūs simptomai, kurie praeina per 2–3 dienas, jei laikomasi lovos režimo ir visų medicininių rekomendacijų.

Komplikacijos gali atsirasti tiek torakoskopijos metu, tiek pooperaciniu laikotarpiu.[7]

Grubiai ir neteisingai įkišus instrumentus galimas plaučių pažeidimas, kraujavimas. Norint ištaisyti problemą, sužalota vieta susiuvama. Jei kraujagyslių pažeidimas nedidelis, naudojamas perrišimas arba kauterizacija. Pažeidus didelę kraujagyslę, torakoskopija nutraukiama ir atliekama skubi torakotomija.

Dėl staigaus kraujospūdžio kritimo, širdies veiklos sutrikimo, plaučių kolapso krūtinės ląstos punkcijos metu gali išsivystyti šokas, dėl kurio reikia imtis skubių gaivinimo priemonių.

Širdies ritmo sutrikimą gali išprovokuoti neatsargios manipuliacijos intervencijos metu, miokardo dirginimas. Dažnai neįmanoma nustatyti aritmijos priežasties.

Kai kurie pacientai praneša apie dusulį po torakoskopijos. Šiam reiškiniui pašalinti taikoma deguonies terapija.

Nepakankamas instrumentų gydymas, sterilumo pažeidimas torakoskopijos metu gali sukelti infekcijos patekimą į žaizdą. Pūlinis uždegimas pasireiškia skausmu pooperacinės žaizdos srityje, karščiavimu, karščiavimu, bendru silpnumu.

Jei plaučių audinys nėra tinkamai susiūtas, gali išsivystyti pneumotoraksas, o serozinės membranos pažeidimas arba infekcija gali sukelti pleuritą.

Verta paminėti, kad aprašytos komplikacijos po torakoskopijos yra itin retos.

Priežiūra po procedūros

Po torakoskopijos pacientas atsibunda reabilitacijos kambaryje. Jei buvo įdėtas drenažo vamzdis, jis bus prijungtas prie drenažo įrenginio.

Pacientas paliekamas palatoje kelioms valandoms arba nakčiai, po to perkeliamas į stacionarą.

Rūkyti pooperaciniu laikotarpiu draudžiama.

Neretai gydytojas rekomenduoja kuo anksčiau pradėti judėti, periodiškai keltis, kuo daugiau vaikščioti. Taip išvengsite plaučių uždegimo ir trombozės išsivystymo. Taip pat rekomenduojami kvėpavimo pratimai ir specialūs pratimai kvėpavimo sistemos būklei pagerinti.

Sustabdžius išleidimą, drenažo vamzdis pašalinamas. Po pašalinimo gydytojas uždeda tvarstį, kurį galima nuimti ne anksčiau kaip po 48 valandų.

Nusiprausti po dušu leidžiama praėjus 2 dienoms po drenažo pašalinimo. Jei išskyrų nėra, po dušo tvarsčiu tepti nebūtina: pakanka pjūvio vietas nuvalyti sausu švariu rankšluosčiu.

Maudytis po torakoskopijos nerekomenduojama, kol to neleis gydytojas.

Rekomenduojama gerai subalansuota mityba, kurioje yra daug baltymų, daržovių, vaisių ir nesmulkintų grūdų. Svarbu gerti pakankamai vandens (jei gydytojas nerekomenduoja kitaip).

Nereikėtų planuoti keliauti lėktuvu, prieš tai pasitarkite su gydytoju.

Po torakoskopijos mėnesį nerekomenduojama kelti didesnių nei 3-4 kg svorių.

Prieš išrašymą specialistas ištirs chirurginių pjūvių būklę, pateiks reikiamas rekomendacijas dėl žaizdos priežiūros. Siūlės pašalinamos maždaug 7 dienas.

Buvimo ligoninėje trukmė priklauso nuo daugelio veiksnių – visų pirma nuo torakoskopijos intervencijos tipo ir masto, nuo pradinės diagnozės ir nuo bendros paciento būklės.

Būtina informuoti savo gydytoją:

• jeigu atsirado ir pablogėjo dusulys;
• jei patinsta krūtinė, kaklas, veidas;
• jei staiga pasikeičia jo balsas – tachikardija;
• jei temperatūra pakyla virš 38°C, atsiranda išskyrų iš žaizdų (ypač nemalonaus kvapo, tirštos konsistencijos).

Daugeliu atvejų torakoskopija nėra lydima komplikacijų, pasveikimas yra gana lengvas, jei pacientas laikosi visų medicininių rekomendacijų.