Torakoskopija

Torakoskopija – tai gydytojo atliekama procedūra, skirta krūtinės ląstos ertmei (už plaučių ribų) ištirti. Torakoskopija skiriama griežtai specifinėms indikacijoms, ypač savaiminio pneumotorakso gydymui. Procedūra veiksminga tiek diagnostiniu, tiek terapiniu požiūriu. Ji yra minimaliai traumuojanti ir labai retai lydima intraoperacinių ar pooperacinių komplikacijų.

Pagrindinis torakoskopijos „pliusas“ yra tas, kad nereikia daryti didelių žalojančių audinių pjūvių. Torakoskopija atliekama per krūtinės ląstos ertmes, naudojant specialius endoskopinius instrumentus. Šiandien daugelį krūtinės ląstos intervencijų galima atlikti torakoskopijos pagalba. Procedūra aktuali, jei reikia diagnozuoti ar gydyti plaučių ir širdies bei kraujagyslių patologijas, tarpuplaučio organų ir stemplės, krūtinės ląstos bei pleuros ligas.

Procedūros nuorodos

Torakoskopija dažnai yra pasirinkimo operacija esant daugeliui patologinių būklių, nes jai nebūdingas stiprus pooperacinis skausmas, komplikacijos retos, pacientui nereikia gulėti intensyviosios terapijos skyriuje. Torakoskopija gali būti skiriama esant šioms patologijoms:

• Oro kaupimasis pleuros ertmėje ( savaiminis pneumotoraksas );
• Pleuros uždegimas;
• Krūtinės traumos (uždarytos, atviros);
• Pūslinė plaučių emfizema (oro cistų susidarymas plaučiuose dėl alveolių irimo);
• Generalizuota miastenijos forma (atlikti torakoskopinę timektomiją);
• Delnų hiperhidrozė (atlikti toraksopinę simpatektomiją);
• Difuziniai plaučių pažeidimai (granulomatozė, alveolitas );
• Gerybiniai ir piktybiniai navikai plaučiuose;
• Krūties vėžys (atlikti parasternalinę limfmazgių pašalinimą);
• Navikiniai procesai ir stemplės divertikulai.

Atskirai reikėtų paminėti torakoskopiją naudojant šviesolaidinę kamerą. Šis metodas pasižymi didelėmis vizualizacijos galimybėmis. Prireikus procedūros metu galima pašalinti pleuros ertmėje ar plaučiuose susikaupusį skystį, taip pat paimti biologinę medžiagą tolesnei histologinei analizei.

Diagnostiniais tikslais atliekama torakoskopija 99,9 % atvejų leidžia teisingai diagnozuoti ligą. Tačiau ši intervencija skiriama tik tada, kai dėl kokių nors priežasčių negalima naudoti kitų diagnostikos metodų arba jie nėra pakankamai veiksmingi ir informatyvūs. Tam yra kelios priežastys:

• Bendrosios anestezijos poreikis;
• Didelė kaina ir traumuojanti diagnostinė procedūra;
• Teoriškai, bet vis tiek infekcijos galimybė.

Atsižvelgiant į šiuos niuansus, specialistai stengiasi nenaudoti torakoskopijos profilaktiniais tikslais: operacija skiriama tik esant griežtoms indikacijoms, ypač:

• Nustatyti vėžio stadiją; [ 1 ]
• Išaiškinti visus punktus pacientams, sergantiems neaiškios kilmės pleuritu, ir paimti biologinę medžiagą arba pašalinti skystį.

Torakoskopija skiriama, jei konkrečioje situacijoje tai tampa vieninteliu įmanomu arba informatyviausiu būdu teisingai diagnozuoti ir nustatyti tolesnę gydymo taktiką.

Spontaninis pneumotoraksas yra dažna indikacija pacientams, sergantiems plaučių ligomis, kurioms reikalinga skubi medicininė intervencija, hospitalizuoti specialiose krūtinės ląstos chirurgijos ar chirurgijos klinikose [ 2 ].

Pneumotoraksui tinka torakoskopija:

• Esant transtorakalinio drenažo neefektyvumui (plaučių nesandarumas su progresuojančiu arba išsaugotu pneumotoraksu);
• Pasikartojančiam savaiminiam pneumotoraksui;
• Kai pacientams, kuriems anksčiau buvo pneumotoraksas kitoje pusėje, išsivysto pneumotoraksas;
• Jei pneumotoraksas neišnyksta asmenims, kuriems padidėjusi somatinė torakotomijos rizika.

Remiantis statistika, dažniausios savaiminio pneumotorakso priežastys yra naviko procesai plaučiuose, tuberkuliozė, plaučių sarkoidozė.

Torakoskopija sergant tuberkulioze, ypač su tuberkulioze susijusiu eksudaciniu pleuritu ar empiema, padeda vizualiai įvertinti pažeidimo pobūdį, atlikti tikslinę pleuros biopsiją morfologiniam patologijos patvirtinimui ir atlikti vietinę pleuros ertmės sanaciją. Chirurgas atveria atskiras patinusias vietas, pašalina eksudatą ir fibriną, išplauna ertmę antiseptiniais ir prieštuberkulioziniais vaistais, gydo pleurą lazeriu arba ultragarsu, atlieka dalinę pleuroektomiją, drenuoja pleuros ertmę.

Paruošimas

Nepaisant to, kad torakoskopija yra minimaliai invazinė intervencija, ji vis tiek yra sudėtinga chirurginė operacija, todėl jai būtina tinkamai pasiruošti. Preliminariame etape pacientui atliekami reikiami tyrimai ir elektrokardiografija.

Pacientas turėtų iš anksto pasakyti gydytojams, jei serga lėtinėmis patologijomis (įskaitant širdies ligas), polinkį į alergijas. Svarbu įspėti gydytoją, jei sistemingai vartojami vaistai (dažnai kai kurie vaistai, kuriuos reikia reguliariai vartoti, laikinai atšaukiami, siekiant išvengti komplikacijų).

Ypač svarbu pranešti apie kraują skystinančių vaistų vartojimą.

Jei gydytojas leido nevartoti rytinio vaistų vartojimo tęsiant gydymą, geriausia tabletes nuryti neužgeriant skysčiu. Leidžiama užgerti kuo mažesniu gurkšniu vandens.

Torakoskopija atliekama tuščiu skrandžiu: pacientas neturėtų valgyti, gerti jokio maisto ar gėrimų maždaug 12 valandų prieš operaciją. Tai yra, jei procedūra numatyta pirmoje dienos pusėje, prieš operaciją leidžiama tik lengva vakarienė.

Prieš intervenciją taip pat reikėtų vengti gerti (net vandens) ir rūkyti.

Privaloma nusiprausti po dušu, kad nuvalytumėte odą nuo priemaišų, tai sumažins infekcijos tikimybę intervencijos metu.

Jei turite išimamus dantų protezus, juos reikia išimti. Tas pats pasakytina ir apie kontaktinius lęšius, klausos aparatus, papuošalus ir kt.

Pagrindiniai priešoperaciniai tyrimai apima tokias procedūras kaip:

• Bendri klinikiniai kraujo ir šlapimo tyrimai;
• Kraujo grupės ir Rh faktoriaus nustatymas;
• Kraujo biochemija (gliukozės, bendro ir tiesioginio bilirubino, baltymų, kreatinino, ALT ir AST, šarminės fosfatazės ir kt. nustatymas);
• Kraujo tyrimai RW, ŽIV, hepatito B ir C diagnozavimui;
• Koagulograma;
• Elektrokardiograma su nuorašais;
• Rentgeno nuotraukos ( fluorografija ).

Visi šie tyrimai yra privalomi prieš torakoskopiją. Kitos procedūros taip pat gali būti skiriamos individualiai, atsižvelgiant į indikacijas. Kartais reikia konsultuotis su kitų sričių gydytojais.

Visi reikalingi laboratoriniai tyrimai turėtų būti atlikti ne anksčiau kaip 7–10 dienų prieš numatomą torakoskopiją.

Technika torakoskopijos

Torakoskopija atliekama taikant bendrąją nejautrą, prireikus pažeistas plautis „išjungiamas“ nuo ventiliacijos proceso. Paciento padėtis ant operacinio stalo – gulėti sveikoje pusėje.

Suleidus anesteziją, pacientas užmiega. Chirurgas skalpeliu padaro mažus pjūvius (vidutiniškai 2 cm), pro kuriuos įveda trokarą, o per jo įvorę – torakoskopą ir kitus instrumentus. Pjūvių gali būti du arba trys, tiksli jų vieta parenkama atsižvelgiant į patologinės zonos vietą krūtinės ląstoje.

Naudodamas torakoskopą, specialistas įvertina pleuros ertmės būklę, atlieka reikiamas manipuliacijas (pašalina medžiagą biopsijai, drenažui ir kt.).

Intervencijos pabaigoje į vieną iš pjūvių įstatomas drenas, kad nutekėtų susikaupęs pleuros skystis ir būtų palaikomas tinkamas vidinis slėgis pleuros ertmėje.

Apskritai yra keletas torakoskopijos variantų. Geriausiai žinomas yra Friedelio metodas, kuris gali būti atliekamas tiek taikant bendrąją, tiek vietinę nejautrą. [ 3 ] Per pjūvį į pleurą įvedama speciali adata su krentančiu įtvaru, kuris palengvina teisingą torakoskopijos kanalo krypties pasirinkimą. Po to per pjūvį įvedamas trokaras su trumpu bronchoskopiniu vamzdeliu, per kurį į ertmės vidų įvedamas aspiratorius su minkštu antgaliu pūlingoms ar eksudacinėms išskyroms išsiurbti. [ 4 ] Kartu su chirurginiais instrumentais į ertmės vidų įvedamas optinis prietaisas pleuros vizualizavimui ir vaizdavimui.

Jei atliekama torakoskopija su biopsija, biomedžiaga paimama paskutiniame operacijos etape. Tam reikalingos specialios žnyplės, prijungtos prie optinio prietaiso arba biopsijos adatos. Stebint pro teleskopą, žnyplės priartinamos prie numatomos biomedžiagos surinkimo vietos, atidaromi šepetėliai ir nukandamas reikiamas audinio kiekis. Kraujavimui sustabdyti naudojamas koaguliatorius.

Pleuros ertmės torakoskopija atliekama uždedant gilias U formos odos ir raumenų siūles pjūvio vietoje, išskyrus pjūvį, kuriame įdedamas silikoninis drenažas, prijungtas prie aspiracijos aparato, kad būtų pašalintas likęs skystis, oras ir kraujas.

Diagnostinė torakoskopija paprastai trunka ne ilgiau kaip 40 minučių, tačiau terapinė chirurgija gali trukti kelias valandas (vidutiniškai 1,5–2,5 valandos).

Po procedūros pacientas yra stebimas, siekiant laiku nustatyti galimas komplikacijas.

Plaučių torakoskopiją atlieka krūtinės ląstos chirurgas, naudodamas intubaciją arba bendrąją nejautrą, kuri parenkama atsižvelgiant į paciento būklę, amžių ir kitas individualias savybes. Vaikams, paaugliams ar psichiškai nestabiliems asmenims taikoma tik bendroji nejautra. Kai kuriais terapinės torakoskopijos atvejais galima intraoperaciniu būdu atjungti vieną plautį.

Pacientams, sergantiems sunkiomis pleurito formomis, kelias dienas prieš endoskopiją atliekamos pleuros punkcijos, kurios leidžia sumažinti stresinį visiško skysčio ištuštinimo iš pleuros ertmės poveikį torakoskopijos metu, taip pat išvengti staigaus tarpuplaučio poslinkio torakoskopo įvedimo metu. Prietaisas yra iki 10 mm skersmens metalinis vamzdelis su dviem optiniais kanalais. Per vieną kanalą šviesa tiekiama į tiriamąją ertmę, o per antrąjį kanalą vaizdas perduodamas į kameros ekraną ir monitorių. [ 5 ]

Mediastino torakoskopija dažniausiai atliekama ketvirtoje tarpšonkaulinėje erdvėje, šiek tiek priešais vidurinę pažasties liniją. Šioje srityje yra santykinai mažai raumenų ir tarpšonkaulinių kraujagyslių, todėl sužalojimo tikimybė yra mažesnė. Tuo tarpu pleuros ertmė čia yra aiškiai matoma. Jei yra stambių pleuros ertmių ir nutekėjusio skysčio, torakocentezė atliekama toje srityje, kuri yra labai arti krūtinės ląstos sienelės. Prieš operaciją reikia atlikti daugiaašę fluoroskopiją, kad būtų nustatytas tinkamiausias torakocentezės taškas. [ 6 ]

Kontraindikacijos procedūrai

Pati torakoskopijos operacija nekelia grėsmės paciento gyvybei, todėl nurodytos kontraindikacijos visada yra santykinės ir pirmiausia nustatomos pagal organizmo būklę ir jo gebėjimą toleruoti bendrąją anesteziją. Procedūra gali būti atšaukta, jei dėl dekompensacijos sąlygų, pirmiausia širdies ir kraujagyslių bei kvėpavimo sistemos, gali kilti abejonių dėl jos kokybinio atlikimo.

Kontraindikacijos torakoskopijai chirurginiu būdu yra šios:

• Visiškas pleuros ertmės suliejimas (obliteracija), dėl kurio negalima naudoti endoskopinio prietaiso ir padidėja organų pažeidimo bei kraujavimo rizika;
• Koagulopatija (kraujo krešėjimo sutrikimas).

Dauguma krūtinės ląstos chirurgų kontraindikacijomis laiko širdies, pagrindinių kraujagyslių, didelių bronchų ir trachėjos pažeidimo požymius bei nestabilią hemodinamiką.

Torakoskopija neatliekama miokardo infarkto, smegenų insulto, sunkių smegenų kraujotakos sutrikimų ir kai kurių kitų gretutinių ligų atvejais, kurios nustatomos individualiai.

Komplikacijos po procedūros

Torakoskopija yra gana saugi intervencija, kuriai visada teikiama pirmenybė prieš ertmių operacijas. Nepageidaujamas poveikis po torakoskopijos pasireiškia retai, nors jo negalima visiškai atmesti.

Iškart operacijos metu galima mechaninė plaučių ar netoliese esančių organų trauma, kartais pažeidžiami indai, atsiranda kraujavimas, nors tai jau priklauso chirurginių komplikacijų kategorijai. Pooperaciniame etape yra infekcinių procesų, edemos, hemotorakso, pneumotorakso rizika.

Pacientai po torakoskopijos gali skųstis kosuliu, skausmu krūtinėje. Daugeliu atvejų tai yra normalūs simptomai, kurie išnyksta per 2-3 dienas, jei laikomasi lovos režimo ir visų medicininių rekomendacijų.

Komplikacijos gali kilti tiek torakoskopijos metu, tiek pooperaciniu laikotarpiu. [ 7 ]

Jei instrumentai įstatomi grubiai ir neteisingai, galimas plaučių pažeidimas, kraujavimas. Problemai ištaisyti pažeista vieta susiuvama. Jei kraujagyslių pažeidimas nedidelis, naudojama perrišimas arba prideginimas. Jei pažeistas didelis indas, torakoskopija nutraukiama ir atliekama skubi torakotomija.

Dėl staigaus kraujospūdžio sumažėjimo, širdies disfunkcijos, plaučių kolapso krūtinės ląstos punkcijos metu gali išsivystyti šokas, dėl kurio reikia skubių gaivinimo priemonių.

Širdies ritmo sutrikimą gali išprovokuoti neatsargios manipuliacijos intervencijos metu, miokardo dirginimas. Dažnai neįmanoma nustatyti aritmijos priežasties.

Kai kurie pacientai po torakoskopijos praneša apie dusulį. Šiam reiškiniui pašalinti naudojama deguonies terapija.

Nepakankamas instrumentų apdorojimas, sterilumo pažeidimas torakoskopijos metu gali sukelti infekcijos patekimą į žaizdą. Pūlingas uždegimas pasireiškia skausmu pooperacinės žaizdos srityje, karščiavimu, karščiavimu, bendru silpnumu.

Jei plaučių audinys nėra tinkamai susiūtas, gali išsivystyti pneumotoraksas, o serozinės membranos pažeidimas ar infekcija gali sukelti pleuritą.

Verta paminėti, kad aprašytos komplikacijos po torakoskopijos yra itin retos.

Priežiūra po procedūros

Po torakoskopijos pacientas atsibunda palatoje. Jei buvo įvestas drenažo vamzdelis, jis bus prijungtas prie drenažo įtaiso.

Pacientas kelias valandas arba per naktį paliekamas palatoje, o vėliau perkeliamas į stacionarą.

Rūkyti pooperaciniu laikotarpiu draudžiama.

Dažnai gydytojas rekomenduoja pradėti judėti kuo anksčiau, periodiškai keltis, kuo daugiau vaikščioti. Tai padės išvengti plaučių uždegimo ir trombozės išsivystymo. Taip pat rekomenduojami kvėpavimo pratimai ir specialūs pratimai kvėpavimo sistemos būklei pagerinti.

Drenažo vamzdelis išimamas nutraukus išskyras. Ištraukus, gydytojas uždeda tvarstį, kurį galima nuimti ne anksčiau kaip po 48 valandų.

Duše galima praustis po 2 dienų nuo drenažo pašalinimo. Jei išskyrų nėra, po dušo tvarsčio dėti nebūtina: pakanka pjūvio vietas nusausinti sausu, švariu rankšluosčiu.

Maudytis po torakoskopijos nerekomenduojama, nebent gydytojas tai leistų.

Rekomenduojama subalansuota mityba, kurioje gausu baltymų, daržovių, vaisių ir neskaldytų grūdų. Svarbu gerti pakankamai vandens (nebent gydytojas rekomenduotų kitaip).

Neplanuokite kelionės lėktuvu, prieš tai pasitarkite su gydytoju.

Po torakoskopijos mėnesį nerekomenduojama kelti daugiau nei 3–4 kg svorio.

Prieš išrašymą specialistas apžiūrės chirurginių pjūvių būklę, pateiks reikiamas žaizdų priežiūros rekomendacijas. Siūlės pašalinamos maždaug po 7 dienų.

Ligoninės buvimo trukmė priklauso nuo daugelio veiksnių – visų pirma nuo atliktos torakoskopijos intervencijos tipo ir masto, nuo pradinės diagnozės ir nuo bendros paciento būklės.

Būtina informuoti gydytoją:

• Jei dusulys išsivystė ir pablogėjo;
• Jei patinsta krūtinė, kaklas, veidas;
• Jei staiga pasikeičia jo balsas, atsiranda tachikardija;
• Jei temperatūra pakyla virš 38°C, iš žaizdų atsiranda išskyrų (ypač nemalonaus kvapo, tirštos konsistencijos).

Daugeliu atvejų torakoskopija nėra lydima komplikacijų, o atsigavimas yra gana lengvas, jei pacientas laikosi visų medicininių rekomendacijų.