Ūminis flegmoninis apendicitas: pūlingas, opinis, gangreninis

Flegmoninis apendicitas yra ūminė apendikso uždegimo forma, kuriai būdingas fibrino nusėdimas ant jo paviršiaus, didelė pūlių koncentracija ir aiškiai apibrėžta edema.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologija

1. Moterys dažniau serga 15–40 metų amžiaus, vyrai – 12–20 metų;
2. Vyrai šia liga serga daug rečiau, tačiau moterims prognozė yra daug geresnė, o komplikacijų išsivystymo rizika – mažesnė.
3. Flegmoninis apendicitas rečiausiai diagnozuojamas kūdikiams iki vienerių metų ir vyresnio amžiaus žmonėms.
4. Po penkiasdešimties metų apendicito išsivystymo rizika sumažėja iki 2 procentų;
5. Apendikso pašalinimas sudaro 80% visų atliekamų paprastų operacijų.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Priežastys flegmoninis apendicitas

Ligos etiologija nėra galutinai nustatyta.

Yra keletas priežasčių, dėl kurių atsiranda flegmoninis apendicitas:

1. Apendicito kraujagyslių trombozė ir dėl to jo audinių išemija. Dėl to sumažėja limfoidinio audinio apsauginė funkcija, atsiranda uždegimas ir padidėja oportunistinės floros aktyvumas žarnyne.
2. Taip pat flegmoninio apendicito priežastis gali būti katarinės ligos formos komplikacijų atsiradimas.
3. Mechaninis apendicito užsikimšimas.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Rizikos veiksniai

Didžiausia flegmoninio apendicito išsivystymo rizika yra nuo dvidešimties iki trisdešimties metų amžiaus. Nors liga gali pasireikšti ir absoliučiai bet kuriame amžiuje.

Dažniausiai rizikos veiksniai yra šie:

• endokrininė - daugelio ląstelių, gaminančių hormoną serotoniną, buvimas aklosios žarnos (jos gleivinės) apendikso dalyje.
• kazuistinis – svetimkūnių (pavyzdžiui, vynuogių sėklų, sėklų žievelių, žuvų žvynų) buvimas žmogaus žarnyne.
• maistas – kai žmogus valgo daugiausia mėsos produktų arba maistą, kuriame gausu gyvūninių baltymų.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Pathogenesis

Dažniausiai ligos priežastimi tampa enterogeninis infekcijos kelias. Tuo pačiu metu hematogeninis ir limfogeninis keliai praktiškai neturi lemiamo vaidmens ligos patogenezėje.

Uždegimą sukelia įvairūs mikroorganizmai, esantys apendikso dalyje (pirmuonys, virusai ir bakterijos). Iš esmės tai anaerobinė floros forma (anaerobiniai kokosai), rečiau – aerobinė (enterokokai, E. coli).

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Simptomai flegmoninis apendicitas

Flegmoninio apendicito pasireiškimas yra gana ryškus:

• Pirmasis požymis bus aštrus skausmas, greičiausiai neaiškios lokalizacijos, stiprėjantis judesio metu. Vėliau skausmas sustiprės ir įgis tikslesnę vietą.

Kiti simptomai bus šie:

1. bendras kūno apsinuodijimas ir letargija,
2. pilkšva arba balta danga ant liežuvio,
3. apetito stoka,
4. pykinimas, galimas vėmimas,
5. pilvo pūtimas, viduriavimas arba, atvirkščiai, vidurių užkietėjimas,
6. galvos skausmas ir nedidelis karščiavimas.

Apžiūros metu specialistas nustatys šiuos paciento požymius:

• skausmo vietoje bus pastebima pilvo raumenų audinio įtampa;
• teigiami pilvaplėvės „slydimo“ ir dirginimo simptomai.

Formos

Yra keletas flegmoninio apendicito rūšių:

1. Ūminis flegmoninis apendicitas – pasireiškia per labai trumpą laiką (kelias valandas). Būdingas ūmus uždegimo pradžia, pasireiškianti pūlingais, o ne destruktyviais pokyčiais.
2. Flegmoninis-opinis apendicitas - atsižvelgiant į apendicito gleivinės pažeidimą dėl opinių procesų, atsiranda pūlingas uždegimas.
3. Pūlingos flegmoninio apendicito stadijos metu pasireiškia kūno temperatūros „pakilimas“, tolesnis intoksikacijos procesų vystymasis, padidėjęs skausmo intensyvumas – visa tai rodo lokalizuotų pūlingų židinių atsiradimą ant apendikso sienelių. Priežastis bus tolesnis mikroorganizmų vystymasis.
4. Vaiko flegmoninis apendicitas pasireiškia pūlingu viso ataugos uždegimu. Makroskopiniu tyrimu matyti, kad ji sustorėjusi, visiškai padengta fibrinu, intensyviai raudona. Mikroskopiškai pastebima visų ataugos sluoksnių infiltracija, gleivinėje yra pūliavimo ir nežymaus atmetimo požymių.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Komplikacijos ir pasekmės

Flegmoninis apendicitas gali turėti labai nepalankių pasekmių, jei laiku nesikreipiate į gydytoją. Tai yra:

• žarnyno nepraeinamumas;
• apendikulinės masės ar absceso atsiradimas;
• klubakaulio arba dubens venų veninės sienelės uždegimas;
• trombozė;
• peritonitas, atsirandantis dėl apendicito plyšimo;
• pūlingas kepenų venų uždegimas;
• sepsis;
• daugelio organų nepakankamumas;
• mirtina baigtis.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Diagnostika flegmoninis apendicitas

Pilvo organų tyrimas ir rentgenografija negalės aptikti uždegimo aklosios žarnos apendikso srityje.

Rentgeno tyrimas padės tik išsiaiškinti apendicito diferenciaciją nuo perforuotos skrandžio ar dvylikapirštės žarnos opos.

Šiuo atveju ultragarsinė virškinamojo trakto diagnostika gali būti naudojama flegmoniniam apendicitui atskirti nuo tulžies pūslės ar šlapimo pūslės uždegimo.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Diferencialinė diagnostika

Šio tipo tyrimai atliekami siekiant teisingai diagnozuoti visą ligų grupę.

Cholecistitas. Įtemptas dešinės pusės hipochondriumas, skausmas, „plintantis“ į mentę ar petį, ankstesni paciento tulžies akmenligės požymiai, taip pat ultragarsinio tyrimo rezultatai parodys ūminį tulžies pūslės uždegimą ir padės teisingai jį atskirti nuo apendicito. Dažnai tulžies pūslė, padidėjusi, nusileidžia labai žemai (kartais net žemiau bambos srities), o skausmas jaučiamas visoje dešinėje pilvo pusėje. Arba apendiksas, uždegęs ir esantis po kepenimis, gali skatinti ūminio cholecistito vystymąsi. Todėl be papildomų tyrimų gali būti labai sunku diagnozuoti.

Pleuropneumonija arba dešiniosios apatinės plaučių skilties uždegimas. Norint atskirti šią patologiją nuo apendicito, reikia įsiklausyti į plaučius. Tokiu atveju girdėsite silpną kvėpavimą ir švokštimą. O sergant pleuropneumonija, taip pat girdėsite, kaip pleura trinasi kvėpuojant. Jei dešinėje ertmėje susikaupė skysčių iš kraujagyslių, girdėsite perkusijos tono niūrumą, kvėpavimo triukšmo sumažėjimą. Taip pat sergant šia liga gali pasireikšti kosulys, karščiavimas ir skausmas, plintantis į dešinę pilvo pusę.

Mezadenitas. Dėl skausmo lokalizacijos dešinėje klubakaulio pusėje, medicinos specialistas gali būti dezorientuotas. Tačiau neseniai buvusios viršutinių kvėpavimo takų ligos anamnezėje, padidėjusių limfmazgių ir šešių procentų atvejų jersiniozės derinys nepaliks jokių abejonių dėl diagnozės.

Mekkelio divertikulo uždegimas ( divertikulitas ). Kaip ir flegmoninis apendicitas, jis reikalauja skubios hospitalizacijos ir chirurginės intervencijos. Liga retai diagnozuojama prieš operaciją ir laparoskopiją, kuri atliekama diagnozei nustatyti. Diagnozei nustatyti būtina atlikti 100 cm žarnos klubinės žarnos srities intraoperacinę reviziją.

Ūminis pankreatitas. Panašus į apendicitą pagal Ščetkino-Blumbergo simptomą. Labai dažnai pasireiškia pasikartojantis vėmimas. Pilvas šiek tiek patinęs viršutinėje dalyje. Pacientas jaučiasi blogai, bet temperatūra beveik nepakyla. Tyrimai rodo padidėjusį virškinimo fermentų kiekį šlapime.

Ūminis žarnyno nepraeinamumas. Jį gali būti gana sunku diagnozuoti, ypač esant storosios žarnos navikui. Tai padės padaryti spazminis skausmas, padidėjęs peristaltinis triukšmas, vidurių užkietėjimas ir pilvo pūtimas. Kloiberio „puodeliai“ aiškiai matomi rentgeno nuotraukoje.

Krono liga. Jai būdingas stiprus skausmas apatinėje pilvo dalyje. Retai gali pasireikšti viduriavimas ir leukocitozė. Dešinėje pusėje aiškiai apčiuopiamas skausmingas darinys. Iš esmės diagnozė nustatoma apendektomijos metu, dėl klaidingo ligos manymo apie ūminį apendicitą. Kad diagnozė būtų nustatyta teisingai, laparoskopija padės medicinos darbuotojams. Taip pat prieš atliekant pilvo ertmės reviziją, būtina atkreipti dėmesį į apendikso pokyčius. Jei jis ne toks pat, koks buvo prieš operaciją, reikia atkreipti dėmesį į klubinę žarną.

Ūminis gastroenterokolitas. Būdingas spazminio, difuzinio pobūdžio skausmas. Pacientas skundžiasi pykinimu, vėmimu, viduriavimu ir netikru noru tuštintis. Dažnai pastebimas pilvo pūtimas ir gurgimas. Apendicito simptomai čia nebus būdingi.

Inkstų diegliai dešinėje pusėje. Būdingas dažnas šlapinimasis. Imant šlapimo mėginius, nustatoma makro- arba mikrohematurija. Taip pat gali būti pilvo išsipūtimas. Pagrindinis simptomas bus Pasternatskio simptomas, nes jis nėra privalomas sergant apendicitu (išskyrus atvejus, kai apendiksas yra retrocekalinėje vietoje). Kilus abejonių dėl diagnozės, reikia atlikti šlapimo takų rentgeno tyrimą. Labiausiai tikėtina, kad bus aptikti „akmenys“ dešiniajame šlaplėje ir pielinės ekskrecijos požymiai. O „stuktelėjimas“ juosmens srityje padės nustatyti absoliučiai tikslią diagnozę. Taip pat galite atlikti novokaino blokadą dešinėje sėklinėje virželėje arba gimdoje. Sergant inkstų diegliais, skausmas greitai praeis, o sergant apendicitu – išliks.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Gydymas flegmoninis apendicitas

Jei diagnozuojamas flegmoninis apendicitas, nedelsiant reikia atlikti chirurginį gydymą.

Intervencija atliekama taikant bendrąją nejautrą. Jei nėra kontraindikacijų, atliekama naudojant endotrachėjinę nejautrą. Šis anestezijos tipas neriboja chirurgo judesių ir leidžia prireikus atlikti plačią pilvo ertmės rezekciją. Jei pacientas turi individualų netoleravimą, gali būti taikoma vietinė nejautra.

Dažniausiai naudojama tradicinė apendektomija arba laparoskopija.

Laparoskopija

Naudojamas, jei:

• aklojoje žarnoje nėra uždegiminio proceso;
• žarnyne nėra sukibimų;
• nėra komplikacijų peritonito, uždegiminės infiltracijos ar retroperitoninės flegmonos pavidalu.

Kontraindikacijos jo įgyvendinimui bus: nėštumas trečiąjį trimestrą, nutukimas, padidėjęs kraujavimas, taip pat jei priedas yra netipiškas.

Apendicito pašalinimas atliekamas taikant bendrąją nejautrą.

Operacijos etapai:

1. Pilvo sienelėje reikia padaryti tris pradūrimo vietas (5–10 cm ilgio), kad viena iš jų būtų ant bambos.
2. Įdėkite vaizdo kamerą ir specialius instrumentus apendicitui pašalinti.
3. Atlikti intervenciją.

Šio tipo operacija leidžia sumažinti paciento buvimo ligoninėje laiką, sumažina skausmo intensyvumą pooperaciniu laikotarpiu, greičiau atsigauna žarnynas, o randas įgauna kosmetinę išvaizdą.

Apendicito pašalinimo rutina

Intervencijos etapai:

• Chirurginis laukas apdorojamas ir uždengiamas steriliais marlės pagalvėlėmis.
• Chirurgas atlieka įstrižą odos pjūvį (10–12 cm ilgio) dešiniojo klubakaulio srityje.
• Perpjovus poodinį riebalinį audinį, gydytojas skalpeliu ir specialiomis chirurginėmis žirklėmis perpjauna įstrižinio pilvo raumens sausgyslę. Po to raumuo perpjaunamas viršutiniame žaizdos paviršiaus kampe ir bukais kabliukais atveriama pilvaplėvė.
• Žaizda išdžiovinama servetėle. Norint nustatyti bakterinę florą, reikia atlikti analizę.
• Toliau gydytojas suranda akląją žarną ir ištraukia ją į žaizdos ertmę. Jei yra, perpjaunami sąaugos. Norint atidžiai apžiūrėti šoninį kanalą ir klubakaulio duobę, reikia atitraukti plonosios žarnos kilpas, jei jos trukdo. Tai padaryti lengva, nes apendiksas greičiausiai bus aklosios žarnos kupole. Chirurgas, atsižvelgdamas į tai, kad jam reikia pritvirtinti distalinę apendikso dalį, po ja perkiša ligatūrą ir nuleidžia jos viršų į pilvo ertmę.
• Prie ataugos žarnos uždedama ligatūra, kuria perrišama kirmforminės ataugos arterija. Jei žarna atsilaisvinusi, ligatūra susiuvama, kad siūlas neslystų.
• Tada būtinai nupjaunama pilvaplėvės raukšlė. Apendiksas prie pagrindo užspaudžiamas ir surišamas.
• Naudodamas atraumatinę adatą, gydytojas, prieš tai atsitraukęs 1,5 cm, atlieka apskritą siūlę.
• 0,5 cm atstumu nuo siūlės vėl uždedamas spaustukas ir nupjaunamas atauginis stuburas.
• Operuojančio gydytojo padėjėjas apdoroja kelmą jodo tirpalu ir, suėmęs jį specialiais pincetais, įveria į žiedinę siūlę. Chirurgas ją sutvirtina.
• Prieš uždedant kupolą, vėl reikia padaryti Z formos siūlę ir grąžinti aklosios žarnos viršūnę į pilvaplėvės ertmę.
• Chirurgas turi sustabdyti kraujavimą, išdžiovindamas ertmę servetėle nuo susidariusio eksudato.
• Žaizda praplaunama fiziologiniu tirpalu, kad būtų išvengta komplikacijų dėl audinių likučių, kraujo ar užkrėsto išsiliejimo.
• Gydytojas 2–3 siūlėmis susiuva raumenis. Tada, naudodamas sintetinius siūlus, susiuva išorinę įstrižinio raumens aponeurozę.

Šio tipo operacijai būdingas ilgas pooperacinis reabilitacijos laikotarpis.

Retrogradinė apendektomija

Jis atliekamas tais atvejais, kai neįmanoma izoliuoti apendikso į žaizdos ertmę. Skirtumas nuo įprastos apendektomijos yra tas, kad šiuo atveju žarnos žarnos nėra iš karto nupjaunamos ir, išlaikant jos kraujotaką, apdorojamas kelmas, o po to pašalinamas apendiksas.

Flegmoninio apendicito operacijos atlikimo ypatybės:

1. Dėl apendicito gleivinės uždegimo yra galimybė, kad dešinėje oro erdvėje susidarys išsiliejimas. Todėl gydytojas turi išdžiovinti duobę, dešinįjį šoninį kanalą ir dubens ertmę, būtinai paimti eksudato analizei. Jei jis drumstas, lygiagrečiai reikia skirti antibiotikų.
2. Kai chirurgas abejoja dėl visiško uždegimo - flegmoninio priedėlio pašalinimo, reikės privalomo drenažo įrengimo tris ar keturias dienas.
3. Esant perforacijos komplikacijoms, apendektomija atliekama su absoliučia prieiga, taip palengvinant patologinių audinių sanitariją ir pašalinimą.

Pooperacinis laikotarpis

Siekiant sumažinti pooperacinių komplikacijų riziką, pacientas turėtų laikytis švelnaus režimo. Taigi, po operacijos išlipti iš lovos galima ne anksčiau kaip po šešių–aštuonių valandų, bet tik tuo atveju, jei sąmonė ir kvėpavimas yra visiškai atkurti.

Pacientams, kuriems yra pooperacinės išvaržos išsivystymo rizika, gali tekti dėvėti specialų pooperacinį tvarstį.

Pacientui reikia kasdien daryti tvarsčius, būtinai įvertinant žaizdų gijimo stadiją ir naudojant antiseptikus. Priklausomai nuo skausmo intensyvumo, naudojami skausmą malšinantys vaistai.

Tais atvejais, kai reikėjo naudoti drenažą, kad būtų išvengta pūlingų komplikacijų, pooperaciniu laikotarpiu reikia skirti antibakterinių vaistų iš cefalosporinų arba makrolidų klasės.

Siūlės pašalinamos praėjus septynioms–aštuonioms dienoms po operacijos, jei žaizdų gijimas nėra sudėtingas.

Po flegmoninio apendicito operacijos maždaug tris mėnesius nerekomenduojama atlikti didelio fizinio krūvio. Gydytojas gali skirti tik mankštos terapiją arba kvėpavimo pratimus.

Dieta po flegmoninio apendicito operacijos

Dvi–keturias savaites po operacijos ir išrašymo iš ligoninės, norint išvengti vidurių užkietėjimo, reikia laikytis dietos. Galima valgyti tik gydytojo rekomenduojamą maistą.

Pirmąsias dvi dienas reikėtų valgyti tik skystą košę ir daržovių tyrę. Taip pat į savo mitybą reikėtų įtraukti želė arba neriebaus kefyro. Tada palaipsniui įtraukite juodą duoną su nedideliu kiekiu sviesto. Pereiti prie įprasto, pacientui pažįstamo maisto galima tik tada, kai jaučiatės puikiai ir tuštinimasis normaliai. Tačiau nepamirškite, kad maistas neturėtų būti aštrus, marinuotas, rūkytas, riebus, keptas ar kietas. Taip pat iš savo mitybos raciono reikėtų neįtraukti kavos ir stiprios arbatos, gazuotų gėrimų ir kepinių iš tirštos tešlos. Visas maistas ruošiamas kepant arba verdant.

Jums reikia valgyti mažomis porcijomis, maždaug penkis ar šešis kartus per dieną.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]

Prevencija

Nėra specialių prevencinių priemonių, skirtų flegmoniniam apendicitui išvengti. Svarbiausia laiku susisiekti su medicinos darbuotojais, kad būtų suteikta kvalifikuota pagalba.

[ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]

Prognozė

Jei gydymas pradedamas laiku, prognozė palanki. Mirtingumas neviršija 0,03 %, o komplikacijų, dažniausiai susilpnėjusiems žmonėms – peritonito, rizika – ne didesnė kaip 9 %. Gana dažnai pasireiškia pilvaplėvės uždegimas, tačiau jis greitai apsiriboja taukine arba gretimų vidaus organų sienelėmis.

Retai gali susidaryti infiltratas, po kurio po kurio laiko susidarys sukibimai.

[ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ]