Ūminis cholecistitas

Ūminis cholecistitas yra ūminis tulžies pūslės sienelės uždegimas, išsivystantis per kelias valandas, dažniausiai dėl tulžies pūslės akmenligės užkimšto latako. Cholecistito simptomai yra skausmas dešiniajame hipochondriume ir silpnumas, kartais lydimi karščiavimo, šaltkrėčio, pykinimo ir vėmimo. Akmenys ir su jais susijęs uždegimas nustatomi naudojant pilvo ertmės ultragarsinį tyrimą. Gydymas paprastai apima antibiotikų terapiją ir cholecistektomiją.

Didžiąja dauguma atvejų ūminis cholecistitas išsivysto, kai cistinę lataką užkemša akmuo, dėl kurio padidėja intravezikinis slėgis. Taigi, ūminis cholecistitas yra dažniausia tulžies akmenligės komplikacija.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Ūminio cholecistito epidemiologija

Nutukusios moterys, vyresnės nei 40 metų, serga dažniau. Akalkulinis cholecistitas dažniau išsivysto vyrams.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Kas sukelia ūminį cholecistitą?

Ūminis cholecistitas yra dažniausia cholelitiazės komplikacija. Ir atvirkščiai, >95% pacientų, sergančių ūminiu cholecistitu, serga cholelitiaze. Ūminis uždegimas atsiranda dėl akmens įstrigimo į tulžies lataką, dėl ko jis visiškai užsikemša. Tulžies sąstingis provokuoja uždegiminių fermentų gamybą (pvz., fosfolipazė A paverčia lecitiną lizolecitinu, kuris sukelia uždegimą). Pažeista gleivinė į tulžies pūslę išskiria daugiau skysčio. Dėl šlapimo pūslės išsiplėtimo išsiskiria dar daugiau uždegimo mediatorių (pvz., prostaglandinų), kurie dar labiau pažeidžia gleivinę ir sukelia išemiją, kuri prisideda prie lėtinio uždegimo. Jei išsivysto bakterinė infekcija, gali išsivystyti nekrozė ir perforacija. Jei procesas išnyksta, išsivysto tulžies pūslės sienelės fibrozė, sutrinka jos koncentravimo ir susitraukimo funkcijos, todėl ji nevisiškai ištuštėja.

5–10 % cholecistektomijų, atliekamų dėl ūminio cholecistito, atliekama dėl ūminio akalkulinio cholecistito (t. y. cholecistito be akmenų). Rizikos veiksniai yra kritinė liga (pasikartojančios operacijos, nudegimai, sepsis arba sunki trauma), ilgalaikis badavimas arba TPN (sukelia tulžies stazę), šokas ir vaskulitas (pvz., sisteminė raudonoji vilkligė, poliarteritas nodosa). Mechanizmas greičiausiai susijęs su uždegiminių mediatorių išsiskyrimu reaguojant į išemiją, infekciją arba tulžies stazę. Kartais galima nustatyti gretutines infekcijas (pvz., salmonelės arba citomegalovirusas imunodeficito turintiems pacientams). Vaikams ūminis akalkulinis cholecistitas gali pasireikšti po karščiavimu lydinčių ligų, nepatvirtinus konkrečios infekcijos.

Kas sukelia ūminį cholecistitą?

Ūminio cholecistito simptomai

Daugumai pacientų anksčiau yra buvę tulžies dieglių arba ūminio cholecistito priepuolių. Skausmo pobūdžiu ir lokalizacija cholecistitas panašus į tulžies dieglius, tačiau yra sunkesnis ir trunka ilgiau (t. y. daugiau nei 6 valandas). Paprastai pasireiškia vėmimas, skausmas dešinėje pusėje ir dešiniajame viršutiniame pilvo kvadrante. Per kelias valandas atsiranda Murphy simptomas (palpuojant, sustiprėja skausmas dešiniajame hipochondriume giliai įkvėpus ir sulaikius iškvėpimą), kartu su dešiniojo pilvo raumenų įsitempimu. Paprastai pasireiškia karščiavimas, tačiau jis paprastai nebūna ryškus. Senyvo amžiaus žmonėms karščiavimo gali nebūti arba ligos apraiškos gali būti tik bendros ir neaiškios (pvz., anoreksija, vėmimas, bendras negalavimas, silpnumas, karščiavimas).

Negydomų pacientų 10 % pacientų išsivysto ribota perforacija, o 1 % – laisvos pilvo ertmės perforacija ir peritonitas. Padidėjęs pilvo skausmas, reikšmingas kūno temperatūros padidėjimas, šaltkrėtis, raumenų sustingimas, pilvaplėvės simptomai arba žarnyno nepraeinamumo požymiai rodo empiemos (pūlių tulžies pūslėje), gangrenos arba tulžies pūslės perforacijos atsiradimą. Jei ūminį cholecistitą lydi gelta arba cholestazė, galima dalinė bendrojo tulžies latako obstrukcija dėl akmenų arba dėl uždegimo. Iš tulžies pūslės migravę bendrojo tulžies latako akmenys gali užblokuoti, sukelti kasos latako susiaurėjimą arba uždegimą, dėl ko gali išsivystyti pankreatitas (tulžies latakų pankreatitas). Mirizzi sindromas yra reta komplikacija, kai tulžies pūslės akmuo, esantis tulžies pūslės latakuose arba Hartmano maišelyje, suspaudžia ir užkemša bendrą tulžies lataką. Kartais didelis akmuo ardo tulžies pūslės sienelę, sudarydamas cistoenterinę fistulę; akmuo gali iškristi ir sukelti plonosios žarnos nepraeinamumą (cholelitinis nepraeinamumas). Ūminis cholecistitas paprastai išnyksta per 2–3 dienas ir išnyksta per 1 savaitę.

Ūminis akalkulinis cholecistitas pasireiškia tais pačiais simptomais kaip ir kalkulinis cholecistitas, tačiau sunkiai sergantiems pacientams, su kuriais sunku susisiekti, simptomai gali būti užmaskuoti. Vienintelis požymis gali būti pilvo išsipūtimas arba nepaaiškinamas karščiavimas. Negydoma liga gali greitai sukelti tulžies pūslės gangreną ir perforaciją, dėl kurios gali išsivystyti sepsis, šokas ir peritonitas, o mirtingumas siekia apie 65 %. Taip pat gali išsivystyti choledocholitiazė ir cholangitas.

Ūminis cholecistitas - simptomai

Ūminio cholecistito klasifikacija

Dujinis cholecistitas dažniausiai pasireiškia vyrams, sergantiems cukriniu diabetu, ir pasireiškia sunkiu ūminiu cholecistitu su toksemija, kartais pilvo ertmėje aptinkamas apčiuopiamas darinys.

Ūminis cholecistitas - klasifikacija

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Ūminio cholecistito komplikacijos

1. Tulžies pūslės empiema yra pūlingas tulžies pūslės uždegimas, lydimas didelio kiekio pūlių kaupimosi jos ertmėje;
2. Perivezinis abscesas.
3. Tulžies pūslės perforacija. Ūminis kalkulinis cholecistitas gali sukelti tulžies pūslės sienelės transmuralinę nekrozę ir jos perforaciją. Perforacija atsiranda dėl akmens spaudimo nekrozinei sienelei arba išsiplėtusių infekuotų Rokitansky-Aschoff sinusų plyšimo.

Ūminis cholecistitas - komplikacijos

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Ūminio cholecistito diagnozė

Ūminis cholecistitas įtariamas pacientams, kuriems pasireiškia būdingi simptomai. Diagnozė paprastai nustatoma remiantis ultragarsu, kuris gali atskleisti tulžies akmenis ir vietinį jautrumą tulžies pūslės projekcijoje (Murphy ultragarsinis požymis). Pericholecistinės skysčio sankaupa arba tulžies pūslės sienelės sustorėjimas rodo ūminį uždegimą. Jei rezultatai abejotini, naudojama cholescintigrafija; radioaktyvumo nebuvimas esant padidėjusiai tulžies pūslei rodo tulžies pūslės latako obstrukciją. Klaidingai teigiami simptomai gali pasireikšti sunkiai sergantiems ar nevalgiusiems pacientams, vartojantiems TPN, pacientams, sergantiems sunkia kepenų liga, arba pacientams, kuriems atlikta sfinkterotomija. Pilvo KT gali atskleisti cholecistitą, taip pat tulžies pūslės perforaciją ar pankreatitą. Magnetinio rezonanso cholangiografija yra informatyvus, bet brangesnis tyrimas nei ultragarsas. Paprastai atliekamas pilnas kraujo tyrimas, kepenų funkcijos tyrimai, amilazės ir lipazės kiekio nustatymas, tačiau jie retai padeda diagnozuojant. Būdinga leukocitozė su formulės poslinkiu į kairę. Sergant ūminiu nekomplikuotu cholecistitu, paprastai nestebima specifinių biocheminių kepenų funkcijos sutrikimų ar padidėjusio lipazės kiekio.

Sergant ūminiu akalkuliniu cholecistitu, laboratorinių tyrimų nukrypimai nuo normos yra nespecifiniai. Leukocitozė ir kepenų funkcijos tyrimų pokyčiai yra dažni. Cholestazę gali tiesiogiai sukelti sepsis, choledocholitiazė arba cholangitas. Ultragarsas gali būti atliekamas palatoje. Tulžies pūslės akmenys nėra vizualizuojami. Murphy sonografinis požymis ir pericistinės skysčio sankaupos rodo tulžies pūslės ligą, o išsipūtusi tulžies pūslė, tulžies nuosėdos ir sustorėjusi tulžies pūslės sienelė (dėl mažo albumino kiekio arba ascito) gali būti tiesiog sunkios paciento būklės pasekmė. KT taip pat naudinga ir gali atskleisti netulžies takų sutrikimus. Cholescintigrafija yra naudingesnė; šlapimo pūslės neužsipildymas gali rodyti cistinio latako užsikimšimą dėl edemos. Tačiau pati tulžies pūslės užgulimas gali būti sutrikusio prisipildymo priežastis. Morfino, kuris padidina Oddi sfinkterio tonusą, vartojimas pagerina prisipildymą ir taip gali atskirti klaidingai teigiamą rezultatą.

Ūminis cholecistitas - diagnozė

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Ūminio cholecistito patikra

Specialių priemonių nebuvo sukurta. Tačiau, jei jaučiamas diskomfortas dešiniajame hipochondriume arba epigastriniame regione, patartina atlikti pilvo organų ultragarsinį tyrimą, kad būtų laiku nustatyti akmenys tulžies pūslėje ir (arba) tulžies latakuose.

Ūminio cholecistito gydymas

Gydymas apima hospitalizaciją, intraveninius skysčius ir opioidus. Vengiama pasninko, atliekama nazogastrinė intubacija, o vėmimo atveju atliekama aspiracija. Paprastai skiriami parenteraliniai antibiotikai, siekiant išvengti galimos infekcijos, tačiau nėra įtikinamų įrodymų apie antibiotikų terapijos veiksmingumą. Empirinis gydymas nukreiptas į gramneigiamus enterinius organizmus, tokius kaip Escherichia coli, Enterococcus Klebsiella ir Enterobacter. Tai galima pasiekti naudojant įvairius vaistų derinius, pvz., piperaciliną/tazobaktamo 4 g į veną kas 6 valandas, ampicilino/sulbaktamo 3 g į veną kas 6 valandas arba tikarcilino/klavulanato 4 g į veną kas 6 valandas.

Cholecistektomija yra ūminio cholecistito gydymo metodas, kuriuo siekiama sumažinti tulžies latakų skausmą. Jei diagnozė nustatyta ir chirurginė rizika pacientui yra maža, cholecistektomiją geriausia atlikti per pirmąsias 24–48 valandas. Didelės rizikos pacientams, sergantiems sunkia lėtine patologija (pvz., širdies ir plaučių), cholecistektomiją reikia atidėti, o medikamentinį gydymą skirti tol, kol paciento būklė stabilizuosis arba cholecistito apraiškos išnyks. Jei cholecistitas regresuoja, cholecistektomiją galima atlikti po daugiau nei 6 savaičių. Empiema, gangrena, perforacija ir akalkulinis cholecistitas reikalauja skubaus chirurginio gydymo. Pacientams, kuriems yra labai didelė chirurginė rizika, perkutaninė cholecistostomija gali būti atliekama kaip alternatyva cholecistektomijai.

Ūminis cholecistitas - gydymas

Klinikinės ūminio cholecistito gydymo gairės

Ūminis cholecistitas yra tulžies pūslės uždegimas, dažniausiai atsirandantis dėl tulžies latakų užsikimšimo tulžies akmenimis. Ūminio cholecistito gydymui reikalinga medicininė pagalba ir gali prireikti operacijos. Toliau pateikiamos klinikinės ūminio cholecistito gairės:

1. Kreipkitės į gydytoją: jei jaučiate stiprų viršutinės pilvo dalies skausmą, ypač dešiniajame viršutiniame kvadrante, kartu su pykinimu, vėmimu ir galbūt karščiavimu, svarbu kuo greičiau kreiptis į gydytoją. Ūminio cholecistito diagnozei ir gydymui reikalingas medicininis įvertinimas.
2. Vaistų skyrimas: Gydytojas gali skirti antibiotikų kovai su bet kokia infekcija, kuri gali išsivystyti dėl uždegimo. Jis taip pat gali skirti analgetikų skausmui malšinti ir vaistų nuo vėmimo.
3. Nieko nevalgykite ir negerkite: jei įtariate ūminį cholecistitą, svarbu susilaikyti nuo valgymo ir gėrimo, kad išvengtumėte tolesnio tulžies pūslės dirginimo ir sumažintumėte tulžies akmenų riziką.
4. Pasninkas: gydytojas gali rekomenduoti pasninkauti, kai tam tikrą laiką (paprastai 12–24 valandas) susilaikote nuo maisto. Tai gali padėti sumažinti tulžies pūslės apkrovą.
5. Chirurgija: Esant sunkiems simptomams ar komplikacijoms, tokioms kaip tulžies pūslės perforacija ar tulžies latako obstrukcija, gali prireikti chirurginio tulžies pūslės pašalinimo (cholecistektomijos). Tai paprastai atliekama paciento būklei stabilizuojantis.
6. Pooperacinės rekomendacijos: Po operacijos svarbu laikytis gydytojo rekomendacijų dėl pooperacinės priežiūros, mitybos ir fizinio aktyvumo.
7. Gydytojo apžiūra: Išrašius iš ligoninės, turėtumėte apsilankyti pas gydytoją ir laikytis gydymo bei būklės stebėjimo rekomendacijų.

Svarbu suprasti, kad ūminis cholecistitas yra rimta būklė ir turėtų būti gydomas prižiūrint gydytojui. Nebandykite gydyti ūminio cholecistito patys. Jei jaučiate simptomus, kurie rodo ūminį cholecistitą, kreipkitės į gydytoją dėl profesionalios apžiūros ir gydymo.

Ūminio cholecistito prevencija

Jei atsiranda klinikinių apraiškų, susijusių su akmenų buvimu tulžies pūslėje, būtina apsvarstyti galimybę planingai atlikti cholecistektomiją (optimaliai naudojant endoskopinius metodus), kad būtų išvengta tulžies dieglių ir ūminio cholecistito išsivystymo.

Ūminio cholecistito prognozė

Natūraliai eigoje, kai ūminis cholecistitas, kurį sukelia tulžies pūslės akmenys, pasveiksta 85 % atvejų, tačiau naujas priepuolis išsivysto 1/3 pacientų per 3 mėnesius. 15 % pacientų liga progresuoja ir dažnai sukelia rimtų komplikacijų, todėl kiekvienu ūminio cholecistito atveju būtina kuo greičiau priimti sprendimą dėl chirurginio gydymo. Galima greita cholecistito progresija į tulžies pūslės gangreną ar empiemą, fistulių susidarymą, intrahepatinius abscesus ir peritonito išsivystymą. Mirtingumas sergant komplikuotu cholecistitu siekia 50–60 %. Mirtingumas sergant akalkuliniu cholecistitu yra 2 kartus didesnis nei sergant kalkuliniu cholecistitu, o gangrena ir perforacija vystosi dažniau.