Wegenerio granulomatozė ir inkstų pažeidimas

Wegenerio granulomatozė yra granulomatinis kvėpavimo takų uždegimas su mažų ir vidutinio dydžio kraujagyslių nekroziniu vaskulitu, kartu su nekroziniu glomerulonefritu.

Epidemiologija

Wegenerio granulomatozė beveik vienodai dažnai paveikia bet kokio amžiaus vyrus ir moteris. Literatūroje pateikiami ligos aprašymai vaikams iki 2 metų ir vyresniems nei 90 metų žmonėms, tačiau vidutinis pacientų amžius yra 55–60 metų. Jungtinėse Valstijose ši liga dažniau nustatoma baltosios rasės atstovams nei afroamerikiečiams. Wegenerio granulomatozės, ilgą laiką laikytos kazuistiškai reta liga, dažnis pastaraisiais metais sparčiai didėja: devintojo dešimtmečio pradžioje šios sisteminio vaskulito formos dažnis, remiantis JK atliktais epidemiologiniais tyrimais, buvo 0,05–0,07 atvejo 100 000 gyventojų, 1987–1989 m. laikotarpiu – 0,28 atvejo 100 000 gyventojų, o 1990–1993 m. – 0,85 atvejo 100 000 gyventojų. Jungtinėse Amerikos Valstijose sergamumo rodiklis yra 3 atvejai 100 000 gyventojų.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Priežastys Wegenerio granulomatozė

Wegenerio granulomatozę pirmą kartą 1931 m. aprašė H. Klingeris kaip neįprastą mazgelinio poliarterito formą. 1936 m. F. Wegeneris šią ligą priskyrė savarankiškai nozologinei formai, o 1954 m. G. Godmanas ir J. Churgas suformulavo šiuolaikinius klinikinius ir morfologinius diagnozės kriterijus, įskaitant būdingą požymių triadą: granulomatozinį kvėpavimo takų uždegimą, nekrozinį vaskulitą ir glomerulonefritą.

Tiksli Vegenerio granulomatozės priežastis nėra nustatyta. Daroma prielaida, kad yra ryšys tarp Vegenerio granulomatozės išsivystymo ir infekcijos, kurį netiesiogiai patvirtina dažnas ligos atsiradimas ir paūmėjimas žiemos-pavasario laikotarpiu, daugiausia po kvėpavimo takų infekcijų, susijęs su antigeno (galbūt virusinės ar bakterinės kilmės) patekimu per kvėpavimo takus. Didesnis ligos paūmėjimų dažnis taip pat žinomas Staphylococcus aureus nešiotojams.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Pathogenesis

Pastaraisiais metais pagrindinis vaidmuo Vegenerio granulomatozės patogenezėje priskiriamas antineutrofiliniams citoplazminiams antikūnams (ANCA). 1985 m. FJ Van der Woude ir kt. pirmieji įrodė, kad ANCA dažnai aptinkami pacientams, sergantiems Vegenerio granulomatozėmis, ir nurodė jų diagnostinę reikšmę sergant šia sisteminio vaskulito forma. Vėliau ANCA buvo aptikta ir kitose smulkiųjų kraujagyslių vaskulito formose (mikroskopiniame poliangiite ir Churg-Strauss sindrome), todėl ši ligų grupė pradėta vadinti su ANCA susijusiu vaskulitu.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Simptomai Wegenerio granulomatozė

Vegenerio granulomatozės pradžia dažnai pasireiškia kaip į gripą panašus sindromas, kurio atsiradimas susijęs su uždegimą skatinančių citokinų, galbūt susidariusių dėl bakterinės ar virusinės infekcijos prieš ligos prodrominį periodą, cirkuliacija. Šiuo metu daugumai pacientų pasireiškia tipiški Vegenerio granulomatozės simptomai: karščiavimas, silpnumas, bendras negalavimas, migruojanti artralgija tiek dideliuose, tiek mažuose sąnariuose, mialgija, anoreksija, svorio kritimas.

Prodrominis laikotarpis trunka apie 3 savaites, po kurio atsiranda pagrindiniai ligos klinikiniai požymiai.

Vegenerio granulomatozės simptomai, kaip ir kitų smulkiųjų kraujagyslių vaskulitų atveju, pasižymi reikšmingu polimorfizmu, susijusiu su dažnu odos, plaučių, inkstų, žarnyno ir periferinių nervų kraujagyslių pažeidimu. Šių organų apraiškų dažnis skiriasi priklausomai nuo smulkiųjų kraujagyslių vaskulito formos.

Diagnostika Wegenerio granulomatozė

Diagnozuojant Wegenerio granulomatozę, nustatoma daug nespecifinių laboratorinių pokyčių: padidėjęs ESR, neutrofilinė leukocitozė, trombocitozė, normochrominė anemija, o nedideliu procentu atvejų – eozinofilija. Būdinga disproteinemija su padidėjusiu globulino kiekiu. Reumatoidinis faktorius nustatomas 50 % pacientų. Pagrindinis Wegenerio granulomatozės diagnostinis žymuo yra ANCA, kurios titras koreliuoja su vaskulito aktyvumo laipsniu. Daugumai pacientų nustatoma c-ANCA (prieš proteinazę-3).

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Gydymas Wegenerio granulomatozė

Natūraliai eigoje be gydymo ANCA sukeltas vaskulitas turi nepalankią prognozę: prieš pradedant taikyti imunosupresinius vaistus klinikinėje praktikoje, 80 % Wegenerio granulomatoze sergančių pacientų mirdavo pirmaisiais ligos metais. Aštuntojo dešimtmečio pradžioje, prieš plačiai paplitus citostatikų vartojimui, 5 metų išgyvenamumas buvo 38 %.

Taikant imunosupresinį gydymą, pasikeitė Wegenerio granulomatozės prognozė: agresyvių gydymo režimų taikymas leidžia pasiekti poveikį 90% pacientų, iš kurių 70% patiria visišką remisiją, atkuriant inkstų funkciją arba ją stabilizuojant, išnykstant hematurijai ir ekstrarenaliniams ligos požymiams.

Prognozė

Wegenerio granulomatozės prognozę pirmiausia lemia plaučių ir inkstų pažeidimo sunkumas, ligos pradžios laikas ir gydymo režimas. Prieš pradedant vartoti imunosupresinius vaistus, 80 % pacientų mirdavo per pirmuosius ligos metus. Išgyvenamumas buvo trumpesnis nei 6 mėnesiai. Monoterapija gliukokortikoidais, slopinanti vaskulito aktyvumą ir viršutinių kvėpavimo takų pažeidimą, padidino pacientų gyvenimo trukmę, tačiau buvo neveiksminga esant inkstų ir plaučių pažeidimams. Ciklofosfamido įtraukimas į terapiją leido pasiekti remisiją daugiau nei 80 % pacientų, sergančių plaučių ir inkstų sindromu, esant Wegenerio granulomatozei.

ANCA sukelto vaskulito prognostiniai veiksniai yra kreatinino kiekis prieš gydymą ir hemoptizė. Hemoptizė yra nepalankus prognostinis požymis paciento išgyvenamumui, o kreatinino koncentracija kraujyje inkstų proceso pradžioje yra lemiamas lėtinio inkstų nepakankamumo išsivystymo rizikos veiksnys. Pacientams, kurių kreatinino koncentracija kraujyje yra mažesnė nei 150 μmol/l, 10 metų inkstų išgyvenamumas yra 80 %. Pagrindinis morfologinis veiksnys, lemiantis palankią prognozę, yra normalių glomerulų procentinė dalis inkstų biopsijoje.

Pagrindinės mirties priežastys pacientams, sergantiems Wegenerio granulomatoze ūminėje ligos fazėje, yra generalizuotas vaskulitas, sunkus inkstų nepakankamumas ir infekcijos.

[ 24 ], [ 25 ]