4 laipsnių skoliozė: ką daryti, gydymas, negalia

Esant skoliozinei stuburo deformacijai, gydymo taktikos pasirinkimui ir jo sėkmei prognozuoti lemiamą reikšmę turi išlinkimo laipsnis, o sunkiausias atvejis – 4 laipsnio skoliozė.

Šis laipsnis reiškia, kad stuburo šoninis nuokrypis (Cobb kampas, matuojamas rentgeno nuotraukoje) yra 50° ar daugiau.[1]

Epidemiologija

Apskaičiuota, kad įvairaus laipsnio skoliozės paplitimas siekia 4–8% visos populiacijos. O idiopatinės skoliozės paplitimas, užsienio šaltinių duomenimis, svyruoja nuo 0,5 iki 4,5 proc. Maždaug 30% pacientų, sergančių idiopatine skolioze, šeimoje yra sirgę šia liga.

Amerikos ortopedijos chirurgų akademijos duomenimis, vyresnėms nei 10 metų mergaitėms (kurioms kaulėjimo procesas vyksta šiek tiek greičiau) idiopatine skolioze sergama dešimt kartų dažniau nei berniukams.

Skoliozės tyrimų draugijos ekspertai pažymi, kad 4 laipsnio skoliozė diagnozuojama 0,04–0,3% atvejų, kai moterų ir vyrų santykis yra 7:1.

80% idiopatinės skoliozės atvejų pasireiškia paaugliams (nuo 11 iki 18 metų), o vaikystės skoliozė (iki trejų metų) sudaro 1% atvejų, o nepilnamečių (4-10 metų vaikams) - 10-15%.. 

Skoliozė, kuri išsivysto suaugusiems (nesant paauglystės), vyresnių nei 25 metų amžiaus žmonių serga daugiau nei 8 proc., o 60 metų ir vyresniems – iki 68 proc. Ketvirtasis šio tipo patologijos laipsnis nežinomas.

Priežastys skoliozė 4 laipsnių

Daugeliui pacientų – maždaug 8 atvejais iš 10 – skoliozės priežasčių nustatyti nepavyksta, nors, kaip žinia, ši liga dažnai būna šeimoje: pirmos eilės giminaičiams sergamumas 11 proc., antrosios. Eilutė – 2,4 proc.

Taigi svarstoma genetinio polinkio versija šeiminės idiopatinės skoliozės atvejais, tačiau specifiniai genai, kurių polimorfizmas, dubliavimasis ar mutacijos sukelia stuburo raidos ir jo deformacijos proceso anomalijas, dar nėra tiksliai nustatyti. Genų sąsajų tyrimai rodo, kad su šios patologijos išsivystymu gali būti susiję lokusai mažiausiai keliolikoje chromosomų. Pavyzdžiui, buvo nustatytas GPR126 geno dalyvavimas 6 chromosomoje, kuris koduoja kremzlės vystymąsi ir yra susijęs su kamieno augimu. [2]

Nors dažniausiai diagnozuojama 4 laipsnio idiopatinė skoliozė (ty nežinomos etiologijos), galimos šoninės stuburo deformacijos priežastys gali būti susijusios su:

• su intrauterinėmis anomalijomis ar sužalojimais, gautais gimdymo metu. Pavyzdžiui, 4-ojo laipsnio krūtinės ląstos skoliozė vaikams gali atsirasti dėl filogenezės patologijos - embrioninio nervinio vamzdelio defekto, dėl kurio nevisiškai užsidaro stuburo lankas, ty  spina bifida , arba skersinis slankstelių išsiplėtimas ( plastinospondilija) arba tokia nugaros smegenų anomalija, kaip diastematomielija;
• su stuburo briauninių sąnarių deformacija su stuburo gliomatoze (siringomielija);
• su spinaline raumenų atrofija arba  raumenų distrofija  (tokia skoliozė vadinama neuroraumenine arba miopatine);
• su  neurofibromatoze  (paveldima Recklinghausen liga);
• su stuburo disrafija, pažeidžiančia raumenų ir kaulų struktūras bei stuburo raiščius;
• su stuburo navikais;
• su paveldimu metionino metabolizmo sutrikimu (homocistinurija) ir mukopolisacharidoze;
• su tokiais mezenchiminiais sutrikimais kaip Marfano sindromas,  Ehlers-Danlos sindromas , Klippel-Feil ir kt., diagnozuojama kaip mezenchiminė arba sindrominė skoliozė;
• vyresnio amžiaus pacientams - sergant degeneracine spondiloze (osteofitų susidarymas dėl stuburo sąnarių kaulinio audinio augimo).

Taip pat žiūrėkite -

• Kai kurios ligos, kurias lydi stuburo deformacija
• Skoliozė vaikams
• įgimta skoliozė

4-ojo laipsnio suaugusiųjų skoliozė su subrendusiu skeletu skiriasi nuo skoliozės vaikystėje. Be to, kad suaugusiems tai gali būti nuo paauglystės – po chirurginio gydymo ar be jo (kaip pažengęs atvejis), gali išsivystyti šoninis kreivumas kaip nauja patologija (skoliozė de novo) – su degeneraciniais pakitimais juosmeninėje ir juosmens-kryžmens dalyje.. [3]

Degeneracinė juosmens arba 4 laipsnio juosmens skoliozė senyvo amžiaus žmonėms (65 metų ir vyresniems) gali būti  juosmens slankstelių nestabilumo ar poslinkio  (spondilolistezės) pasekmė, taip pat operacijos (laminektomijos), atliktos suspaudus stuburo slankstelį, pasekmė. įvairių etiologijų stuburo nervai. Tačiau daugeliu atvejų stuburo išlinkimas neviršija 2 laipsnių.

Rizikos veiksniai

Paprastai skoliozė prasideda augimo šuolio laikotarpiais prieš brendimą arba jo metu (10–16 metų amžiaus) ir krūtinės išsiplėtimo laikotarpiu (pradeda 11–12 metų amžiaus). Todėl išvardindami tokio tipo stuburo iškrypimo rizikos veiksnius vertebrologai pirmieji įvardija amžiaus veiksnį.

Po jos seka priklausymas moteriškai lyčiai (mergaites skolioze suserga daug dažniau nei berniukams), taip pat skoliozės buvimas šeimos istorijoje.

Padidėjusi stuburo kreivumo rizika su nuolatiniu laikysenos pažeidimu vaikystėje ir paauglystėje; slankstelių ir slankstelių sąnarių pažeidimai; miofascialinio skausmo sindromas  (su kompensaciniu patologiniu laikysenos pasikeitimu); įgimta priekinės krūtinės ląstos sienelės deformacija (pectus excavatum); suaugusiųjų tarpslankstelinių sąnarių artrozė (spondilartrozė) ir kitos  degeneracinės-distrofinės stuburo ligos ; su hiperestrogenizmu mergaitėms paaugliams ir hipoestrogenizmu moterims (ypač moterims po menopauzės); magnio, vitaminų D ir K trūkumas organizme, taip pat nepakankamas kūno svoris.

Pathogenesis

Bandymai paaiškinti galimus vystymosi mechanizmus – skoliozės patogenezę – paskatino tyrėjus atpažinti šios ligos poligeniškumą, turintį tam tikrą poveikį raumenų ir kaulų sistemos struktūroms genetinių veiksnių, neurocirkuliacijos sutrikimų, hormoninių pokyčių (įskaitant lytinius steroidus ir melatoniną stimuliuojančius). Osteoblastų dalijimasis) ir bendros metabolizmo ypatybės. [4]

Dauguma siūlomų versijų yra sumažintos iki pagrindinio patogenetinio slankstelių kūnų augimo plokštelių (epifizinių plokštelių) anomalijų - antrinių jų osifikacijos centrų (taškų), taip pat asimetrinio stuburo augimo. Slankstelių augimo ūgyje mechanizmas panašus kaip ir ilgųjų kaulų: endochondralinis kaulėjimas (kaulėjimas) augimo plokštelėse. O jų skersmens padidėjimas atsiranda dėl appozicinio augimo osifikacijos taškuose, esančiuose šalia tarpslankstelinių diskų.

Kaip gali išsivystyti 4 laipsnio skoliozė vaikams? Išilginis stuburo kūno augimas iš pirminių kaulėjimo taškų tęsiasi visą vaikystę (ypač sparčiai pirmaisiais trejais vaiko gyvenimo metais), paauglystėje ir paauglystėje. Tačiau brendimo metu augimas suaktyvėja, kai kiekvieno slankstelio kūne atsiranda ir suaktyvėja penki antriniai kaulėjimo centrai. [5]

Kaulėjimo proceso pažeidimas, kai augimo plokštelės yra perkraunamos įgaubtoje slankstelių kūnų pusėje, atsiranda jų pleišto formos deformacija, kuri išprovokuoja stuburo segmento lenkimą į šoną priekinėje plokštumoje ir ašinį slankstelių sukimąsi - sukimą. Tai yra tada, kai slanksteliai yra išsidėstę savo ašies atžvilgiu skersinėje plokštumoje: jų kūnai pasisuka link skoliozinio lanko išgaubimo, o stuburo ataugai, besitęsiantys nuo stuburo lanko, išsiskleidžia įgaubtos lanko dalies kryptimi.

Esant raumenų distrofijai ar stuburo raumenų atrofijai, gali išsivystyti skoliozė ar kifozė, arba abu išlinkimai vienu metu. Didėjant stuburo atraminės vertikalios padėties stiprumui, jis silpsta, todėl viršutinėje arba vidurinėje dalyje išlinksta į dešinę arba kairę, formuojantis C formos skoliozei, kuri gali progresuoti iki 4 laipsnio. (kai Cobb kampas yra 80 ° ar didesnis). [6]

Simptomai skoliozė 4 laipsnių

Sergantiems 4 laipsnio skolioze simptomai atsiranda dėl to, kad stuburas ne tik išlenktas, bet ir iškrypęs. Kodėl krūtinė praranda simetriją ir deformuojasi, o tai veda prie krūtinės ląstos organų mišinio.

Taigi, 4-ojo laipsnio krūtinės ląstos skoliozė arba krūtinės ląstos skoliozė, kai išlinkimo lanką sudaro keli krūtinės ląstos slanksteliai - intervale tarp trečiojo ir devinto, pasireiškia krūtinės ląstos deformacija, iškrypimu. Virškapulinė sritis, kaukolės išsipūtimas, šonkaulių kupros susidarymas (priekyje arba gale), nugaros skausmas ir dusulys.

Tiesiai žemiau krūtinės ląstos vidurio gali susidaryti antras priešingos krypties išlinkimas, tada nustatoma 4-ojo laipsnio S formos skoliozė. Su juo dėl slankstelių kūnų sukimosi krūtinė ir dubuo išsiskleidžia skirtingose plokštumose – su dubens srities pasvirimu (įkrypimu), skirtingu apatinių galūnių ilgiu ir šlubavimu einant.

4-ojo laipsnio juosmens ar juosmens skoliozė 75% atvejų lydi stuburo skausmai, susiję su dubens iškrypimu ir viršutinio klubo krašto išsikišimu, degeneraciniais fasetinių sąnarių pokyčiais ir pasislinkusiais tarpslanksteliniais diskais, taip pat paravertebralinio stuburo perkrova. Raumenys, kurie priešinasi progresuojančiai deformacijai. 

4-ojo laipsnio juosmens-kryžmens stuburo skoliozė išsivysto retais atvejais, nes 18-25 metų amžiaus visi penki kryžkaulio slanksteliai palaipsniui suauga, sudarydami tvirtą kaulą - kryžkaulį (sacrum). Bet jei atsiranda šios lokalizacijos šoninis kreivumas, tada jo simptomai yra panašūs į juosmens skoliozę.

Nėštumas ir 4 laipsnio skoliozė

Tokio didelio masto skoliozę specialistai priskiria prie veiksnių, didinančių sutrikimų nėštumo metu riziką – tiek moteriai, tiek negimusiam vaikui.

Pirma, ilgėjant nėštumo laikotarpiui, didėja apkrova stuburui, ypač juosmens srityje (kur formuojasi hiperlordozė), o nėščiai moteriai, sergančiai 4 laipsnio juosmens skolioze, skausmas labai padidės. [7]

Antra, gimda auga padidėjus jos dugno aukščiui, o esant 4-ojo laipsnio krūtinės ląstos arba krūtinės ląstos ląstos skoliozei, tai sukels rimtų problemų, susijusių su gimdos poslinkiu, nes deformuojasi krūtinė, pasislenka vidiniai organai., o dubens dalis asimetriška. Todėl yra  placentos nepakankamumas ir uteroplacentinės kraujotakos mechanizmų pažeidimai. Be to, plaučių tūrio sumažėjimas sergant tokia stuburo liga yra kupinas nepakankamo deguonies tiekimo vaisiui, tai yra, perinatalinė hipoksija.

Nėštumas su 3 ir 4 laipsnių skolioze gali bet kada nutrūkti dėl placentos atsiskyrimo (net ir tada, kai ji yra normaliai); kai kurioms moterims, turinčioms šią diagnozę, stuburo skoliozės progresavimas stebimas tiek vaisingo amžiaus, tiek po gimdymo.

Natūralus gimdymas su 4-ojo krūtinės ląstos stuburo skoliozės laipsnio skolioze galimas, jei prieš kelerius metus pacientui buvo atliktas chirurginis skoliozės gydymas. Tačiau net ir tokiais atvejais, remiantis kai kuriais pranešimais, beveik pusei moterų atliekamas cezario pjūvis. [8]

Komplikacijos ir pasekmės

Koks yra 4-ojo laipsnio skoliozės pavojus? Esant tam tikram stuburo deformacijos laipsniui, įvyksta nepataisomas kūno svorio centro pokytis, o tai savo ruožtu sukelia raumenų, stuburo sąnarių ir raiščių apkrovos disbalansą, dėl kurio ribojamas mobilumas. Ir įvairaus intensyvumo skausmas.

Sutrinka normali krūtinėje esančių organų anatominė padėtis ir veikla. Visų pirma, dėl sumažėjusio plaučių tūrio sergant krūtinės ir krūtinės ląstos skolioze, išsivysto plautinė hipertenzija, dusulys, lėtinis bronchitas. Tai taip pat padidina spaudimą plaučių kraujotakoje, dėl kurios išplečiama dešinė širdis (vadinamoji cor pulmonale).

Pasikeitus krūtinės ląstos dydžiui 60 ° Cobb kampu, pažeidžiamos šonkaulių ir kvėpavimo raumenų (tarpšonkaulinės ir diafragmos) mechaninės funkcijos, sumažėja bendras plaučių pajėgumas ir kliniškai ryškus plaučių funkcijos sutrikimas. Dusulys fizinio krūvio metu ir į organizmą patenkančio deguonies kiekio sumažėjimas. Esant 80° Cobb kampui, atsiranda hipopnėja/miego apnėja.

Be to, 4 laipsnio skoliozės pasekmės ir komplikacijos yra: skausmas žarnyne; deformuojančios  spondiloartrozės vystymasis ; asimetriškai perkrautų raumenų spazmai; neuropatijos, pasireiškiančios galūnių parestezija.

Vaikų ar paauglių 1-3 laipsnių skoliozė – iki visiško slankstelių kaulėjimo – laikoma progresuojančia. Nepaisant to, kad kaulinis skeleto struktūrų sujungimas (sinestozė) ir slankstelių kaulėjimas baigiasi maždaug 25 metus, suaugus progresuoja 4 laipsnio skoliozė. Kaip rodo klinikinė praktika, juosmens skoliozė yra mažiau linkusi progresuoti nei kiti; dažniausiai progresuoja 4 laipsnio krūtinės ląstos srities skoliozė. Tyrimų duomenimis, penkerius metus nuokrypis vidutiniškai padidėja 2,4° per metus, o paaugliams skoliozė per 20 metų progresuoja vidutiniškai 10-12°.

Diagnostika skoliozė 4 laipsnių

Norėdami sužinoti daugiau apie tai, kaip atliekama diagnostika, žr. -  Skoliozės diagnostika

Instrumentinė diagnostika, žr. - stuburo rentgenografija trimis projekcijomis, stuburo KT. [9]

Taip pat skaitykite:

• Stuburo tyrimo metodai
• Spondilometrija

Gydymas skoliozė 4 laipsnių

Bandyti konservatyviai gydyti tokio laipsnio skoliozę galima tik vaikams ir brendimo pradžioje.

Nors daugybė klinikinių tyrimų parodė, kad  4 laipsnio skoliozės  gydymas be operacijos – fizioterapija (šoninė elektrinė raumenų stimuliacija), mankštos terapija, masažas – yra neefektyvus. 

Kai kurie ekspertai teigia, kad 4-ojo laipsnio skoliozės pratimai yra draudžiami dėl sunkių skeleto deformacijų ir rimtų fizinių apribojimų. Kiti mano, kad esant jaunatviniam stuburo išlinkimui, tai yra 4-11 metų vaikams, trimačiai pratimai ir specialios kvėpavimo technikos pagal Katarinos Schroth metodą gali turėti gydomąjį poveikį: sustiprinti ir normalizuoti stuburo tonusą. Kamieno, dubens, apatinių galūnių raumenys; plaučių ir širdies veiklos pagerėjimas.[10]

4-ojo laipsnio skoliozės gydomasis masažas atliekamas kursais - siekiant pakoreguoti paravertebralinių raumenų apkrovą.

Esant kreivumui, viršijančiam 40-50°, dažniausiai rekomenduojamas chirurginis gydymas stuburo suliejimo būdu - kelių slankstelių suliejimas su kaulo transplantatais su mechaniniu fiksavimu specialiai tam skirtomis metalinėmis konstrukcijomis, naudojamos ne statinės konstrukcijos, o vienu metu vykstančios deformacijos korekcijos ir dinaminis metodai. Fiksavimas specialiu endokorektoriumi. Suaugusiesiems, sergantiems degeneracine skolioze ir stuburo stenoze, gali prireikti stuburo suliejimo dekompresinės operacijos; esant juosmeninei stuburo skoliozei, taikoma pleišto formos osteotomija. 

Skaityti daugiau –  Skoliozė: chirurgija

Sergant idiopatine IV laipsnio skolioze, labai retai pavyksta padaryti stuburą absoliučiai lygų, tačiau galima atlikti reikšmingą krūtinės ląstos ir juosmens skoliozinių lankų korekciją: sumažinti pagrindinę priekinę kreivę maždaug 50%, stuburo sukimąsi 10%, o vertikali stuburo padėtis vidutiniškai apie 60%. [11]

Pooperacinės reabilitacijos laikotarpiu sergant IV laipsnio skolioze individualiai parenkama gimnastika, kuria siekiama palengvinti raumenų spazmus, atkurti sąnarių judrumą ir normalią kraujotaką.

Kita vertus, neatmetama ankstyvos ir vėlyvos 4 laipsnio skoliozės komplikacijos ir pasekmės po operacijos:

• operacijos metu gali būti didelis kraujo netekimas, venų oro embolija, kvėpavimo distreso sindromas, nugaros smegenų pažeidimas;
• antrinės infekcijos vystymasis;
• slankstelių fiksavimo klaidos, kai išsivysto netikras sąnarys;
• neurologiniai pažeidimai su kai kurių funkcijų praradimu.

Vaikų ir paauglių skoliozės korekcija su sėkmingu slankstelių kūnų užpakalinės dalies suliejimu gali būti apsunkinta dėl nuolatinio priekinės stuburo kūno dalies augimo, dėl kurio pablogėja jo kreivumas ir sukimasis. [12]

Prevencija

Jei pažvelgsite į 4 laipsnio skoliozę kaip į apleistą skoliozinės ligos atvejį, tada iškart tampa aišku, kokia yra jos prevencija

Tai profilaktiniai moksleivių ortopediniai tyrimai – nustatyti pradinę bet kokio stuburo išlinkimo stadiją, paaiškinant (tiek vaikams, tiek tėveliams) taisyklingos laikysenos principus ir jų pažeidimo pasekmes, atliekami  vaikų laikysenos pratimai , plaukimas.

Nustatyta skoliozinė deformacija turi būti gydoma laiku!

Prognozė

Tokio laipsnio skoliozę galima tik kontroliuoti, nes tai diagnozė visam gyvenimui. Ir dažnai prognozės nėra džiuginančios net ir visais bandymais sustabdyti progresavimą.

Daugeliui pacientų sunku dirbti, todėl nustatyta tvarka atlikus medicininę ir socialinę apžiūrą, sergant 4-ojo laipsnio skolioze (su vėlesniu atitinkamų socialinių pašalpų skyrimu) gali būti nustatytas neįgalumas.