Hemoraginis cistitas

Kuo skiriasi hemoraginis cistitas nuo įprasto šlapimo pūslės uždegimo? Pagrindinis skirtumas yra hematurija – kraujo atsiradimas šlapime šlapinimosi metu. Tai rodo didelį daugiasluoksnio šlapimo pūslės vidinių sienelių gleivinės epitelio (urotelio) pažeidimo gylį, taip pat destruktyvaus proceso išplitimą į jos mikrocirkuliacijos lovos kapiliarų endotelį.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologija

Šlapimo pūslės ir šlapimo takų infekcijos kasmet paveikia maždaug 150 milijonų žmonių.

Tyrimai rodo, kad infekcinis hemoraginis cistitas moterims pasireiškia daug dažniau nei vyrams, ypač menopauzės metu, nes dėl sumažėjusio estrogenų kiekio sumažėja makšties floros apsauginės savybės.

Dviem trečdaliais atvejų hemoraginis cistitas naujagimiams yra susijęs su negydytomis urogenitalinėmis infekcijomis motinai.

Hemoraginis cistitas taip pat išsivysto beveik 6% pacientų, kuriems atlikta kaulų čiulpų transplantacija ir kurie gauna dideles ciklofosfamido arba ifosfamido dozes.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Priežastys hemoraginis cistitas

Šiandien hemoraginio cistito priežastys, lemiančios jo tipus, yra suskirstytos į infekcines ir neinfekcines.

Daugeliu atvejų bakterinis ūminis hemoraginis cistitas atsiranda dėl šlapimo pūslės infekcijos uropatogeninėmis Escherichia coli (UPEC), Proteus vulgaris, oportunistinėmis Klebsiella oxytoca bakterijomis ir saprofitiniu stafilokoku (Staphylococcus saprophyticus).

UPEC pažeidimų patogenezė siejama su Escherichia coli (atstovaujančios sinantropinei žarnyno florai, bet randamos šlapimo takuose) gebėjimu veikti kaip oportunistiniai tarpląsteliniai patogenai. Naudodamos lipnias organeles, bakterijos prasiskverbia į ląsteles ir kolonizuoja šlaplės bei šlapimo pūslės gleivinę; čia jos minta iš ląstelių išgaunamais geležies junginiais ir gamina toksinus – hemoliziną, kuris naikina eritrocitus, ir citotoksinį nekrozinį faktorių 1 (CNF1), kuris katalizuoja receptorių sukeltą endocitozę, sukeliančią urotelio efektorinių ląstelių atsaką ir uždegimines reakcijas.

Infekcinį hemoraginį cistitą moterims dažnai išprovokuoja ureaplazma, mikoplazma, chlamidijos, gardnerella, gonokokai, trichomonadai. Tačiau pirminis grybelinis cistitas yra retas ir paprastai susijęs su bakterinio cistito gydymu: slopinant komensalinę makšties mikroflorą antibiotikais, Candida grybeliai ir laktobacilos gali netrukdomai daugintis.

Vyresnio amžiaus vyrams dėl prostatos uždegimo gali išsivystyti hemoraginis cistitas, kurį dažnai išprovokuoja nesėkminga šlapimo pūslės kateterizacija ir vėlesnė infekcija.

Vaikų virusinis hemoraginis cistitas, taip pat naujagimių hemoraginis cistitas, dažniausiai siejamas su adenovirusu – 11 ir 21 serotipų B pogrupiu. Nors ši liga gali būti latentinio poliomos viruso BK (žmogaus poliomos virusas 1) aktyvacijos pasekmė. Remiantis naujausia virusų taksonomijos versija, BK virusas užkrečia daugumą žmonių, o vaikystėje sukelia kvėpavimo takų ligas ir ūminį cistitą. Beje, šis virusas latentine forma išlieka visą gyvenimą (urogenitalinių organų ir ryklės tonzilių audiniuose).

„Neaktyvaus“ poliomos viruso BK reaktyvacija įvyksta dėl vienokių ar kitokių imunosupresijos formų: senatvėje, vaikams esant įgimtam imunodeficitui, suaugusiesiems – įgytam imunodeficito sindromui (AIDS), moterims – nėštumo metu, kuris gali būti susijęs su hemoraginiu cistitu nėštumo metu. Virusas taip pat aktyvuojamas kaulų čiulpų ir alogeninių kamieninių ląstelių transplantacijos metu, kai vartojami vaistai imuninei sistemai slopinti. Tyrimai parodė, kad po kaulų čiulpų transplantacijos viruso sukeltas hemoraginis cistitas vaikams ir paaugliams yra dažniausia komplikacija.

Neinfekcinės hemoraginio cistito priežastys

Urologų teigimu, lėtinis nebakterinės etiologijos hemoraginis cistitas gali išsivystyti dėl akmenų šlapimo pūslėje – ypač uratinių akmenų, esant šlapimo rūgšties diatezei – kai pažeidžiama šlapimo pūslės gleivinė, o pažeidimas gilėja dėl pernelyg rūgštaus šlapimo. Daugelis šalies specialistų šį hemoraginį cistitą vadina opiniu.

Su infekcija taip pat nesiejami tokie hemoraginio cistito tipai kaip radiacija (spinduliuotė) arba chemiškai sukeltas cistitas. Radiacinė hemoraginė šlapimo pūslės gleivinės uždegimas išsivysto po piktybinių navikų, lokalizuotų mažajame dubenyje, gydymo. Šiuo atveju patogenezė atsiranda dėl to, kad radiacija sukelia DNR grandinių nutrūkimus, dėl kurių aktyvuojami genai, atsakingi už DNR pažeidimų taisymą ir apoptozę. Be to, radiacija prasiskverbia į gilesnius šlapimo pūslės raumenų sluoksnius, o tai sumažina kraujagyslių sienelių nepralaidumą.

Chemiškai sukeltas hemoraginis cistitas yra priešvėžinių citostatinių vaistų, ypač ifosfamido (Holoxan), ciklofosfamido (Cytoforsfan, Endoxan, Claphen ir kt.) ir, mažesniu mastu, bleomicino ir doksorubicino, intraveninio vartojimo rezultatas.

Taigi, ciklofosfamido metabolizmas kepenyse veda prie akroleino, kuris yra toksinas ir ardo šlapimo pūslės sienelės audinius, susidarymo. Sunkus šlapimo pūslės uždegimas, atsirandantis kaip chemoterapijos komplikacija vėžiu sergantiems pacientams, vadinamas refrakteriniu (sunkiai išgydomu) hemoraginiu cistitu.

Hemoraginis cistitas moterims, ypač cheminis, gali išsivystyti, kai į šlapimo pūslę per šlaplę patenka intravaginalinių vaistų. Tai atsitinka, kai makštis praplaunama antiseptiniu metilvioletu (gencijoniniu violetu) makšties kandidozei gydyti arba spermicidiniais vaistais, tokiais kaip Nonoxynol.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Rizikos veiksniai

Pagrindiniai hemoraginio cistito išsivystymo rizikos veiksniai yra susiję su organizmo imuninės gynybos sumažėjimu; latentinių urogenitalinių infekcijų ir onkologinių ligų buvimu; šlapimo staze ir urolitiaze; trombocitopenija (mažas trombocitų kiekis kraujyje); prasta urogenitalinių organų higiena ir aseptikos standartų nesilaikymas ginekologinių ir urologinių manipuliacijų metu.

Šlapimo takų ir šlapimo pūslės infekcijos rizika vaikams yra susijusi su vezikoureteriniu refliuksu (nenormaliu šlapimo judėjimu) ir vidurių užkietėjimu.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Simptomai hemoraginis cistitas

Paprastai pirmieji hemoraginio cistito požymiai pasireiškia polakiurija – padažnėjusiu šlapinimusi, kartu su sumažėjusiu išskiriamo šlapimo kiekiu. Beveik tuo pačiu metu pridedamas toks būdingas pradinės uždegimo stadijos požymis kaip daugkartinis klaidingas noras ištuštinti šlapimo pūslę (įskaitant naktį), taip pat deginimas ir aštrus skausmas šlapinimosi pabaigoje.

Be to, pastebimi šie hemoraginio cistito klinikiniai simptomai: diskomfortas gaktos srityje; skausmas dubenyje, plintantis į apatinę nugaros dalį ir kirkšnį; išskiriamo šlapimo drumstumas, jo spalvos (nuo rausvos iki visų raudonų atspalvių) ir kvapo pakitimas. Dažnai prarandama šlapimo pūslės kontrolė (gali pasireikšti šlapimo nelaikymas).

Bendra savijauta pablogėja – atsiranda silpnumas, apetito praradimas, padidėjusi temperatūra ir karščiavimas.

Jei tam tikroje ligos stadijoje pacientui sunku šlapintis, tai rodo, kad šlapimo pūslės išleidimo angą užblokuoja kraujo krešuliai (tamponadas).

[ 22 ], [ 23 ]

Komplikacijos ir pasekmės

Pagrindinės bet kokios etiologijos hemoraginio cistito pasekmės ir komplikacijos yra šios:

• šlapimo nutekėjimo obstrukcija (dėl minėtos tamponados kraujo krešuliu) gali sukelti urosepsį, šlapimo pūslės plyšimą ir inkstų nepakankamumą;
• šlapimo pūslės mikrocirkuliacinės lovos kraujagyslių vientisumo sutrikimas kelia grėsmę kraujo netekimui ir geležies stokos anemijos vystymuisi, ypač jei pacientai serga lėtiniu hemoraginiu cistitu;
• pažeistos urotelio vietos gali tapti infekcijų „įėjimo taškais“ ir užtikrinti bakterijų patekimą į sisteminę kraujotaką;
• Atviros opos vidiniuose šlapimo pūslės paviršiuose dažnai sukelia nuolatinį jos gleivinės randėjimą ir sklerozinius sienelių pokyčius – sumažėja šlapimo pūslės dydis ir deformuojasi jos forma.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Diagnostika hemoraginis cistitas

Hemoraginio cistito diagnozę atlieka urologai, tačiau moterims pasireiškiant hemoraginiam cistitui gali prireikti ginekologų dalyvavimo.

Reikalingi šie bandymai:

• bendroji šlapimo analizė;
• šlapimo mikrobiologinė analizė (naudojant šlapimo PGR sekvenavimą – siekiant nustatyti infekcinio agento tipą ir jo atsparumą antibakteriniams vaistams);
• Klinikinis kraujo tyrimas;
• kraujo tyrimas dėl lytiškai plintančių ligų;
• makšties ir gimdos kaklelio tepinėlis (moterims);
• šlaplės tepinėlis (vyrams);

Naudojama instrumentinė diagnostika: šlapimo pūslės ir visų dubens organų ultragarsas, cistoskopija, uretroskopija.

Norint išsiaiškinti šlapimo pūslės raumeninio sluoksnio funkcinę būklę sergant lėtiniu hemoraginiu cistitu, specialistai gali ištirti urodinamiką, naudodami uroflowmetriją arba šlapimo pūslės elektromiografiją.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Diferencialinė diagnostika

Diferencinė diagnostika siekia atskirti hemoraginį cistitą nuo hematurijos, kuri gali būti susijusi su šlaplės uždegimu (uretritu); šlapimo pūslės ar šlapimo takų navikais; prostatos adenoma (vyrams) arba endometrioze (moterims); pielonefritu, židininiu proliferaciniu glomerulonefritu, policistinių inkstų liga ir kt.

Gydymas hemoraginis cistitas

Kompleksinis hemoraginio cistito gydymas skirtas ligos priežastims, taip pat jos simptomų palengvinimui.

Jei liga yra bakterinės kilmės, hemoraginiam cistitui būtinai skiriami antibiotikai. Aktyviausi yra fluorokvinolonai, pavyzdžiui, norfloksacinas (kiti prekiniai pavadinimai: Nolitsin, Baktinor, Norbactin, Normax, Urobacil) ir ciprofloksacinas (Ciprobay, Ciplox, Ciprinol, Ciproxin, Ciprolet ir kt.).

Norfloksacino (400 mg tabletės) rekomenduojama gerti po vieną tabletę du kartus per dieną vieną ar dvi savaites. Vaistas gali sukelti pykinimą, apetito praradimą, viduriavimą ir bendrą silpnumą. Norfloksacino vartoti draudžiama esant inkstų sutrikimams, epilepsijai, vaikams iki 15 metų ir nėščioms moterims.

Ciprofloksacino (0,25–0,5 g tabletėmis ir infuzinio tirpalo pavidalu) baktericidinis poveikis yra stipresnis. Rekomenduojama dozė yra 0,25–0,5 g du kartus per dieną (sunkiais atvejais vaistas skiriamas parenteraliai). Ciprofloksacinas turi panašias kontraindikacijas, o jo šalutinis poveikis yra odos alergijos, pilvo skausmas, dispepsija, leukocitų ir trombocitų kiekio sumažėjimas bei padidėjęs odos jautrumas UV spinduliams.

Fosfomicino antibiotikas, kurio sudėtyje yra fosfomicino trometamolio, ir jo sinonimai Fosforal, Fosmitsin, Urofoscin, Urofosfabol, Ecofomural arba Monural taip pat veiksmingi hemoraginio cistito atveju dėl vyraujančios jų koncentracijos inkstų audiniuose. Vaistas skiriamas po 300 mg vieną kartą per parą (granulės ištirpinamos 100 ml vandens) – dvi valandas prieš valgį. Fosfomiciną galima vartoti vaikams po penkerių metų: viena 200 mg dozė. Šalutinis poveikis gali būti dilgėlinė, rėmuo, pykinimas ir viduriavimas.

Taip pat žiūrėkite - Cistito tabletės

Svarbiausias hemoraginio cistito gydymo komponentas yra kraujo krešulio pašalinimas iš šlapimo pūslės. Jis pašalinamas į šlapimo pūslę įvedant kateterį ir nuolat lašinant (praplaunant) šlapimo pūslės ertmę steriliu vandeniu arba fiziologiniu tirpalu (urologai pažymi, kad vanduo yra geresnis nei natrio chlorido tirpalas, nes jis geriau tirpdo krešulius).

Jei hematurija išlieka pašalinus krešulį, galima atlikti plovimą karboprosto arba sidabro nitrato tirpalu. Sunkiais atvejais į šlapimo pūslę galima leisti 3–4 % formalino tirpalo (kuris lašinamas taikant anesteziją ir kontroliuojant cistoskopu), po to kruopščiai praplaunant šlapimo pūslės ertmę.

Hemoraginio cistito gydymui naudojami hemostatiniai vaistai: aminokaproninė ir traneksamilo rūgštis, dicinonas (geriamas), etamsilatas (parenteraliai). Būtinai skiriami vitaminai - askorbo rūgštis (C) ir filochinonas (K).

Priimtinas radiacinio hemoraginio cistito fizioterapinis gydymas yra hiperbarinė oksigenacija (deguonies terapija), kuri stimuliuoja ląstelinį imunitetą, aktyvina angiogenezę ir šlapimo pūslės gleivinės audinių regeneraciją; sukelia vazokonstrikciją ir padeda sumažinti kraujavimą.

Chirurginis gydymas

Kai neįmanoma įlašinti šlapimo pūslės ertmės kateteriu, naudojamas endoskopinis kraujo krešulio pašalinimas (cistoskopija) – taikant anesteziją, po to vartojant antibiotikus. Tuo pačiu metu galima atlikti hemoraginių sričių prideginimą (elektrokoaguliaciją arba argono koaguliaciją) – kraujavimui sustabdyti.

Dažniausiai chirurginis gydymas reikalingas refrakteriniam hemoraginiam cistitui. Be cistoskopijos su elektrokoaguliacija, galima selektyvi hipogastrinės arterijos šakos embolizacija. Kraštutiniais atvejais (esant dideliam šlapimo pūslės sienelių randėjimui ir jos deformacijai) indikuotina cistektomija (šlapimo pūslės pašalinimas) su šlapimo nutekėjimu per klubinę žarną (šalia ileocekalinio vožtuvo), riestinę gaubtinę žarną arba perkutaninę ureterostomiją.

Pasak ekspertų, cistektomija kelia didelę pooperacinių komplikacijų ir mirtingumo riziką, nes pacientams jau buvo taikyta spindulinė terapija ar chemoterapija.

Liaudies gynimo priemonės

Ribotas liaudiškas hemoraginio cistito gydymas (kuris daugeliu atvejų reikalauja hospitalizacijos) taikomas šios ligos bakterinei formai.

Tai gydymas žolelėmis, kurios skatina diurezę ir malšina uždegimą. Rekomenduojama vartoti šlapimą varančių vaistinių augalų nuovirus: trikomponentės bidens, dirvinio asiūklio, pievinės svilaukšlės, dirvinės agurklės, raudonojo dobilo, šliaužiančios kviečių želmės, dilgėlės, meškauogės, kukurūzų šilko. Nuovirai ruošiami pusantro valgomojo šaukšto sausų žolių 500 ml vandens (virinama 10–12 minučių); nuoviras geriamas po 100 ml 3–4 kartus per dieną.

Iš priešuždegiminių vaistinių augalų urologijoje dažniausiai naudojami kadagio uogos, meškauogės, bruknių lapai ir baltoji dilgėlė. Visus augalus galite sumaišyti lygiomis dalimis ir, jei reikia, šaukštą mišinio užplikyti trimis stiklinėmis verdančio vandens, kad pasigamintumėte vaistinės žolelių arbatos. Rekomenduojama gerti po 200 ml tris kartus per dieną 8–10 dienų.

Dieta sergant hemoraginiu cistitu - žr. leidinį „Dieta sergant cistitu“

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Prevencija

Urogenitalinių infekcijų prevencija ir savalaikis latentinių urogenitalinių infekcijų nustatymas bei gydymas, imuninės sistemos stiprinimas ir žalingų įpročių vengimas padės apsisaugoti nuo hemoraginio cistito, tačiau negarantuoja 100 % apsaugos ir neapsaugos nuo neinfekcinės kilmės ligų.

Hemoraginio cistito išsivystymo vėžio chemoterapijos metu galima išvengti vartojant Mesną prieš pradedant gydymą. Tačiau Mesna neįveiks jau prasidėjusio atsparaus gydymui hemoraginio cistito. Straipsnyje išvardytų priešvėžinių vaistų toksiškumą taip pat galima sumažinti kartu vartojant Amifostiną (Etiol).

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Prognozė

Šlapimo pūslės uždegimo, lydimo hematurija, prognozė priklauso nuo jo priežasties, teisingos diagnozės, tinkamo gydymo ir bendros kūno būklės.

[ 44 ]