Infiltracinė plaučių tuberkuliozė

Infiltracinė plaučių tuberkuliozė yra klinikinė tuberkuliozės forma, pasireiškianti specifinio plaučių audinio padidėjusio jautrumo ir žymiai padidėjusio eksudacinės audinių reakcijos uždegimo srityje fone.

Klinikinis ir morfologinis infiltracinės tuberkuliozės požymis laikomas išplitusiu plaučių pažeidimu, linkusiu sparčiai progresuoti tuberkuliozės procesui.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Infiltracinė plaučių tuberkuliozė: epidemiologija

Infiltratinė tuberkuliozė daugiausia paveikia suaugusiuosius, dažniau jaunus žmones. Tikimybė susirgti infiltracine tuberkulioze didėja, kai blogai organizuojamas ankstesnių ligos formų nustatymas. Infiltratinė tuberkuliozė diagnozuojama 65–75 % naujai diagnozuotų pacientų, sergančių plaučių tuberkulioze. Šia forma sergantys pacientai sudaro 45–50 % aktyvia tuberkulioze sergančių pacientų, stebimų tuberkuliozės skyriuose.

Mirtingumo nuo tuberkuliozės struktūroje infiltracinė tuberkuliozė sudaro apie 1%. Mirtina ligos baigtis stebima daugiausia išsivysčius komplikacijoms: kazeozinei pneumonijai, plaučių kraujavimui.

Kas sukelia infiltracinę plaučių tuberkuliozę?

Infiltracinės tuberkuliozės vystymasis susijęs su židinio tuberkuliozės progresavimu, infiltracinės zonos atsiradimu ir sparčiu padidėjimu aplink šviežius ar senus tuberkuliozės židinius. Perifokalinio uždegimo plitimas lemia reikšmingą plaučių audinio pažeidimo tūrio padidėjimą. Tuberkuliozinis infiltratas yra šviežio ar seno židinio ir plačios perifokalinio uždegimo zonos kompleksas. Infiltratai dažniausiai lokalizuojasi 1, 2 ir 6 plaučių segmentuose, t. y. tose vietose, kur paprastai yra tuberkuliozės židiniai.

Priklausomai nuo plaučių audinio pažeidimo lokalizacijos ir apimties, išskiriami broncholobuliniai, dažniausiai pažeidžiantys 2–3 plaučių skilteles, segmentiniai (viename segmente) ir polisegmentiniai, arba lobariniai, infiltratai. Infiltratas, išsivystantis palei pagrindinį arba papildomą tarpskiltelinį plyšį, vadinamas periscisuritu.

Uždegiminę reakciją aplink židinius sustiprina masinė tuberkuliozės superinfekcija ir gretutinės ligos (diabetas, alkoholizmas, narkomanija, ŽIV infekcija). Šie veiksniai sudaro prielaidas sparčiam mikrobų populiacijos augimui. Aplink tuberkuliozės židinį išsivysto uždegiminė reakcija su ryškiu eksudaciniu komponentu. Specifinis uždegimas plinta už plaučių skilties ribų, padidėja bendras pažeidimo tūris. Taip susidaro broncholobulinis infiltratas.

Esant santykinai nedideliems imunologinio reaktyvumo sutrikimams, eksudacijos intensyvumas yra santykinai mažas, ląstelių infiltracija yra vidutiniškai išreikšta. Alveolės užpildytos makrofagais, epitelioidinėmis ir plazminėmis ląstelėmis bei santykinai nedideliu kiekiu eksudato. Uždegiminiai pokyčiai turi mišrų eksudacinį-proliferacinį pobūdį ir plinta santykinai lėtai. Tuberkuliozinio uždegimo zona paprastai apsiriboja segmentu, kuriame susidaro infiltratas, kuris paprastai vadinamas apvaliu.

Žymus vietinio ir bendrojo imuniteto susilpnėjimas prisideda prie didesnio mikrobų populiacijos augimo greičio. Hipererginė plaučių audinio reakcija į didelę virulentiškų ir greitai dauginančių mikobakterijų populiaciją sukelia ryškią eksudaciją. Perifokaliniam uždegimui būdinga prasta ląstelių sudėtis ir silpni specifinio uždegimo požymiai. Alveolės užpildytos audinių skysčiu, kuriame daugiausia yra neutrofilų ir nedaug makrofagų. Tuberkuliozė linkusi progresuoti sparčiai pažeidžiant daugelį plaučių segmentų (debesų pavidalo infiltratas). Tolesnei imunologinių sutrikimų progresavimui būdingas padidėjęs T-slopintojų aktyvumas ir DTH slopinimas. Makrofagų ląstelės žūsta, susidarant kazeozinės nekrozės zonai. Kazeozinės masės palaipsniui ištirpsta ir išsiskiria į drenuojančius bronchus. Taigi progresuojančio tuberkuliozinio uždegimo zonoje atsiranda destrukcijos zona, kurią riboja uždegimo pažeistas plaučių audinys. Palaipsniui susidaro irimo ertmė, kuri tarnauja kaip tolesnio bronchogeninio ir limfogeninio mikobakterijų plitimo šaltinis. Beveik visos plaučių skilties dalyvavimas patologiniame procese ir daugybinių ėduonies ertmių susidarymas paveiktoje skiltyje rodo lobito susidarymą.

Laikui bėgant, skirtumai tarp skirtingų infiltratų iš esmės išnyksta. Progresuojant eigai, infiltracinė plaučių tuberkuliozė transformuojasi į kazeozinę pneumoniją arba kaverninę tuberkuliozę.

Infiltracinės tuberkuliozės regresijos greitis priklauso nuo eksudato pobūdžio, pažeidimo paplitimo, kazeozinės nekrozės masto ir paciento organizmo reaktyvumo. Maži infiltratai su seroziniu eksudatu, tinkamai gydant, gali išnykti gana greitai. Esant seroziniam-fibrininiam arba hemoraginiam eksudatui, rezorbcija vyksta lėčiau ir derinama su fibrozės vystymusi. Kazeozinės masės tampa tankesnės ir kapsuliuotos, kai infiltraciniai pokyčiai išnyksta. Irimo ertmės vietoje susidaro fibrozinis pažeidimas su kazeoziniais intarpais. Vėliau pažeidimo vietoje gali susidaryti linijinis arba žvaigždėtas randas.

Infiltracinės plaučių tuberkuliozės simptomai

Pacientams, sergantiems broncholobuliniu arba apvaliu infiltratu, infiltracinės plaučių tuberkuliozės simptomai yra lengvi (padidėjęs nuovargis, sumažėjęs apetitas, epizodinis kūno temperatūros padidėjimas), o liga dažnai nustatoma įprastinės medicininės apžiūros metu.

Debesėlio formos infiltratas su vieno ar kelių plaučių segmentų pažeidimu ir periscisuritas paprastai pasižymi ūminiu pasireiškimu su ryškiais intoksikacijos simptomais, lengvu kosuliu su skrepliais, kartais ir hemoptize. Pleuros įsitraukimas į patologinį procesą sukelia skausmo atsiradimą krūtinėje pažeistoje pusėje, kuris yra susijęs su kvėpavimo judesiais. Tolesnė tuberkuliozinio uždegimo progresavimas su lobito išsivystymu pasižymi staigiu paciento būklės pablogėjimu, padidėjusia intoksikacija ir kvėpavimo takų simptomais.

Stetoakustinių pokyčių pacientams, sergantiems broncholobuliniu ir apvaliu infiltratu, paprastai nebūna. Esant drumstam infiltratui, virš pažeistos vietos galima aptikti periscisuritą, lobitą, sutrumpėjusį perkusinį garsą, padidėjusį balso fremitusą ir bronchų kvėpavimą. Kartais girdimi keli drėgni smulkių burbuliukų karkalai, o virš puvinio ertmės – nepastovūs vidutinio burbuliukų karkalai, kurie dažnai atsiranda tik įkvėpus, pacientui kosint.

Infiltracinės plaučių tuberkuliozės diagnozė

Rentgeno diagnostika infiltracinėje plaučių tuberkulioze leidžia nustatyti klinikinį ir radiologinį infiltrato tipą bei daugybę pažeidimo detalių.

Esant broncholobuliniam infiltratui plaučių lauko žievės zonoje, dažniau 1, 2 arba 6 segmentuose, aptinkamas ribotas patamsėjimas, dažnai mažo intensyvumo, neryškiais kontūrais, iki 3 cm dydžio. Infiltratas yra daugiakampio formos, pailgas plaučių šaknies link. KT tyrimas leidžia nustatyti mažojo broncho, aplink kurį susiformavo infiltratas, spindį ir padalijimą. Broncho spindis kartais būna užpildytas tankiomis kazeozinėmis masėmis. Tomogramoje broncholobulinis infiltratas dažnai atrodo kaip kelių daugiau ar mažiau tankių mažų židinių konglomeratas, kurį jungia perifokalinio uždegimo zona.

Apvalų infiltratą apibūdina ribotas apvalios formos patamsėjimas, daugiausia vidutinio intensyvumo, su aiškiais, bet ne aštriais kontūrais. Klasikinis Assmann-Redeker infiltrato tipas lokalizuotas subklavialinėje srityje.

Nuo medialinių tamsėjamosios dalies iki plaučių šaknies tęsiasi uždegiminis takas, kuriame kartais išryškėja drenuojančio broncho projekcija („teniso raketės“ simptomas). Kai infiltratas suyra, jo centrinėse dalyse paprastai atsiranda ertmių. Apatinėse plaučių dalyse dažnai pastebimi bronchogeninės sėklos židiniai.

Debesėlio pavidalo infiltratas rentgenogramoje atrodo kaip netolygus patamsėjimas, apribotas vienu ar keliais segmentais ir neturintis aiškių ribų. Kai infiltratas lokalizuotas netoli tarpskiltelinio plyšio (periscisuritas), jis artėja prie trikampio formos su neryškia viršutine riba ir gana aiškia apatine, kuri eina išilgai tarpskiltelinio plyšio. KT leidžia ištirti infiltrato struktūrą, susidariusią susiliejus daugeliui židinių. Debesėlio pavidalo infiltratui būdingos kelios mažos irimo ertmės pažeistoje vietoje, kurias riboja uždegimo suspaustas plaučių audinys; galimas didelių ertmių susidarymas.

Esant skilties infiltratui (lobitui), patamsėjimo vieta ir forma priklauso nuo to, kuri plaučių skiltis pažeista. KT tomografijoje lobitas kartais vizualizuojamas kaip ištisinis, beveik homogeniškas plaučių skilties sutankinimas. Pažeistoje skiltyje randami deformuoti ir iš dalies kazeozinėmis masėmis užkimšti bronchai, taip pat daugybinės mažo ir vidutinio skersmens ertmės („korio“ arba „džiūvėsėlio“ formos). Progresuojant lobitui, dažnai aptinkamas židininis išplitimas priešingoje plaučio pusėje, daugiausia 4 ir 5 segmentuose.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]