Kaukolės pamato lūžis

Pamatinio kaukolės lūžis – tai kaukolės išorinio paviršiaus pagrindą sudarančių kaulų (išorinės kaukolės pamato) ir kaukolės pamato vidinio paviršiaus struktūrų (vidinės kaukolės pamato) lūžis. [ 1 ]

Pagal TLK-10, kaukolės pamato lūžis turi kodą S02.1 ir apima smilkinkaulių, sfenoidinio ir pakauškaulių lūžius; kaukolės duobes, sudarytas iš įvairių kaulų dalių, viršutinę akiduobės sienelę (kaktinio kaulo akiduobės plokštelę); aklikaulių ir kaktakaulių sinusus. [ 2 ]

Epidemiologija

Remiantis statistika, sunkių kaukolės ir smegenų traumų atvejais kaukolės pamatinių lūžių dažnis svyruoja nuo 3,5 iki 24 % ir jie sudaro apie 20 % visų kaukolės kaulų lūžių. 70 % lūžių įvyksta priekinėje kaukolės duobėje, o 20 % – vidurinėje.

Kai kuriais duomenimis, kaukolės pamatinių lūžių dažnis vaikams po galvos traumų yra 11 % [ 3 ].

Pavienių kaukolės pamato išorinio ir (arba) vidinio paviršiaus struktūrų sužalojimų atveju mirtingumas siekia 29 %; įvairaus laipsnio potrauminė negalia stebima 55–60 % pacientų. Vienalaikis kaukolės skliauto ir pamato kaulų lūžis beveik 45 % atvejų lemia aukų mirtį. [ 4 ]

Priežastys kaukolės pamato lūžis

Kaukolės pamatinių lūžių priežastys, taip pat išorinių ar vidinių paviršių kaulų struktūrų vientisumo pažeidimo rizikos veiksniai, yra didelės kaukolės ir smegenų traumos bei galvos / kaklo traumos. Jas gali patirti vairuotojai, keleiviai ir pėstieji eismo įvykių metu; nelaimingų atsitikimų darbe ir daugelyje sporto šakų (daugiausia susijusių su greičiu ir dideliais krūviais), taip pat dėl kritimų, stiprių sumušimų ir tiesioginių smūgių į galvą. [ 5 ]

Kūdikių kaukolės pamato lūžis etiologiškai susijęs su galvos trauma dėl kritimų, o naujagimiams tokį lūžį gali sukelti kaukolės trauma gimdymo metu (jei galva neteisingai išnešta).

Klinikinė patirtis rodo, kad šie lūžiai dažniausiai pažeidžia smilkinkaulio akmeninę dalį (piramidę), keterą ir ataugas (stiloidinę ir mastoidinę); kaukolės duobes; sfenoidinio sinuso, didžiosios angos ir pakaušio krumplių sritis. Tokie lūžiai gali būti pavieniai, tačiau dažnai, patyrus galvos traumą, pažeidžiamas ir kaukolės skliautas, t. y. skliauto ir kaukolės pamato kaulų lūžis. Žr. – Kaukolės struktūra [ 6 ]

Beveik 10 % kaukolės pamatinių lūžių (ypač pakaušio krumplio) yra susiję su kaklo stuburo (viršutinių dviejų kraniovertebralinės zonos slankstelių) lūžiais.

Skiriamas uždaras kaukolės pamato lūžis uždaro galvos smegenų sužalojimo atveju, kai lūžio vietą dengianti oda nepažeista, ir atviras kaukolės pamato lūžis atviro galvos smegenų sužalojimo atveju su odos plyšimu ir kaulo atidengimu.

Kaukolės pamato kaulų lūžis gali būti susmulkintas – jei kaulas susmulkinamas į atskirus fragmentus, o lūžę segmentai pasislinkę į vidų (link smegenų dangalų ir smegenų), lūžis vadinamas įdubusiu. Kaulo įtrūkimas be poslinkio apibrėžiamas kaip kaukolės pamato tiesinis lūžis.

Kaukolės lūžis su perėjimu į pamatą stebimas, kai įtrūkimas kaukolės skliauto srityje tęsiasi ant jos pamato kaulų.

Dažnai pasitaiko smikalkaulio kaukolės pamato lūžis, nes jo apatinė dalis yra įtraukta į kaukolės pagrindą, plokščioji dalis yra kaukolės skliauto šoninė sienelė, o priekinis ir užpakalinis paviršiai (kartu su kitų kaulų dalimis) sudaro vidinio kaukolės pagrindo vidurinę ir užpakalinę kaukolės duobes. Be to, smikalkaulis yra orą nešantis kaulas, jis yra plonesnis už kitus kaukolės kaulus (kaktinis kaulas yra 1,4 karto plonesnis, o pakaušinis - 1,8 karto), turi dvi ataugas (stiloidinę ir mamiliarinę), taip pat jį perveria keli kanalai, grioveliai ir įtrūkimai. Skaitykite daugiau - Smikalkaulio lūžis [ 7 ]

Pathogenesis

Kaip žinoma, bet kokių kaulų lūžių patogenezę sukelia didelis mechaninis (didelės energijos) smūgis, kurio metu kaulas deformuojamas ir sunaikinamas dėl kaulinio audinio (turinčio sluoksniuotą-kristalinę plokštelinę struktūrą) biomechaninių savybių ribos – atsparumo veikiančiai jėgai (elastingumui) ir stiprumo – viršijimo.

Daugiau informacijos medžiagoje – Kaulų struktūra ir cheminė sudėtis

Simptomai kaukolės pamato lūžis

Pirmieji kaukolės pamatinio lūžio požymiai priklauso nuo jo vietos ir kaulų struktūrų pažeidimo pobūdžio. Tačiau bet kuriuo atveju nukentėjusysis jaučia stiprų skausmą, galvos svaigimą ir praranda sąmonę; gali prasidėti vėmimas, pastebimas kraujospūdžio ir širdies ritmo nestabilumas (tachikardija arba bradikardija).

Jei lūžis pažeidžia smilkinkaulio petrozinę dalį (pars petrosa), kraujas kaupiasi ausų būgninėje ertmėje (hemotimpane) ir galimas kraujavimas iš išorinių klausos kanalų.

Smegenų membranos dalies plyšimas kaukolės pamato lūžių metu yra susijęs su smegenų skysčio nutekėjimu iš nosies ar ausų – likvorėja, kuri daugeliu atvejų stebima praėjus kelioms valandoms po traumos. [ 8 ]

Be to, būdingi tokio lūžio simptomai yra retroaurikulinė ekchimozė – intrakutaninis kraujavimas už ausų – smilkinkaulio mastoidinės ataugos srityje (Batlio simptomas arba požymis), taip pat aplink akis – periorbitalinė ekchimozė (vadinama „usūrinio akimi“). Vidurinės kaukolės duobės (fossa cranii media), t. y. ją sudarančių sfenoidinio ir smilkinkaulio dalių, lūžio metu stebima ekchimozė retroaurikulinėje srityje ir otolikorėja (smegenų skysčio nutekėjimas iš ausų), o kitos jos apraiškos yra vidurinės veido dalies jautrumo praradimas, sutrikęs vėmimo refleksas, spengimas ausyse ir laidinis kurtumas.

Pacientams, kuriems lūžis lokalizuotas užpakalinėje kaukolės duobėje (fossa cranii posterior) ir pakauškaulyje esančioje pakaušio angoje (foramen occipitale magnum), stebimas vėmimas, nosies smegenų skysčio nutekėjimas, kraujavimas iš nosies ir ausų, Battle'o simptomas ir periorbitalinės srities ekchimozė.

Kraujavimas akių srityje gali rodyti kaukolės pagrindo vidinio paviršiaus kaulų lūžį, suformuojantį priekinę kaukolės duobę (fossa cranii anterior), kurį taip pat lydi anosmija (uoslės praradimas), kraujavimas iš nosies, kraujavimas po jungine ir ragenos edema, sunki oftalmoplegija (sutrikę akių judesiai) ir viršutinio voko nukarimas – ptozė. [ 9 ]

Komplikacijos ir pasekmės

Kaukolės pagrindo lūžių atveju (izoliuotų arba su skliauto kaulų lūžiu) gali kilti sunkių komplikacijų ir išsivystyti pasekmės, kurios gali būti negrįžtamos.

Pamatinės kaukolės lūžiai gali komplikuotis meningitu dėl padidėjusios tikimybės, kad bakterijos pateks iš prienosinių ančių, nosiaryklės ir ausies kanalo (nes lūžis daugeliu atvejų pažeidžia smilkinkaulio piramidę, ausies būgnelį ir ausies kanalą).

Gana dažnai kaverninėje šio indo dalyje sutrinka vidinės miego arterijos vientisumas, dėl to susidaro arterioveninė fistulė – tiesioginė miego arterijos-kaverninė anastomozė tarp arterijos ir kietojo smegenų dangalo kaverninio sinuso.

Pasekmės apima:

• pneumocefalija (oro kaupimasis kaukolės viduje);
• smegenų edema su intrakranijinės hipertenzijos išsivystymu;
• smegenų suspaudimas kaulų fragmentais arba subdurinė hematoma (susidariusi dėl subarachnoidinio kraujavimo);
• miego arterijos disekcija, pseudoaneurizma arba trombozė;
• kaukolės nervų (okulomotorinių, veido, vestibulocochlearinių) pažeidimas, sukeliantis neurologines apraiškas parezės ir paralyžiaus pavidalu;
• smegenų koma.

Diagnostika kaukolės pamato lūžis

Kaukolės pagrindo ir skliauto kaulų lūžio diagnozė daugiausia yra klinikinė ir atliekama pagal tą patį algoritmą kaip ir trauminės smegenų traumos diagnozė, privalomai įvertinant traumos sunkumą.

Antibakteriniam gydymui atlikti reikalingi kraujo tyrimai (bendrieji, elektrolitų ir deguonies lygio), taip pat smegenų skysčio analizė ir bakteriologinė kultūra.

Instrumentinė diagnostika apima kaukolės ir kaklo stuburo rentgeno nuotraukas, kaukolės kompiuterinę tomografiją, smegenų magnetinio rezonanso tomografiją (MRT) ir elektroencefalografiją.

Diferencialinė diagnostika

Naujagimiams diferencinė diagnozė apima įgimtą kaukolės kaulų neišsivystymą, intrakranijinį kraujavimą (kuris gali atsirasti dėl gimdymo traumų) ir encefalocelę, kurią gali lydėti smegenų skysčio nutekėjimas.

Gydymas kaukolės pamato lūžis

Kaip teikiama pirmoji pagalba (iki ligoninės) traumos vietoje prieš atvykstant medicinos komandai ir ką reikia daryti, išsamiai aprašyta leidinyje „ Pagalba trauminio smegenų sužalojimo atveju“ [ 10 ].

Po nukentėjusiųjų hospitalizacijos gydymas atliekamas intensyviosios terapijos skyriuje ir apima antišoko priemones, kraujavimo stabdymą, kvėpavimo funkcijos palaikymą, kraujospūdžio ir širdies ritmo stabilizavimą (vartojant tinkamus vaistus). [ 11 ]

Smegenų edemai palengvinti atliekama dehidratacija diuretikų injekcijomis. Siekiant išvengti meningito išsivystymo, kai infekcija patenka į smegenų membranas, profilaktiškai vartojami antibakteriniai vaistai (nors antibiotikų vartojimo profilaktiniais tikslais veiksmingumas jau seniai abejotinas). Taip pat skaitykite – Trauminės smegenų traumos gydymas

Esant nuolatiniam smegenų skysčio nutekėjimui, taip pat komplikuotais kraujagyslių pažeidimu ir intrakranijiniu kraujavimu, lūžusių segmentų įspaudimu į kaukolę, smegenų suspaudimu, dideliu galvinių nervų pažeidimu, būtinas chirurginis gydymas – neurochirurginė intervencija atliekant kraniotomiją. [ 12 ]

Kiek laiko užtrunka užgyti pamatiniam kaukolės lūžiui? Gijimo procesas gali trukti kelis mėnesius (tiesinis lūžis užgyja daug greičiau). Tuo pačiu metu reparacinės regeneracijos greitis, dėl kurio gyja kaulų lūžiai, gali priklausyti nuo individualių pacientų savybių ir jų augimo. Tai reiškia kaulų metabolizmą, antkaulio kambio sluoksnio osteoblastų regeneracinį aktyvumą, taip pat osteoklastų vykdomo kaulinio audinio naikinimo intensyvumą. [ 13 ]

Reabilitacija po kaukolės pamatinio lūžio, kaip ir reabilitacija po trauminės smegenų traumos, atliekama pagal individualų planą – atsižvelgiant į kiekvieno paciento neurologinių, oftalmologinių ir kitų sutrikimų pobūdį. Prarastų funkcijų atkūrimui ir būklės gerinimui taikoma kineziterapija, mankštos terapija, masažas, logopedinė terapija ir kt. [ 14 ].

Prevencija

Tik trauminių smegenų sužalojimų prevencija visiems eismo dalyviams, sportuojant, pramonės sektoriuje ir namuose, gali užkirsti kelią kaukolės pamatinės dalies lūžiui.

Prognozė

Pacientams, patyrusiems kaukolės pamatinius lūžius, prognozė priklauso nuo to, ar lūžis yra dislokuotas. Pavieniai, nedislokuoti lūžiai turi palankią baigtį. Tačiau apskritai dauguma pacientų, patyrusių šiuos lūžius, turi funkcinių arba neurologinių problemų.

Dauguma smegenų skysčio nutekėjimo atvejų išnyksta savaime per 5–10 dienų, tačiau kai kurie atvejai gali išlikti mėnesius. Meningitas gali pasireikšti mažiau nei 5 % pacientų, tačiau rizika didėja kartu su smegenų skysčio nutekėjimo trukme. Laidinis klausos praradimas paprastai išnyksta per 7–21 dieną.[ 15 ],[ 16 ]

Po kaukolės pamato lūžio (atsižvelgiant į jo sunkumą) išgyvenamumas yra 48–71 %, po kaukolės skliauto ir pamato kaulų lūžio – ne daugiau kaip 55 %.