Pleuritas - informacijos apžvalga

Pleuritas yra pleuros lakštų uždegimas, kai jų paviršiuje susidaro fibrinas ( sausas, fibrininis pleuritas ) arba pleuros ertmėje kaupiasi įvairių rūšių eksudatas ( eksudacinis pleuritas ).

Pleuros sindromas yra simptomų kompleksas, atsirandantis, kai pleurą dirgina įvairūs patologiniai procesai. Pagrindinis židinys gali būti plaučiuose su perėjimu į pleurą, pačioje pleuros ertmėje, krūtinės ląstos sienelėje su perėjimu į pleurą. Jie gali pasireikšti be plaučių suspaudimo arba išsivystant plaučių suspaudimo sindromui. Suspaudus plaučius, papildomai susidaro hipoksijos ir kvėpavimo nepakankamumo sindromai.

Pleuros sindromas gali būti vertinamas kaip kokio nors patologinio proceso pasireiškimas arba kokios nors ligos komplikacija. Pavyzdžiui, sergant hemopneumotoraksu – kaip plaučių pažeidimo pasireiškimas ir kaip krūtinės traumos komplikacija; sergant pneumotoraksu – kaip plaučių hermetiškumo pažeidimo pasireiškimas ir kaip pūslinės plaučių ligos komplikacija.

Pleura, būdama susijusi su plaučių kraujotaka ir limfine sistema, turi didelę funkcinę reikšmę reguliuojant kraujotaką plaučių kraujotakoje. Ji yra gausiai inervuota, todėl sukelia skausmo sindromą su projekcija į krūtinės ląstą (patys plaučiai, net ir esant stipriam uždegimui, nesukelia skausmingos reakcijos). Visceralinis lapelis, dengiantis plaučius, ir parietalinis lapelis, dengiantis krūtinės ląstą, sudaro pleuros ertmę. Lapelių funkcinė reikšmė yra skirtinga: visceralinis lapelis išskiria pleuros skystį, kuris veikia kaip plaučio vanduo ir tepalas plaučiams, o parietalinis lapelis jį rezorbuoja. Normaliomis sąlygomis palaikoma pusiausvyra tarp eksudacijos ir rezorbcijos; vieno iš lapelių disfunkcija sukelia disbalansą, dėl kurio kaupiasi skysčiai.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Pleuros sindromas ir pleuritas

Pleuritas – pleuros ertmės uždegimas – nėra savarankiška liga, bet apsunkina kitų patologijų eigą: plaučių, širdies, tarpuplaučio; rečiau – krūtinės ląstos ir subdiafragminės erdvės, dar rečiau – pleuros mezoepiteliomos.

Kaip pasireiškia pleuritas?

Klinikinį vaizdą sudaro: pagrindinės ligos paūmėjimas ir plaučių suspaudimo sindromo išsivystymas, supūliavus, papildomai formuojasi intoksikacijos sindromas. Susikaupus serozinio ar hemoraginio eksudato iki 200 ml, klinikinių apraiškų beveik nėra. Atliekant įprastinę krūtinės ląstos rentgenogramą stovint, tokio efuzijos neaptinkama, tačiau naudojant Leucko fenomeną (atliekant paciento rentgeno tyrimą trochoskopu, jis perkeliamas iš stovimos padėties į gulimą padėtį: pastebimas tolygus plaučių lauko skaidrumo sumažėjimas). Susikaupus eksudato iki 500 ml, vietiniai pokyčiai yra silpni: sunkumo jausmas, vidutinio stiprumo skausmas giliai kvėpuojant ir kosint; perkusija - garso niūrumas; auskultacija - kvėpavimo susilpnėjimas. Rentgenogramose nustatomas vienalytis, intensyvus patamsėjimas pagal skysčio kaupimąsi (fluoroskopijos metu radiologas gali nustatyti optimalų punkcijos tašką).

Tik susikaupus dideliam eksudato kiekiui, išsivysto plaučių suspaudimo sindromas: dusulys, veido ir viršutinės kūno dalies cianozė, akrocianozė, tachikardija ir kiti akivaizdūs eksudato kaupimosi simptomai. Rentgeno nuotraukose matomas vienalytis intensyvus patamsėjimas, o jei suspaudimas intensyvus (oras ar eksudatas), matomas tarpuplaučio poslinkis į priešingą patamsėjimui pusę. Išsivysto širdies ir kvėpavimo nepakankamumas.

Remiantis klinikiniu vaizdu, yra 3 pagrindiniai pleurito sindromai:

• Sausas pleuritas, kuriam morfologiškai būdingas pleuros lakštų sustorėjimas ir fibrino nusėdimas ant sienelių (tada šioje vietoje susidaro jungiamojo audinio siūlai, plėvelės, gumbai arba pleuros lakštai susilieja – pleurodezė).

Pacientas skundžiasi ūminiu krūtinės skausmu, dažniausiai pamatinėse srityse, sustiprėjančiu kosint ir giliai kvėpuojant. Apžiūros metu padėtis priverstinė, skaudamoje pusėje, judesių metu krūtinė tausojama, stovint – pakreipta pleurito link (Šepelmano simptomas). Kvėpavimas paviršutiniškas, dažnas iki 24 per minutę, be dusulio. Temperatūra subfebrilinė. Krūtinės ląstos palpacija skausminga, pastebimas krepitas.

Palpuojant nustatomas trapecinio raumens (Sternbergo simptomas) ir tarpšonkaulinių raumenų (Potenbergo simptomas) skausmas. Esant viršūninei lokalizacijai, gali išsivystyti Bernardo-Hornerio simptomas (enoftalmas, pseudoptozė, miozė). Perkusinio garso pokyčių nepastebėta. Auskultuojant nustatomas pleuros trinties triukšmas, kurį galima girdėti per atstumą (Ščukarevo simptomas). Procesas trunka 2–3 savaites; ankstesnis skausmo malšinimas rodo skysčių kaupimąsi.

• Eksudacinis (reaktyvusis) pleuritas dažniausiai susidaro sergant plaučių hipertenzija, kurią gali sukelti širdies nepakankamumas (kardiogeninis išsiliejimas), patologija plaučiuose ar pleuroje (plaučių kontūzija, mezoepitelioma, uždegiminis procesas plaučiuose) – pneumoninis išsiliejimas, patologinis procesas krūtinės ląstos sienelėje, podiafragminėje erdvėje, tarpuplautyje. Toks pleuritas vystosi greitai ir yra ūmus.

Klinikinis vaizdas tipiškas. Krūtinės skausmas nedidelis, jaučiamas sunkumas, kuris sustiprėja kosint ir giliai kvėpuojant. Kvėpavimo dažnis – 24–28 per minutę, dusulys ir kaklo venų varikozė. Pažeistoje pusėje priverstinai gulima, kad sumažėtų spaudimas tarpuplaučiui. Veido oda violetinė, lūpų ir liežuvio cianozė, akrocianozė – sustiprėja kosint. Pažeista krūtinės pusė kvėpuojant atsilieka, jos tūris padidėja, kartais xiphoidinė atmaina pasislenka į priešingą pusę nei išsiliejimas (Pitreso simptomas). Apatinės krūtinės pusės oda, palyginti su priešinga puse, yra tinstanti, odos raukšlė storesnė (Wintricho simptomas). Po kelių gilių įkvėpimų atsiranda viršutinės tiesiojo pilvo raumens dalies trūkčiojimas (Schmidto simptomas).

Kosint tarpšonkauliniai tarpai išsipučia virš išskyros ir girdimas taškymosi garsas (Hipokrato simptomas).

Paspaudus šias vietas tarpšonkaulinėse erdvėse, atsiranda skysčio judėjimo ir skausmo pojūtis (Kulekampfo simptomas). Perkusija atskleidžia duslų garsą virš skysčio, tačiau virš perkusijaus duslumo zonos išryškėja pernelyg ryškus timpanitas (Skodos simptomas); keičiant padėtį, pasikeičia duslaus garso tonalumas (Birmerio simptomas). Padidėja balso tremoras ir bronchofonija (Bachelio simptomas). Auskultuojant nustatomas kvėpavimo susilpnėjimas, girdimas taškymosi garsas, ypač kosint. Susikaupus didelėms eksudato sankaupoms, galima atlikti trachėjinį kvėpavimą. Švokštimas girdimas tik esant plaučių patologijai.

Efuzijos buvimas patvirtinamas rentgeno arba fluoroskopijos tyrimu – matomas homogeniškas, intensyvus patamsėjimas. Esant laisvam efuzijai, ji turi horizontalų kraštą (esant hidrotoraksui ir seroziniam eksudatui, gali būti ir palei Demoiseau liniją), lokalizaciją sinusuose, dažniausiai kostofreniniame. Esant ribotam efuzijai, patamsėjimo vieta ir forma skiriasi. Abejotinais atvejais galima atlikti ultragarsinį tyrimą, siekiant patvirtinti laisvo skysčio buvimą. Norint nustatyti efuzijos pobūdį ir atlikti citologinį tyrimą, atliekama pleuros ertmės punkcija (atminkite, kad kapsuliuotus eksudatus gali pradurti tik krūtinės ląstos chirurgas, ir tai atliekama kontroliuojant rentgeno spinduliais).

• Pūlingas pleuritas su išsiliejimu. Jo susidarymo priežasčių yra daug, dažniausiai tai yra pūlių proveržio iš plaučių, podiafragminės ir tarpuplaučio erdvės, rūdos sienelės abscesų, bronchų kelmo pažeidimo po plaučių operacijų ir kt. pasekmė. Šis pleuritas turi tokias pačias lokalias apraiškas kaip ir reaktyvusis pleuritas, tačiau jį lydi intoksikacijos sindromo atsiradimas su greita ir sunkia eiga. Praduriant pleuros ertmę, gaunamas ryškus pūlys arba drumstas eksudatas, turintis daug neutrofilų, baltymų ir savitojo svorio (transudatas).

Kokių tipų pleuritas yra?

• Pagal etiologiją pleuritas skirstomas į infekcinį ir reaktyvųjį. Infekcinis pleuritas, priklausomai nuo mikrofloros, skirstomas į nespecifinį pleuritą, kurį sukelia pūlinga ir puvimo mikroflora; ir specifinį pleuritą, kurį sukelia tuberkuliozė, parazitinė, grybelinė mikroflora.
• Reaktyvusis pleuritas dažnai išsivysto kartu su plaučių hipertenzija, pleuros ir plaučių navikais, subdiafragminiais abscesais ir kt. Gali prisijungti ir infekcija.
• Priklausomai nuo audinių pokyčių pobūdžio, išskiriamas sausas (fibrininis) ir eksudacinis pleuritas.
• Pagal klinikinę eigą pleuritas gali būti ūminis, poūmis ir lėtinis.
• Eksudacinis pleuritas, atsižvelgiant į išsiskyrimo pobūdį, skirstomas į: serozinį, serozinį-fibrininį, serozinį-hemoraginį (hemopleuritas), hemoraginį, pūlingą, puvimo pleuritą.
• Pagal paplitimą eksudacinis pleuritas gali būti ribotas (kapsuliuotas), difuzinis ir difuzinis.
• Pagal lokalizaciją kapsuliuotas pleuritas skirstomas į viršūninį, parietalinį, tarpskiltelinį, kostodiafragminį ir tarpuplaučio.
• Pūlingas pleuritas apibrėžiamas pagal jo eigos trukmę: pirmąsias 3 savaites – kaip ūminis pūlingas pleuritas; nuo 3 savaičių iki 3 mėnesių – kaip ūminė pleuros empiema; daugiau nei tris mėnesius – kaip lėtinė pleuros empiema.