Židinio-segmentinė glomerulosklerozė

Židinio segmentinės glomerulosklerozė - labai retas variantas glomerulonefrito įvyksta 5-10% suaugusiems pacientams, sergantiems lėtinio glomerulonefrito (per pastaruosius 20 metų - 6%).

[1], [2], [3], [4],

Priežastys židininė segmentinė glomerulosklerozė

Kaip su minimaliais pokyčius tyrimuose, kurių židinio segmentinė glomerulosklerozė pagrindinių patologijos yra nuostolis epitelio ląstelių (podocytes) aptikti tik elektroniniu mikroskopu, ir aptarė galimą vaidmenį tų pačių veiksnių, atsakingų už ir kraujagyslių pralaidumas, ir "podotsitoz". Tačiau, kai židinio segmentinės glomerulosklerozė keičia podocytes, kurie yra negali daugintis, palaipsniui, vedantį į išsėtinės sklerozės vystymosi. Patvirtinimas apie galimą vaidmenį platinant patologinių veiksnių gali tarnauti kaip moteris su steroidrezistentnym židinio segmentinės glomerulosklerozės, pagimdžiusi du vaikus su proteinurija ir hipoalbuminemija aprašymas: tiek vaikams, proteinurija ir nefroziniu sindromu dingo atitinkamai 2 ir 3 savaites po gimimo.

Nepaisant vidutinio sunkumo morfologinių pokyčių, ligos eiga yra progresyvi, visiškas remisijos yra retos. Prognozė yra rimta, ypač dėl nefrozinio sindromo; tai yra vienas iš nepalankiausių glomerulonefrito variantų, kurie retai reaguoja į aktyvų imunosupresinį gydymą. Spontaniniai remisijos yra labai reti. Suaugusiesiems 5 metų išgyvenamumas yra 70-73%.

Jei apskritai suaugusiesiems tai yra labai retas nefrito variantas, tada pacientams, kuriems yra galutinis inkstų nepakankamumas, jo dalis žymiai padidėja. Tokiu būdu, pagal USRDS duomenis (byla pacientų su pajungimo inkstų nepakankamumu JAV), paskelbtas 1998 m, ne 12,970 tarp pacientų, kuriems žinomas morfologinės formos glomerulonefrito, inkstų, kuri gavo pakaitinė terapija 1992-1996., Be 6497 (50%) fokalinė segmentinė glomerulosklerozė.

[5], [6], [7], [8], [9], [10]

Simptomai židininė segmentinė glomerulosklerozė

Simptomai židiniui segmentinės glomerulosklerozės, charakterizuojamos pagal nefrozinio sindromo (67%) arba nuolat proteinurijos, dauguma pacientų kartu su hematurija (bendrojo hematurija, nors retas), pusė - iš  hipertenzijos.

Jis pasireiškia 15-20% pacientų, kuriems yra nefrozinis sindromas, dažniau vaikams, kuriems fokalinė segmentinė glomerulosklerozė yra labiausiai paplitusi steroidų rezistentiško nefrozinio sindromo priežastis.

Morfologiškai ji būdinga segmentinės glomerulosklerozės (tam tikri glomerulų segmentai yra sklerizuoti) dalies glomerulų (židinio pokyčiai); likę glomerulai ligos pradžioje yra nepažeisti.

Imunohistocheminiu tyrimu nustatyta IgM. Dažnai šį morfologinį pokyčių tipą sunku atskirti nuo "minimalių pokyčių" glomerulose; aptariama "minimalių pokyčių" perėjimo į fokalinės segmentinės glomerulosklerozės (FSSS) galimybę. Visų autorių nuomone, yra skirtingų sunkumų variantų ar skirtingų tos pačios ligos stadijų, kurias sujungia terminas "idiopatinis nefrozinis sindromas".

[11], [12], [13], [14], [15], [16]

Gydymas židininė segmentinė glomerulosklerozė

Pacientai židinio segmentus glomerulosklerozė be nefrozinis sindromas klinikinės latentinis ar hipertoninei nefritas turi santykinai palankią prognozę (10 metų inkstų išlikimo> 80%). Šie pacientai paprastai yra aktyvus imunosupresinis gydymas yra nenurodyta (išskyrus tais atvejais, kai padidėjęs aktyvumas yra parodyta kitus žymenis, - ostronefriticheskim sindromas). Kai židinio segmentinės glomerulosklerozė be nefrozinio sindromo ekranų antihipertenziniai vaistai, visų pirma AKF inhibitoriai, kurie turi antiproteinuric poveikį ir lėtai vystymąsi ir progresavimą lėtinio inkstų funkcijos nepakankamumo, kur taikinio kraujo slėgis turi būti nuo 120 iki 125/80 mm Hg

Pacientams, sergantiems židinine segmentine glomerulosklerozės su nefroziniu sindromu, rimta Prognozė: paskutinės stadijos inkstų liga (TILS) atsiranda per 6-8 metus, su proteinurija metu> 14 g / 24 h - per 2-3 metus.

Nefrozinio sindromo remisijos raida žymiai pagerina prognozes. Taigi pacientams, kurie reagavo į gydymą su visišku arba daliniu remisija, galutinis inkstų nepakankamumas per 5,5 metų stebėjimo laikotarpį buvo 28%, palyginti su 60% atsparių pacientų. Prognozė taip pat priklauso nuo remisijos stabilumo: nefrozinio sindromo atsinaujinimas daro prognozę tokia pat bloga kaip ir pirminiams pacientams. Tačiau ligos pradžioje nėra patikimų klinikinių ar morfologinių požymių, galinčių numatyti židininės segmentinės glomerulosklerozės gydymo rezultatus. Geriausias rodiklis prognozei pacientams, sergantiems židinio segmentinės glomerulosklerozės su nefrozinio sindromo yra atsakas į gydymą židinio segmentinės glomerulosklerozės faktas - į remisijos nefrozinio sindromo vystymąsi.

Ilgą laiką buvo manoma, kad židininės segmentinės glomerulosklerozės gydymas nefrozinio sindromo imunosupresantais yra beprasmis. Šiuo metu įrodyta, kad kai kuriems ilgalaikio gydymo pacientams gali atsirasti pilna ar dalinė remisija. Remisijos dažnio padidėjimas siejamas su pirminio gliukokortikoido terapijos trukmės padidėjimu. Tyrimuose, kurioje ji buvo galima pasiekti aukšto dažnio remisijos, pradinę dozę, prednizono [paprastai 1 mg / kghsut) iki 80 mg / per dieną] išliko 2-3 mėnesius, ir tada palaipsniui mažinama vėlesnio gydymo metu.

Tarp suaugusių pacientų, reaguojant į židinio segmentinė glomerulosklerozė gliukokortikoidais gydyti mažiau nei 1/3 visu atleidimas sukūrė per 2 mėnesius, o dauguma - po 6 gydymo mėnesių. Laikas, reikalingas iki pilnos remisijos, yra vidutiniškai 3-4 mėnesiai. Šiuo pagrindu ji yra dabar siūlo nustatyti steroidų pasipriešinimą suaugusių pacientams, sergantiems pirmine židinio segmentinės glomerulosklerozės kaip ir nefrozinio sindromo išlaikymas po 4 gydymo mėnesius su prednizolono, esant 1 mg / kghsut) dozę.

Židininės segmentinės glomerulosklerozės gydymas kortikosteroidais su pirminiu židinine segmentine glomerulosklerozė yra nurodytas esant nefroziniam sindromui; palyginti su konservuota inkstų funkcija (kreatininas ne daugiau kaip 3 mg%); Absoliučių kontraindikacijų dėl kortikosteroidų vartojimo nebuvimas.

Su pirmuoju sukeltu nefroziniu sindromu paskirkite:

• prednizolono 1-1,2 mg / kgh dozėje) 3-4 mėnesius;
• į visišką arba dalinę remisiją dozės plėtros sumažintas iki 0,5 mg / kghsut) (arba 60 mg kas antrą dieną) ir gydymas židinio segmentinės glomerulosklerozės toliau dar 2 mėnesius, po to prednizolono palaipsniui (per 2 mėnesius) atšaukti;
• pacientams, kurie neatsakė į pradinį kursą, prednizolono dozę galima sumažinti greičiau - per 4-6 savaites;
• Pacientams, vyresniems nei 60 metų, prednizolonas skiriamas kas antrą dieną (1-2 mg / kg 48 valandas, maksimaliai 120 mg 48 valandas). - rezultatai yra panašūs į poveikį jauniems pacientams, vartojantiems prednizolono kasdien. Tai galima paaiškinti kortikosteroidų klirenso su amžiumi mažėjimu  , kuris prailgina jų imunosupresinį poveikį;
• Citostatika kartu su gliukokortikoidais kaip pirminė terapija nepadidina remisijos dažnio, palyginti su vien tik gliukokortikoidais. Tačiau ateityje pacientams, kurie gavo citotoksinių vaistų, retikų yra mažiau nei tų, kurie vartojo tik kortikosteroidus (18%, palyginti su 55%), t. Y. Remisijos yra stabilesnės. Jei remisija išlieka ilgiau kaip 10 metų, atkryčio tikimybė yra maža.

Recidyvo gydymas pacientams, gydomiems gliukokortikoidais

• Suaugusiems pacientams, sergantiems židinio segmentinė glomerulosklerozė steroidchuvstvitelnym recidyvų pasitaiko rečiau nei vaikai, ir daugeliu atvejų (> 75%) antrojo gydymo metu galite atgauti atleidimą nefroziniu sindromu. 
• Vėluojant recidyvams (praėjus 6 mėnesiams ir ilgiau po kortikosteroidų panaikinimo) pakartotinis gliukokortikoidų kursas yra pakankamas norint gauti remisiją.
• Su dažnų paūmėjimų (2 atkryčio ar daugiau 6 mėnesius arba 3-4 atkryčio per 1 metus), taip pat steroidų priklausomybės ar undesirability aukštų dozių gliukokortikoidų rodo citotoksinių vaistų arba ciklosporino A
• Citotoksinis gydymas leidžia jums dažnai gauti remisiją 70% steroidų jautrių pacientų. Ciklofosfamido deriniu (2 mg / kg) arba hlorbutin (0,1-0,2 mg / kg) 8-12 savaičių dažnai kartu su trumpu kurso prednizono [1 mg / kghsut) už 1 mėnesį, po to panaikinimo].
• Ciklosporinas [5-6 mg / (kghsut) 2 dozėmis] taip pat yra labai veiksmingas steroidams jautrių pacientų atveju: dauguma remisijos pasireiškia per 1 mėnesį. Tačiau paprastai, norint išlaikyti remisiją, būtina nuolat vartoti vaistą: 75% atvejų dozės sumažinimas ar panaikinimas pasibaigia recidyvu.

Ginekologinės segmentinės glomerulosklerozės, atsparios steroidams, gydymas

Tai yra sunkiausia problema. Naudokite 2 metodus - gydymą citostatikais arba ciklosporinu A.

• Ciklofosfamidas arba chlorbutinas, nepriklausomai nuo trukmės (nuo 2 iki 3 mėnesių iki 18 mėnesių), sukelia atpalaidavimą mažiau nei 20% steroidus rezistentiškų pacientų. Mūsų pastebėjimuose 25% iš jų sukėlė remisiją po 8-12 kursų pulso terapijos su ciklofosfamidu.
• Ciklosporinas, ypač kartu su mažomis prednizolono dozėmis, sukelia remisijas beveik tuo pačiu dažnumu (25% pacientų); jei remisija nevyksta per 4-6 mėnesius, tolesnis židininės segmentinės glomerulosklerozės gydymas kartu su ciklosporinu yra neprotingas. Mūsų pastebėjimų metu 7 iš 10 pacientų, kuriems buvo fokalinė segmentinė glomerulosklerozė ir steroidų priklausomas arba atsparus nefrozinis sindromas, sukėlė remisiją.

S. Ponticelli ir kt. (1993) pranešė, kad 50% remisiją (21% ir 29% užbaigtą dalinis) steroidrezistentnyh blokuoto ciklosporino suaugusiųjų su nefrozinio sindromo ir židininė segmentinės glomerulosklerozės gydymui. Tačiau, autoriai nustatė steroidų atsparumą nuo atsakymo po 6 savaičių gydymo prednizono 1 mg / (kghsut) trūkumas, kad neatitinka šiuolaikinių standartų (4 gydymo mėnesius nesėkmių židinio segmentinė glomerulosklerozė). Išgėrus narkotikus, pasikartojimo dažnis buvo didelis, tačiau galutinio inkstų nepakankamumo atvejų skaičius buvo 3 kartus mažesnis nei pacientams, kurie vartojo placebą. Dalis pacientų, kurių ilgą laiką (bent jau metus) palaikė ciklosporinas, buvo galima lėtai atšaukti vaistą be atsinaujinimo.

Taigi, nors pacientams, sergantiems steroidų pasipriešinimu, nė vienas požiūris nėra pakankamai veiksmingas, regis, ciklosporinas turi tam tikrą pranašumą prieš citotoksinius vaistus.

Ciklosporinas pacientams, kuriems yra fokalinė segmentinė glomerulosklerozė ir kuriems jau yra inkstų nepakankamumas ir tubulointerstitiški pokyčiai, reikia vartoti atsargiai. Pacientams, kuriems ilgiau kaip 12 mėnesių reikia gydyti ciklosporinu, reikia pakartotinės inkstų biopsijos, kad būtų galima įvertinti nefrotoksiškumo laipsnį (intersticinės sklerozės sunkumą).

Neimuniniai židininės segmentinės glomerulosklerozės gydymo metodai

Su fokalinės segmentinės glomerulosklerozės AKF inhibitoriai yra efektyviausi; galima pasiekti tam tikros sėkmės ir lipidų kiekį mažinančio gydymo.

Taigi, gydant pacientus, turinčius židinio segmentinės glomerulosklerozę, reikia laikytis šių nurodymų:

• pacientų, sergančių fokalinės segmentinės glomerulosklerozės ir nefrozinio sindromo, atsparumas steroidams gali būti daromas tik 3-4 mėnesius po gydymo kortikosteroidais;
• citostatikai ir ciklosporinas A yra daugiau veiksmingas pacientams, sergantiems nefrozinio sindromo steroidchuvstvitelnym (parodyta su dažnai pasikartojimo arba steroidų priklausomybių), bet ir gali sukelti remisija 20-25% atvejų steroidrezistentnyh;
• su neveiksmingumu ar negalėjimu atlikti imunosupresinį gydymą, yra nurodyti AKF inhibitoriai ir hipolipideminiai vaistai.

Prognozė

Šie veiksniai pablogina židinio segmento glomerulosklerozės progresavimą:

• nefrozinio sindromo buvimas;
• ryškus hematurija;
• arterinė hipertenzija;
• sunki hipercholesterolemija;
• atsako į gydymą trūkumas.

10 metų pacientų, sergančių fokalinės segmentinės glomerulosklerozės ir nefrozinio sindromo (91), išgyvenamumas buvo 91% ir 50%, be nefrozinio sindromo (44), 90%. Remiantis literatūra, nustatyta, kad per 5 metus pacientams, kurie neatsakė į gydymą pirmojo įleidimo metu, ir tik 3% pacientų, kuriems pasireiškė atsakas, nustatytas 5 metų terminis inkstų nepakankamumas. Tarp blogų prognozių morfologinių požymių yra sklerozės vystymasis glomerulų rankenos srityje, dideli kanalų, interstito ir kraujagyslių pokyčiai, taip pat glomerulų hipertrofija. Glomerulų dydis gerai prognozuoja inkstų išgyvenimą ir reakciją į steroidus.

Izoliuotas ir ypatingą morfologinės formos židinio segmentinės glomerulosklerozės su labai blogos prognozės - griūva glomerulopatija, kuriame taškas spadenie (sutraukti) glomerulų kapiliarų, ir pažymėtos hipertrofiją ir hiperplaziją epitelinių ląstelių microcysts kanalėlių epitelio distrofija kanalėlių intersticinio edema. Tas pats modelis aprašytas ŽIV infekcijos ir heroino turinį. Klinikoje yra būdingas sunkus nefrozinio sindromo, pradžioje kilimo kreatinino koncentracija kraujo serume.

Kartais pasitaiko negalavimų ir karščiavimo, dėl kurių aptariama virusinės etiologijos galimybė.

Židinio segmentinė glomerulosklerozė dažnai kartojasi transplantacijos - maždaug 1/4 pacientų, dažniausiai vaikams. Aprašyta šeiminė židinio segmentinės glomerulosklerozė, kurie pasižymi laipsniškai žinoma, atsparumas steroidų terapijos, ir židinio segmentinės glomerulosklerozė pasikartojimo po transplantacijos.

Židinio segmentinė glomerulosklerozė problema sudėtinga dėl to, kad tie patys morfologiniai pokyčiai yra įmanoma kitų patologinių būsenų - refliuksinio nefropatija, susilpnėjusi masės parenchimos (pvz, inkstų remnantnoy - pašalinus eksperimento 5/6 veikianti parenchimos), liguistas nutukimas, genetinės , metabolizmas (lipidų, gliukozės) pažeidimai veiksmų hemodinamikos veiksniai (hipertenzija, išemija, hiperfiltracija) ir kt.

[17], [18]