Ūminis cholecistitas

Ūminis cholecistitas yra ūminis tulžies pūslės sienelės uždegimas, kuris susidaro per kelias valandas, paprastai dėl cistinės kanalo obstrukcijos su tulžies akmeniu. Cholecisto simptomai yra skausmas dešinėje viršutinėje kvadrantėje ir silpnumas, kartais kartu karščiavimas, šaltkrėtis, pykinimas ir vėmimas. Akmenų ir susijusių uždegimų nustatymas atliekamas naudojant pilvo ertmės ultragarsą. Gydymas paprastai apima antibiotikų terapiją ir cholecistektomiją.

Daugeliu atvejų ūmus cholecistitas išsivysto, kai šlapimo pūslės vamzdis tampa uždengtas akmeniu, dėl ko padidėja intravesicinis slėgis. Taigi, ūminis cholecistitas yra dažniausia cholelitiazės komplikacija.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Ūminio cholecistito epidemiologija

Dažniausiai serga moterys virš 40 metų, kurie kenčia nuo nutukimo. Vyrams dažnai pasitaiko be rūgšties cholecistito.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Kas sukelia ūminį cholecistą?

Ūminis cholecistitas yra dažniausia cholelitiazės komplikacija. Priešingai,> 95% pacientų, kuriems yra ūmus cholecistitas, yra cholelitiazė. Ūminis uždegimas yra akmenų klijavimas į šlapimo pūslės kanalą, todėl jis tampa visiškai užkimštas. Tulžies stasas sukelia uždegiminių fermentų gamybą (pvz., Fosfolipazė A paverčia lecitinu į lysolecitiną, kuris sukelia uždegimą). Pažeidžiamos gleivinės paslaptys skysti į tulžies pūslę. Dėl šlapimo pūslės išsiplėtimo atsiranda dar didesnis uždegiminių mediatorių derlius (pavyzdžiui, prostaglandinai), dėl kurio daugiau sužalojamos gleivinės ir išemija, dėl kurios atsiranda lėtinis uždegimas. Bakterinės infekcijos atveju gali išsivystyti nekrozė ir perforacija. Jei procesas išsilygina, išsivysto tulžies pūslės sienos fibrozė, pažeidžiamos jo susikaupiančios ir susitraukiančios funkcijos, dėl kurių nebereikia ištuštinti.

Nuo 5 iki 10%, atliekamos ūmaus tulžies uždegimo cholecistektomijas, atliktų su ūmaus Kalkuliozinis cholecistitas (t. E. Cholecistitas be akmenų). Rizikos veiksniai yra kritinių sąlygas (dažnai chirurgija, nudegimų, sepsis arba sunkią traumą), ilgalaikis badavimas arba RFP (sudaryti palankias tulžies stazės), šokas ir vaskulito (pvz, SRV, mazginio poliarterito). Labiausiai tikėtina, kad šis mechanizmas yra susijęs su uždegiminių tarpininkų išsiskyrimu reaguojant į išemiją, infekciją ar užkietą tulžys. Kartais gali būti nustatoma kartu infekcija (pvz., Salmonella ar citomegalovirusas pacientams, kurių imuninė sistema sutrikusi). Vaikams ūmus skausmingas cholecistitas gali atsirasti po ligų, kurias sukelia karščiavimas, be tam tikros infekcijos patikrinimo.

Kas sukelia ūminį cholecistitą?

Ūminio cholecistito simptomai

Daugeliui pacientų yra tulžies kolių ar ūmaus cholecistito. Dėl skausmo pobūdžio ir lokalizacijos cholecistitas primena žarnyno koliką, tačiau jis yra ryškesnis ir ilgesnis (t. Y. Daugiau nei 6 valandos). Paprastai yra vėmimas, taip pat skausmas dešinėje pusėje ir viršutiniame dešiniajame pilvo kvadrante. Per kelias valandas atsiranda Merfio simptomas (su palpacijos skausmu dešinėje viršutinėje kvadrantoje su giliu įkvėpimu ir iškvėpimu) dešinėje pusėje - pilvo raumenų įtempimas. Paprastai yra karščiavimas, tačiau paprastai jis nėra išreikštas. Senyvo amžiaus žmonėms karščiavimas gali nebūti, o ligos apraiškos gali būti tik bendros ir neapibrėžtos (pvz., Anoreksija, vėmimas, negalavimas, silpnumas, karščiavimas).

Jei gydymo nėra, 10% pacientų išsivysto ribota perforacija, 1% - perforacija laisvojoje pilvo ertmėje ir peritonitas. Pilvo skausmas, žymiai padidinti kūno temperatūrą, šaltkrėtis, raumenų standumo stiprinti, pilvaplėvės požymių arba simptomų, žarnų nepraeinamumo nurodyti empiema vystymąsi (pūlių tulžies pūslės), gangrena arba perforacija šlapimo pūslės. Jei ūminis cholecistitas arba cholestazė lydi gelta, galimo dalinio obstrukcija bendras tulžies latakų akmenų arba kaip uždegimas rezultatas. Akmenys choledoch išsiskyrusio iš tulžies pūslės, gali blokuoti, priežastis susiaurėjimo arba uždegimas kasos latako, kuris veda į pankreatito (tulžies pankreatitas). Mirizzi sindromas - retas komplikacija kuri tulžies akmuo, lokalizuota cistinės latakų arba kišenėje Hartmann, suspaudžia ir blokuoja bendroji tulžies latakų. Kartais didelis akmuo sunaikina tulžies pūslės sienelę, formuoja pūslelinės fistulę; akmuo gali žlugti ir sukelti plonosios žarnos obstrukciją (cholelithiasis žarnyno obstrukcija). Ūminis cholecistitas paprastai susilpnėja per 2-3 dienas ir išsiskyrė per 1 savaitę.

Ūminis gallopingo cholecistitas pasireiškia tais pačiais požymiais, kaip kalkulinis cholecistitas, tačiau simptomai gali būti užmaskuojami sunkiuose pacientuose, dėl kurių sunku susisiekti. Vienintelis ženklas gali būti pilvo pūdymas arba nepastebimas karščiavimas. Be gydymo, liga greitai gali sukelti tulžies pūslės gangreną ir perforaciją, dėl kurios atsiranda sepsis, šokas ir peritonitas, kurio mirtingumas yra apie 65%. Taip pat gali išsivystyti cholegotolitozė ir cholangitas.

Ūminis cholecistitas. Simptomai

Ūminio cholecistito klasifikavimas

Dujų cholecistitas dažnai pasitaiko vyrams, sergantiems cukriniu diabetu, ir pasireiškia sunkiu ūmiu cholecistitu su toksemija, kartais apibūdinamas apčiuopiamas pilvo ertmės formavimasis.

Ūminis cholecistitas. Klasifikacija

[15], [16], [17]

Ūminio cholecistito komplikacijos

1. Tulžies pūslės empiema yra žaizdos tulžies pūslės uždegimas, kartu su daugybe pilvo susikaupimo jos ertmėje;
2. Aubianos abscesas.
3. Tulžies pūslės perforacija. Ūmas išmatuotas cholecistitas gali sukelti tulžies pūslės sienos transmuralinį nekrozę ir perforaciją. Perforacija atsiranda dėl akmens spaudimo ant nekrozinės sienos arba išsiplėtę užkrėstų Rokitansky-Ashot sines.

Ūminis cholecistitas. Komplikacijos

[18], [19], [20], [21],

Ūminio cholecistito diagnozė

Ūminio cholecistito įtarimas įvyksta pacientams, turintiems būdingų simptomų. Diagnozė dažniausiai pagrįsta ultragarsu, kurio metu galima nustatyti tulžies akmenligę, tulžies pūslės projekcijos (Murphy ultragarsinis žymuo) vietinė jautrumas. Peripuzyrnoe skysčių kaupimasis arba storosios tulžies pūslės sienelės rodo ūminį uždegimą. Jei rezultatai yra abejotini, naudojama cholescintigrafija; radioaktyvumo nebuvimas su padidėjusiu tulžies pūslės kiekiu rodo, kad yra cistine kanalo obstrukcija. Neteisingi teigiami simptomai gali būti sunkūs pacientai ar pacientai, kuriems pasireiškė gastritas, vartojantis PPP, pacientams, kuriems yra sunki kepenų liga, arba pacientams, kuriems buvo sfinkterotomija. Pilvo ertmės CT gali atskleisti cholecistitą, taip pat tulžies pūslės ar pankreatito perforaciją. Magnetinio rezonanso cholangiografija yra informacinis, bet brangesnis nei ultragarsinis tyrimas. Paprastai atliekamas bendrasis kraujo tyrimas, atliekami funkciniai kepenų testai, nustatoma amilazės ir lipazės koncentracija, tačiau jie retai padeda diagnozuoti. Apibūdinamas leukocitozės, pakeitus formulę į kairę. Gydant ūmiu nesudėtingu cholecistitu, paprastai nėra specifinių biocheminių kepenų funkcijos sutrikimų ar padidėjusios lipazės koncentracijos.

Esant ūminiam akaliuojančiam cholecistizei, laboratoriniai anomalijos yra nespecifiniai. Paprastai stebimas leukocitozė ir kepenų funkciją apibūdinančių biocheminių parametrų pokyčiai. Cholestazės pasireiškimas gali būti sepsio, choledokolitiazo ar cholangito pasekmė. Ultrasonografija gali būti atliekama tiesiogiai palatoje. Žaizdos akmenys nėra vizualizuoti. Murphy ir ultragarsu ženklas peripuzyrnoy skysčių kaupimasis rodo tulžies pūslės liga, o ištemptos tulžies pūslės, tulžies dumblo ir sutirštės tulžies pūslės sienelės (dėl mažo kiekio albuminų arba ascitas), gali būti tiesiog iš sunkios būklės pacientui rezultatas. KT yra informatyvus ir gali atskleisti nepaprastus sutrikimus. Cholescintigrafija yra naudingesnis tyrimas; pūslės užpildymo stoka gali rodyti šlapimo pūslės kanalo bloką dėl patino. Tačiau pačių tulžies pūslių perpildymas gali būti jo užpildymo pažeidimas. Morfino naudojimas padidina iš Oddi sfinkterio tonas, padidina įdarą ir tokiu būdu gali diferencijuoti klaidingą teigiamą rezultatą.

Ūminis cholecistitas. Diagnozė

[22], [23], [24]

Ūminio cholecistito ištyrimas

Konkreti veikla nebuvo sukurta. Vis dėlto, jei yra diskomfortas dešiniajame viršutiniame kvadrante ar epigastriumo pageidautina atlikti ultragarsu pilvo už ankstyvam akmenų tulžies pūslės ir / ar zholchevyvodyaschih būdais.

Ūminio cholecistito gydymas

Gydymas apima ligoninėje, į veną perpylimo skysčių ir opiatus. Neapima miltai rodo nazogastrinį intubaciją ir siekį atveju vėmimas. Paprastai, parenteraliniu antibiotikų, kad būtų išvengta infekcijos, bet įtikinamų įrodymų, kad gydymo antibiotikais veiksmingumas nėra. Empirinių gydymas yra nukreiptas į gram-neigiamų Skrandžio sultims bakterijos, tokios kaip Escherichia coli Enterococcus Klebsiella ir Enterobacter, tai gali būti pasiekta su įvairių narkotikų vartojimo derinių, pvz piperacilino / tazobaktamo 4 g į veną kas 6 valandos ampicilino / sulbaktame 3 g į veną kas 6 valandas arba Antimicrobials Antimikrobinės / klavulanato 4 g į veną kas 6 valandos.

Cholecistektomija yra ūmaus cholecistito gydymo metodas ir eliminuojamas tulžies skausmas. Jei nustatoma diagnozė ir paciento chirurginė rizika yra maža, pirmąsias 24-48 valandas geriausia atlikti cholecistektomiją. Pacientams, sergantiems didelės rizikos sunkia lėtine patologija (pvz, širdies ir plaučių) cholecistektomiją turėtų būti atidėtas narkotikų terapija atliekama siekiant stabilizuoti paciento būklę arba regresijos pasireiškimus cholecistitas. Jei cholecistitas susilpnėja, cholecistektomiją galima atlikti praėjus daugiau nei 6 savaitėms. Empirija, gangrenas, perforacija ir akivaizdus cholecistitas reikalauja skubių chirurginio gydymo. Pacientams, kuriems yra labai didelė chirurginė rizika, perkutaninė cholecistostomija gali būti atliekama kaip cholecistektomijos alternatyva.

Ūminis cholecistitas. Gydymas

Ūminio cholecistito prevencija

Su klinikinių apraiškų, susijusių su akmenų tulžies pūslės akivaizdoje plėtrą, būtina atsižvelgti į cholecistektomijos galimybę (optimaliai naudojant endoskopinę metodus) į planuojamą būdu neleisti plėtra zholchnoy dieglius ir ūminis cholecistitas.

Ūminio cholecistito prognozė

Per natūralios ūminio cholecistitas, apskaičiuojamas atsižvelgiant į buvimo (akmenų) į 85% atvejų pūslės atsiranda nepriklausomą atsigavimą, tačiau 1/3 pacientų per 3 mėnesius parengti naują ataką. 15% pacientų, liga progresuoja ir dažnai sukelia sunkių komplikacijų, prireikė anksti sprendimą dėl operacinio gydymo klausimas kiekvieną ūminio cholecistitas atveju. Įmanoma greitai progresavimo gangrenos cholecistitas arba empiema tulžies pūslės, fistulės formavimo, įvedant į kepenis absceso, peritonito vystymosi. Mirtingumas su sudėtingu cholecistitu siekia 50-60%. Nukrypimas nuo cholecistito yra 2 kartus didesnis nei skaičiuojant, o gangrena ir perforacija dažniau vystosi.