Memembnozė Glomerulonefritas (membraninis nefropatija)

Membraninis glomerulonefritas (membraninis nefropatija) yra būdingas difuzinio sustorėjimas glomerulų kapiliarų sienelės, susijęs su difuzinio poepitelinį imuninių kompleksų nusėdimą, skilimo ir padvigubėjimo GBM. Nėra ląstelių proliferacijos arba jis yra minimalus. Antigenas, atsakingas už imuninių kompleksų susidarymą pirminėje membraninėje nefropatijoje, nėra žinomas.

[1], [2]

Epidemiologija

Pasak įvairių autorių, membranos nefropatijos dažnis tarp visų morfologinių nefritų tipų yra 3-15%. Pasakaliu P. Zucchelli ir S. Pasquali (1998) duomenimis, tarp 4060 biopsijų, atliktų 25 metus, 319 atvejais (7,8%) nustatyta membranos nefropatija.

Membraninis glomerulonefritas (membraninis nefropatija) vystosi bet kuriame amžiuje, dažniau suaugusiems (ypač 30-50 metų amžiaus) nei vaikams. Vyrai yra labiau linkę nei moterys, o tai sunkiau. Suaugusiems membraninei nefropatijai yra dažniausia nefrozinio sindromo priežastis (20-40% atvejų) vaikams, sergantiems nefrozinio sindromo, mažiau kaip 1% atvejų.

Daugumoje pacientų pagrindiniai membraninio glomerulonefrito (membraninio nefropatijos) simptomai yra nefrozinis sindromas, rečiau - proteinurija be nefrozinio sindromo. 25-40% pacientų mikrohematurija yra įmanoma. Macrogematurija ir hipertenzija ligos pradžioje yra retos, ateityje hipertenzija susirgs 20-50% pacientų. Serumo komplemento kiekis beveik visada normalus, retai sumažėja (pvz., Etiologiškai siejamas su virusiniu hepatitu B ar sistemine raudonąja vilklige).

Šio tipo nefrito atveju dažnai (30-35% pacientų) galima nustatyti ryšį su žinomais antigenais - HBV, naviku, vaistu.

Atsižvelgiant į tai, klinikinėje praktikoje, turėtų būti atidžiai išnagrinėti pacientų su membraninis nefropatija dėl galimo aptikti naviko į pirmąją vietą (ypač plaučių, inkstų), hepatito B virusas ir kt.

Kitas bendras bruožas yra ryšys su įvairiomis sistemos ir kitų ligų:  sisteminė raudonoji vilkligė, autoimuninė tiroiditas, Sjögreno sindromo, cukrinio diabeto, psoriazės, ir kt.

Pacientams, sergantiems membranine nefropatija su nefrozinio sindromo, trombozės komplikacijos vystosi dažniau nei kitais morfologiniais glomerulonefrito variantais.

RC Atkinso ir R. Bellomo (1993) dėl jų pastabas ir literatūros duomenys pateikti šiuos skaičius trombozės dažnis pacientams, kuriems membraninis nefropatija: inkstų venų trombozė - į 29%, plaučių embolija - 17%, ir giliųjų venų trombozė galūnės - bent 17%.

[3], [4], [5]

Priežastys membraninis glomerulonefritas (membranos nefropatijos)

Infekcijos	Navikai	Vaistiniai preparatai
Hepatitas B, C Maliarija Tuberkuliozė Šistosomozė Fillerioze Sifilis Echinococcus	Inksto, plaučių, žarnų vėžys Limfomos Lėtinė limfinė leukemija	D-penicilaminas Aukso gaminiai Kaptoprilis NVNU

Membraninio glomerulonefrito (membranos nefropatijos) eiga yra gana palanki (ypač moterims), galimos spontaniškos remisijos. Inkstų nepakankamumas išsivysto tik 50% pacientų. S. Hogan ir kt. (1995 m.), Remiantis daugelio paskelbtų pranešimų metaanalizavimu, pasireiškia tokio galutinio inkstų nepakankamumo pokyčių dažnis: 14% per 5 metus, 35% po 10 metų ir 41% per 15 metų. Veiksniai, kurie neigiamai veikia prognozes: vyriškoji lytis; amžius virš 50 metų; pažymėtas nefrozinis sindromas; proteinurija daugiau nei 10 g per parą; arterinė hipertenzija; ankstyvas kreatinino koncentracijos serume padidėjimas (per pirmuosius 3-5 metus); išreikšti tubulointerstitiški pokyčiai; jokių remisijų (spontaniškai ar po gydymo).

Transplantacijos metu membraninė nefropatija pasikartoja maždaug 10% pacientų ir gali išsivystyti ir de novo inkstų transplantacijos atveju.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Gydymas membraninis glomerulonefritas (membranos nefropatijos)

Membraninio glomerulonefrito (membranos nefropatijos) gydymas pacientams, kuriems nėra ir yra nefrozinis sindromas, skiriasi.

Pacientams, kuriems nėra nefrozinio sindromo su normalia inkstų funkcija, nereikia imunosupresinio gydymo, nes jų inkstų nepakankamumo pavojus yra minimalus ir nėra jokių komplikacijų, susijusių su nefroziniu sindromu, pavojus. Šie pacientai turi būti reguliariai prižiūrimi, kad jie greitai nustatytų padidėjusį kraujospūdį, proteinuriją ir kreatininą.

Proteinurija daugiau kaip 1,5-2,0 g per parą rodo AKF inhibitorius, kurie mažina proteinuriją ir sulėtino ligos profesiją bei padidina cholesterolio ir lipidų kiekį mažinančius vaistus.

Pacientams, kuriems yra nefrozinis sindromas ir išlaikyta inkstų funkcija, terapiniai požiūriai yra skirtingi.

Visuotinai priimta, kad pacientai, vežantys tinkamą simptominį gydymą: diuretikai, AKF inhibitoriai - sumažinti proteinuriją ir lėtai professirovaniya, jei reikia - kita antihipertenzinis, lipidų kiekį mažinantys vaistai, antikoaguliantus dėl trombozinių reiškinių profilaktikai (už pastaruoju poveikio nuomonėmis yra dviprasmiška).

Imunitetą slopinančių vaistų poreikis yra labiausiai prieštaringas klausimas gydant membraninį glomerulonefritą (membraninę nefropatiją).

Tyrėjų skaičius mano, kad MN yra gana palanki prognozė, todėl jums neturėtų atskleisti pacientų pavojinga terapija, su tais atvejais, kai išsivysto inkstų funkcijos sutrikimas, proteinurija (> 10 g / dienai) arba sunkus apraiškas Nacionalinės asamblėjos, išskyrus blogėja paciento būklę.

Rėmėjai imunosupresantais pasisako už gydymo pradžioje, nes tam tikra dalis pacientų gali išsivystyti inkstų funkcijos nepakankamumas ir sunkių komplikacijų nefroziniu sindromu (ypač trombozės ir kitų širdies ir kraujagyslių sutrikimų). Vėlyvas gydymo pradžia, kai pasireiškia inkstų nepakankamumas ir tubulointerstitiški pokyčiai, yra mažiau veiksmingas; Be to, pacientams, kuriems yra inkstų nepakankamumas, imunosupresinio gydymo komplikacijų rizika yra didesnė. Mes manome, kad aktyvi terapija yra visiems pacientams, sergantiems MN su nefroziniu sindromu.

Naujausių didelių tyrimų duomenys rodo, kad 10 metų negydytų MH sergančiųjų nefrozinio sindromo išgyvenamumas inkstuose yra 60-65%. Nefrozinio sindromo remisijos spontaniškai (visiškai ar iš dalies) išsivysto 38% negydytų pacientų, tačiau daugeliu atvejų jie atsiranda tik po 2 metų nefrozinio sindromo ir yra labai nestabili.

Pagrindiniai veiksniai tam tikru mastu prognozuoti inkstų prognozė: didžiausias pavojus susirgti inkstų nepakankamumas professiruyuschey vyresnio amžiaus vyrai, pacientus, sergančius didelio ir nuolatinio proteinurija (> 1 g / parą), pradinis mažėjimas inkstų funkcija, židinio glomerulosklerozės ir sunkių tubulointerstitial pokyčius. Tuo pačiu metu neįmanoma tiksliai prognozuoti, kuris iš pacientų bus sukurti spontaniškai remisija.

Įvairių membraninio glomerulonefrito (membranos nefropatijos) gydymo rezultatai parodė,

Atsižvelgiant į aktyvios (imunosupresyviosios) terapijos metodus, pirmenybė teikiama citostatikams (alkilinančioms medžiagoms) arba gliukokortikoidų ir citostatikų deriniui.

Geriausi rezultatai buvo gauti 10-metų daugiacentrio tyrime Italijoje: 6 mėnesių gydymas mėnesį pakaitomis metil-prednizolono ir chlorambuciliu (schema C. Ponticelli), lyginant su simptominį gydymą 2 kartus padidėjo dažnių remisija nefrozinio sindromo (atitinkamai 62% ir 33%) ir sumažino lėtinio inkstų nepakankamumo dažnumą (per 10 metų 8% ir 40%).

Išskyrus du nekontroliuojamus tyrimus nedaugeliui pacientų, nėra duomenų, patvirtinančių azatioprino veiksmingumą.

Galima alternatyva prednizolonui ir chlorbutinui yra membraninio glomerulonefrito (membranos nefropatijos) gydymas tik kortikosteroidais arba ciklosporinu.

Kortikosteroidai  kaip monoterapija vartojami rečiau. 5-10% pacientų remisija gali išsivystyti per trumpą laiką, tačiau daugumai pacientų kortikosteroidai ilgą laiką turėtų būti vartojami didelėmis dozėmis.

Siūlau vartoti prednizoloną kas antrą dieną (po 200 mg kas 48 valandas) 6-12 mėnesių.

Pulsas į veną metilprednizolono (1 g 3 dienas - 1, 3 ir 5-mėnuo) pacientų, vartojusių prednizolono kas antrą dieną (0,5 mg / kg kas 48 val) - Kiti gerai toleruojamas režimas, nors ir mažiau veiksmingesnis nei prednizolono ir chlorbutiino derinys.

Ciklosporinas nekontroliuojamomis klinikinių tyrimų, 20% atvejų sukelia pilną remisiją nefrozinio sindromo ir kitų 25% - dalinio, bet po to, kai ciklosporinas panaikinimo daugumai pacientų greitai sukurta recidyvų. Kai kuriems pacientams, remisija gali ilgai išlikti santykinai nedidelėmis dozėmis (3,0-3,5 mgDkgsut)], o lėtas vaisto ištraukimas padidina paūmėjimo pavojų.

Senyvo amžiaus pacientams gydant membraninį glomerulonefritą (membraninę nefropatiją)

Vyresniems nei 65 metų pacientams inkstų progresavimas paprastai yra blogesnis nei jaunesniems pacientams. Tačiau P. Passerini (1993) ir S. Rollino (1995) pastebėjimuose 6 mėnesių trukmės gydymas MP ir chlorbutinu pacientams, vyresniems nei 65 m., Labai nesiskyrė. Tuo pačiu metu šalutiniai poveikiai pagyvenusiems žmonėms buvo dažnesni ir sunkesni, taigi imuninę sistemą slopinantys vaistai senyvo amžiaus žmonėms turi būti mažesni nei jaunesni.

Inkstų nepakankamumu sergančių pacientų gydymo būdai yra tokie patys kaip ir pacientams, kurių inkstų funkcija normali. Tačiau dėl to, kad šių pacientų jautrumas imunosupresantų šalutiniam poveikiui, gydymą reikia pradėti tik su tikromis sėkmės tikimybėmis.

Metilprednizolonas impulsai po to išgėrimo iš prednizolonu vidutinėmis dozėmis kai kurių, sergantiems inkstų nepakankamumu pacientams skatinti trumpalaikį sumažėjo kreatinino koncentracija. Daugiau vilčių rezultatai buvo gauti su ilgu laikotarpiu (1-2 metų) priėmimo ciklofosfamido arba 6 mėnesių gydymo metilprednizolono ir chlorambuciliu, bet MP dozė turėtų būti sumažintas iki 0,5 g į veną, ir chlorambucilo, siekiant sumažinti toksiškumą - 0,1 mg / kghsut).

Su kontraindikacijomis į aktyvų imunosupresinį gydymą arba neveiksminga, gydymas AKF inhibitoriais, hipolipideminiais vaistais, dipiridamolis yra nurodytas; galbūt heparinas.

Indikacijos pacientams, sergantiems membranos nefropatija su lėtai progresuojančiu inkstų nepakankamumu

Rodiklis	Gydyk	Negalima gydyti
Kreatininas	<4,5 mg%	> 4,5 mg%
Inkstų ultragarsas:
Dydis	Subnorma	Sumažintas
Padidėjęs echogeniškumas	Vidutiniškai	Išraiškingas
Inkstų biopsija:
Mesangialinė sklerozė	Vidutiniškai	Išreikšta
Interstitas fibrozė	Vidutiniškai	Išreikšta
Imuniniai indėliai	Švieži	Nėra