Mezangiokapiliarinis (membranoproliferacinis) glomerulonefritas

Mezangiokapiliarinis (membranoproliferacinis) glomerulonefritas yra labai retas glomerulonefrito variantas, pasižymintis progresuojančia eiga.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologija

Morfologiškai būdinga mezangialinių ląstelių proliferacija, sukurianti glomerulų lobuliarumą („lobulinis nefritas“), ir kapiliarų sienelės sustorėjimas arba dvigubas kontūras – dėl mezangialinių ląstelių įsiskverbimo į jas (interpozicijos). Pagal elektronų tankių sankaupų vietą ir pobūdį išskiriami trys (kartais keturi) mezangiokapiliarinio nefrito tipai, kurie kliniškai yra identiški ir šiek tiek skiriasi laboratoriniais duomenimis ir transplantacijos rezultatais. I ir II tipai yra dažnesni. I tipo atveju imuninės sankaupos lokalizuojasi po endoteliu ir glomerulų mezangialinėje srityje (subendotelinis arba klasikinis mezangiokapiliarinis glomerulonefritas), II tipo atveju („tankių sankaupų ligos“) bazinės membranos viduje yra specialių osmiofilinių elektronų tankių sankaupų, kurių pobūdis nėra aiškus.

Kitų tipų glomerulonefrito paplitimas aštuntajame dešimtmetyje buvo 10–20 %; pastaraisiais metais mezangiokapiliarinis glomerulonefritas Europoje ir Šiaurės Amerikoje tapo retesnis (5–6 %).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Priežastys mezangiokapiliarinis (membranoproliferacinis) glomerulonefritas

Mezangiokapiliarinio glomerulonefrito priežastys skirstomos į virusines ir bakterines infekcijas. Dažnai I tipo mezangiokapiliarinis glomerulonefritas išsivysto kartu su HBV infekcija, tačiau pastaruoju metu ypatingas dėmesys skiriamas I tipo mezangiokapiliarinio glomerulonefrito ryšiui su HCV. Krioglobulinai aptinkami 50–60 % pacientų, sergančių I tipo mezangiokapiliariniu glomerulonefritu ir užsikrėtusių HCV. Aprašyti atvejai, susiję su streptokokine infekcija, infekciniu endokarditu, taip pat su mezangiokapiliarinio glomerulonefrito išsivystymu sergant šistosomoze, plaučių tuberkulioze, maliarija.

Kartu su idiopatine forma, mezangiokapiliarinis glomerulonefritas aptinkamas sisteminės raudonosios vilkligės, mišrios krioglobulinemijos, Sjogreno sindromo, nespecifinio opinio kolito, sarkoidozės, limfomų, navikų ir kt. atveju.

Genetiniai veiksniai gali turėti įtakos mezangiokapiliarinio glomerulonefrito išsivystymui. Aprašyti šeiminiai ligos atvejai tarp brolių ir seserų bei keliose kartose.

Būdingas mezangiokapiliarinio glomerulonefrito bruožas yra hipokomplementemija, kai sumažėja C3 ir (arba) C4 komponentų kiekis, ypač dažnai aptinkama sergant II tipu. Hipokomplementemiją sukelia komplemento sintezės ir katabolizmo pažeidimas, taip pat specialaus imunoglobulino – C3-nefritinio faktoriaus, nukreipto prieš C3-konvertazę, buvimas kraujo serume.

Mezangiokapiliarinis glomerulonefritas (dažniausiai II tipo) kartais derinamas su daline lipodistrofija (liga, kuri taip pat pasireiškia esant hipokomplementemijai).

Jauni vyrai ir vaikai (I tipo diabetu serga jaunesnis amžius) serga šiek tiek dažniau. Vyresnio amžiaus žmonėms tai pasitaiko retai.

[ 12 ]

Simptomai mezangiokapiliarinis (membranoproliferacinis) glomerulonefritas

Mezangiokapiliarinio (membranoproliferacinio) glomerulonefrito simptomai visiems morfologiniams variantams yra vienodi: būdinga hematurija (10–20 % trumpalaikė makrohematurija), ryški proteinurija ir nefrozinis sindromas (dažnai su ūminio nefritinio sindromo elementais), sumažėjusi inkstų funkcija. Mezangiokapiliarinis glomerulonefritas yra 10 % nefrozinio sindromo atvejų priežastis suaugusiesiems ir 5 % vaikams. Arterinė hipertenzija stebima dažnai, kartais ji būna sunki.

Nefrozinio sindromo derinys su hematurija ir hipertenzija visada turėtų kelti susirūpinimą dėl mezangiokapiliarinio nefrito galimybės. Galima anemija (susijusi su aktyvuoto komplemento buvimu raudonųjų kraujo kūnelių paviršiuje). Sergant II tipu, aprašoma savotiška retinopatija (difuziniai dvišaliai simetriški geltoni pažeidimai).

Mezangiokapiliarinis (membranoproliferacinis) glomerulonefritas dažnai prasideda ūminiu nefritiniu sindromu, kai staiga išsivysto hematurija, sunki proteinurija, edema ir hipertenzija; tokiu atveju klaidingai diagnozuojamas ūminis nefritas. Beveik 1/3 pacientų liga gali pasireikšti sparčiai progresuojančiu inkstų nepakankamumu, kai inkstų biopsijoje matomi „pusmėnuliukai“.

Dėl dažno mezangiokapiliarinio glomerulonefrito derinio su infekcijomis ir sisteminėmis ligomis, kiekvienu atveju būtina nuodugniai ieškoti gretutinės patologijos.

Proceso eiga tolygiai progresuoja, savaiminės remisijos retos. Mezangiokapiliarinis glomerulonefritas yra viena iš nepalankiausių formų; negydant, galutinis inkstų nepakankamumas po 10 metų išsivysto beveik 50 %, po 20 metų – 90 % pacientų. Pasak J.St. Cameron ir kt. (1983), pacientų, sergančių nefroziniu sindromu, 10 metų išgyvenamumas buvo 40 %, pacientų, nesergančių nefroziniu sindromu – 85 %. Ypatingas mezangiokapiliarinio glomerulonefrito eigos bruožas yra „laipsniška“ progresija ir santykinai staigus inkstų funkcijos pablogėjimas kai kuriems pacientams. Kliniškai prastos prognostinės reikšmės požymiai yra nefrozinio sindromo buvimas, diastolinė hipertenzija, sumažėjusi inkstų funkcija ir serologinių HCV bei HBV infekcijos požymių nustatymas. Komplemento lygiai neturi prognozinės vertės. Mezangiokapiliarinis glomerulonefritas, ypač II tipo, transplantacijos metu dažnai pasikartoja.

Gydymas mezangiokapiliarinis (membranoproliferacinis) glomerulonefritas

Mezangiokapiliarinio glomerulonefrito gydymas vis dar nėra pakankamai išvystytas. Nemažai siūlomų metodų nėra pakankamai pagrįsti ir daugelio autorių laikomi prieštaringais. Nepalankūs prognostiniai požymiai yra nefrozinio sindromo ir inkstų funkcijos sutrikimo buvimas nuo pat ligos pradžios. Pacientams, sergantiems nefroziniu sindromu, 10 metų inkstų išgyvenamumas yra ne didesnis kaip 50%.

Būtina nepamiršti apie antrinių mezangiokapiliarinio glomerulonefrito formų, kurioms reikalingi kiti gydymo metodai, galimybę: tai mezangiokapiliarinis glomerulonefritas sergant lėtinėmis infekcijomis (įskaitant HBV ir HCV virusines infekcijas), krioglobulinemija ir įvairios plazminių ląstelių diskrazijos formos. Šioms ligoms gydyti gali būti skiriamas antibakterinis gydymas, alfa interferonas, plazmaferezė arba chemoterapija.

Likusiems pacientams, jei patvirtinamas idiopatinis mezangiokapiliarinis glomerulonefritas, rekomenduojami šie metodai.

Mezangiokapiliarinio glomerulonefrito be nefrozinio sindromo gydymas

Pacientams, kurių proteinurija mažesnė nei 3 g/parą ir normali cistinė fibrozinė fibrozė, aktyvaus gydymo nereikia; sergant arterine hipertenzija svarbu griežtai kontroliuoti kraujospūdį, geriausia AKF inhibitoriais; esant didelei proteinurijai ir mažėjančiai cistinei fibrozei, galima vartoti prednizoloną ir citostatikus arba aspirino ir dipiridamolio derinį.

Mezangiokapiliarinio glomerulonefrito gydymas su nefroziniu sindromu

Kortikosteroidai / kortikosteroidai ir citostatikai

Prasidėjus pirmajam nefrozinio sindromo priepuoliui ir esant normaliai inkstų funkcijai, galima pradėti vartoti kortikosteroidus [1 mg/(kg x parą) 2 mėnesius]. Tačiau rezultatai geresni vaikams, kurie yra sukaupę daugiausia patirties taikant ilgalaikį gydymą steroidais.

Kai kortikosteroidai derinami su citostatikais, rezultatai yra geresni. R. Faedda ir kt. (1994) gydydami 19 pacientų gliukokortikoidais (iš pradžių metilprednizolono pulsais, vėliau geriamuoju prednizolonu) ir ciklofosfamidu vidutiniškai 10 metų, o vėliau stebėdami (7,5 metų), pastebėjo remisiją 15 iš 19 pacientų (tuo tarpu 40 % pacientų išsivystė lytinių liaukų nepakankamumas); kai kuriems pacientams pasireiškė recidyvai, kurie taip pat buvo prastesni už kombinuotą gydymą. Mūsų grupėje, kurioje buvo 28 pacientai, sergantys mezangiokapiliariniu glomerulonefritu ir vartoję citostatikus (ciklofosfamidą, chlorbutiną arba azatiopriną) kartu su prednizolonu, 10 metų inkstų išgyvenamumas buvo 71 %, o tai yra žymiai daugiau nei įprastai stebima negydomų nefrotikų, sergančių mezangiokapiliariniu glomerulonefritu, grupėje. Kitame tyrime, kuriame dalyvavo 9 sunkiai sergantys pacientai, sergantys mezangiokapiliariniu glomerulonefritu, gydyti ciklofosfamido impulsais, geriausi rezultatai (100 % inkstų išgyvenamumas po 7 metų) užfiksuoti 4 pacientams, kurių morfologinio aktyvumo indeksas buvo didelis (>4) ir kurie per 6 mėnesius gavo bent 6 g vaisto. Tuo pačiu metu 5 pacientams, kurių aktyvumo indeksas buvo toks pat, bet jie buvo gydomi mažiau aktyviai (gavę mažiau nei 6 g vaisto), inkstų išgyvenamumas buvo mažesnis nei 50 %.

Šiuo atžvilgiu, esant sunkiam nefroziniam sindromui arba nefroziniam sindromui, kai mažėja inkstų funkcija, geriau nedelsiant pradėti vartoti kortikosteroidų ir citostatikų derinį (pastarieji gali būti ciklofosfamido impulsų pavidalu).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Citostatikai, antikoaguliantai ir antitrombocitiniai vaistai

Nekontroliuojamuose tyrimuose gerų rezultatų davė citostatikų, antikoaguliantų ir antitrombocitinių vaistų derinys. Kontroliuojamame tyrime, kuriame buvo vertinamas ciklofosfamido, dipiridamolio ir varfarino poveikis, reikšmingo poveikio proteinurijai ar inkstų nepakankamumo progresavimui nenustatyta. Kitame kontroliuojamame tyrime, kuriame dalyvavo pacientai, sergantys I tipo mezangiokapiliariniu glomerulonefritu, dipiridamolis (225 mg/d.) ir aspirinas (975 mg/d.) per pirmuosius 4 metus sulėtino progresavimo greitį, tačiau iki 10 metų šie skirtumai tarp gydytų ir negydytų pacientų išnyko (inkstų išgyvenamumas atitinkamai 49 ir 41 %).

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Ciklosporinas

Duomenų apie ciklosporino vartojimą mezangiokapiliarinio glomerulonefrito atveju yra labai mažai. Nekontroliuojamų tyrimų metu ciklosporinas [4–6 mg/(kg x parą)] kartu su mažomis prednizolono dozėmis sukėlė vidutinį proteinurijos sumažėjimą. Tačiau dėl galimo nefrotoksiškumo ir padidėjusios hipertenzijos ciklosporinas šiuo metu nėra plačiai vartojamas pacientams, sergantiems mezangiokapiliariniu glomerulonefritu.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]