Ketvirtojo laipsnio skoliozė: ką daryti, gydymas, negalia

Esant skoliozinei stuburo deformacijai, iškrypimo laipsnis yra lemiamas veiksnys renkantis gydymo taktiką ir prognozuojant jos sėkmę, o sunkiausias atvejis yra 4 laipsnio skoliozė.

Šis laipsnis reiškia, kad stuburo šoninis nuokrypis (Kobo kampas, išmatuotas rentgeno nuotraukoje) yra 50° ar didesnis. [ 1 ]

Epidemiologija

Įvairaus laipsnio skoliozės paplitimas yra maždaug 4–8 % visos populiacijos. O idiopatinės skoliozės paplitimas, remiantis užsienio šaltiniais, svyruoja nuo 0,5 % iki 4,5 %. Tuo pačiu metu maždaug 30 % pacientų, sergančių idiopatine skolioze, turi šios ligos šeimos istoriją.

Pasak Amerikos ortopedų chirurgų akademijos, idiopatinė skoliozė dešimt kartų dažniau pasitaiko vyresnėms nei 10 metų mergaitėms (kurioms kaulėjimo procesas vyksta šiek tiek greičiau) nei berniukams.

O Skoliozės tyrimų draugijos ekspertai pažymi, kad 4 laipsnio skoliozė diagnozuojama 0,04–0,3 % atvejų, o moterų ir vyrų pacientų santykis yra 7:1.

80 % idiopatinės skoliozės atvejų pasireiškia paaugliams (11–18 metų), tuo tarpu vaikystės skoliozė (iki trejų metų) sudaro 1 % atvejų, o jaunatvinė skoliozė (4–10 metų vaikams) – 10–15 %.

Suaugusiesiems išsivystanti skoliozė (jei ji neišsivysto paauglystėje) pasireiškia daugiau nei 8 % vyresnių nei 25 metų asmenų tarpe, o 60 metų ir vyresnių žmonių – iki 68 %, tačiau ketvirtojo šio tipo patologijos laipsnio statistika nežinoma.

Priežastys 4 laipsnio skoliozės

Daugumai pacientų – maždaug 8 iš 10 atvejų – skoliozės priežasčių nustatyti nepavyksta, nors, kaip žinoma, ši liga dažnai paveldima šeimose: pirmos eilės giminaičiams sergamumas siekia 11 %, antros eilės giminaičiams – 2,4 %.

Taigi, svarstoma genetinio polinkio versija šeiminės idiopatinės skoliozės atvejais, tačiau dar nėra tiksliai nustatyti specifiniai genai, kurių polimorfizmas, dubliavimasis ar mutacijos sukelia stuburo vystymosi ir deformacijos proceso anomalijas. Genų sąsajų tyrimai rodo, kad bent pusantro tuzino chromosomų lokusai gali būti susiję su šios patologijos išsivystymu. Pavyzdžiui, nustatytas GPR126 geno, esančio 6 chromosomoje, kuris koduoja kremzlės vystymąsi ir yra susijęs su kamieno augimu, įsitraukimas. [ 2 ]

Nors dažniausiai diagnozuojama idiopatinė 4 laipsnio skoliozė (t. y. nežinomos etiologijos), galimos stuburo šoninės deformacijos priežastys gali būti susijusios su:

• su intrauterininėmis anomalijomis arba gimdymo traumomis. Pavyzdžiui, 4 laipsnio torakolumbinę skoliozę vaikams gali sukelti filogenetinė patologija – embriono nervinio vamzdelio defektas, dėl kurio stuburo lankas neužsidaro iki galo, t. y. spina bifida, arba skersinis slankstelių išsiplėtimas (plastinospondilija), arba tokia nugaros smegenų anomalija kaip diastematomyelija;
• su stuburo gliomatozės (siringomielijos) stuburo briauninių sąnarių deformacija;
• su stuburo raumenų atrofija arba raumenų distrofija (tokia skoliozė vadinama neuromuskuline arba miopatine);
• su neurofibromatoze (paveldima Recklinghausen liga);
• su stuburo disrafizmu, paveikiančiu stuburo raumenų ir skeleto struktūras bei raiščius;
• su stuburo navikais;
• su paveldimu metionino metabolizmo sutrikimu (homocistinurija) ir mukopolisacharidoze;
• su tokiais mezenchiminiais sutrikimais kaip Marfano sindromas, Ehlerso-Danloso sindromas, Klippel-Feil sindromas ir kt., diagnozuojama mezenchiminė arba sindrominė skoliozė;
• vyresnio amžiaus pacientams – sergantiems degeneracine spondiloze (osteofitų susidarymas dėl kaulinio audinio proliferacijos slankstelių sąnariuose).

Taip pat žr. –

• Kai kurios ligos, lydimos stuburo deformacijos
• Skoliozė vaikams
• Įgimta skoliozė

Suaugusiųjų, turinčių subrendusį skeletą, 4 laipsnio skoliozė skiriasi nuo vaikystės skoliozės. Be to, kad suaugusiesiems ji gali pasireikšti nuo paauglystės – po chirurginio gydymo arba be jo (kaip pažengęs atvejis), šoninis iškrypimas gali išsivystyti kaip nauja patologija (skoliozė de novo) – su degeneraciniais juosmens ir juosmens kryžkaulio slankstelių pokyčiais. [ 3 ]

IV laipsnio degeneracinė juosmeninė arba juosmeninė skoliozė vyresnio amžiaus žmonėms (65 metų ir vyresniems) gali būti juosmens slankstelių nestabilumo ar poslinkio (spondilolistezės) pasekmė, taip pat chirurginės intervencijos (laminektomijos), atliktos siekiant suspausti įvairių etiologijų stuburo nervus, pasekmė. Tačiau daugeliu tokių atvejų stuburo išlinkis neviršija 2 laipsnių.

Rizikos veiksniai

Paprastai skoliozė prasideda augimo šuolių laikotarpiais prieš brendimą arba jo metu (nuo 10 iki 16 metų), taip pat padidėjusio krūtinės augimo metu (kuris prasideda 11–12 metų amžiaus). Todėl vertebrologai, išvardindami šio tipo stuburo deformacijos rizikos veiksnius, pirmiausia įvardija amžiaus veiksnį.

Po to seka tai, kad asmuo yra moteris (skoliozė daug dažniau išsivysto mergaitėms nei berniukams) ir jei jo šeimoje yra buvę skoliozės atvejų.

Stuburo iškrypimo rizika padidėja esant nuolatiniams laikysenos sutrikimams vaikystėje ir paauglystėje; slankstelių ir šonkaulių sąnarių traumoms; miofascialiniam skausmo sindromui (su kompensaciniais patologiniais laikysenos pokyčiais); įgimtai priekinės krūtinės ląstos deformacijai (pectus excavatum); tarpslankstelinių sąnarių artrozės (spondiloartrozės) ir kitų degeneracinių-distrofinių stuburo ligų buvimui suaugusiesiems; hiperestrogenizmui paauglėms mergaitėms ir hipoestrogenizmui moterims (ypač po menopauzės); magnio, vitaminų D ir K trūkumui organizme, taip pat nepakankamam kūno svoriui.

Pathogenesis

Bandymai paaiškinti galimus vystymosi mechanizmus – skoliozės patogenezę – paskatino tyrėjus atpažinti šios ligos poligeninį pobūdį, turintį tam tikrą genetinių veiksnių, neurocirkuliacijos sutrikimų, hormoninių pokyčių (įskaitant lytinius steroidus ir melatoniną, kuris stimuliuoja osteoblastų dalijimąsi) ir bendros medžiagų apykaitos ypatybių įtaką raumenų ir kaulų sistemos struktūroms. [ 4 ]

Dauguma siūlomų versijų susiveda į pagrindinį patogenetinį slankstelių kūnų augimo plokštelių (epifizinių plokštelių) anomalijų vaidmenį – jų kaulėjimo antrinius centrus (taškus), taip pat asimetrinį stuburo augimą. Slankstelių augimo aukščio mechanizmas yra panašus į ilgųjų kaulų: endochondralinė kaulėjimas (osifikacija) augimo plokštelėse. O jų skersmens padidėjimas atsiranda dėl appozicinio augimo kaulėjimo taškuose, esančiuose greta tarpslankstelinių diskų.

Kaip vaikams gali išsivystyti IV laipsnio skoliozė? Išilginis slankstelių kūno augimas nuo pirminių kaulėjimo taškų vyksta visą vaikystę (ypač sparčiai per pirmuosius trejus vaiko gyvenimo metus), paauglystę ir jaunystę. Tačiau brendimo metu augimas suintensyvėja, kai kiekvieno slankstelio kūne atsiranda ir suaktyvėja penki antriniai kaulėjimo centrai. [ 5 ]

Kaulėjimo proceso pažeidimas perkrovos metu, kai augimo plokštelės yra įgaubtoje slankstelių kūnų pusėje, sukelia jų pleišto formos deformaciją, kuri provokuoja stuburo segmento šoninį lenkimą kaktinėje plokštumoje ir slankstelių ašinį sukimąsi – torsiją. Tai yra tada, kai slanksteliai pasisuka savo ašies atžvilgiu skersinėje plokštumoje: jų kūnai pasisuka skoliotinio lanko išgaubtumo link, o iš slankstelių lanko besitęsiančios keterinės ataugos pasisuka įgaubtos lanko dalies kryptimi.

Sergant raumenų distrofija arba stuburo raumenų atrofija, gali išsivystyti skoliozė arba kifozė, arba abu iškrypimai vienu metu. Stuburui augant, silpnėja jėga, palaikanti vertikalią stuburo padėtį, ir galiausiai atsiranda jo iškrypimas į dešinę arba į kairę viršutinėje arba vidurinėje dalyje, suformuojant C formos skoliozę, kuri gali progresuoti iki 4 laipsnio (kai Kobo kampas yra 80° ar didesnis). [ 6 ]

Simptomai 4 laipsnio skoliozės

Sergant 4 stadijos skolioze, simptomus sukelia ne tik išlinkęs, bet ir susisukęs stuburas. Dėl to šonkauliai praranda simetriją ir deformuojasi, o tai lemia krūtinės ląstos organų poslinkį.

Taigi, 4 laipsnio krūtinės ląstos skoliozė arba krūtinės ląstos skoliozė, kai kreivumo lanką sudaro keli krūtinės slanksteliai – intervale tarp trečiojo ir devinto, pasireiškia krūtinės ląstos deformacija, supraskapuliarinės srities iškrypimu, mentės išsikišimu, šonkaulių kupros (priekinės arba galinės) susidarymu, nugaros skausmu ir dusuliu.

Šiek tiek žemiau krūtinės ląstos stuburo vidurio gali susidaryti antras išlinkimas priešinga kryptimi, o tada nustatomas 4 laipsnio torakolumbinis (krūtinės ir juosmens) S formos skoliozė. Su juo, dėl slankstelių kūnų sukimosi, krūtinė ir dubuo pasisuka skirtingose plokštumose – su dubens srities iškrypimu (įstrižumu), skirtingu apatinių galūnių ilgiu ir šlubumu einant.

75% atvejų juosmens arba juosmens skoliozė 4 laipsnio lydima stuburo skausmo, susijusio su dubens pakrypimu ir viršutinio klubakaulio krašto išsikišimu, degeneraciniais briauninių sąnarių pokyčiais ir išnirusiais tarpslanksteliniais diskais, taip pat paravertebralinių raumenų, kurie priešinasi progresuojančiai deformacijai, perkrova.

4 laipsnio juosmens-kryžkaulio skoliozė išsivysto retais atvejais, nes visi penki kryžkaulio slanksteliai palaipsniui susilieja 18–25 metų amžiaus, sudarydami tvirtą kaulą – kryžkaulį. Tačiau jei atsiranda šios lokalizacijos šoninis išlinkimas, jo simptomai yra panašūs į juosmens skoliozės simptomus.

Nėštumas ir 4 laipsnio skoliozė

Ekspertai tokio laipsnio skoliozę priskiria veiksniui, didinančiam sutrikimų riziką nėštumo metu – tiek moteriai, tiek negimusiam vaikui.

Pirma, ilgėjant nėštumo laikotarpiui, didėja stuburo apkrova, ypač juosmens srityje (kur susidaro hiperlordozė), o nėščia moteris, serganti 4 laipsnio juosmens skolioze, patirs žymiai padidėjusį skausmą. [ 7 ]

Antra, gimda auga didėjant jos dugno aukščiui, o esant 4 laipsnio krūtinės ląstos arba juosmens srities skoliozei, tai sukels rimtų problemų, susijusių su gimdos poslinkiu, nes krūtinė deformuota, vidaus organai pasislinkę, o dubens dalis asimetriška. Todėl stebimas placentos nepakankamumas ir gimdos ir placentos kraujotakos mechanizmų sutrikimai. Be to, plaučių tūrio sumažėjimas sergant tokia stuburo liga yra kupinas nepakankamo deguonies tiekimo vaisiui, tai yra perinatalinės hipoksijos.

Nėštumas sergant 3 ir 4 laipsnio skolioze gali būti nutrauktas bet kuriuo metu dėl placentos atsiskyrimo (net kai ji yra normaliai išsidėsčiusi); kai kurioms moterims, kurioms diagnozuota ši diagnozė, stuburo skoliozės deformacijos progresavimas stebimas tiek nėštumo metu, tiek po gimdymo.

Natūralus gimdymas sergant 4 laipsnio krūtinės ląstos stuburo skolioze yra įmanomas, jei pacientei prieš kelerius metus buvo atliktas chirurginis skoliozės gydymas. Tačiau net ir tokiais atvejais, remiantis kai kuriais duomenimis, beveik pusei moterų atliekamas cezario pjūvis. [ 8 ]

Komplikacijos ir pasekmės

Koks yra 4 laipsnio skoliozės pavojus? Esant tokiam stuburo deformacijos laipsniui, atsiranda netaisomas kūno svorio centro pokytis, o tai savo ruožtu lemia raumenų, slankstelių sąnarių ir raiščių apkrovos disbalansą, dėl kurio ribotas judrumas ir įvairaus intensyvumo skausmas.

Sutrinka normali krūtinės ląstos organų anatominė padėtis ir funkcijos. Visų pirma, dėl plaučių tūrio sumažėjimo sergant krūtinės ląstos ir juosmens srities skolioze išsivysto plaučių hipertenzija, dusulys ir lėtinis bronchitas. Taip pat padidėja slėgis plaučių kraujotakoje, todėl išsiplečia dešinės širdies dalys (vadinamoji plaučių širdis).

Krūtinės dydžio pokytis esant 60° Kobo kampui sukelia šonkaulių ir kvėpavimo raumenų (tarpšonkaulinių ir diafragmos) mechaninių funkcijų sutrikimą, bendro plaučių talpos sumažėjimą ir kliniškai išreikštą plaučių disfunkciją, pasireiškiančią dusuliu fizinio krūvio metu ir deguonies kiekio, patenkančio į organizmą, sumažėjimą. Esant 80° Kobo kampui, miego metu stebima hipopnėja/apnėja.

Be to, 4 laipsnio skoliozės pasekmės ir komplikacijos yra šios: skausmas žarnyno srityje; deformuojančios spondiloartrozės atsiradimas; asimetriškai perkrautų raumenų spazmai; neuropatijos, pasireiškiančios galūnių parestezija.

1-3 laipsnių skoliozė vaikams ar paaugliams – iki visiško slankstelių sukaulėjimo – laikoma progresuojančia. Nepaisant to, kad skeleto struktūrų kaulinis sujungimas (sinestozė) ir slankstelių sukaulėjimas užbaigiami maždaug iki 25 metų amžiaus, suaugus pastebima 4 laipsnio skoliozės progresavimas. Kaip rodo klinikinė praktika, juosmeninė skoliozė progresuoja rečiau nei kitos; dažniausiai progresuoja 4 laipsnio krūtinės ląstos stuburo skoliozė. Tyrimų duomenimis, vidutinis nuokrypio padidėjimas yra 2,4° per metus penkerius metus, o paaugliams skoliozė per 20 metų progresuoja vidutiniškai 10-12°.

Diagnostika 4 laipsnio skoliozės

Daugiau informacijos apie diagnostikos atlikimą žr. – Skoliozės diagnostika

Instrumentinė diagnostika: stuburo rentgeno nuotrauka trijose projekcijose, stuburo KT. [ 9 ]

Taip pat skaitykite:

• Stuburo tyrimo metodai
• Spondilometrija

Gydymas 4 laipsnio skoliozės

Šio laipsnio skoliozės konservatyvus gydymas gali būti atliekamas tik vaikams iki brendimo pradžios.

Nors daugybė klinikinių tyrimų parodė, kad 4 laipsnio skoliozės gydymas be operacijos – kineziterapija (šoninė elektrinė raumenų stimuliacija), mankštos terapija, masažas – yra neefektyvus.

Kai kurie ekspertai teigia, kad pratimai, skirti 4 stadijos skoliozei, yra draudžiami dėl sunkios skeleto deformacijos ir rimtų fizinių apribojimų. Kiti mano, kad jaunatvinio stuburo iškrypimo atvejais, t. y. 4–11 metų vaikams, trimačiai pratimai ir specialios kvėpavimo technikos pagal Katharinos Schroth metodą gali turėti gydomąjį poveikį: sustiprinti ir normalizuoti liemens, dubens, apatinių galūnių raumenų tonusą; pagerinti plaučių ir širdies veiklą. [ 10 ]

Terapinis masažas 4 laipsnio skoliozei atliekamas kursais – siekiant ištaisyti paravertebralinių raumenų apkrovą.

Esant didesniam nei 40–50° išlinkimui, dažniausiai rekomenduojamas chirurginis gydymas spondilodezėmis – kelių slankstelių sujungimas su kauliniais transplantatais, mechaniškai fiksuojant juos naudojant specialiai tam skirtas metalines konstrukcijas; vietoj statinių konstrukcijų taikomi vieno etapo deformacijos korekcijos metodai su vėlesne dinamine fiksacija specialiu endokorektoriumi. Suaugusiesiems, sergantiems degeneracine skolioze ir stuburo stenoze, gali prireikti dekompresinės operacijos su slankstelių sujungimu; juosmens skoliozės atveju taikoma pleištinė osteotomija.

Skaitykite daugiau – Skoliozė: chirurgija

Sergant idiopatine IV laipsnio skolioze, labai retai pavyksta stuburą padaryti visiškai tiesų, tačiau įmanoma reikšmingai koreguoti tiek krūtinės, tiek juosmens skoliozės lankus: sumažinti pagrindinį kaktos išlinkį maždaug 50 %, slankstelių sukimąsi – 10 %, o stuburo vertikalią padėtį – vidutiniškai maždaug 60 % [ 11 ].

Pooperacinio reabilitacijos laikotarpiu individualiai parenkama 4 laipsnio skoliozės gimnastika, kurios tikslas – palengvinti raumenų spazmus, atkurti sąnarių judrumą ir normalią kraujotaką.

Kita vertus, negalima atmesti ankstyvų ir vėlyvų komplikacijų bei pasekmių po 4 laipsnio skoliozės operacijos:

• operacijos metu gali būti didelis kraujo netekimas, veninė oro embolija, kvėpavimo distreso sindromas, nugaros smegenų pažeidimas;
• antrinės infekcijos vystymasis;
• slankstelių fiksacijos klaidos, vystantis pseudoartritui;
• neurologiniai sutrikimai, dėl kurių prarandama tam tikra funkcija.

Skoliozės korekcija sėkmingai sujungiant užpakalinius slankstelių kūnus vaikams ir paaugliams gali būti sudėtinga dėl nuolatinio priekinio slankstelio kūno augimo, kuris pablogina jo išlinkimą ir sukimąsi [ 12 ].

Prevencija

Jei į 4 laipsnio skoliozę žiūrėsite kaip į pažengusį skoliozės atvejį, iš karto paaiškės, kokia yra jos prevencija.

Tai profilaktinės ortopedinės moksleivių apžiūros – nustatyti pradinę bet kokio stuburo išlinkimo stadiją, paaiškinti (tiek vaikams, tiek tėvams) taisyklingos laikysenos principus ir jų pažeidimo pasekmes, atlikti vaikams laikysenos pratimus ir plaukimo pamokas.

Aptiktą skoliozę reikia nedelsiant gydyti!

Prognozė

Šio laipsnio skoliozę galima tik kontroliuoti, nes tai yra visą gyvenimą trunkanti diagnozė. Ir dažnai prognozė nėra labai džiuginanti, net ir dedant visas pastangas sustabdyti progresavimą.

Daugeliui pacientų sunku dirbti, todėl nustatyta tvarka atliktas medicininis ir socialinis tyrimas gali suteikti neįgalumą dėl 4 laipsnio skoliozės (vėliau registruojant atitinkamas socialines išmokas).