Anovuliacijos priežastys, simptomai ir diagnozė

Kai tik mergaitės kūnas pasiruošia motinystei, prasideda mėnesinės. Maždaug menstruacinio ciklo viduryje kiekvieną mėnesį subręsta ir iš kiaušidės palieka kiaušialąstę, pasiruošusią apvaisinimui. Šis procesas vadinamas ovuliacija ir trunka tik ketvirtį valandos. Per kitas 24 valandas po kiaušialąstės išsiskyrimo ji gali būti apvaisinta ir gali prasidėti nauja gyvybė. Kiaušidės disfunkcija, kuri reiškia folikulo ir jame esančios kiaušialąstės subrendimo sutrikimą arba jos išsiskyrimą tinkamu laiku, vadinama anovuliacija. Idealiu atveju vaisingo amžiaus moteris turėtų būti pasiruošusi pastoti, išnešioti ir pagimdyti vaiką nuo brendimo iki menopauzės. Tačiau iš tikrųjų viskas yra šiek tiek kitaip.

Priežastys ovuliacijos nebuvimas

Praktiškai sveikoms moterims anovuliaciniai ciklai, kai neišsiskiria kiaušinėlis, gali būti stebimi kelis kartus per metus. Juos sukelia hormoniniai sutrikimai, nes ovuliacijos procesą kontroliuoja hormonai. Anovuliacijos priežastys esant normaliam (pradiniam) hormoniniam fonui slypi laikinuose jo svyravimuose, kartais gana reikšminguose, kuriuos sukelia pagumburio-hipofizės-kiaušidžių sistemos sutrikimai, susiję su nerviniu ir fiziniu pervargimu; valgymo sutrikimai (anoreksija, bulimija, griežtų dietų laikymasis); vaistų vartojimas; ūminių ir recidyvuojančių lėtinių patologijų pasekmės; staigus klimato pokytis; reprodukcinės sistemos pertvarkymas ir jos perėjimas į naują etapą. Tokie laikotarpiai apima: brendimą (vaisingumo vystymąsi); pogimdyminį laikotarpį (žindymo laikotarpį); priešmenopauzę (vaisingumo sumažėjimą). Ovuliacijos nebuvimas dėl laikinų priežasčių yra fiziologinis ir nereikalauja gydymo.

Geriamųjų kontraceptikų sukelta anovuliacija reikalauja atskiro aptarimo. Jų veikimas pagrįstas natūralių procesų, jungiančių pagumburį, hipofizę ir kiaušides, sutrikdymu. Daugumai moterų vaisingumas atsistato be problemų nutraukus kontraceptinių tablečių vartojimą, bet ne visoms. Tai labai individualu.

Patologinė (lėtinė) anovuliacija yra reguliarus ovuliacijos nebuvimas. Pagrindinė jos priežastis yra hormonų disbalansas, kurį sukelia kiaušidžių disfunkcija. Ovuliacijos disfunkcija dažniausiai stebima moterims, sergančioms policistinių kiaušidžių sindromu. Priešlaikinė kiaušidžių distrofija, estrogenų, folikulus stimuliuojančio hormono ir liuteotropinoperteklius arba trūkumas bei jų santykio pažeidimas gali turėti įtakos ovuliacijos vystymosi mechanizmui. Sklerocistinė kiaušidžių liga, laikoma policistinių kiaušidžių ligos arba distrofijos komplikacija, susideda iš daugybės mažų nesubrendusių cistų su tankia membrana susidarymo.

Tačiau anovuliacija dėl progesterono trūkumo kelia klausimų. Juk apie progesterono trūkumą galima kalbėti tik antroje ciklo fazėje, kai ovuliacija jau įvyko. Jei ovuliacijos nebuvo, žemas progesterono kiekis yra gana normalus. Nepakankama progesterono gamyba paprastai nagrinėjama menstruacinio ciklo sutrikimų ir lytinių ląstelių brendimo dėl kiaušidžių disfunkcijos kontekste. Izoliuotas progesterono trūkumas beveik niekada nesutinkamas, todėl progesterono terapija kritikuojama ir pripažįstama ne visų gydytojų, bent jau ne masių.

Rizikos veiksniai

Ovuliacijos disfunkcijos rizikos veiksniai yra įgimtos reprodukcinių organų patologijos ir jų vystymasis; antinksčių hiperplazija; prolaktino arba androgenų perteklius; ūminiai ir lėtiniai dubens organų uždegiminiai procesai (ypač endometritas ir endometriozė ); lytiškai plintančios infekcijos; skydliaukės disfunkcija; lėtinis nutukimas ar distrofija; blogi įpročiai; taip pat galima autoimuninių procesų įtaka.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Pathogenesis

Patogenetiniai ryšiai ovuliacijos proceso sutrikime yra minėtos priežastys, kurios sutrikdo hormonų pusiausvyrą, kurios rezultatas yra pirmojo ovuliacijos ciklo etapo sutrikimas bet kuriame etape - brendimas arba kiaušinėlio išsiskyrimas iš dominuojančio folikulo.

Policistinių kiaušidžių sindromas vaidina svarbų vaidmenį anovuliacijos patogenezėje. Šiuo atveju sutrinka pagumburio-hipofizės ir kiaušidžių ovuliacijos mechanizmai. Sklerocistozės patogenezėje, kaip jos komplikacija, taip pat laikoma foliotropino hiperprodukcija, dėl kurios sutrikdomas kiaušidžių funkcionavimas ir vietoj folikulų susidaro cistos, padengtos tankia plėvele, dėl ko ovuliacija tampa neįmanoma. Taip pat atsižvelgiama į liuteotropino trūkumą.

Kita hipotezė teigia, kad pagrindinės priežastys yra antinksčių žievės hiperaktyvumas, steroidų sekrecijos sutrikimai ir estrogenų trūkumas, dėl kurių sutrikdomas folikulų brendimo procesas, dėl kurio atsiranda androgenitalinis sindromas, anovuliacija ir amenorėja.

Vaisingumo vystymosi laikotarpiui būdinga anovuliacija, kurią sukelia nepakankamas liuteotropino kiekis, jo gamyba padidėja ir pasiekia didžiausias vertes iki 15–16 metų amžiaus. Atvirkštinis procesas – ovuliacijai būtinų hormonų sintezės sumažėjimas įvyksta, kai gebėjimas pastoti išnyksta (klimakterinis laikotarpis).

Esant pagumburio-hipofizės sutrikimams, kai prolaktino perteklius, anovuliacija yra slopinamojo jo kiekio, kuris yra kelis kartus didesnis už normą, poveikio tiesiogiai kiaušidėms, hipofizės funkcijai gaminti liuteotropiną (jis nepasiekia ovuliacijai būtino piko) ir pagumburio funkcijai sintetinti gonadotropiną atpalaiduojantį hormoną pasekmė.

Hipotalamo lokalizacijos ir kitų neuroprocesų navikai hipotalamoje, badas ir staigus kūno svorio sumažėjimas gali išprovokuoti gonadotropiną atpalaiduojančių hormonų gamybos sumažėjimą ir net visišką nutraukimą net esant normaliam prolaktino kiekiui.

Hipofizės adenomos chirurginės intervencijos, taip pat spindulinės terapijos pasekmė gali būti ovuliacijos nebuvimas dėl staigaus gonadotropinių hormonų kiekio sumažėjimo. Tai taip pat palengvina per didelė androgenų sekrecija.

Anovuliaciją gali lydėti menstruacijų ar gimdos kraujavimo nebuvimas, tačiau daug dažniau moterims būna vienfazis (anovuliacinis) mėnesinių ciklas, kuris baigiasi į menstruacijas panašiu kraujavimu. Ovuliacijos fazės sutrikimas paveikia ovuliacijos fazę, o sekrecijos fazė ir geltonkūnio vystymasis visai nevyksta. Beveik visą vienfazį ciklą sudaro endometriumo ląstelių proliferacija, po kurios seka jų nekrozė ir atmetimas. Jo eigos metu kiaušidėse vyksta visiškai skirtingi folikulo vystymosi ir regresijos etapai pagal pobūdį ir trukmę.

Anovuliacijai labiau būdingas hiperestrogenizmas viso ciklo metu, nepakitęs progesterono poveikis antroje normalaus ciklo fazėje. Nors kartais estrogeno lygis sumažėja, o tai turi įtakos endometriumo pokyčių pobūdžiui – nuo hipo- iki hiperplazijos, lydimo liaukų polipų augimo.

Kraujavimas anovuliacinio ciklo pabaigoje aiškinamas nesubrendusių folikulų regresija, kurią paprastai lydi estrogenų kiekio sumažėjimas. Funkcinis endometriumo sluoksnis patiria destruktyvius pokyčius – padidėja kraujagyslių pralaidumas, atsiranda išsiliejimų, hematomų, audinių nekrozės. Paviršinis endometriumo sluoksnis yra atmetamas, sukeldamas kraujavimą. Jei taip neatsitinka, dėl eritrocitų migracijos per kraujagyslių membranas atsiranda diapedetinis kraujavimas.

Remiantis statistika, kas trečią moters nevaisingumo atvejį lemia ovuliacijos nebuvimas. Savo ruožtu ginekologai pagrindine šios disfunkcijos priežastimi vadina policistinių kiaušidžių sindromą, kuris diagnozuojamas ne daugiau kaip kas dešimtai vaisingo amžiaus dailiosios lyties atstovei. Tuo pačiu metu, vaisingo amžiaus moterims ultragarsinio kiaušidžių tyrimo metu išoriniai policistinės ligos požymiai nustatomi dvigubai dažniau. Tačiau klinikinis vaizdas, atitinkantis policistinių kiaušidžių sindromą, pasireiškia ne visiems.

Sklerocistinė kiaušidžių liga diagnozuojama nuo trijų iki penkių procentų ginekologinių patologijų, o trečdalį atvejų lydi nuolatinis nevaisingumas.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Simptomai ovuliacijos nebuvimas

Moterys apie ovuliacijos nebuvimą dažniausiai sužino, kai neišsipildo jų noras tapti motina. Po kelių nesėkmingų bandymų pastoti dauguma moterų kreipiasi į gydytoją, kad išsiaiškintų, kas joms negerai. Todėl pagrindinis anovuliacijos simptomas yra negalėjimas pastoti. Kartais anovuliacijos metu (po stiprių emocijų, reguliaraus varginančio fizinio krūvio, griežtų dietų ir badavimo) stebima amenorėja. Tačiau daugumai moterų anovuliacijos metu vis dar tęsiasi mėnesinės, tiksliau, kraujavimas, kurį moteris laiko menstruacijomis, nes skirtumas nejaučiamas nei jų dažnumu, nei kiekiu (kraujo netekimas), nei kokybe (moters savijauta šiuo laikotarpiu). Anovuliacija esant reguliarioms mėnesinėms visai nėra neįprasta, o netgi norma.

Gimdos kraujavimas ne visada būna reguliarus, tačiau moterys tai interpretuoja kaip ciklo trukmės pasikeitimą ir paprastai neskuba kreiptis į gydytoją.

Hiperestrogenizmui būdingas gausus ir užsitęsęs kraujavimas. Dėl jų gali išsivystyti anemija, lydima jos simptomų – silpnumas, greitas nuovargis, galvos svaigimas, dusulys, blyški oda, sausi ir lūžinėjantys plaukai bei nagai.

Estrogenų trūkumui (hipoestrogenizmui) būdingos negausios mėnesinės ir jų trumpa trukmė. Gali būti pastebėta amenorėja, kuri gali rodyti sklerocitozę. Tokiu atveju ultragarsu matomos padidėjusios arba raukšlėtos kiaušidės, būtinai padengtos gumbuotais dariniais su cistiniais kontūrais. Vyriško tipo plaukų augimas, gimdos ir pieno liaukų neišsivystymas, antsvoris. Visų simptomų buvimas nebūtinas. Gali būti pastebėti bendro negalavimo simptomai – miego sutrikimai, libido, galvos skausmai, silpnumas, letargija, nuovargis.

Pirmieji anovuliacijos požymiai nėra labai ryškūs, labiausiai pastebimas iš jų yra menstruacijų nebuvimas, kuris nėra dažnai pastebimas. Tačiau tokie simptomai kaip nereguliarumas, išskyrų kiekio pasikeitimas (oligomenorėja); įprastų artėjančių menstruacijų požymių nebuvimas (premenstruacinis sindromas) arba jų pastebimas sumažėjimas; bazinės temperatūros padidėjimo nebuvimas tariamoje antroje ciklo fazėje turėtų jus įspėti.

Nerimą keliantys simptomai gali būti hirsutizmas (per didelis nuo androgenų priklausomų plaukų augimas), reikšmingi kūno svorio pokyčiai per trumpą laiką, lengvos išskyros iš spenelių (hiperprolaktinemija) ir staigūs nuotaikų svyravimai.

Kartais reikia būti labai atidiems sau ir savo kūnui, kad pastebėtumėte mėnesinių ovuliacijos ciklo problemas ir laiku, o ne jau pažengusioje stadijoje, kreiptumėtės į gydytoją.

Priklausomai nuo priežasties, išskiriami šie anovuliacijos tipai: fiziologinė ir patologinė anovuliacija. Pirmasis apima vaisingumo pertvarkymo laikotarpius – paauglystę, pogimdyvinį laikotarpį ir jo išnykimo laikotarpį.

Anovuliaciniai ciklai gali pasireikšti bet kuriai moteriai labai didelio streso laikotarpiais dėl virškinimo sutrikimų, ūmių ligų ir lėtinių paūmėjimų. Dažnai jie tiesiog nepastebimi, kartais, jei juos sukėlusios priežastys yra reikšmingos ir ilgalaikės, moters menstruacijos gali nutrūkti arba pasikeisti jų dažnis ir intensyvumas. Pašalinus organizmui stresą keliantį veiksnį, moters būklė paprastai normalizuojasi.

Esant patologinei anovuliacijai, antrosios menstruacinio ciklo fazės nebuvimas pasireiškia reguliariai. Lėtinė anovuliacija būtinai lydima nuolatinio nevaisingumo ir dažnai aptinkama būtent bandant įgyvendinti savo motininę funkciją. Ryškūs simptomai nėra būdingi lėtinei ovuliacijos nebuvimo formai, mėnesinių kraujavimas paprastai būna reguliarus. Šią patologiją daugiausia galima įtarti matuojant bazinę temperatūrą. Patologinė anovuliacija yra privalomai gydoma, jei moteris planuoja turėti vaikų.

[ 12 ], [ 13 ]

Komplikacijos ir pasekmės

Reguliarus ovuliacijos nebuvimas gali lemti pablogėjusį hormonų disbalansą, kiaušidžių funkcijos sutrikimą, net jei anovuliaciją sukėlė kitos priežastys, nes procese dalyvauja visa pagumburio-hipofizės-kiaušidžių ašis.

Lėtinė anovuliacija su hiperestrogenizmu sukelia gausų gimdos kraujavimą, dėl kurio sutrinka kraujodaros procesas ir atsiranda anemija. Atsisakymas gydyti dažniausiai sukelia nuolatinį nevaisingumą.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Diagnostika ovuliacijos nebuvimas

Yra du būdai namuose nustatyti, ar ovuliacija normali: matuojant bazinę temperatūrą per kelis menstruacinius ciklus ir ją nubraižant arba naudojant vaistinėje įsigytą greitąjį ovuliacijos testą.

Anovuliacinio ciklo temperatūros grafikas yra monotoniškos kreivės, rečiau punktyrinės linijos, pavidalu, visi grafiko indikatoriai neviršija 37 ℃.

Greitasis testas užfiksuoja didžiausią liuteotropino kiekį šlapime prieš ovuliaciją; jei ovuliacija neįvyksta, šis rodiklis nepakinta.

Jei įtariama ovuliacijos disfunkcija, būtina kreiptis į specialistą ir atlikti išsamų diagnostinį tyrimą. Visiems pacientams, kuriems pasireiškia anovuliacija, rekomenduojama medicininė ir genetinė konsultacija; kartais būtina endokrinologo konsultacija.

Be įprasto medicininio pokalbio ir klasikinių klinikinių tyrimų, siekiant nustatyti bendrą moters sveikatos būklę, skiriami specialūs tyrimai, kurie leidžia susidaryti vaizdą apie jos hormoninę būklę.

Tiksliausią ovuliacijos sutrikimo laipsnio ir pobūdžio supratimą pateikia prolaktino ir gonadotropinių hormonų ( folikulus stimuliuojančio ir liuteinizuojančio ) kiekis serume.

Padidėjęs prolaktino kiekis serume reikalauja endokrinologo konsultacijos ir kraujo tyrimo, skirto TSH, T4, T3 (skydliaukės hormonų) koncentracijoms plazmoje nustatyti.

Sutrikus koordinuotam pagumburio ir hipofizės darbui bei normaliam prolaktino kiekiui, folikulus stimuliuojančio hormono, liuteotropino ir estradiolio kiekis serume gali būti normalus (normogonadotropinė anovuliacija) arba sumažėjęs (hipogonadotropinė anovuliacija).

Kiaušidžių anovuliacijos atveju folitropino kiekis žymiai (keturis–penkis ar daugiau kartų) viršija normaliąją vertę. Tokios anovuliacijos kilmės prielaida verčia skirti minimaliai invazinę diagnostiką – kiaušidžių biopsiją laparoskopu, taip pat imunologinius tyrimus, skirtus autoantikūnams prieš kiaušidžių audinius nustatyti.

Padidėjusi liuteotropino koncentracija serume, ypač jos lygio ir folikulus stimuliuojančio hormono kiekio santykis, kurį patvirtina atitinkami simptomai, rodo policistinių kiaušidžių sindromo buvimą.

Ovuliacijos disfunkciją rodo mažas progesterono kiekis serume antroje ciklo fazėje (kai ši antroji fazė nustatoma priklausomai nuo individualaus ciklo, o ne pagal standartinę schemą 21 dieną), taip pat sekrecinių pokyčių, gautų dėl diagnostinės kiuretazės (endometriumo grandymo), nebuvimas.

Reguliariai anovuliacinių ciklų metu serumo estradiolio kiekis gali būti žymiai sumažėjęs (oligomenorėja) arba normalus.

Progesterono testas naudojamas kaip alternatyva ankstesnei analizei: organizmo reakcija į progesterono injekciją į raumenis septynias–dešimt dienų gali patvirtinti pakankamą estrogenų prisotinimą (gimdos menstruacinis kraujavimas pasireiškia per dvi–penkias dienas po kurso) ir nepakankamą – rezultatas neigiamas.

Įvertinamas paciento androgenų statusas, o esant padidėjusiam vyriškų lytinių hormonų kiekiui, skiriamas deksametazono tyrimas, siekiant išsiaiškinti hiperandrogenizmo kilmę.

Taip pat gali būti atliekamas PGR tyrimas, siekiant nustatyti lytiškai plintančias infekcijas.

Iš aparatinės įrangos tyrimų pirmiausia pacientui skiriamas ultragarsinis anovuliacijos tyrimas. Ultragarso metu kompiuterio monitoriuje matomas dominuojančio folikulo nebuvimas. Sergant policistinių kiaušidžių sindromu, vienu metu subręsta daugiau folikulų nei būtina, neįmanoma išskirti dominuojančio, jie nesubręsta iki galo, o virsta cistomis, kurios „išauga“ ant kiaušidės. Ultragarso specialistas mato panašų vaizdą ir su daugiafolikulinėmis kiaušidėmis. Diferenciacija atliekama remiantis hormoninio fono tyrimais.

Gali prireikti ir kitų instrumentinių diagnostikos priemonių – pieno liaukų ultragarso ir rentgeno, smegenų tomografijos, skydliaukės tyrimo.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Diferencialinė diagnostika

Remiantis tyrimo rezultatais atliekama diferencinė diagnostika. Tiksli anovuliacijos priežastis nustatoma duomenų analizės ir išskyrimo metodu, neįtraukiami navikai, ypač hipofizės.

Gydymas ovuliacijos nebuvimas

Ovuliacijos disfunkcija, atsirandanti dėl didelio fizinio krūvio, nereikalauja hormoninio gydymo. Sumažėjus treniruočių intensyvumui ir apkrovų dozavimui, anovuliacija praeina savaime.

Prevencija

Siekiant užkirsti kelią anovuliacijai, didžiulį vaidmenį atlieka paauglių mergaičių švietimas apie pragmatišką požiūrį į savo sveikatą: supratimas apie racionalaus fizinio aktyvumo poreikį, optimalų darbo ir poilsio režimą bei savalaikį apsilankymą pas gydytoją, kai atsiranda seksualinės sferos problemų simptomų. Supažindinimas su lytiškai plintančių infekcijų prevencijos metodais, streso mažinimu ir tinkamos mitybos poreikiu.

Vaisingo amžiaus moters mitybą turėtų sudaryti du trečdaliai augalinės kilmės produktų – daržovių, vaisių, ankštinių augalų, grūdų. Trečdalį turėtų sudaryti baltyminiai produktai – mėsa, žuvis, pieno produktai. Estrogenų trūkumas susijęs su cinko ir vario trūkumu organizme, todėl mityboje būtinai turi būti kiaušinių, kepenų, jūros gėrybių, sėlenų ir viso grūdo duonos, žalių lapinių daržovių (žalių).

[ 21 ]

Prognozė

Šiandien medicina turi pakankamai išteklių, kad padėtų moterims, turinčioms ovuliacijos ciklo sutrikimų. Anovuliacija nėra mirties nuosprendis, tačiau prieš gydant šią patologiją hormonų terapija, būtina atlikti išsamų tyrimą ir išbandyti švelnesnius metodus, tokius kaip joga.

[ 22 ], [ 23 ]