Lėtinis endometritas

Užsitęsęs gimdos vidinės gleivinės, endometriumo, uždegimas apibrėžiamas kaip lėtinis endometritas.

Epidemiologija

Esant pažengusiam gimdos kaklelio uždegimui (cervicitui), lėtinis endometritas nustatomas atlikus endometriumo biopsiją beveik 40 % moterų; kartu esantis endometritas gali pasireikšti 70–90 % užregistruotų kiaušintakių uždegimo atvejų.

Remiantis klinikine statistika, lėtinis endometritas pasireiškia 3–10 % moterų, kurioms atliekama endometriumo biopsija dėl nenormalaus gimdos kraujavimo; pacientėms, sergančioms gonokokine ar chlamidine infekcija, lėtinis endometritas pasireiškia 27–35 % atvejų. Tyrimai parodė, kad lėtinio endometrito paplitimas yra maždaug 10–11 %, remiantis pacienčių, kurioms buvo atlikta histerektomija dėl gerybinės ginekologinės ligos, biopsijomis. [ 1 ], [ 2 ]

Lėtinio endometriumo uždegimo paplitimas nevaisingoms moterims yra 45 %; moterims, patyrusioms įprastą savaiminį persileidimą – 60 %; moterims, patyrusioms pakartotinius abortus – 68 %; ir moterims, kurioms pakartotinai nepavyko apvaisinti in vitro (IVF ) – 42 % [ 3 ], [ 4 ].

Po cezario pjūvio – palyginti su gimdymu per makštį – ši liga pasireiškia 15 kartų dažniau.

Priežastys lėtinis endometritas

Pagrindinės daugumos uždegiminių gimdos ligų, įskaitant ūminį ar lėtinį endometritą, priežastys yra infekcija. Sergant lėtiniu endometritu, infekcinius gimdos gleivinės pažeidimus gali sukelti A ir B grupės streptokokai, Staphylococcus genties bakterijos; Escherichia coli, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycobacterium tuberculosis, Mycoplasma genitalium ir Ureaplasma urealyticum; pirmuonių infekciją – žiuželiniai pirmuonys Trichomonas vaginalis (trichomonados), tarpląsteliniai parazitai Toxoplasma gondii (toksoplazma) ir Herpes simplex virusas.

Ginekologai moterų dubens uždegimines ligas sieja su kylančia moters lytinių takų infekcija, kurią sukelia bakterijų plitimas – makšties ir endocervikalinė tarša sergant lytiškai plintančiomis ligomis, bakterine vaginoze ar kolpitu, ir per endocervikalinį kanalą (gimdos kaklelio kanalą), kai šis tampa uždegimas, todėl lėtinis endometritas ir cervicitas ( gimdos kaklelio uždegimas ) yra etiologiškai susiję. [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Panašiai yra susiję gimdos ataugų uždegimas (salpingooforitas) arba lėtinis adnexitas ir endometritas. Daugeliu atvejų nėra izoliuoto patogeno, todėl infekcija laikoma polimikrobine.

Be to, akušerinis arba pogimdyminis endometritas – lėtinis endometritas po gimdymo – gali pasireikšti užsitęsusio gimdymo metu ir po cezario pjūvio. Lėtinis endometritas po histeroskopijos (diagnostinės arba operacinės) gali pasireikšti kaip infekcinė komplikacija.

Rizikos veiksniai

Lėtinis endometritas gali būti susijęs su daugybe jį sukeliančių veiksnių, įskaitant nuolatines infekcijas (ypač lytiškai plintančias ligas), dažnus purškimus, spiralės nešiojimą, pakartotinius abortus ir lytinius santykius menstruacijų metu.

Pathogenesis

Sveikas endometriumas, kuris nuolat kinta aktyvios moters reprodukcinės fazės metu, turi daug imunokompetenčių ląstelių, įskaitant makrofagus, žudikes ląsteles (NK ląsteles arba granuliuotus limfocitus), B limfocitų ir T limfocitų (T pagalbininkų ląstelių) subpopuliacijas. Ciklo metu, kai menstruacijų metu atsiskiria funkcinis endometriumo sluoksnis, šių endometriumo gynybinių ląstelių sudėtis ir tankis periodiškai kinta. [ 8 ]

Lėtinės endometrito formos atveju patogenezė paaiškinama lėtiniu uždegiminiu atsaku į bakterijų kolonizaciją vidinėje gimdos gleivinėje ir jos vientisumo sutrikimu – su uždegimą skatinančių citokinų (įskaitant interleukinus IL-6 ir IL-1β) sekrecija; chemotaktinių citokinų ir tarpląstelinių adhezijos molekulių ekspresija; makrofagų aktyvacija ir neutrofilų (polimorfonuklearinių leukocitų, kurie gali tiesiogiai prasiskverbti į audinius ir sunaikinti įsiveržusias bakterijas) antplūdžiu; ir padidėjusia imunoglobulinų (antikūnų) sekrecija. [ 9 ], [ 10 ]

Lėtinis endometritas, susijęs su dubens infekcinėmis ir uždegiminėmis ligomis, laikomas plazminių ląstelių endometritu, kai pažeistame endometriume kaupiasi limfocitinės plazmacitai – plazminės ląstelės, kurios atlieka svarbų vaidmenį adaptaciniame imuniniame atsake, nes gali išskirti imunoglobulinus.

Simptomai lėtinis endometritas

Nors lėtinis endometritas gali sukelti nenormalų gimdos kraujavimą ir kraujavimą tarp menstruacijų, beveik trečdaliu atvejų pacientės nejaučia jokių simptomų. [ 11 ]

Pirmieji netiesioginiai lėtinio endometrito požymiai taip pat gali nebūti arba pasireikšti bendru diskomfortu dubens srityje ir savijautos pablogėjimu, į kurį pacientai nekreipia dėmesio.

Ši liga gali sukelti pilvo pūtimą, dispareuniją (skausmingus pojūčius lytinių santykių metu).

Lėtinio endometrito atveju gali pasireikšti leukorėja (baltos išskyros), sunkiais atvejais – pūlingos makšties išskyros. Taip pat lėtinio endometrito atveju gali pasireikšti tempiantis ar skaudantis skausmas apatinėje pilvo dalyje arba dubenyje.

Jei paūmėja lėtinis endometritas, simptomai tampa ryškesni: gali pakilti temperatūra karščiavimo, padidėjusio skausmo ir išskyrų (kurios gali būti serozinės-pūlingos) forma.

Uždegiminio proceso intensyvumas gali skirtis, o jo laipsniai (nustatomi endoskopinės diagnostikos arba pažeisto audinio mėginio histologinio tyrimo metu) apibūdinami taip:

• Lėtinis neaktyvus endometritas;
• Minimalus lėtinis endometritas;
• Lėtinis silpno aktyvumo endometritas, vangus arba lėtinis silpnas endometritas;
• Vidutiniškai aktyvus lėtinis endometritas;
• Lėtinis aktyvus endometritas arba sunkus lėtinis endometritas.

Lėtinis endometritas ir nėštumas

Pasak ekspertų, pagimdyti vaiką, sergantį lėtiniu endometritu, yra problemiška, nes ši liga sukelia neplanuotą nėštumą. Taip yra dėl to, kad sumažėja motinos organizmo imuninės sistemos gebėjimas priimti zigotą ir embrioną, nes esant lėtiniam endometriumo uždegimui jo gleivinės epitelyje sutrinka NK ląstelių (natūralių žudikų ląstelių) pusiausvyra: mažėjant CD56 limfocitų, gaminančių imunoreguliacinius citokinus, padaugėja citotoksinių CD16 limfocitų. Kitas veiksnys yra morfologiniai endometriumo struktūros pokyčiai, dėl kurių sutrinka apvaisinto kiaušinėlio įvedimo į jį mechanizmai.

Nėštumas po lėtinio endometrito, tai yra, po veiksmingo gydymo, yra įmanomas, o jei prieš nėštumą pasiruošus moterims atkuriama normali endometriumo reprodukcinė funkcija, tai veda prie gimdymo.

Beje, lėtinis endometritas turi būti gydomas prieš IVF: negydoma gimdos uždegiminė liga sumažina šios procedūros sėkmės tikimybę, taip pat gali sukelti vaisiaus intrauterinines infekcijas ir priešlaikinį gimdymą. [ 12 ]

Formos

Nors nėra vienos šios gimdos uždegiminės ligos klasifikacijos, ginekologai išskiria kelis lėtinio endometriumo uždegimo tipus.

Pagal gimdos vidinės gleivinės įsitraukimo į uždegiminį procesą laipsnį išskiriamas židininis lėtinis endometritas (ribotas arba lokalizuotas) ir išplitęs arba lėtinis difuzinis endometritas.

Kai sukėlėjas sukelia nedidelį uždegimą ir dauguma pacientų nejaučia reikšmingų simptomų arba turi nespecifinių klinikinių apraiškų, apibrėžiamas lėtinis nespecifinis endometritas.

Lėtinis proliferacinis endometritas pasižymi padidėjusiu plazminių ląstelių dalijimusi ir jų skaičiaus padidėjimu. Tačiau dėl uždegiminio proceso proliferacinis endometriumas sergant lėtiniu endometritu yra pažeidžiamas. Proliferaciniu endometriumu vadinamas atvejis, kai sveika vidinė gimdos gleivinė tam tikru menstruacinio ciklo laikotarpiu ruošiasi apvaisinto kiaušinėlio prisitvirtinimui. Sergant endometritu, sutrinka endometriumo proliferacinė funkcija, dėl to atsiranda kraujavimas ir sutrinka sąlygos, kuriomis gali įvykti nėštumas.

Lėtinis hiperplazinis endometritas lydimas endometriumo polipozės formos hiperplazijos, o hipertrofinis – vidinės gimdos gleivinės epitelio išvešėjimo. Lėtinis endometriumo uždegimas, kurį sukelia Mycobacterium tuberculosis, vadinamas lėtiniu granulomatoziniu endometritu.

Atsižvelgiant į tai, kad beveik 15 % atvejų lėtinio endometrito priežastis lieka nenustatyta, taip pat atpažįstamas ir lėtinis autoimuninis endometritas, kuris gali būti lėtinio uždegimo transformacijos į autoimuninę ligą rezultatas. Viena šios transformacijos versija pagrįsta tuo, kad T limfocitų sukeliamos uždegiminės reakcijos vaidina svarbų vaidmenį autoimuninių ligų vystymesi per adaptyviosios imuninės sistemos T pagalbininkų (Th) ląstelių, kurioms priklauso Th1, Th2 ir Th17 limfocitai, reakcijas.

Komplikacijos ir pasekmės

Lėtinis endometritas ir nevaisingumas yra rimta problema: uždegimas sukelia ne tik endometriumo struktūros pokyčius, bet ir jo endokrininės sistemos disfunkciją, kuri neigiamai veikia embriono implantaciją ir gali būti nevaisingumo ar įprastų nepastovumo priežasčių. [ 13 ]

Tarp lėtinio endometriumo uždegimo komplikacijų taip pat pastebimi: kraujotakos sutrikimai gimdos kraujagyslėse ir dubens kraujagyslių baseine, menstruacijų sutrikimai, lėtinis dubens skausmas, kiaušidžių ir kiaušintakių uždegimas, gleivinės fibrozės vystymasis ir intrauterininių sinekijų (sąaugų) susidarymas.

Sunkiais atvejais gali išsivystyti dubens peritonitas (generalizuota dubens organų infekcija), gimdos ar dubens absceso susidarymas, septicemija.

Diagnostika lėtinis endometritas

Laboratoriniai lėtinio endometriumo uždegimo diagnozės tyrimai apima kraujo tyrimus (bendrą, C reaktyviojo baltymo, antikūnų nustatymui), bakteriologinę makšties tepinėlio analizę ir mikroskopinį makšties išskyrų tyrimą. Nors kylančiųjų patogenų nustatymas laikomas problemišku dėl didelės makšties mikroorganizmų masės.

Diagnozės standartas yra endometriumo biopsija: biopsijos mėginio histologija nustato vidinės gimdos gleivinės storį tam tikroje kiaušidžių-menstruacinio ciklo fazėje ir atskleidžia netiesioginius jos uždegimo požymius, pasireiškiančius bent vienos plazminės ląstelės (diferencijuotų leukocitų B limfocitų) ir daugiau nei penkių neutrofilų buvimu paviršinio endometriumo epitelio regėjimo lauke [ 14 ].

Taip pat atliekama lėtinio endometrito imunohistocheminė diagnostika, kuri reprodukcinės medicinos kontekste apibrėžiama kaip IHC tyrimas lėtiniam endometritui nustatyti. Šis metodas leidžia aptikti specifinius lėtinio endometrito imunohistocheminius žymenis: plazminių ląstelių CD 138 ir natūralių žudikių ląstelių – NK ląstelių CD 56 – buvimą gimdos gleivinėje. [ 15 ], [ 16 ]

Būtina instrumentinė diagnostika. Lėtinį endometritą sunku diagnozuoti atliekant dubens ir gimdos ultragarsą, taip pat atliekant transvaginalinį ultragarsą, nors ekspertai atkreipia dėmesį į tokius lėtinio endometrito echoskopijos požymius kaip: hiperechogeninės endometriumo dėmės, paviršinio gleivinės epitelio storio sumažėjimas arba endometriumo sustorėjimas, asinchroninis su menstruacinio ciklo faze, Ašermano sindromas – intrauterininės sinechijos (sąaugos), eksudato ir kraujo kaupimasis gimdos ertmėje.

Proliferacinėje menstruacinio ciklo fazėje atliekama diagnostinė histeroskopija, leidžianti aptikti lėtinio endometrito morfologinius požymius: paviršinius edematinius endometriumo pokyčius; židininę hiperemiją; endometriumu padengtus pavienius arba difuzinius vaskuliarizuotus gleivinės iškilimus (kurie vadinami mikropolipais) – su uždegiminių ląstelių (limfocitų, plazminių ląstelių, eozinofilų) sankaupomis; padidėjusį stromos tankį su verpstės formos ląstelėmis ir uždegiminę plazmocitų infiltraciją. [ 17 ], [ 18 ] Net lyginant su histologine lėtinio endometrito diagnoze, skystoji histeroskopija parodė labai didelį diagnostinį tikslumą (93,4 %). [ 19 ], [ 20 ]

Diferencinė diagnozė išskiria:

• Endometriumo hiperplazija ir lėtinis endometritas;
• Endometriumo polipas ir lėtinis endometritas;
• Gimdos adenomiozė ir lėtinis endometritas;
• Lėtinis endometritas ir endometriozė (endometrioidinė liga).

Endometritą taip pat reikėtų diferencijuoti nuo miometrito ir endomiometrito (uždegimo išplitimo į gimdos sienelės raumeninį sluoksnį); endoparametritą – infekcinį uždegimą, pažeidžiantį aplinkinius gimdos audinius; ikivėžinę hiperplazinę gimdos polipozė. [ 21 ]

Gydymas lėtinis endometritas

Antibiotikai lėtiniam endometritui yra pagrindiniai vaistai, skirti gydyti infekcinius gimdos gleivinės pažeidimus. [ 22 ]

Lėtinio endometrito gydymo režimas arba protokolas apima gana ilgalaikį įvairių tipų antibakterinių vaistų vartojimą atitinkamomis dozėmis.

Pirmos eilės terapija: tetraciklinų grupės antibiotiko doksiciklino vartojimas – 0,1 g du kartus per dieną dvi savaites). [ 23 ]

Antros eilės terapijoje, kurios kursas trunka 14 dienų, derinamas fluorokvinolonų grupės antibiotikas ofloksacinas (du kartus per dieną po 0,4 g) ir nitroimidazolo grupės antibiotikas metronidazolas (geriamas per burną po 0,5 g du kartus per dieną).

Jei šie vaistai nesuteikia laukiamo rezultato, remiantis bakteriologiniu endometriumo audinio mėginio tyrimu su santykine antibiotikograma, naudojami:

• Aptikus gramneigiamas bakterijas – fluorokvinolonų grupės antibiotikas Ciprofloksacinas ( C-flox ) po 0,5 g du kartus per dieną 10 dienų; cefalosporinų grupės antibiotikai ceftriaksonas (cefotaksimas, cefaksonas, ceruroksimas) po 0,25 g į raumenis vieną kartą + doksiciklinas (0,1 g du kartus per dieną 14 dienų);
• Gramteigiamoms bakterijoms - Amoxiclav (8 dienas, 1 g du kartus per dieną);
• Mikoplazmai ir ureaplazmai – makrolidų grupės antibiotikas Josamicinas arba Vilprafenas (du kartus per dieną, po 1 g 12 dienų).

Geras poveikis pasireiškia intrauterininėmis instiliacijomis sergant lėtiniu endometritu – į gimdos ertmę suleidžiamas ciprofloksacino tirpalas (200 mg/100 ml koncentracija kas 3 dienas, 10 procedūrų) arba chlorofilino tirpalas.

Lėtinio granulomatozinio endometrito atvejais atliekamas antituberkuliozinis gydymas: izoniazidas + rifampicinas + etambutolis + pirazinamidas.

Jei yra gimdos sąaugų, rekomenduojamos makšties žvakutės longidase.

Be to, gali būti atliekama sisteminė fermentų terapija su Vobenzyme arba Flogenzyme; taip pat gali būti skiriami imunomoduliuojantys vaistai, tokie kaip Inflamafertin arba Pyrogenal.

Sintetinis progesteronas, tai yra hormonų pakaitinės terapijos priemonė – vaistas Duphaston sergant lėtiniu endometritu gali būti vartojamas tik esant endometriumo hiperplazijai.

Remisijos metu gali būti taikoma lėtinio endometrito kineziterapija: UHF, elektroforezė, diadinaminė terapija ir magnetoterapija, kurios pagerina kraujagyslių hemodinamiką dubens baseine ir gali sumažinti uždegimą. Gali būti atliekama gimdos kavitacija sergant lėtiniu endometritu – poveikis žemo dažnio ultragarso bangomis kartu su vaistiniais tirpalais.

Chirurginis gydymas apima gimdos ertmės kiuretažą (išbrėžimą) ir intrauterininių sinekijų pašalinimą.

Prevencija

Norint išvengti infekcinių gimdos gleivinės pažeidimų, reikėtų apsisaugoti nuo lytiškai plintančių ligų naudojant barjerines kontracepcijas; kuo anksčiau gydyti lytiškai plintančias infekcijas, taip pat moterų reprodukcinės sistemos organų ligas.

Prognozė

Daugeliu atvejų (60–99 %) lėtinis endometritas išgydomas antibiotikais, tačiau jei endometriumo uždegimas užsitęsia, negalima atmesti piktybinio naviko galimybės. Cezario pjūvis padidina su endometritu susijusį mirtingumą 25 kartus. [ 24 ]