Lėtinis endometritas

Užsitęsęs vidinės gimdos gleivinės – endometriumo – uždegimas apibrėžiamas kaip lėtinis endometritas.

Epidemiologija

Esant pažengusiam gimdos kaklelio uždegimui (cervicitui), lėtinis endometritas nustatomas atliekant endometriumo biopsiją beveik 40 % moterų; 70–90 % praneštų kiaušintakių vamzdelių uždegimo atvejų gali pasireikšti kartu esantis endometritas.

Remiantis klinikine statistika, lėtinis endometritas pasireiškia 3-10% moterų, kurioms dėl nenormalaus kraujavimo iš gimdos atliekama endometriumo biopsija; pacientų, sergančių gonokokinėmis ar chlamidinėmis infekcijomis, 2735% atvejų serga lėtiniu endometritu. Tyrimai parodė, kad, remiantis pacientų, kuriems dėl gerybinės ginekologinės ligos buvo pašalinta histerektomija, biopsijos, lėtinio endometrito paplitimas yra maždaug 10–11%. [1],[2]

Lėtinio endometriumo uždegimo paplitimas nevaisingoms moterims yra 45 %; moterų, turinčių įprastą savaiminį abortą, 60%; moterų, patyrusių pakartotinį abortą, 68 proc.; o moterims, kurioms pasikartojantis IVF ( apvaisinimo in vitro ) nesėkmė, 42 proc. [3],[4]

Po cezario pjūvio – lyginant su gimdymu per makštį – ši liga pasireiškia 15 kartų dažniau.

Priežastys Lėtinis endometritas

Pagrindinės daugumos uždegiminių gimdos ligų , įskaitant ūminį ar lėtinį endometritą , priežastys yra infekcija. Sergant lėtiniu endometritu, infekcinius gimdos gleivinės pažeidimus gali sukelti A ir B grupės streptokokai, Staphylococcus genties bakterijos; Escherichia coli, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycobacterium tuberculosis, Mycoplasma genitalium ir Ureaplasma urealyticum; pirmuonių infekcija – žiuželiniai pirmuonys Trichomonas vaginalis (trichomonadai), viduląsteliniai parazitai Toxoplasma gondii (toksoplazma) ir Herpes simplex virusas.

Moterų dubens uždegimines ligas ginekologai sieja su kylančia moterų lytinių takų infekcija, kurią sukelia bakterijų plitimas – makšties ir gimdos kaklelio užterštumas sergant lytiniu keliu plintančiomis ligomis, bakterinė vaginozė ar kolpitas, o per endocervikalinį kanalą (gimdos kaklelio kanalą) jis tampa uždegimas, todėl lėtinis endometritas ir cervicitas ( gimdos kaklelio uždegimas ) yra etiologiškai susiję. [5], [6],[7]

Panašiai yra gimdos priedų uždegimas (salpingooforitas) arba lėtinis adnexitas ir endometritas. Daugeliu atvejų izoliuoto patogeno nėra ir infekcija laikoma polimikrobine.

Be to, akušerinis ar pogimdyvinis endometritas – lėtinis endometritas po gimdymo gali pasireikšti užsitęsus gimdymui ir po cezario pjūvio. Lėtinis endometritas po histeroskopijos (diagnostinės ar operacinės) gali pasireikšti kaip infekcinė komplikacija.

Rizikos veiksniai

Lėtinis endometritas gali būti susijęs su daugybe provokuojančių veiksnių, įskaitant nuolatines infekcijas (ypač lytiškai plintančias ligas), dažnus purškimus, spiralę, pakartotinius abortus ir lytinius santykius menstruacijų metu.

Pathogenesis

Sveikame endometriume, kuris nuolat keičiasi aktyvios reprodukcinės moters gyvenimo fazės metu, yra daug imunokompetentingų ląstelių, įskaitant makrofagus, ląsteles žudikus (NK ląsteles arba granuliuotus limfocitus), B limfocitų ir T limfocitų subpopuliacijas (T). - pagalbinės ląstelės). Ciklo metu, kai menstruacijų metu nusilupa funkcinis endometriumo sluoksnis, šių endometriumo apsauginių ląstelių sudėtis ir tankis periodiškai kinta.[8]

Esant lėtinei endometrito formai, patogenezė paaiškinama lėtiniu uždegiminiu atsaku į vidinės gimdos gleivinės bakterijų kolonizaciją ir jos vientisumo sutrikimą – su uždegimą skatinančių citokinų (įskaitant interleukinus IL-6 ir IL-1β) sekrecija; chemotaktinių citokinų ir tarpląstelinių adhezijos molekulių ekspresija; makrofagų aktyvinimas ir neutrofilų (polimorfonuklearinių leukocitų, galinčių tiesiogiai prasiskverbti į audinius, kad sunaikintų įsiveržiančias bakterijas) antplūdis; ir padidėjusi imunoglobulinų (antikūnų) sekrecija. [9],[10]

Lėtinis endometritas, susijęs su dubens infekcinėmis ir uždegiminėmis ligomis, laikomas plazmos ląstelių endometritu, kai pažeistame endometriume susikaupia limfocitų plazmocitai – plazmos ląstelės, kurios vaidina svarbų vaidmenį adaptaciniame imuniniame atsake, nes gali išskirti imunoglobulinus.

Simptomai Lėtinis endometritas

Nors lėtinis endometritas gali sukelti nenormalų kraujavimą iš gimdos ir tarpmenstruacinį kraujavimą, beveik trečdaliu atvejų pacientai neturi jokių simptomų.[11]

Pirmųjų netiesioginių lėtinio endometrito požymių taip pat gali nebūti arba jie gali pasireikšti bendru diskomfortu dubens srityje ir pablogėjusia savijauta, į kurią pacientai nekreipia dėmesio.

Ši liga gali sukelti pilvo pūtimą, dispareuniją (skausmingus pojūčius lytinio akto metu).

Išskyros sergant lėtiniu endometritu leukorėjos (baltos) pavidalu, sunkiais atvejais pūlingos išskyros iš makšties. Ir skausmas sergant lėtiniu traukiančio ar skausmingo endometritu, pilvo apačioje ar dubenyje.

Jei paūmėja lėtinis endometritas, simptomatologija tampa ryškesnė: gali pakilti temperatūra karščiavimo forma, padidėti skausmas ir išskyros (kurios gali būti serozinės-pūlingos).

Uždegiminio proceso intensyvumas gali būti įvairus, o jo laipsniai (nustatomi endoskopine diagnoze arba histologiškai ištyrus pažeisto audinio mėginį) apibūdinami taip:

• lėtinis neaktyvus endometritas;
• minimalus lėtinis endometritas;
• lėtinis silpno aktyvumo endometritas, vangus arba lėtinis silpnas endometritas;
• vidutinio aktyvumo lėtinis endometritas;
• Lėtinis aktyvus endometritas arba sunkus lėtinis endometritas.

Lėtinis endometritas ir nėštumas

Pasak ekspertų, sunku pagimdyti vaiką, sergantį lėtiniu endometritu, nes ši liga sukelia netyčinį nėštumą. Taip yra dėl to, kad sumažėja motinos organizmo imuninės sistemos gebėjimas priimti zigotą ir embrioną, nes esant lėtiniam endometriumo uždegimui jo gleivinės epitelyje, sutrinka NK ląstelių (natūralių žudikų) pusiausvyra. Sutrikęs: sumažėjus CD56 limfocitų, gaminančių imunoreguliacinius citokinus, daugėja citotoksinių CD16 limfocitų. Kitas veiksnys yra morfologiniai endometriumo struktūros pokyčiai, dėl kurių sutrinka apvaisinto kiaušinėlio patekimo į jį mechanizmai.

Nėštumas po lėtinio endometrito, tai yra, po jo veiksmingo gydymo, yra įmanomas, o jei normaliai reprodukcinei endometriumo funkcijai atkuriamas moterų pregravidarinis paruošimas, tai sukelia gimdymą.

Beje, lėtinį endometritą būtina gydyti prieš IVF: negydoma uždegiminė gimdos liga sumažina šios procedūros sėkmės tikimybę, taip pat gali sukelti vaisiaus intrauterines infekcijas ir priešlaikinį gimdymą.[12]

Formos

Nors vienos šios uždegiminės gimdos ligos klasifikacijos nėra, ginekologai išskiria kelis lėtinio endometriumo uždegimo tipus.

Pagal vidinės gimdos gleivinės įsitraukimo į uždegiminį procesą laipsnį išskiriamas židininis lėtinis endometritas (ribotas arba lokalizuotas) ir plačiai paplitęs arba lėtinis difuzinis endometritas.

Kai sukėlėjas sukelia nedidelį uždegimą ir daugumai pacientų nėra ryškių simptomų arba yra nespecifinių klinikinių apraiškų, nustatomas lėtinis nespecifinis endometritas.

Padidėjusiam plazmos ląstelių dalijimuisi, padidėjus jų skaičiui, būdingas lėtinis proliferacinis endometritas. Tačiau dėl uždegiminio proceso pažeidžiamas proliferacinis endometriumas sergant lėtiniu endometritu. Proliferaciniu endometriumu vadinamas tada, kai sveika vidinė gimdos gleivinė tam tikru menstruacinio ciklo periodu ruošiasi prisitvirtinti apvaisintam kiaušiniui. Sergant endometritu, sutrinka endometriumo proliferacinė funkcija, dėl to kraujuoja ir sutrinka sąlygos, kuriomis galima pastoti.

Lėtinį hiperplazinį endometritą lydi endometriumo polipozės formos hiperplazija, o hipertrofinis - vidinio gimdos gleivinės gleivinės epitelio peraugimas. Lėtinis endometriumo uždegimas, kurį sukelia Mycobacterium tuberculosis, vadinamas lėtiniu granulomatiniu endometritu.

Atsižvelgiant į tai, kad beveik 15% atvejų lėtinio endometrito priežastis lieka nenustatyta, taip pat pripažįstamas lėtinis autoimuninis endometritas, kuris gali būti lėtinio uždegimo pavertimo autoimunine liga rezultatas. Viena iš šios transformacijos versijų pagrįsta tuo, kad T limfocitų sukeltos uždegiminės reakcijos vaidina svarbų vaidmenį autoimuninių ligų vystymuisi per adaptyvios imuninės sistemos T pagalbininkų (Th) ląstelių reakcijas, įskaitant Th1, Th2. Ir Th17 limfocitai.

Komplikacijos ir pasekmės

Lėtinis endometritas ir nevaisingumas yra rimta problema: uždegimas lemia ne tik endometriumo struktūros pokyčius, bet ir jo endokrininės funkcijos sutrikimus, kurie neigiamai veikia embriono implantaciją ir gali būti nevaisingumo ar įprasto nėštumo priežastimi .[13]

Tarp lėtinio endometriumo uždegimo komplikacijų taip pat pažymėtini: kraujotakos sutrikimai gimdos kraujagyslėse ir dubens kraujagyslių baseine, menstruacijų sutrikimai, lėtinis dubens skausmas, kiaušidžių ir kiaušintakių uždegimas, gleivinės fibrozės išsivystymas ir intrauterinių sinechijų susidarymas. (sukibimai).

Sunkiais atvejais – dubens peritonitas (apibendrinta dubens organų infekcija), gimdos ar dubens absceso susidarymas, septicemija .

Diagnostika Lėtinis endometritas

Lėtinio endometriumo uždegimo diagnozavimo laboratoriniai tyrimai apima kraujo tyrimus (bendras, C reaktyviajam baltymui, antikūnams), bakteriologinę makšties tepinėlio analizę ir mikroskopinį makšties išskyrų tyrimą. Nors kylančių patogenų patikrinimas laikomas problemišku dėl didelės makšties mikroorganizmų masės.

Diagnozės standartas yra endometriumo biopsija : biopsijos mėginio histologija nustato vidinės gimdos gleivinės storį tam tikroje kiaušidžių-menstruacinio ciklo fazėje ir atskleidžia netiesioginius jos uždegimo požymius, kai yra bent viena plazmos ląstelė. (diferencijuotas leukocitinis B-limfocitas) ir daugiau nei penki neutrofilai regėjimo lauke paviršiniame endometriumo epitelyje.[14]

Taip pat atliekama imunohistocheminė lėtinio endometrito diagnostika, kuri reprodukcinės medicinos kontekste apibrėžiama kaip IHC tyrimas dėl lėtinio endometrito. Šis metodas leidžia aptikti specifinius imunohistocheminius lėtinio endometrito žymenis: plazmos ląstelių CD 138 ir natūralių ląstelių žudikų – NK ląstelių CD 56 buvimą gimdos gleivinėje. [15],[16]

Būtina atlikti instrumentinę diagnostiką. Sunku diagnozuoti lėtinį endometritą dubens ir gimdos ultragarsu , taip pat transvaginaliniu ultragarsu, nors ekspertai atkreipia dėmesį į tokius lėtinio endometrito požymius kaip: hiperechogeninės endometriumo dėmės, paviršinio gleivinės epitelio storio sumažėjimas arba asinchroniškumas su faze. Menstruacinio ciklo endometriumo sustorėjimas, Ašermano sindromas - intrauterinės sinekijos (susikibimai), eksudato buvimas ir kraujo kaupimasis gimdos ertmėje.

Proliferacinėje mėnesinių ciklo fazėje atliekama diagnostinė histeroskopija , leidžianti nustatyti lėtinio endometrito morfologinius požymius: paviršinius edeminius endometriumo pokyčius; židininė hiperemija; endometriumu padengti pavieniai arba difuziniai vaskuliarizuoti gleivinės iškilimai (kurie vadinami mikropolipais) – su uždegiminių ląstelių (limfocitų, plazmos ląstelių. Eozinofilų) sankaupa; padidėjęs stromos tankis su verpstės formos ląstelėmis ir uždegiminė plazmocitų infiltracija. [17], [18]Net lyginant su histologine lėtinio endometrito diagnoze, skystoji histeroskopija parodė labai aukštą diagnostikos tikslumą (93,4%). [19],[20]

Diferencinė diagnozė išskiria:

• Endometriumo hiperplazija ir lėtinis endometritas;
• Endometriumo polipas ir lėtinis endometritas;
• Gimdos adenomiozė ir lėtinis endometritas;
• lėtinis endometritas ir endometriozė (endometrioidinė liga) .

Endometritą taip pat reikėtų skirti nuo miometrito ir endomiometrito (uždegimo išplitimo į gimdos sienelės raumeninį sluoksnį); endoparametritas - infekcinis uždegimas, apimantis aplinkinius gimdos audinius; ikivėžinė hiperplazinė gimdos polipozė.[21]

Gydymas Lėtinis endometritas

Lėtinio endometrito antibiotikai yra pagrindiniai vaistai, skirti gydyti infekcinius gimdos gleivinės pažeidimus.[22]

Lėtinio endometrito gydymo režimas arba protokolas apima gana ilgalaikį įvairių tipų antibakterinių vaistų vartojimą tinkamomis dozėmis.

Pirmos eilės gydymas: tetraciklinų grupės antibiotikų doksiciklinas - 0,1 g du kartus per dieną dvi savaites).[23]

Antros eilės terapijoje, kurios kursas trunka 14 dienų, derinamas fluorochinolonų grupės antibiotikas Ofloksacinas (du kartus per dieną po 0,4 g) ir nitroimidazolo antibiotikas Metronidazolas (geriamasis 0,5 g du kartus per dieną).

Jei šie vaistai neduoda laukiamo rezultato, tada, remiantis bakteriologiniu endometriumo audinio mėginio tyrimu su santykine antibiograma, naudojami:

• nustatant gramneigiamas bakterijas - fluorochinolonų grupės antibiotikas Ciprofloxacin ( C-flox ) 0,5 g du kartus per dieną 10 dienų; cefalosporinų grupės antibiotikai Ceftriaksonas (Cefotaxime, Cefaxone, Ceruroxime) 0,25 g į raumenis vieną kartą + Doksiciklinas (0,1 g du kartus per dieną 14 dienų);
• gramteigiamoms bakterijoms - Amoxiclav (8 dienas, 1 g du kartus per dieną);
• nuo mikoplazmos ir ureaplazmos - makrolidų grupės antibiotikas Josamicinas arba Vilprafenas (du kartus per dieną, 1 g 12 dienų).

Gerą efektą duoda intrauterinės instiliacijos sergant lėtiniu endometritu – Ciprofloksacino tirpalo įvedimas į gimdos ertmę (200 mg/100 ml koncentracija kas 3 dienas, 10 procedūrų) arba chlorofilino tirpalas .

Lėtinio granulomatinio endometrito atvejais atliekamas antituberkuliozės gydymas: Izoniazidas + Rifampicinas + Etambutolis + Pirazinamidas.

Jei gimdoje yra sąaugų, rekomenduojamos makšties žvakutės Longidase .

Be to, gali būti atliekama sisteminė fermentų terapija Vobenzyme arba Flogenzyme; Taip pat gali būti skiriami imunomoduliuojantys vaistai, tokie kaip Inflamafertin arba Pyrogenal.

Sintetinis progesteronas, tai yra pakaitinės hormonų terapijos priemonė – vaistas Duphaston sergant lėtiniu endometritu gali būti vartojamas tik esant endometriumo hiperplazijai.

Remisijos metu gali būti taikoma lėtinio endometrito fizioterapija: UHF, elektroforezė, diadinaminė terapija ir magnetoterapija, kurios pagerina kraujagyslių hemodinamiką dubens baseine ir gali sumažinti uždegimą. Gali būti atliekama gimdos kavitacija sergant lėtiniu endometritu – žemo dažnio ultragarso bangų poveikis kartu su vaistiniais tirpalais.

Chirurginis gydymas apima gimdos ertmės kiuretą (grandymą) ir intrauterinių sinekijų pašalinimą.

Prevencija

Norint išvengti infekcinių gimdos gleivinės pakitimų, nuo lytiškai plintančių ligų reikia apsisaugoti naudojant barjerines kontraceptines priemones; kuo anksčiau gydyti lytiškai plintančias infekcijas, taip pat moterų reprodukcinės sistemos organų ligas.

Prognozė

Daugeliu atvejų (nuo 60% iki 99%) lėtinis endometritas išgydomas antibiotikais, tačiau užsitęsus endometriumo uždegimui negalima atmesti piktybinio susirgimo galimybės. Dėl cezario pjūvio mirštamumas, susijęs su endometritu, padidėja 25 kartus.[24]