Suaugusiųjų ir vaikų pūlingas rinitas

Užkrėtus viršutinius kvėpavimo takus, išsivysto visa eilė kvėpavimo takų ir LOR ligų, kurių vienas iš simptomų yra pūlingas rinitas – pūlingos išskyros iš nosies.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologija

Kai kurie ekspertai apskaičiavo, kad apie 5 % Vidurio Europos gyventojų kenčia nuo lėtinio sinusito.

Amerikos sveikatos priežiūros tarnybų, tyrinėjusių lėtinio rinosinusito ir su juo susijusių komplikacijų epidemiologiją, statistika cituoja nacionalinės apklausos duomenis, pagal kuriuos ši problema neramina 12,5–15,5 % visų JAV gyventojų.

Tačiau gydytojų, naudojusių TLK-10 kodus kaip identifikatorių, diagnozuotų atvejų apskaita parodė, kad pūlingo sinusito ir rinito paplitimas yra 2 %. Ši diagnozė moterims nustatoma beveik aštuonis kartus dažniau. 20–29 metų amžiaus kategorija sudaro 2,7 % atvejų; 50–59 metų – 6,6 %; vyresni nei 60 metų – 4,8 %.

Britų otolaringologų asociacija apskaičiavo, kad bendras lėtinio rinosinusito paplitimas tarp 15–75 metų amžiaus britų yra 11–13 %.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Priežastys pūlingas rinitas

Klinikinėje otolaringologijoje rinitas yra ne tik nosies gleivinės uždegimas (kodas pagal TLK-10 J31.0), turintis įvairių etiologijų, bet ir išskyros iš jos – sloga. Ji gali būti alerginė ir vazomotorinė, infekcinė ir hormoninė, profesinė ir medicininė. Priklausomai nuo kilmės, skiriasi ir išskyrų iš nosies pobūdis.

Dažniausia peršalimo forma (ūminis rinitas arba nazofaringitas) yra sukeliama rinovirusų, gripo virusų arba respiracinio sincitinio viruso (HRSV); nosies išskyros susideda iš mucino, kurį išskiria nosies gleivinės taurinės ląstelės.

Pūlingos arba pūlingos (iš lotynų k. purulen – pūliuojančios) išskyros, kurias vaikai vadina „žaliosiomis snarglėmis“, atsiranda sergant bakterine infekcija. Ūminis ir lėtinis pūlingas rinitas išsivysto savarankiškai arba kaip virusinio rinito ar ūminio nazofaringito komplikacija.

Pagrindinės pūlingo rinito priežastys yra uždegiminis procesas, kurį sukelia antrinė bakterinė infekcija: oportunistinės oportunistinės bakterijos Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, obligatiniai patogeniniai virulentiniai kokai Klebsiella pneumoniae, Klebsiella ozaenae ir Neisseria meningitidis, taip pat Peptostreptococcus anaerobius, Porphyromonas asaccharolytica ir bakteroidai Prevotella ir Fusobacterium.

Manoma, kad tik 0,5–2 % virusinio rinito atvejų komplikuoja bakterinės LOR ligos, tačiau tikslus dažnis nežinomas: be invazinio sinusų tyrimo (punkcijos) sunku atskirti virusą nuo bakterinės infekcijos.

Dažniausiai pūlingas rinitas suaugusiesiems stebimas esant viršutinio žandikaulio (viršutinio žandikaulio) prienosinių sinusų gleivinės uždegimui - lėtiniam sinusitui (viršutinio žandikaulio sinusitui), prienosinių priekinių sinusų - lėtiniam priekiniam sinusitui, sfenoidinių sinusų ir etmoidinio labirinto - lėtiniam pūlingam rinotemoiditui (kuris, savo ruožtu, yra lėtinės sinusito formos komplikacija).

Visus tokius uždegimus LOR gydytojai gali diagnozuoti kaip bakterinį pūlingą sinusitą ir rinitą arba infekcinį rinosinuzitą, nes visi prienosiniai latakai vadinami prienosiniais sinusais. Pakitus visiems prienosiniams latakams, diagnozuojamas pansinusitas, kuris taip pat sukelia pūlingas išskyras iš nosies.

Sunkiais lėtinio pūlingo rinito atvejais pacientams išsiskiria tirštos, pūlingos, nemalonaus kvapo gleivės, rodančios viršutinio žandikaulio sinusitą, etiologiškai susijusį su lėtiniu periodonto uždegimu dantų šaknų granulomose (pirmuosiuose krūminiuose dantyse arba antruosiuose prieškrūminiuose dantyse).

Suaugusiųjų nosies neoplazija yra išskyrimo diagnozė; jei pūlingas rinitas (ypač vienpusis, su krauju) tęsiasi mėnesius, tai gali būti rinosporidiozė su kraujuojančiais polipais viršutinio žandikaulio sinusuose, apversta papiloma, sarkoma ar limfoma. Tokia sloga taip pat gali lydėti nosies skleromos (rinoskleromos) ir Vegenerio granulomatozės simptomus.

Nuolatinis vienpusis pūlingas rinitas vaikui 64 % atvejų yra susijęs su sinusų uždegimu ir sutrikusiu drenažu. Jis taip pat pasireiškia pradinėje tymų stadijoje ir kai į nosies ertmę patenka svetimkūnis bei mechaniškai užsikemša nosies takas. Pasikartojant pūlingoms snarglių išskyroms iš abiejų nosies takų, dažniausia diagnozė yra adenoiditas – lėtinis adenoidų uždegimas. Be to, neatmetama ankstyva nosies polipozė dėl genetiškai nulemtos cistinės fibrozės, gerybinė jaunatvinė nosiaryklės angiofibroma arba blakstieninio epitelio funkcinis nepakankamumas ir sutrikęs nosies gleivinės klirensas, susijęs su įgimtu Kartagenerio sindromu.

Jei kūdikis serga įgimtu nosies sifiliu arba daline vidinių nosies angų (choanų) atrezija, o motina serga gonorėja, naujagimiui galimas pūlingas rinitas. Taip pat skaitykite – Naujagimio sloga

[ 8 ], [ 9 ]

Rizikos veiksniai

Daugeliu atvejų pūlingos nosies išskyros atsiranda nusilpus imuninei sistemai. Taigi, pūlingas rinitas nėštumo metu gali pasireikšti fiziologiškai nustatytos gestacinės imunosupresijos fone. Be to, hormoniniai pokyčiai vaidina svarbų vaidmenį nosies gleivinės patinimui ir jos užgulimui nėštumo metu.

Šie rizikos veiksniai yra šie:

• chloruoto vandens patekimas į nosies ertmę ir paranasinius sinusus plaukiant;
• viršutinių kvėpavimo takų gleivinių pH pokytis link padidėjusio rūgštingumo;
• nuolatinės infekcijos židinių buvimas;
• lėtinis alerginis rinitas su nosies gleivinės patinimu, sukuriantis prielaidas užblokuoti paranasinių sinusų išskyrimo kanalus ir pridėti antrinę bakterinę infekciją;
• nosies pertvaros nukrypimas nuo įprastos anatominės padėties.

Vaikų praktikoje atkreipiamas dėmesys į dažnus imuninės sistemos sutrikimus: trumpalaikę kūdikių hipogamaglobulinemiją ir A klasės imunoglobulinų (IgA antikūnų) trūkumą.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Pathogenesis

Uždegiminį procesą gali sukelti daugybė veiksnių, ir iki šiol lėtinio rinosinusito ir šią ligą lydinčio pūlingo rinito patogenezė tebėra prieštaringa.

Vis daugiau įrodymų patvirtina šiuolaikinę hipotezę apie visų gleivinių lėtinių uždegiminių ligų etiologiją ir patogenezę. Jos esmė ta, kad sutrinka subalansuota nosies ertmės gleivinės ląstelių sąveika su komensine flora – potencialiais patogenais (bakterijomis, virusais, grybeliais), padidėja aplinkoje esančių alergenų ir (arba) toksinių medžiagų, specialistų priskiriamų egzogeniniams streso veiksniams, poveikis.

Aukščiau paminėtos bakterijos gali besimptomiai kolonizuoti nosiaryklę, pavyzdžiui, kaip rodo Staphylococcus aureus tyrimai (nosies tepinėliai Staphylococcus aureus nustatymui), besimptomis nešiojimas nustatomas beveik trečdaliui suaugusiųjų ir bent pusei vaikų.

Imuninės sistemos disbalanso sąlygomis kolonizuojantys mikroorganizmai prasiskverbia pro mucino barjerą ir sukibdami prasiskverbia į viršutinį gleivinės epitelio sluoksnį. Gleivinės taurinės ląstelės pradeda funkcionuoti sustiprintu režimu. O besivystantis uždegimas yra apsauginė įgimtų imuninių ląstelių reakcija į bakterinės infekcijos invaziją: kraujo plazmos C reaktyviųjų baltymų, manozę surišančio lektino (MBL), epitelio receptorių M ląstelių, įvairių cheminių mediatorių (citokinų), putliųjų ląstelių, makrofagų, neutrofilų, eozinofilų, submukozinio limfoidinio audinio B limfocitų (gaminančių antikūnus).

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Simptomai pūlingas rinitas

Pirmieji normalios nosies išskyros (kurios nepraeina dvi savaites ar ilgiau) virsmo pūlingomis išskyromis požymiai pasireiškia tuo, kad jos palaipsniui nustoja būti bespalvės, virsdamos geltona arba žalsva stora gleivine mase (kartais su pūlingu kvapu).

Indikatyvūs sinusito ir lėtinio rinosinusito simptomai yra šie: nosies užgulimas su blokuotu kvėpavimu pro nosį ir sutrikusi uoslė (hiposmija); galvos skausmas ir pulsuojantis veido skausmas, pastarasis sustiprėja pasilenkus (dėl padidėjusio spaudimo sinusuose).

Sergant ūminiu žandikaulio sinusitu, skausmas yra daug stipresnis nei sergant lėtiniu sinusitu (kai skausmo gali ir nebūti). Sergant kaktos sinusitu, skausmas lokalizuojasi kaktoje, rinotemoiditu – akiduobės srityje arčiau nosies tiltelio. Iš bendrųjų simptomų dažniausiai pasireiškia karščiavimas ir silpnumas.

Pūliai gali patekti į gerklę ir sukelti kosulį. Vaikui pūlingas rinitas gali sukelti egzemą šnervėse, o žandikaulio sinusitą (sinusitą) dažnai lydi konjunktyvitas ir otalagija.

[ 17 ], [ 18 ]

Komplikacijos ir pasekmės

Bet koks uždegiminis procesas, kurio metu susidaro pūlingas eksudatas, gali turėti rimtų pasekmių ir komplikacijų.

Lėtinės pūlingos rinito formos, kai uždegiminiai sinusai, jose gali kauptis pūliai, dėl kurių gali išsivystyti abscesas, dėl kurio pūlingas uždegimas gali išplisti į smegenų membranas – meningitą.

Ne mažiau rimtas yra kraujo krešulių susidarymo pavojus smegenų kietojo dangalo veniniuose kolektoriuose (kaverniniuose sinusuose).

Taip pat yra rizika, kad dėl periorbitalinės srities audinių uždegimo gali negrįžtamai prarasti uoslę (anosmiją) ir atsirasti regėjimo problemų.

Diagnostika pūlingas rinitas

Bakterinį ūminį ir lėtinį sinusitą su sinusus dengiančių audinių patinimu ir uždegimu gali būti sunku atskirti nuo virusinio rinito. Todėl norint nustatyti specifinius pūlingo rinito sukėlėjus, reikalingi ne tik bendrieji ir biocheminiai kraujo tyrimai, bet ir bakterijų pasėlis – nosies gleivių analizė. Sinusito atveju atliekama prienosinių ančių turinio analizė, kuri paimama jų punkcijos metu.

Instrumentinė diagnostika naudoja rinoskopiją, nosies ir paranasinių sinusų rentgenografiją, ultragarsinį ir KT tyrimą paranasinių sinusų srityje.

Remiantis tyrimų rezultatais ir atsižvelgiant į instrumentinio tyrimo metu gautus duomenis, atliekama diferencinė diagnostika. Daugiau informacijos šia tema rasite straipsnyje – Paranalinių sinusų ligos.

[ 19 ]

Gydymas pūlingas rinitas

Skiriant gydymą pūlingu rinitu, ENT gydytojai nustato tikslą: sustabdyti uždegiminį procesą ir palengvinti simptomus.

Pūlingo rinosinusito uždegimui malšinti gali būti skiriami sisteminiai kortikosteroidai (prednizolonas ir metilprednizolonas), tačiau tik trumpais kursais (siekiant išvengti šalutinio poveikio). Remiantis 2013 m. Cochrane apžvalga, šie vaistai gana greitai duoda teigiamą rezultatą, ypač esant ūminiam sinusitui, kurį paūmina nosies polipai. Tačiau nėra pakankamai atsitiktinių imčių kontroliuojamų tyrimų, kad juos būtų galima įtraukti į pūlingų nosies išskyrų gydymo režimą.

Šios farmakologinės grupės vaistų, skirtų intranazaliniam vartojimui, yra daug, dažniausiai vartojamas budezonidas (Benacort tirpalas ir milteliai inhaliacijoms, Tafen nosies purškalas) - du kartus per dieną.

Antibiotikai pūlingam rinitui gydyti turėtų būti vartojami tais atvejais, kai įrodyta bakterinė ligos etiologija. Vaikų praktikoje, kaip mano Europos pediatrų akademijos ekspertai, antibiotikų terapija turėtų būti skiriama tik tuo atveju, jei pūlingas rinitas vaikui trunka ilgiau nei dvi savaites.

Pasirinktų vaistų, veiksmingų prieš daugumą bakterijų padermių, sąrašas apima: Amoxiclav arba Augmentin (amoksicilinas + klavulanatas), azitromicinas, gentamicinas, tobramicinas, ciprofloksacinas, cefuroksimas, klaritromicinas, roksitromicinas. Daugiau informacijos apie jų vartojimo būdą, šalutinį poveikį ir kontraindikacijas rasite leidinyje „ Antibiotikai nuo slogos“.

Streptocidas anksčiau buvo vartojamas pūlingam rinitui gydyti, tačiau šis sulfonamidų grupės vaistas šiuo metu nenaudojamas dėl bakterijų, kurios tampa atsparios jo veikimui. Be to, pūliai sumažina streptocido bakteriostatines savybes.

Nosies užgulimui gydyti naudojami sisteminiai antihistamininiai vaistai, taip pat kraujagysles sutraukiantys nosies lašai su dekongestantais – nafazolinu (lašai „Naphthyzinum“), oksimetazolinu (lašai „Nazivin“, „Sanorin“, aerozolis „Noxprey“ ir kt.) arba tramazolinu (Lazarin, „Rinospray“, „Adrianol“). Daugiau informacijos rasite medžiagose: Lašai nuo slogos ir Lašai nuo sinusito, taip pat – Kaip gydyti nosies išskyras.

LOR gydytojai rekomenduoja labai gerą priemonę nuo pūlingo snarglio – nosies plovimą druska, tiksliau, izotoniniu druskos tirpalu arba fiziologiniu tirpalu. Ką dar galima naudoti šiai procedūrai atlikti, išsamiau straipsnyje – Priemonės nosiai plauti.

Kaip atliekamas kineziterapijos gydymas, galite rasti leidinyje - Kineziterapija rinitui gydyti

Tradicinė medicina siūlo į nosį įlašinti šiuos vaistus:

• antiseptikai „Collargol“ ir „Protargol“, kurių sudėtyje yra koloidinio sidabro, gydytojų „pamirštų“;
• naminiai lašai iš šaukšto alavijo sulčių ir arbatinio šaukštelio skysto medaus;
• Kalanchoe sultys, sumaišytos su virintu vandeniu;
• propolis, praskiestas vandeniu (0,3 g pusei stiklinės);
• kauliukų ir eukalipto aliejų mišinys (4:1).

Vaistažolių terapija taip pat gali būti gana veiksminga, jei kasdien nosies ertmę skalaujate ramunėlių arba medetkų nuoviru, praskiestu vandeniu (3:1), arba rūgštynių lapų sultimis; į nosį įlašinate gysločių sulčių arba jonažolių užpilo.

Prevencija

Kad peršalimas nevirstų pūlingu, būtina jį teisingai gydyti. Ir, žinoma, stiprinti organizmo apsaugą vartojant vitaminus, grūdinantis ir valgant tik sveiką maistą. Apskritai rekomendacijos yra tokios pačios kaip ir peršalimo profilaktikai.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Prognozė

Šiuo atveju prognozė bus palanki, jei neleisite ligai progresuoti ir pradėsite gydymą laiku – įprasto rinito stadijoje.

[ 24 ]