Sausoji gangrena

Lokalus audinių atmirimas arba nekrozė, susijusi su nepakankamu kraujo aprūpinimu, sukelia būklę, kuri apibrėžiama kaip sausoji gangrena, ir dauguma atvejų tai yra apatinių galūnių sausoji gangrena [ 1 ].

Epidemiologija

Pasak CDC (Ligų kontrolės centrų, JAV), išeminė/sausoji gangrena dažniausiai stebima esant pažengusiai periferinių arterijų ligai, kuri pasireiškia 1 % vyresnių nei 50 metų amerikiečių ir 2,5 % vyresnių nei 70 metų žmonių.

Sausa ir šlapia pėdos gangrena pacientams, sergantiems diabetu, daugiau nei 80 % atvejų lemia dalies galūnės amputaciją. Pavyzdžiui, nuo 2010 iki 2019 m. metinis amputacijų skaičius diabetu sergantiems pacientams Lenkijoje išaugo pusantro karto iki beveik 7,8 tūkst. atvejų.

Priežastys sausa gangrena

Pagrindinės išeminės/sausos gangrenos priežastys yra kraujagyslių ligos, kurių metu minkštiesiems audiniams trūksta deguonies dėl distalinių periferinių kraujagyslių užsikimšimo ir prastos kraujotakos. Specialistai apima lėtinę periferinių arterijų ligą:

• Apatinių galūnių kraujagyslių aterosklerozė;
• Diabetinė angiopatija;
• Apatinių galūnių obliteracinės ligos, tokios kaip trombangitas - obliteruojantis endarteritas arba Buergerio liga;
• Sisteminis vaskulitas poliarterito nodosa pavidalu;
• Tromboembolinė liga, kai atsiskyręs trombas užkemša smulkias periferines kraujagysles.

Taip pat sausa pėdos, kulno, rankos pirštų gangrena gali būti 3–4 laipsnio nušalimo pasekmė.

Be sausos gangrenos, yra ir kitų gangrenos tipų, tokių kaip šlapioji ir dujinė gangrena, kurios išsivystymas daugiausia susijęs su užkrėstomis žaizdomis. [ 2 ]

Taip pat žiūrėkite - kojos gangrena

Rizikos veiksniai

Didžiausia sausos gangrenos išsivystymo rizika yra sergant cukriniu diabetu ir ateroskleroze, pažeidžiančia kojų kraujagysles. Sergantiesiems diabetu hiperglikemija (padidėjęs cukraus kiekis kraujyje), pažeidžianti kraujagysles, sulėtina arba užblokuoja kraujotaką apatinėse galūnėse. O sausą gangreną, sergant ateroskleroze, išprovokuoja jų spindžio susiaurėjimas dėl cholesterolio sankaupų ir periferinės kraujotakos pablogėjimas.

Kiti rizikos veiksniai yra rūkymas, kuris gali sukelti obliteracinį trombangiitą (kai mažuose ir vidutinio dydžio kraujagyslėse susidaro kraujo krešuliai ir progresuoja išemija), ir nutukimas, dėl kurio gana dažnai sutrinka kojų kraujotaka.

Pathogenesis

Jei dujinės ir šlapios gangrenos atveju audinių žūties mechanizmą sukelia bakterinė infekcija, sparčiai vystantis uždegiminiam procesui, tai sausos gangrenos patogenezė yra kitokia.

Sausa gangrena ir joje esanti nekrozė turi išeminę kilmę, susijusią su vietiniu kraujotakos nutrūkimu ir audinių hipoksija – deguonies trūkumu. Deguonies stokojančių audinių irimas vyksta ne dėl pažeistų ląstelių proteolizės (baltymų skilimo), o dėl negrįžtamos baltymų ir audinių lizosominių fermentų denatūracijos. Tai yra, nekrotiniai audiniai sausoje gangrenoje yra vietinės minkštųjų audinių dehidratacijos ir jų ląsteles sudarančių baltymų molekulių koaguliacijos rezultatas.

Kadangi pėdos ar pirštų vietinė kraujotaka yra užblokuota ir kraujas negauna deguonies, patogeninės bakterijos negali išgyventi, o jų sukeltas puvimas nevyksta. Dėl šios priežasties sausa gangrena dažniausiai būna aseptinė. Praktinis negyvų audinių irimo ir jų toksiškų produktų absorbcijos nebuvimas taip pat paaiškina, kad apsinuodijimas sausoje gangrenoje, kaip taisyklė, nepastebimas.

Simptomai sausa gangrena

Išeminės gangrenos atveju pirmieji požymiai gali būti lokalizuotas stiprus skausmas. Be to, pirmojoje sausos gangrenos stadijoje pažeista vieta yra blyški, o oda tampa šalta ir nutirpusi.

Laikui bėgant, oda parausta ir parausta, o nekrozės vietoje raukšlėjasi ir raukšlėjasi, o poodinio audinio tūris žymiai sumažėja.

Šiuo atveju gangreninė sritis plinta lėtai, padengta žalsvai rudu arba juodu šašu. Pasiekus vietas, kur kraujas dar gali tekėti per anastomozes, susidaro pažeisto ir sveiko audinio demarkacijos linija – demarkacijos linija sausoje gangrenoje.

Be to, galūnė praranda jautrumą, tačiau sausos gangrenos skausmas gali būti ilgesnis, nes pažeistų audinių periferinių nervų galūnės miršta ne iš karto.

Vėlesnėse stadijose negyvi audiniai gali pleiskanoti, sausos gangrenos atveju gali atsirasti negyjančių opų, o jei pažeistas audinys nepašalinamas, galiausiai įvyksta savaiminis negyvybingo audinio atmetimas nuo gyvybingo audinio dėl vadinamosios autoamputacijos [ 3 ].

Sausa gangrena sergant diabetu vystosi ir pasireiškia vienodai, daugiau informacijos rasite leidinyje – sausa ir šlapia pirštų gangrena sergant cukriniu diabetu.

Komplikacijos ir pasekmės

Jei išeminė/sausoji gangrena negydoma, ji gali progresuoti, sukeldama neigiamų pasekmių, tačiau jos nėra tokios pavojingos gyvybei, kaip ir kitų tipų šios patologijos atveju.

Pagrindinė komplikacija susijusi su sausos gangrenos transformacija, o pagrindinis klausimas (į kurį gydytojai atsako teigiamai) yra tai, ar sausoji gangrena gali virsti šlapia? Iš tiesų, tokia komplikacija įmanoma, kai pažeidžiama nekrozės sritis, jos bakterinis užterštumas – įvyksta infekcija.

Sepsis sausoje gangrenoje yra įmanomas tik tais atvejais, kai ji užsikrečia transformacijos į šlapią gangreną metu.

Diagnostika sausa gangrena

Kaip diagnozuojama sausoji gangrena? Surinkite anamnezę ir fiziškai apžiūrėkite pažeistą vietą; tyrimo duomenys ir audinių būklės aprašymas įforminami raštu, nustatant vietinę sausosios gangrenos būklę.

Laboratoriniai tyrimai apima kraujo tyrimus: bendruosius, biocheminius, gliukozės ir cholesterolio kiekiui nustatyti, C reaktyviojo baltymo, krešėjimo faktorių ir D dimero nustatymui.

Taip pat atliekama instrumentinė diagnostika: kraujagyslių angiografija ir ultragarsas, radioizotopinė scintigrafija, lazerinė Doplerio srauto matavimas ir ultragarsinė Doplerio sfigmomanometrija (suteikianti vaizdą apie kraujotakos būklę galūnių kraujagyslėse). [ 4 ]

Diferencialinė diagnostika

Diferencinė diagnozė neapima kitų tipų gangrenos, gangreninės piodermos ir kompartmentinio sindromo.

Gydymas sausa gangrena

Gangrenos pažeistų audinių išsaugoti negalima. Tačiau gydymas turėtų padėti išvengti jos komplikacijų ir palengvinti pacientų būklę.

O pacientų gyvenimo kokybei pagerinti reikėtų rinktis ankstyvą chirurginę intervenciją – sausos gangrenos operaciją.

Sausos gangrenos operacijos indikacijos – jos tipas ir tūris – priklauso nuo gyvybingo audinio kraujotakos ir perfuzijos aplink nekrozės židinį, užsikimšimo ar trombo buvimo kraujagyslėse, taip pat nuo perfuzijos slėgio ir odos kraujagyslių pasipriešinimo lygių.

Jei išsaugoma pagrindinė kraujotaka distalinėse galūnės dalyse, ją galima gydyti be amputacijos: nekrektomija, t. y. visų negyvų audinių pašalinimas, po kurio atliekama rekonstrukcinė chirurgija (odos persodinimas) su kraujotakos atkūrimu šuntavimo arba angioplastikos (balioninio stentavimo) būdu.

Vis dėlto, esant plačiai ir giliai įsiskverbiančiai nekrozei, kai neįmanoma atkurti kraujotakos ir yra negrįžtama galūnės išemija, sausos gangrenos amputacija yra neišvengiama. Amputacijos lygis nustatomas remiantis apžiūra ir klinikiniais duomenimis, todėl gali prireikti išankstinės pažeistos galūnės revaskuliarizacijos ir reperfuzijos, siekiant sumažinti jos mastą ir pagerinti gijimą.

Daugiau informacijos apie chirurginio gydymo metodus leidinyje – pėdos gangrena

Hiperbarinės oksigenacijos seansai. Gali padėti padidinti deguonies kiekį kraujyje ir pagreitinti gijimą.

Sausai gangrenai gydyti gali būti naudojami antibiotikai (ciprofloksacinas, amoksicilinas, doksiciklinas, meropenemas, vankomicinas) – siekiant išvengti likusių gyvybingų audinių infekcijos; analgetikai – analgetikai; antikoaguliantai (heparinas, fenindionas); antitrombocitiniai vaistai (aspirinas, klopidogrelis, pentoksifilinas). [ 5 ]

Prevencija

Sausa gangrena dažniausiai išsivysto distalinėse galūnėse esant blogai kontroliuojamam diabetui ir periferinių arterijų ligai, todėl prevencinės priemonės turėtų būti sutelktos į cukraus kiekio kraujyje normalizavimą ir cholesterolio kiekio kontrolę.

Taip pat turėtumėte mesti rūkyti ir atsikratyti antsvorio. [ 6 ]

Prognozė

Išeminės/sausos gangrenos prognozė priklauso nuo nekrozės masto, pagrindinės priežasties ir tinkamo gydymo. Jei audinių netekimas dėl nekrektomijos yra nereikšmingas, pacientai pasveiksta su minimaliu galūnės funkcijos praradimu.