Minimalūs pokyčiai kanalėliuose (lipoidinė nefrozė)

Šviesos mikroskopija ir imunofluorescenciniai tyrimai neaptinka minimalių glomerulų pokyčių (lipoidinė nefrozė). Tik elektroninė mikroskopija atskleidžia epitelio ląstelių (podocitų) kojinių ataugų susiliejimą, kuris laikomas pagrindine proteinurijos priežastimi sergant šia glomerulonefrito forma.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Priežastys minimalūs pokyčiai kanalėliuose (lipoidinė nefrozė).

Pagal vieną patogenezės hipotezę, minimalūs glomerulų pokyčiai (lipoidinė nefrozė) išsivysto dėl faktoriaus, kuris padidina glomerulų kraujagyslių pralaidumą, kurį gamina T limfocitai.

Ši morfologinė forma dažniau stebima vaikams, o berniukams – 2 kartus dažniau nei mergaitėms, tačiau ji pasitaiko ir suaugusiesiems, įskaitant vyresnio amžiaus žmones. Taigi, A. Davisono (1996) stebėjimais, tarp 317 pacientų, sergančių nefroziniu sindromu, vyresnių nei 60 metų, 11 % pacientų glomeruluose buvo minimalūs pokyčiai.

Dažnai liga „minimalūs glomerulų pokyčiai (lipoidinė nefrozė)“ išsivysto po viršutinių kvėpavimo takų infekcijos, alerginių reakcijų (maisto alergijos, vabzdžių įkandimų, vaistų, vakcinacijos) ir dažnai derinama su atopinėmis ligomis, alerginiais sutrikimais (astma, egzema, pieno netoleravimu, šienlige). Kartais prieš tai būna kitos infekcijos. Streptokokų vaidmuo neįrodytas, antistreptokokinių antikūnų titrai kartais būna mažesni nei sveikų asmenų. Aprašyti pavieniai atvejai, kai liga siejama su navikinėmis ligomis (limfoma, žarnyno vėžiu, plaučių vėžiu ir kt.), tačiau jie retesni nei sergant membranine nefropatija. Žinomi ir šeimyniniai atvejai, dažniau broliams ir seserims, o tai rodo genetinio polinkio galimybę.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Simptomai minimalūs pokyčiai kanalėliuose (lipoidinė nefrozė).

Dauguma pacientų praneša apie šiuos minimalių glomerulų pokyčių (lipoidinės nefrozės) simptomus: nefrozinį sindromą – su didele proteinurija, sunkia edema, anasarka, sunkia hipoalbuminemija, hipovolemija, labai sunkia lipidų demija; vaikams dažnai išsivysto ascitas, kartais lydimaspilvo skausmo. Esant sunkiai hipovolemijai, nefrozinei krizei su pilvo skausmu ir odos eritema bei širdies ir kraujagyslių šokui su kraujotakos nepakankamumu, gali išsivystyti šaltos galūnės.

Mažiems vaikams „minimalūs pokyčiai“ stebimi 80–90 % visų nefrozinio sindromo atvejų, paaugliams – 50 %, suaugusiesiems – 10–20 %. Vaikui iki 10 metų, kuriam pasireiškia nefrozinis sindromas su selektyvia proteinurija ir be hematurijos, hipertenzija, azotemija ir nesumažėjusiu komplemento kiekiu, „minimalūs pokyčiai“ yra tokie tikėtini, kad inkstų biopsijos atlikti nereikia.

Tačiau toks izoliuotas nefrozinis sindromas („gryna“ forma) ne visada stebimas: 20–25 % pacientų serga vidutinio sunkumo eritrociturija, 10 % vaikų ir 30–35 % suaugusiųjų – diastolinė hipertenzija. 47 % suaugusiųjų, kuriems yra minimalūs glomerulų pokyčiai, serga arterine hipertenzija, 33 % – trumpalaikė mikrohematurija, 96 % – hipertrigliceridemija, 41 % – trumpalaikė hiperurikemija; vyrų ir moterų santykis yra 1:1,4.

Retais atvejais pastebimi minimalių glomerulų pokyčių (lipoidinės nefrozės) simptomai, tokie kaip azoto atliekų susilaikymas ar net ūminis inkstų nepakankamumas, kurie gali būti pagrįsti sunkia hipovolemija, intranefrono blokada su baltymų nuosėdomis, ryškia podocitų adhezija su plyšių uždarymu pamatinėje membranoje, sunkia intersticine edema, hiperkoaguliacija.

ESR smarkiai pagreitėja. Paūmėjimų metu IgG lygis paprastai sumažėja, IgE arba IgM lygis gali padidėti, fibrinogeno lygis gali padidėti. C3 komplemento lygis yra normalus, o kartais ir padidėjęs.

Būtent šia forma kortikosteroidų terapija yra veiksmingiausia, dažnai dėl to edema išnyksta per 1 savaitę. Vėliau liga gali pasikartoti, išsivystant priklausomybei nuo steroidų, tačiau lėtinis inkstų nepakankamumas išsivysto retai.

Tarp komplikacijų sunkiausios yra hipovoleminis šokas, nefrozinės krizės, trombozės, sunkios infekcijos. Anksčiau – prieš pradedant vartoti antibiotikus ir gliukokortikoidus – šios komplikacijos lėmė mirtį per pirmuosius 5 ligos metus daugiau nei 60 % vaikų. Šiuo metu prognozė yra gana palanki, nepaisant recidyvų ir komplikacijų galimybės: 5 metų išgyvenamumas yra 95 % ir didesnis.

Gydymas minimalūs pokyčiai kanalėliuose (lipoidinė nefrozė).

Spontaninės nefrozinio sindromo remisijos sergant šlapimo takų infekcijomis yra įmanomos, tačiau jos išsivysto po ilgo laiko. Ilgalaikio nefrozinio sindromo komplikacijų, ypač širdies ir kraujagyslių sistemos (ankstyva aterosklerozė) ir trombozės, rizika suaugusiesiems ir vyresnio amžiaus pacientams padidėja. Kadangi šios komplikacijos yra pavojingos, paprastai taikomas imunosupresinis gydymas (kortikosteroidais, citostatikais, ciklosporinu).

Naujai diagnozuoto nefrozinio sindromo atveju rekomenduojama:

• prednizolonas 1 mg/(kg x parą) doze, kol pasiekiama visiška remisija (proteinurija <0,3 g/parą) mažiausiai 6–8 savaites;
• Per 8 savaites remisija išsivysto 50 % pacientų, per 12–16 savaičių – 60–80 % pacientų. Jei pasireiškia dalinė remisija (proteinurija <2,0–3,0 g/d., bet >0,3 g/d.), minimalių glomerulų pokyčių (lipoidinės nefrozės) gydymas tęsiamas dar 6 savaites ar ilgiau, po to galima pereiti prie vaisto vartojimo kas antrą dieną, kas mėnesį mažinant dozę 0,2–0,4 mg/kg 48 valandas. Vėliau recidyvai išsivysto 20–40 % pacientų;
• Jei remisija nepasireiškia, rekomenduojama skirti prednizoloną nuolat mažinant dozę iš viso 4–6 mėnesius ir tik po to pacientas laikomas atspariu kortikosteroidams.

Vyresniems nei 65 metų pacientams, kuriems yra didelė steroidų terapijos šalutinio poveikio rizika ir gana maža recidyvo rizika, dozė sumažinama, o prednizolono vartojimas nutraukiamas greičiau. Jei atsiranda sunkių steroidų terapijos komplikacijų, vaisto vartojimą reikia nutraukti greitai.

Vaikams rekomenduojama vartoti prednizoloną [60 mg/m2 kūno ^paviršiaus arba 2–3 mg/(kg x parą), daugiausia 80–100 mg/parą]. Ši dozė skiriama tol, kol pasiekiama remisija (proteinurijos nebuvimas bent 3 dienas), kuri pasireiškia 90 % pacientų per pirmąsias 4 gydymo savaites, vėliau prednizolonas vartojamas kas antrą dieną.

Tais atvejais, kai yra kontraindikacijų didelėms kortikosteroidų dozėms (pvz., cukrinis diabetas, širdies ir kraujagyslių patologija, sunki dislipidemija, periferinių kraujagyslių obliteruojanti aterosklerozė, psichikos sutrikimai, osteoporozė ir kt.), minimalių glomerulų pokyčių (lipoidinės nefrozės) gydymas pradedamas ciklofosfamidu [2 mg/kg x parą)] arba chlorbutinu [0,15 mg/(kg x parą)], kurie šlapimo takų infekcijų atveju gali sukelti remisiją per 8–12 savaičių. Šio metodo veiksmingumas patvirtintas tiek suaugusiesiems, tiek vyresnio amžiaus pacientams.

Recidyvų gydymas

• Pirmojo nefrozinio sindromo atkryčio gydymas atliekamas pagal tas pačias taisykles kaip ir ligos pradžioje: prednizolonas skiriamas 1 mg/kg kūno svorio per parą doze suaugusiesiems ir 60 mg/m² kūno svorio ^per parą vaikams, kol pasireiškia remisija. Tada dozė palaipsniui mažinama ir pereinama prie prednizolono vartojimo kas antrą dieną (40 mg/ ^{m² kūno svorio} 48 valandas vaikams ir 0,75 mg/kg kūno svorio 48 valandas suaugusiesiems), tęsiant dar 4 savaites.
• Esant dažniems recidyvams, steroidų priklausomybei arba ryškiam gliukokortikoidų šalutiniam poveikiui (hiperkorticizmui), skiriami citostatikai (mažinant prednizolono dozę). Paprastai alkilinantys citostatikai vartojami 12 savaičių (trumpesnį laikotarpį nei esant kitiems morfologiniams variantams); tokiu atveju apie 2/3 steroidų priklausomų pacientų remisija išlieka 2 metus. Ilgalaikis minimalių glomerulų pokyčių (lipoidinės nefrozės) gydymas citostatikais padidina ne tik remisijos išsivystymo tikimybę ir trukmę, bet ir sunkaus šalutinio poveikio riziką.
• Jei atkryčiai tęsiasi, pakartotinai citostatikų skirti nerekomenduojama, nes jų toksinis poveikis yra kaupiamasis. Jei nėra ryškaus hiperkorticizmo, vėl vartojami kortikosteroidai: pirmiausia metilprednizolono impulsų forma (10–15 mg/kg į veną 3 dienas iš eilės), po to geriamasis prednizolonas [0,5 mg/kg x parą], kol pasiekiama remisija. Toks režimas sumažina kortikosteroidų terapijos komplikacijų riziką. Jei išsivysto hiperkorticizmas, pasiekus remisiją gliukokortikoidais, skiriamas pradinis ciklosporinas – 5 mg/kg x parą. Jei remisija išlieka 6–12 mėnesių, ciklosporino dozė lėtai mažinama (po 25 % kas 2 mėnesius), kad būtų nustatyta minimali palaikomoji dozė [paprastai ne mažesnė kaip 2,5–3 mg/kg x parą]. Bet kokiu atveju, po 2 metų gydymo ciklosporino vartojimą reikia nutraukti dėl nefrotoksiškumo rizikos.

Palyginti su vaikais, suaugusieji į gliukokortikoidus reaguoja lėčiau ir mažesniu atvejų procentu. Visiška nefrozinio sindromo remisija 90 % vaikų pasireiškia per pirmąsias 4 gydymo savaites, o suaugusiesiems – tik 50–60 % per 8 savaites ir 80 % per 16 gydymo savaičių. Tai paaiškinama vaikų ir suaugusiųjų gydymo režimų skirtumais, ypač didesnėmis (2–3 kartus didesnėmis 1 kg kūno svorio) gliukokortikoidų dozėmis vaikams.

Tuo pačiu metu, recidyvų rizika suaugusiesiems yra mažesnė nei vaikams, tikriausiai dėl ilgesnio pradinio gydymo laikotarpio. Nustatyta, kad kuo ilgesnis pradinis minimalių glomerulų pokyčių (lipoidinės nefrozės) gydymas gliukokortikoidais, tuo ilgesnė remisija.

Vaikams inkstų nepakankamumo išsivystymo rizika yra minimali, tačiau vyresniems nei 60 metų pacientams lėtinis inkstų nepakankamumas išsivysto 14 % atvejų.

Esant atsparumui steroidams, atsiradusiam pirmojo epizodo metu arba recidyvų metu, vartojami citostatikai (2–3 mėnesius) arba ciklosporinas A – pagal aukščiau pateiktą schemą. Reikėtų atkreipti dėmesį, kad pacientams, kuriems diagnozuota MI morfologinė diagnozė ir kuriems nepakankamai ilgalaikis minimalių glomerulų pokyčių (lipoidinės nefrozės) gydymas didelėmis prednizolono dozėmis nepadeda, pakartotinėse biopsijose anksčiau ar vėliau nustatoma židininė segmentinė glomerulosklerozė, kuriai reikalingas specialus terapinis požiūris. Taigi, gydant pacientus, sergančius šlapimo takų infekcijomis, reikia turėti omenyje šias nuostatas:

• Nefrozinio sindromo komplikacijų rizika suaugusiesiems ir ypač senyvo amžiaus pacientams yra didesnė nei vaikams.
• Standartinis 6–8 savaičių gydymas prednizolonu remisiją sukelia tik pusei MI sergančių suaugusių pacientų.
• Tęsiant gydymą 12–16 savaičių, daugumai pacientų pasireiškia remisija.
• Jei yra kontraindikacijų steroidų terapijai, gydymas pradedamas citostatikais.
• Dažnai pasikartojančio kurso ar steroidų priklausomybės atveju vartojami citostatikai arba ciklosporinas.