Minimalūs glomerulų pokyčiai (lipoidinė nefrozė)

Minimalūs glomerulų pokyčiai (lipidų nefrozė) su šviesos mikroskopu ir imunofluorescencijos tyrimu nenustatyti. Tik elektronų mikroskopija atskleidžia epitelio ląstelių (podocitų) kojų procesų suliejimą, kuris laikomas pagrindine proteinurijos priežastimi šioje glomerulonefrito formoje.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Priežastys minimalūs glomerulų pokyčiai (lipoidinė nefrozė)

Remiantis viena iš patogeniškumo hipotezių, minimalūs glomerulų pokyčiai (lipoidinė nefrozė) išsivysto dėl faktoriaus, kuris didina glomerulų kraujagyslių pralaidumą, kurį sukelia T limfocitai.

Ši morfologinė forma dažniau pasitaiko vaikams, o berniukuose ji yra 2 kartus didesnė nei mergaičių, bet taip pat pasitaiko suaugusiems, įskaitant vyresnio amžiaus žmones. Taigi, stebint A. Davisoną (1996), tarp 317 pacientų, kuriems buvo nefrozinis sindromas vyresnis nei 60 metų, 11% buvo minimalių glomerulų pokyčių.

Dažnai liga yra "minimalus pokyčiai glomerulų (lipoid nefroze)" vystosi po viršutinių kvėpavimo takų infekcija, alerginės reakcijos (alergija maistui, vabzdžių įgėlimai, vaistai, skiepai), ir yra dažnai derinamas su atopiniu ligų, alerginių sutrikimų (astma, egzema, pieno netoleravimas, šienligė) , Kartais tai yra prieš ir kitų infekcijų. Iš Streptococcus vaidmuo nebuvo įrodyta, antistreptococcal antikūnų titrai kartais mažesnis negu sveikų asmenų. Aprašoma tam tikrus atvejus, dėl į neoplastinių ligų (limfoma, gaubtinės žarnos vėžio, plaučių et al.), Bet yra daugiau nei retas membraninės nefropatijos. Žinoma šeimos istorija, dažniau broliai ir seserys, o tai rodo, kad genetinis polinkis galimybę.

[11], [12], [13], [14]

Simptomai minimalūs glomerulų pokyčiai (lipoidinė nefrozė)

Dauguma pacientų pastebėti šiuos simptomus minimaliomis kaitos glomerulų (lipoid nefroze): nefrozinis sindromas - su didžiuliu proteinurija, sunki edema, Anasarka, sunki hipoalbuminemija, gapovolemiei labai sunki hiperlipidemija; vaikai dažnai plėtoja  ascitą, kartais kartu  su pilvo skausmu. Su aštriu hipovolemija, gali išsivystyti nefroziniu krizę su pilvo skausmu ir odos paraudimas, širdies ir kraujagyslių šokas su kraujotakos nepakankamumas, galūnių šalimas.

Mažiems vaikams, "Minimalus pokyčiai" yra stebimas 80-90% visų nefroziniu sindromu atvejų paaugliams - 50% suaugusiųjų - 10-20%. Vaikas iki 10 metų amžiaus, kurie turi nefrozinis sindromas su selektyviniu proteinurija, ir nė hematurija, hipertenzija, azotemija ir papildo sumažintos lygį, "Minimalus pakeitimus", todėl tikėtina, kad nereikia daryti inkstų biopsiją.

Tačiau, toks izoliuotas nefrozinis sindromas (savo "grynas" formoje) yra ne visada stebimas: 20-25% pacientų, sergančių vidutinio sunkumo aptikti, raudonųjų kraujo ląstelių, 10% vaikų ir 30-35% suaugusiųjų - diastolinis hipertenzija. 47% suaugusių pacientų, turinčių minimalų glomerulų pakitimą, turi  arterinę hipertenziją, 33% turi trumpalaikę mikrohematuriją, 96% turi hipertrigliceridemiją, 41% yra laikina hiperurikemija; vyrų ir moterų santykis yra 1: 1,4.

Tais retais atvejais, yra glomerulų (lipoid nefroze) nedidelius pokyčius simptomai, tokie kaip vėlinimo azoto šlako ar net ūminio inkstų nepakankamumo, kurios pagrindas gali būti sunki hipovolemija, vnutrinefronnaya užsikimšimas baltymų nuosėdų, išreikšta spayanie podocytes su spragas rūsyje membranos, sunkiųjų edema interstitium , hiperkoaguliacija.

ESR smarkiai pagreitėja. Gydant paūmėjimų dažniausiai sumažėja IgG lygis, gali padidėti IgE arba IgM lygis, fibrinogenas. C3-komplemento lygis normalus ir kartais padidėjęs.

Tai yra tokia forma, kad efektyviausias kortikosteroidų gydymas, dažnai sukeliantis 1 savaitę edemos išnykimui. Vėliau liga gali pasireikšti atsinaujinančia eiga, pasireiškiančia priklausomybe nuo steroidų vystymosi, tačiau lėtinis inkstų nepakankamumas pasireiškia retai.

Tarp komplikacijų sunkiausieji yra hipovoleminis šokas, nefrozinės krizės, trombozės, sunkios infekcijos. Anksčiau - prieš naudojant antibiotikus ir gliukokortikoidus - šios komplikacijos sukėlė daugiau kaip 60 proc. Vaikų, kurie mirė per pirmuosius 5 ligos metus. Šiuo metu prognozė yra gana palanki, nepaisant atkryčių ir komplikacijų galimybės: 5 metų išgyvenamumas 95% ar daugiau.

Gydymas minimalūs glomerulų pokyčiai (lipoidinė nefrozė)

Galima spontaniškai atsisakyti nefrozinio sindromo su šlapimo takų infekcijomis, tačiau jie vystosi ilgą laiką. Ilgalaikio nefrozinio sindromo komplikacijų, ypač širdies ir kraujagyslių (ankstyvosios aterosklerozės), ir trombozės komplikacijų rizika didėja suaugusiems ir pagyvenusiems pacientams. Kadangi šios komplikacijos yra pavojingos, imunosupresinis gydymas (kortikosteroidai, citostatikai, ciklosporinas) yra visuotinai priimtinas.

Su pirmuoju atsirandančiu nefroziniu sindromu rekomenduojame:

• prednizolono dozę 1 mg / kg g, kol bus pasiekta pilna remisija (proteinurija <0,3 g per parą) mažiausiai 6-8 savaites;
• per 8 savaites nuo remisijos išsivysto 50% pacientų per 12-16 savaičių - 60-80% pacientų. Jei ateina dalinė remisija (proteinurija <2,0-3,0 g / dieną, bet> 0,3 g / dieną), minimal glomerulų pokyčių gydymą (lipoid nefroze) toliau net 6 savaites ar daugiau, tada pereinama prie kas antrą dieną vartojant vaistą 0,2-0,4 mg / kg per mėnesį 48 valandas. 20-40% pacientų vėliau atsiranda recidyvų;
• jei nėra remisijos, tada prednizoloną rekomenduojama visam laikui mažinti 4-6 mėnesius ir tik po to pacientas laikomas kortikosteroidų atsparumu.

Pacientams, vyresniems nei 65 m., Kuriems yra didelė steroidų terapijos rizika ir kurių santykinis pavojus yra recidyvas, dozę reikia sumažinti ir greičiau panaikinti prednizoloną. Su sunkių steroidų terapijos komplikacijų atsiradimu reikia greitai nutraukti vaisto vartojimą.

Vaikams rekomenduojama vartoti prednizoloną [60 mg / m ²  kūno paviršiaus arba 2-3 mg / (kilogramo)), maksimaliai 80-100 mg per parą]. Ši dozė yra skiriama tol, kol per pirmąsias 4 gydymo savaites pasireiškia remisija (be ne mažiau kaip 3 dienų proteinurija), pasireiškianti 90% pacientų, tada kas antrą parą vartojama prednizolono.

Kai kontraindikacijos didelių kortikosteroidų dozių vartojimą (pvz, cukrinis diabetas, širdies ir kraujagyslių ligos, sunkus dislipidemijos, arteriosklerozės obliteruojantis, periferinių kraujagyslių ligos, psichikos sutrikimai, osteoporozė, ir tt), gydymą minimalus pokyčius glomerulų (lipoid nefroze) prasideda su ciklofosfamido [2 mg / kghsut)] arba chlorambucilo [0,15 mg / (kghsut)], kad gali sukelti remisija 8-12 savaičių su šlapimo infekcija. Šio metodo veiksmingumas buvo patvirtintas tiek suaugusiems ir senyviems pacientams.

Recidyvo gydymas

• Gydymas pirmojo recidyvo nefrozinis sindromas atliekamas pagal tas pačias taisykles kaip ir ligos: prednizolonas įvedamas 1 mg / kghsut dozės) suaugusiems ir 60 mg / m ² / per dieną vaikams pagal vystymosi remisija. Po to dozė yra palaipsniui mažinama ir perduodami priėmimo prednizono kas antrą dieną (40 mg / m ²  iki 48 valandų vaikams ir 0,75 mg / kg kūno svorio per 48 h suaugusiems) esančiu 4 daugiau savaičių.
• Dažnai pasireiškiantys recidyvai, priklausomybė nuo steroidų ar ryškus šalutinis gliukokortikoidų (hiperkortikos) poveikis, yra nustatomi citostatikai (mažinant prednizolono dozę). Paprastai alkilinimo citotoksiniai vaistai vartojami 12 savaičių (laikotarpis yra mažesnis nei kituose morfologiniuose variantuose); o maždaug 2/3 steroidų priklausomų pacientų išlieka atleidimas 2 metus. Ilgalaikis glomerulų (lipoidinės nefrozės) pokyčių gydymas citostatikais didina ne tik remisijos vystymosi tikimybę ir trukmę, bet ir rimto šalutinio poveikio riziką.
• Su tolesniu recidyvu nerekomenduojama perkelti citotoksinių vaistų, nes jų toksinis poveikis yra kumuliacinis. Jei nėra aiškios hiperkortisolizmo vėl naudojamais kortikosteroidais: pirmasis impulsų metilprednizolono forma (10-15 mg / kg dozės į veną 3 dienas iš eilės), tada žodžiu prednizolono [0,5 mg / kghsut)] prieš vystymosi remisija. Šis režimas sumažina kortikosteroidų gydymo komplikacijų riziką. Jei besivystančios hiperkortisolizmo, po to, kai pasiekti remisijos naudojant gliukokortikoidus administruoja ciklosporino pradinė dozė 5 mg / kghsut). Išlaikant remisija 12 mėnesių 6- dozė ciklosporinas pradeda lėtai mažėti (25% kas du mėnesius) už minimalų palaikomąją dozę [paprastai bent apie 2,5-3 mg / kghsut)] nustatyti. Bet kuriuo atveju po 2 gydymo metų pageidautina, kad būtų atšauktas ciklosporinas dėl nefrotoksiškumo rizikos.

Palyginti su vaikais, suaugusieji reaguoja į gliukokortikoidus lėčiau ir mažesniu procentiniu daliu atvejų. Nefrozinio sindromo atsisakymas 90% vaikų pasireiškia per pirmąsias 4 gydymo savaites, o suaugusiems - tik 50-60% - 8 savaites ir 80 - 16 gydymo savaičių. Tai paaiškinama skirtumų gydymo režimuose vaikams ir suaugusiems, ypač vaikams skirtų didesnių gliukokortikoidų dozių (2-3 kartus per 1 kg kūno svorio).

Tuo pat metu suaugusiųjų pasikartojimo rizika yra mažesnė nei vaikams, o tai, matyt, yra susijusi su ilgesniu pradiniu gydymo laikotarpiu. Nustatyta, kad kuo ilgiau pradžioje gydomi minimalūs glomerulų pokyčiai (lipoidinė nefrozė) su gliukokortikoidais, tuo ilgesnis yra atstatymas.

Vaikų inkstų funkcijos nepakankamumo pavojus yra minimalus, tačiau vyresniems nei 60 metų pacientams 14% atvejų pasireiškia lėtinis inkstų nepakankamumas.

Kai steroidų atsparumas įvyko per pirmą epizodą ar periodinės, taikomas citostatikus (per 2-3 mėnesius) arba ciklosporino A - Dėl pirmiau schemą. Reikėtų pažymėti, kad pacientams, sergantiems morfologinio diagnozuoti MI, kurie neatitinka ant gana ilgalaikio gydymo minimalių glomerulų pokyčių (lipoid nefroze) su didelėmis dozėmis prednizono, po pakartotinių biopsijų, anksčiau ar vėliau atskleisti židinio segmentus glomerulosklerozė, kuri reikalauja specialaus gydomojo požiūrį. Taigi, gydant pacientus, sergančius šlapimo pūslelinėmis, reikia atsižvelgti į šias nuostatas:

• Nefrozinio sindromo komplikacijų rizika suaugusiesiems, ypač senyviems pacientams, yra didesnė nei vaikams.
• Standartinis 6-8 savaičių gydymas prednizolonu atpalaiduoja tik pusę su MI sergančių suaugusiųjų.
• Tolesnis gydymas iki 12-16 savaičių sukelia remisiją daugumoje pacientų.
• Su kontraindikacijomis į steroidų terapiją, gydymas prasideda citostatikais.
• Dažnai pasikartojantis kursas ar steroidinė priklausomybė yra naudojami citostatikai arba ciklosporinas.