Mesangioproliferacinis glomerulonefritas

Mesangioproliferative glomerulonefritas yra būdingas retinopatijos ląstelių, mezenchimos plėtimosi, nusėdimo imuninių kompleksų mesangium ir endotelio.

Mesangioproliferative glomerulonefritas - pakankamai dažnas morfologinis tipas glomerulonefritas mokestis (priešingai nei ankstesniuose variantuose) visi kriterijai, kaip glomerulonefritas imuninis liga. Pagrindiniai mesangioproliferacinio glomerulonefrito simptomai: proteinurija, hematurija, kai kuriais atvejais - nefrozinis sindromas, arterinė hipertenzija. Mesangioproliferacinio glomerulonefrito kursas yra santykinai palankus. Mūsų ankstyvosiose stebėjimuose 10 metų išgyvenimas (iki galinės inkstų nepakankamumo) buvo 81%. Šiuo metu yra tendencija nustatyti skirtingas klinikines ir morfologines galimybes, priklausomai nuo imunoglobulinų klasės, vyraujančios glomerulų induose.

[1], [2], [3], [4], [5]

IgA nefropatijos priežastys ir patogenezė

Intensyviai tiriamos IgA-nefropatijos priežastys ir patogenezė. Viena iš hipotezių rodo, kad yra IgA gliukozilinimas, dėl kurio susidaro glomerulai ir sukelia leukocitų aktyvavimą ir uždegimo kaskadą.

Kaip galimi etiologiniai veiksniai, aptariami virusiniai (ir kiti infekciniai), maisto produktai ir endogeniniai antigenai. Tarp virusų tiriamas galimas kvėpavimo virusų, citomegaloviruso ir Epstein-Barr viruso vaidmuo . Tonų (dažniausiai stimuliuojančių ARVI) apšvitinimas UHF sukelia šlapimo tyrimo pablogėjimą, ypač tiems pacientams, kuriems anksčiau buvo makrohematurija.

Yra pranešimų apie etiologinį mikotoksino vaidmenį. Manoma, kad mikotoksinas, patenkantis į žarnyną ir sutrikus gleivinės imuninę sistemą, gali sukelti IgA-H žmonėms.

Iš kai kurių pacientų maisto antigenų buvo įrodyta, kad glitimas yra svarbus. IgA sergančių pacientų serume IgA-AT titrai padidėjo iki gliadino ir kitų maisto baltymų. Galimas endogeninių antigenų vaidmuo, įskaitant šoko smūgio baltymus.

Taip pat svarbūs genetiniai veiksniai. Aprašytos asociacijos tarp LGA-nefrito ir HLA-BW35, taip pat su HLA-DR4 antigenu. Šeimos bylos yra įmanomos. Yra įrodymų apie ryšį tarp IgA-H progresavimo ir AKF geno polimorfizmo.

Inkstų pažeidimas būdingas židinio arba difuzinio mezangioproliferacinio glomerulonefrito ar kitų rūšių proliferacinio glomerulonefrito. Šiuo metu yra tendencija remtis IgA-H ir kitais morfologiniais glomerulonefrito tipais su IgA inkstų nusėdimu. Morfologiškai IgA-H aktyvumas vertinamas pagal tuos pačius ženklus kaip kitų morfologinių tipų aktyvumas.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12],

IgA nefropatijos simptomai

IgA nefropatijos simptomai atsiranda jaunesniame amžiuje, dažniau vyrams. 50% pacientų turi pasikartojantis hematurija vyksta dėl karščiavimo kvėpavimo takų ligų per pirmąsias kelias dienas ar net valandas nuo ligos ( "sinfaringitnaya bendrasis hematurija"), kartais po kitų ligų, skiepijimo arba sunkiųjų fizinio aktyvumo. Dažnai makrohematurija yra susijusi su neefektyviu nuobodu skausmu apatinėje nugaros dalyje, laikina hipertenzija, kartais karščiu . Epizodai bendrojo hematurija gali būti trumpalaikis oliguric ūminis inkstų nepakankamumas, matyt sukelia Cewka okliuzijos eritrocitų cilindrus.

Daugeliu atvejų šie epizodai praeina be pėdsakų, tačiau pacientai, kuriems po ūminio inkstų nepakankamumo inkstų funkcija nebuvo visiškai atstatyta.

Kitų pacientų IgA nefritas yra latentinis, su mikrohematurija, dažnai su maža proteinurija. Vėlyvuose etapuose 15-50% pacientų (dažniausiai vyresnio amžiaus ir (ar) mikrohematurijos) gali prisijungti nefrozinis sindromas (mūsų pastabose 25% pacientų), 30-35% - arterinė hipertenzija. Tarp mūsų pacientų, kuriems buvo mikrohematurija, dažnai pastebėti sisteminiai požymiai: artralgija, mialgija, Raynaudo sindromas, polineuropatija, hiperurikemija.

IgA nefropatija

Pagrindinis tarp įgyvendinimo variantuose mesangioproliferative glomerulonefritas užima glomerulonefritą su nusėdimo glomerulų IgA - IgA-nefritą, IgA nefropatija-(IgA-H), Berger liga. Ją aprašė J. Berger ir kt. 1967 m. Kaip pasikartojanti nepalanki hematurija. Vėlesniais metais, kai buvo tęsiamas tolesnis gydymas, nustatyta, kad 20-50% suaugusių pacientų inkstų funkcija blogėja. Dabar tai laikoma nuolatine arba lėtai progresuojančia liga.

Šiuo metu IgA-H sistema gerokai plečiasi. Šioje grupėje daugelis tyrėjų yra ir kitų tipų nefritai, kur IgA aptinkamas glomeruluose. Tuo pačiu metu, terminai «IgA-nefritas" ar daugiau «IgA-nefropatija" pamažu pradeda pakeisti terminą "mesangioproliferative glomerulonefritas", nors jis paminėjo, kad IgA-H reiškia didelė grupė mesangioproliferative nefritą, kuris apima ir glomerulonefritas su indėlių C3 ir IgG, ir glomerulonefritas su IgM nuosėdomis.

Problema yra sudėtingas netikslumo santykių IgA-H su hemoraginio vaskulito (purpura Johann Lukas Šionleino-Henoch), kuriame taip pat padidėjo IgA serumo ir inkstai yra IgA indėliai, ir todėl manyti, kad IgA-H yra monoorgannoy forma hemoraginis vaskulitas.

IgA nefrito dažnis tarp kitų tipų glomerulonefrito yra maždaug 30% Azijoje ir 10-12% Europoje ir Australijoje. Kai kuriose šalyse (Japonijoje), tarp visų lėtinio glomerulonefrito atvejų vyravo IgA nefritas (25-50%). Pasak mūsų klinikų, ji buvo nustatyta 12,7% iš 1218 morfologiškai patvirtintų glomerulonefrito atvejų (8,5% visų biopsijų).

IgA nefropatijos diagnozė

Kraujo serume 35-60% pacientų padidėja IgA kiekis, vyrauja jo polimerinės formos. IgA padidėjimo laipsnis neatspindi klinikinio ligos eigos ir neveikia prognozės. Serume taip pat atskleidžiami dideli IgA turinčių imuninių kompleksų titrai, kurie kai kuriais atvejais turi antikūnų prieš bakterijų, virusų ir maisto antigenus. Išskyrus papildyti paprastai yra normalus.

Diferencinė diagnostika IgA nefropatija-yra atliekamas su urolitiazė inkstų navikų, su IgA-nefritas hemoraginio vaskulito ir lėtinio alkoholizmo, Alport sindromo, plona prieš bazinę membraną liga.

Plonos bazinės membranos (gerybinė šeimyninė hematurija) liga yra gera prognozė, pasireiškianti mikrohematurija; paprastai paveldimas autosominio dominuojančio tipo; IgA indai inkstuose nėra; siekiant galutinai patvirtinti diagnozę, būtina išmatuoti GBM storį elektronine mikroskopija, kuri yra 191 nm plonosios membranos ligos atveju, ir 326 nm - IgA-H.

IgA-H kursas yra santykinai palankus, ypač pacientams, kuriems yra makrogemurija. 10- 15 metų inkstų nepakankamumas išsivysto 15-30% pacientų, lėtai progresuojantis.

Veiksniai, bloginantys IgA nefropatijos prognozes:

• išreikšta mikrohematuraja;
• ryški proteinurija;
• arterinė hipertenzija;
• inkstų nepakankamumas;
• morfologinių pokyčių sunkumas (glomerulų sklerozė, interstitas);
• IgA nusėdimas periferinių kraujagyslių sienose;
• vyrų seksas;
• vyresnio amžiaus ligos pradžioje.

L. Frimat ir kt. (1997 m.) Perspektyviniame tyrime nustatytos 3 pagrindinės klinikinės blogos prognozės veiksniai: vyrai, dienos proteinurijos lygis viršija 1 g, o kreatinino koncentracija serume yra didesnė kaip 150 mmol / l.

IgA-H dažnai pasikartoja transplantacijos metu, 50% recipientų - per 2 metus. Tačiau, persodinus galvos inkstus, išgyvenamoji transplantacija yra geresnė nei su kitomis inkstų ligomis. Nerekomenduojama transplantuoti iš HLA identiškos brolių ir seserų.

[13], [14], [15]

Mesangioproliferacinio glomerulonefrito ir IgA nefropatijos gydymas

Šiuo metu, gydymas mesangioproliferative glomerulonefritas ir IgA-nefropatija nėra išvystyta. Tai iš dalies galima paaiškinti dideliu kintamumu klinikinių rezultatų (galutinės stadijos inkstų nepakankamumas išsivysto tik kai kuriems pacientams, ir su skirtingais greičiais) ir prognozuoti kiekvieno individualaus paciento prognozę sunkumų, net ir su jau nustatytais klinikinių ir morfologinių prognozinių veiksnių. Dauguma iki šiol atlikti tyrimai, kurie padarė išvadą, kad sumažinti proteinuriją arba stabilizuoti funkciją kaip terapija, arba remiantis atskirų stebėjimų ar retrospektyviniu duomenų analizės rezultatas.

Infekcijos židinių pašalinimas, tonzilktomija

Vis dar diskutuojama apie kitų priemonių, skirtų užkirsti kelią infekcijos paūmėjimams, būtent infekcijos židinių pašalinimui (tonziltekomijai) ir ilgesniam gydymui antibiotikais, veiksmingumą. Tonsillectomija sumažina makrogematūrijos epizodų skaičių, o kartais ir proteinuriją bei IgA serumą. Yra įrodymų, kad tonzillekomija gali slopinti inkstų progresavimo procesą. Dėl to tonziletomija gali būti rekomenduojama pacientams, kuriems dažnai pasireiškia tonzilitas.

Kai kurie autoriai mano, kad trumpalaikis gydymas ūminėmis kvėpavimo takų ar virškinimo trakto infekcijomis antibiotikais yra pagrįstas, ypač kai infekcija sukelia makrohematurijos epizodus.

[16], [17], [18], [19]

Gliukokortikosteroidai ir citotoksiniai vaistai

Nėra reikšmingo imunosupresantų (gliukokortikoidų arba jų derinio su citostatiko) poveikis lėtinio progresavimo formų ligos eigai.

Didelė daugiacentrinį Italų tyrimas, įvertintas gliukokortikoidais (kintamoji režimas) pacientams, sergantiems didelės rizikos progresavimo efektyvumą - lygio proteinurija 1-3,5 g / dieną, patvirtino, kad proteinurija ir stabilizavimo inkstų funkcijos silpnėjimą.

Mūsų pastebėjimų duomenimis, 59% pacientų, sergančių mezangioproliferaciniu glomerulonefritu, citatos gydymas buvo veiksmingas. Atliekant atsitiktinių imčių prospektyvinį tyrimą, gydymo impulsais ciklofosfamido veiksmingumas buvo toks pat kaip vartojant per burną, tačiau šalutinių poveikių buvo žymiai mažiau.

Ciklofosfamidai, dipiridamolis, varfarinas (fenilas)

Šis trijų komponentų metodas (6 mėnesių ciklofosfamidas, kiti 3 vaistai 3 metus) kontroliuojamame Singapūro tyrime sumažino proteinuriją ir stabilizavosi inkstų funkcija. Tačiau atlikus penkerių metų pacientų stebėjimą Singapūro tyrime nepastebėta, kad gydytų ir negydytų pacientų inkstų nepakankamumo progresavimo greitis skiriasi.

Takrolimo 5 mg / kghsut) atliekant atsitiktinės atrankos tyrimo, sumažėjo proteinurijos, koncentraciją IgA serume ir išraiška receptorių IL-2 metų T ląstelių. V. Chabova ir kt. (1997) buvo gydomi blokuoto ciklosporino A 6 pacientus su IgA nefropatija-su proteinurijos didesnis nei 3,5 g / dieną (vidutinis 4.66 g / D) ir kreatinino dalis yra mažesnė už 200 mmol / l; proteinurija sumažėjo po 1 mėnesio iki 1,48 ir po 12 mėnesių iki 0,59 g per parą. Komplikacijos: hipertenzija (4 pacientai), hipertrichozė (2 pacientai), vėmimas (1 pacientas). Mūsų tyrime, ciklosporino vartojimo sukelia nuslopintas 4 iš 6 pacientų, sergančių atsparia arba steroidų-priklauso MPGN su nefrozinio sindromo.

Žuvų taukai, kurių sudėtyje yra omega-3 polinesočiųjų riebalų rūgščių (slopinant uždegiminių prostaglandinų gamybą) buvo neveiksmingos pacientams, sergantiems IgA-nefritą trijose kontroliuojamų tyrimų ir sulėtėjo inkstų ligos progresavimo į kontroliuojamo tyrimo pacientams su vidutiniu inkstų funkcijos nepakankamumu (kreatinino <3 mg %), kurie 2 metus gavo žuvų taukus 12 g per dieną.

Taigi, atsižvelgiant į skirtingų IgA nefropatijos variantų prognozės sunkumą, gali būti rekomenduojami šie terapiniai metodai:

• Pacientai, kuriems yra izoliuota hematurija (ypač epizafuojanti makrogematurija), maža proteinurija (<1 g per parą) ir normali inkstų funkcija, agresyvus gydymas nenustatytas. AKF inhibitoriai (nefroprotektyviniais tikslais) gali būti skirti dipiridamole;
• Pacientams, kuriems yra progresavimo rizika (proteinurija> 1 g 24 valandas, arterinė hipertenzija, normali arba vidutiniškai sumažinta inkstų funkcija arba morfologiniai ligos požymiai) gali būti nustatyta:
  • AKF inhibitoriai: ilgalaikis vartojimas net esant normaliam arteriniam slėgiui;
  • menkės kepenų aliejus: 12 g per dieną 2 metus (efektyvumas vis dar abejotinas);
  • kortikosteroidais: vartojant prednizolono per burną kas antrą dieną, pradedant nuo 60 mg per parą 3 mėnesius, palaipsniui mažinant dozę;
• pacientams, sergantiems sunkia proteinurijos (> 3 g / d) arba nefrozinio sindromo rodo aktyvų terapija - gliukokortikoidai, Citostatikų (įskaitant DSC-impulso terapija).

[20], [21], [22], [23]