Pilnas širdies blokas

Iš visų tipų širdies laidžiosios sistemos disfunkcijos, užtikrinančios širdies plakimo ritmą ir kontroliuojančios vainikinių arterijų kraujotaką, rimčiausias yra visiškas širdies blokas - visiškai nutraukus elektros impulsų perdavimą tarp prieširdžių ir skilvelių.[1]

Epidemiologija

Apskaičiuota, kad visiškos širdies blokados dažnis yra 0,02–0,04% visos populiacijos. Trečiojo laipsnio AV blokada stebima 0,6% pacientų, sergančių hipertenzija, apie 5-10% pacientų, patyrusių apatinės sienelės miokardo infarktą ir tiek pat vyresnių nei 70 metų žmonių, kuriems anksčiau buvo širdies patologijų.

Klinikiniai duomenys rodo, kad idiopatinė fibrozė ir laidumo sistemos sklerozė yra beveik pusės visiškos AV blokados atvejų priežastis.

Trečiojo laipsnio įgimta širdies blokada pasitaiko vienam vaikui 15 000–20 000 gimimų.

Priežastys Visiška širdies blokada

Visišką širdies blokadą kardiologai vadina prieširdžių-skilvelių arba trečiojo laipsnio atrioventrikuline blokada .

Tai yra visiška AV širdies blokada arba visiška skersinė širdies blokada, kai sinoatrialinio (SA) mazgo generuojami veikimo potencialai nepraeina per AV mazgą (atrioventrikulinį arba prieširdžių skilvelį) dėl širdies laidumo sistemos defekto. širdis bet kur nuo AV mazgo iki Guis pluošto, jo šakų (kojelių) ir Purkinje skaidulų.[2]

Pagrindinės širdies ritmo ir laidumo sutrikimų , sukeliančių visišką širdies blokadą, priežastys yra susijusios su:

• ūminė išeminė širdies liga ;
• Miokardo infarkto komplikacijos , pažeidžiančios apatinę širdies sienelę, ir poinfarktinė kardiosklerozė ;
• vainikinių kraujagyslių, tiekiančių kraują į laidžiosios sistemos struktūras, aterosklerozė;
• Kardiomiopatijos , įskaitant diabetinę hipertrofinę ir idiopatinę išsiplėtimą;
• įgimta širdies liga ;
• laidumo sistemos (dažniausiai proksimalinės Hiss pluošto kojos) idiopatinė degeneracija (fibrozė ir kalcifikacija), kuri vadinama senatvine laidumo degeneracija arba Leva liga;
• ilgalaikis visų klasių antiaritminių vaistų ir širdies glikozidų grupės kartiotoninių preparatų (digoksino, celanido, lanatosito ir kitų lapinių pirštinių preparatų) vartojimas;
• elektrolitų pusiausvyros sutrikimas - kalio ir magnio santykio pažeidimas esant hipermagnezemijai ar hiperkalemijai.

Vaikams didelio laipsnio AV blokada gali atsirasti esant visiškai struktūriškai normaliai širdžiai arba kartu su įgimta širdies liga. Įgimta AV blokada (su dideliu naujagimių mirtingumu) gali atsirasti dėl autoimuninio proceso, paveikiančio besivystančią vaisiaus širdį, ypač dėl antibranduolinių anti-Ro/SSA autoantikūnų, kurie yra susiję su daugeliu autoimuninių ligų, poveikio.

Rizikos veiksniai

Be struktūrinio pobūdžio širdies patologijų, vainikinių arterijų aterosklerozės ir kitų širdies ir kraujagyslių ligų, visiško širdies blokados rizikos veiksniai yra:

• senyvas amžius;
• arterinė hipertenzija;
• diabetas;
• padidėjęs klajoklio nervo tonusas;
• endokarditas, Laimo liga ir reumatinė karštligė;
• Širdies chirurgija ir transderminės koronarinės intervencijos;
• sisteminės ligos, tokios kaip raudonoji vilkligė, sarkoidozė, amiloidozė.

Be to, rizikos veiksniai gali būti nulemti genetiškai, kaip Brugados sindromo atveju , atsirandanti dėl SCN5A geno, koduojančio širdies miocitų integruoto membraninio baltymo alfa subvienetus, kurie sudaro nuo potencialo priklausomus natrio kanalus (NaV1.5), mutacijos. širdies raumuo. Maždaug ketvirtadalis žmonių, sergančių šiuo sindromu, turi šeimos narį su šia mutacija.

Pathogenesis

Specialistai pilnos AV širdies blokados patogenezę aiškina tuo, kad nėra elektrinio ryšio tarp prieširdžių ir skilvelių per atrioventrikulinį (AV) mazgą ir visišką jų disociaciją.

Siekiant užtikrinti prieširdžių susitraukimo ciklo pabaigą prieš prasidedant susitraukimui skilveliuose, impulsas, gaunamas iš sinoatrialinio (SA) mazgo, turi būti atidėtas AV mazge, tačiau trečiojo laipsnio blokadoje atrioventrikulinis mazgas negali atlikti. Signalus. Ir sutrikus šiam keliui, sutrinka prieširdžių ir skilvelių aktyvacija per Gis-Purkinje sistemą, dėl ko prarandama jų koordinacija (sinchronizacija).

Šiuo atveju – kadangi CA mazgas negali kontroliuoti širdies ritmo be tinkamo laidumo per AV mazgą – prieširdžiai ir skilveliai pradeda trauktis nepriklausomai vienas nuo kito. Kadangi impulsai nekeliauja į skilvelius, jų susitraukimas vyksta dėl pakaitinio arba vadinamojo negimdinio slydimo ritmo, kurį gali lemti AV mazgas, vienas iš Gis ryšulių (jei susidaro grįžtamojo laidumo kilpa) arba pačių skilvelių kardiomiocitų (o toks ritmas vadinamas idioventrikuliniu).

Dėl to skilvelių susitraukimų dažnis sumažėja iki 40–45 dūžių per minutę, dėl to sumažėja širdies tūris ir atsiranda hemodinamikos nestabilumas.[3]

Simptomai Visiška širdies blokada

Esant visiškam AV blokadai, pirmieji požymiai gali pasireikšti silpnumo jausmu, bendru nuovargiu, nuovargiu, galvos svaigimu.

Be to, klinikiniai visiškos širdies laidumo blokados simptomai gali būti: dusulys, krūtinės spaudimo ar skausmo pojūtis (jei blokada lydi ūminį miokardo infarktą), širdies plakimo pokyčiai (pauzių ir plazdėjimo pavidalu), apalpimas prieš apalpimą arba staigus širdies netekimas. Sąmonė (sinkopė).

Nors visiškos AV disociacijos atveju prieširdžių ritmas yra didesnis už skilvelių ritmą ir yra supraventrikulinė tachikardija , fizinis patikrinimas paprastai atskleidžia bradikardiją. O esant ŠSD <40 dūžių per minutę, pacientams gali pasireikšti dekompensuotam širdies nepakankamumui, kvėpavimo nepakankamumui ir sisteminei hipoperfuzijai būdingi požymiai: prakaitavimas, sumažėjusi odos temperatūra, greitas paviršutiniškas kvėpavimas, periferinė edema, psichikos pokyčiai (iki delyro).

Visiška širdies blokada gali skirtis pagal lokalizaciją, o specialistai išskiria proksimalinius ir distalinius blokados tipus. Esant proksimaliniam tipui, pakaitinį slydimo ritmą nustato AV mazgas, o skilvelių kompleksas (QRS) elektrokardiogramoje nėra išsiplėtęs, o skilveliai susitraukia maždaug 50 kartų per minutę.

Distalinis blokados tipas apibrėžiamas, kai negimdinio slydimo ritmo šaltiniu tampa Hiss (atrioventrikulinis miokardo laidžiųjų ląstelių pluoštas tarpskilvelinės pertvaros raumenyje) su kojomis. Tokiu atveju skilvelių susitraukimų dažnis per vieną minutę sumažėja iki 3O, o EKG QRS kompleksas išsiplečia.

Trečiojo laipsnio AV blokada yra pilna dešiniojo pluošto blokada - dešiniojo pluošto šakos blokada ir visiška kairiojo pluošto šakos blokada - kairiojo pluošto šakos blokada .

Sąlygos, kai blokuojama ir dešinioji ryšulio atšaka, ir kairioji priekinė arba kairioji užpakalinė ryšulė, vadinamos bifascicular blokadomis. O kai užblokuojama dešinė Gis pluošto šaka, kairysis priekinis ryšulėlis ir kairysis užpakalinis ryšulėlis, blokada vadinama trifascicular (trijų spindulių). Ir tai yra visiška Gis pluošto blokada arba visiška trifascikulinė skersinė distalinio tipo blokada.[4]

Komplikacijos ir pasekmės

Koks yra visiško širdies blokados pavojus? Tai pavojinga savaime, nes gali sukelti staigų visišką širdies sustojimą – asistolę .[5]

Taip pat kyla pavojus dėl visiško AV širdies blokados komplikacijų, įskaitant:

• visų sistemų ir organų aprūpinimo krauju pablogėjimas, įskaitant smegenų išemiją su Morgagni-Adams-Stokes sindromu ;
• išsiplėtusios kardiopatijos vystymasis ;
• skilvelių virpėjimas ;
• skilvelių tachikardija;
• širdies nepakankamumo pasunkėjimas ir krūtinės anginos paūmėjimas;
• širdies ir kraujagyslių kolapsas.
• aritminis kardiogeninis šokas .

Diagnostika Visiška širdies blokada

Pradinę visiško širdies blokados diagnozę dažnai nustato greitosios pagalbos gydytojas arba greitosios pagalbos gydytojas.

Tik instrumentinė diagnostika gali patvirtinti arba paneigti pirminę diagnozę: EKG (elektrokardiografija) 12 laidų arba Holterio stebėjimas.

Stabilizavus būklę, krūtinės ląstos rentgenograma ir ultragarsas bei kraujo tyrimai (bendrieji ir biocheminiai, elektrolitų, C reaktyvaus baltymo ir kreatinkinazės, mioglobino ir troponinų kiekiui nustatyti) leidžia išsiaiškinti pagrindinę priežastį. šią būklę ir nustatyti susijusias ligas.

Plačiau skaitykite leidinyje – Širdies tyrimai

O diferencinė diagnozė yra būtina norint atskirti kitų tipų širdies laidumo sutrikimus ir patologijas su panašia simptomatika.

Gydymas Visiška širdies blokada

Pacientus, kuriems yra trečiojo laipsnio AV blokada, reikia skubiai hospitalizuoti. Pagal gydymo protokolą intraveninis Atropinas naudojamas kaip pirmos eilės terapija (esant siauram QRS kompleksui, ty mazgo slydimo ritmui). Taip pat naudojami beta adrenomimetikai (adrenalinas, dopaminas, orciprenalino sulfatas, izoproterenolis, izoprenalino hidrochloridas), kurie, turėdami teigiamą chronotropinį poveikį, gali padidinti ŠSD.

Esant kritinėms situacijoms – esant ūminiam pacientų hemodinamikos nestabilumui – reikia atlikti laikiną perkutaninį širdies stimuliavimą, o jei jis neveiksmingas, gali prireikti transveninio širdies stimuliatoriaus.

Laikinas perkutaninis arba transveninis stimuliavimas reikalingas, jei dėl AV blokados sulėtėjusį širdies susitraukimų dažnį (arba asistoliją) reikia koreguoti ir nuolatinis stimuliavimas nenurodytas iš karto arba jis nepasiekiamas.

Nuolatinė elektrokardiostimuliacija, ty širdies stimuliatoriaus operacija , yra pasirinktas gydymas pacientams, kuriems yra simptominė visiška AV blokada ir bradikardija.

Prevencija

Galimybę išvengti visiško širdies blokados išsivystymo galima realizuoti gydant jį sukeliančias ligas.

Prognozė

Kardiologai visiško širdies blokados prognozę sieja su pagrindinėmis ligomis, kurios sukėlė ritmo ir laidumo sutrikimų sunkumą bei klinikinių jo apraiškų sunkumą pacientams.

Atstačius vainikinių arterijų perfuziją ūminio miokardo infarkto metu, visiška skersinė širdies blokada gali būti grįžtama, tačiau staigios širdies mirties rizika išlieka didelė.

Naudota literatūra

1. „Širdies blokada: priežastys, simptomai ir gydymas“ – Charles M. McFadden (2018).
2. „Visiška širdies blokada: valdymas ir atvejų ataskaitos“ – Isabella Y. Kong, Jason P. Davis (2020).
3. „Širdies blokas: medicinos žodynas, bibliografija ir anotuotų tyrimų vadovas interneto nuorodoms“ – Icon Health Publications (2004).
4. „Visiška širdies blokada ir įgimta širdies liga“ – Eli Gang, Kadambari Vijay (2019).