Hidrotoraksas

Patologinis serozinio skysčio – transudato arba eksudato – kaupimasis pleuros ertmėje apibrėžiamas kaip hidrotoraksas.

Epidemiologija

Remiantis klinikine statistika, pacientams, sergantiems širdies nepakankamumu, 81% atvejų išsivysto dvišalis hidrotoraksas, 12% - dešinės pusės, 7% - kairiosios pusės hidrotoraksas.

Sergant plaučių vėžiu, hidrotoraksas nustatomas 7-15 proc., sergant reumatoidiniu artritu – 3-5 proc. Esant kepenų cirozei, ši patologija pastebima 5–6% pacientų, o hidrotorakso dalis dešinėje pleuros ertmės pusėje sudaro apie 80% atvejų. Ir su hipoalbuminemija ir nefroziniu sindromu 90% dvišalio hidrotorakso atvejų.

Gydytojai nustato hidrotoraksą, susijusį su pankreatitu, maždaug 25% pacientų.

Priežastys Hidrotoraksas

Hidrotoraksas yra neuždegiminis pleuros efuzijos tipas, o dažniausios tokio serozinio skysčio išsiliejimo į tarpą tarp aplinkinės pleuros lakštų priežastys yra lėtinis stazinis širdies nepakankamumas, cirozė, piktybiniai navikai ir (arba) metastazės.

Apatinių galūnių edema ir hidrotoraksas esant širdies nepakankamumui yra edemos sindromo dalis , atsirandanti išsiplėtusioje kardiomiopatijoje ir dešiniojo širdies skilvelio funkcinio nepakankamumo atvejais. Esant dekompensuotam kairiojo skilvelio nepakankamumui, padidėja audinių (intersticinio) skysčio, patenkančio į pleuros ertmę per visceralinę pleurą (jos vidinį lapelį), kiekis.

Paprastai hidrotoraksas sergant kepenų ciroze išsivysto kaip patofiziologinių sutrikimų komplikacija galutinėje ligos stadijoje. Tokiu atveju pleuros transudato tūris gali viršyti 0,5 litro ir dažniau susidaro dešinėje pleuros ertmės pusėje – dešiniajame hidrotorakse.

Pacientams, sergantiems inkstų nepakankamumu ir nefroziniu sindromu, stazinis hidrotoraksas išsivysto sunkios hipoalbuminemijos (sumažėjusios baltymų koncentracijos kraujyje) fone. O taikant pakaitinę inkstų terapiją pacientams, kuriems dėl inkstų nepakankamumo atliekama peritoninė dializė, gali išsivystyti ūminis hidrotoraksas.

Dešinės ar kairiosios pusės hidrotoraksas pastebimas ir plaučių embolijos atvejais – plaučių embolija (TELA); sumažėjusi skydliaukės funkcija pacientams, sergantiems hipotiroze, autoimuniniu tiroiditu ar miksedema; plaučių sarkoidozė ; autoimuninės ligos (reumatoidinis artritas arba vilkligė).

Dvipusis arba abipusis hidrotoraksas (efuzija abiejose pleuros ertmėse) pastebimas esant krūtinės ląstos traumai – trauminiam hidrotoraksui. Jei sužalojimas uždaras, lūžus šonkauliui gali išsivystyti ir hidrotoraksas, tačiau dėl šonkaulių lūžio gali būti pažeistas pleuros ertmės vientisumas ir plyšti plaučiai, o tai tokiais atvejais sukelia pneumotoraksą .

Abipusis hidrotoraksas taip pat būdingas eksudaciniam pleuritui , o kartu su hidroperikardu gali pasireikšti pacientams, sergantiems širdies nepakankamumu, miokardo uždegimu, plaučių sarkoidoze ir sistemine raudonąja vilklige.

Eksudacinis hidrotoraksas išsivysto esant eksudaciniam pleuritui ir plaučių embolijai bei, kaip viena iš nepalankių plaučių komplikacijų, sergant ūminiu pankreatitu .

Hidrotoraksas onkologijoje gali pasireikšti su bet kokiu naviku, metastazavusiu į pleuros ar plaučius, tačiau dažniausiai hidrotoraksas pastebimas sergant plaučių vėžiu, pleuros mezotelioma ir krūties vėžiu. Eksudato kaupimasis pleuros ertmėje taip pat gali atsirasti pacientams, sergantiems tarpuplaučio ne Hodžkino limfoma, kepenų ląstelių karcinoma ir Meigso sindromu sergant kiaušidžių vėžiu.

Hidrotoraksas nėštumo metu galimas esant sunkiai preeklampsijai , Burhave sindromui - spontaniškai stemplės perforacijai dėl hiperemezės (nesuvaldomas nėščių moterų vėmimas), taip pat naudojant IVF (apvaisinimą in vitro) - dėl kiaušidžių hiperstimuliacijos sindromo išsivystymo., kuris gali atsirasti po kiaušidžių folikulų vystymosi stimuliavimo (ovuliacijos indukcija) – hCG (žmogaus chorioninio gonadotropino) injekcijos.

Daugeliu atvejų hidrotoraksas vaikams išsivysto sergant difuzinėmis inkstų ligomis: ūminiu ir lėtiniu nefritu, lipoidine nefroze , inkstų arterijų anomalijomis ir ligomis, inkstų nepakankamumu ir po peritoninės dializės.

Kadangi hidrotoraksas nesusijęs su infekciniu uždegimu, seroziniu skysčio išsiliejimu sergant virusinės ar bakterinės etiologijos plaučių uždegimu, kompetentingi pulmonologai apibrėžiami kaip parapneumoninis pleuros efuzija, o ne kaip hidrotoraksas sergant pneumonija. O toks išsiliejimas išsivysto beveik pusei pneumokokinės pneumonijos atvejų. [1],[2]

Rizikos veiksniai

Be etiologiškai susijusių ligų, hidrotorakso išsivystymo rizikos veiksniai yra šie:

• rūkymas ir piktnaudžiavimas alkoholiu;
• gerybinis asbesto pleuritas;
• Dresslerio sindromas ;
• policistinė inkstų liga;
• Geltonojo kojų nagų sindromas, dar žinomas kaip pirminė limfedema ;
• jungiamojo audinio ligos, įskaitant sisteminę sklerozę, granulomatozę su poliangitu, Stillo ligą (juvenilinį reumatoidinį artritą);
• padidėjęs kapiliarų pralaidumas;
• ambulatorinė peritoninė dializė;
• vainikinių arterijų šuntavimas;
• spindulinė terapija krūtinės srityje;
• Ilgalaikis vaistų su skalsių alkaloidais, taip pat metotreksato (antimetabolizmo), antiaritminio vaisto amiodarono ir antiseptinio nitrofurantoino (furodonino) vartojimas.

Pathogenesis

Širdies nepakankamumo atveju hidrotorakso susidarymo mechanizmas atsiranda dėl širdies nepakankamumo patogenezės , ypač sumažėjusio širdies tūrio ir inkstų kraujotakos, vandens ir elektrolitų pusiausvyros pokyčių (natrio susilaikymas ir hipernatremija dėl padidėjusios jo atvirkštinės absorbcijos)., padidėjęs tarpląstelinio skysčio tūris , hipervolemija (padidėjęs cirkuliuojančio kraujo tūris), padidėjęs kraujagyslių sienelių pralaidumas ir hidrostatinis slėgis abiejose kraujotakose.

Hidrotorakso patogenezė pacientams, sergantiems kepenų ciroze, paaiškinama ascito išsivystymu dėl padidėjusio spaudimo vartų venoje – portalinėje hipertenzijoje . Padidėjus intraabdominaliniam slėgiui ir neigiamam intratorakaliniam slėgiui (atsirandančiam įkvėpus), skystis iš pilvo ertmės patenka į pleuros ertmę per nedidelius diafragmos defektus (šalia jų sausgyslių).

Be to, esminį vaidmenį vaidina labai sumažėjusi serumo globulinio baltymo albumino gamyba kepenyse – hipoalbuminemija – dėl kurios sutrinka tarpląstelinio skysčio pasiskirstymo tarp kraujo plazmos ir išeinančios iš kraujotakos pusiausvyra ir intravaskulinis onkotinis (koloidinis). Osmosinis) slėgis sumažėja, todėl į audinius patenka intravaskulinis skystis.

Eksudacinio hidrotorakso susidarymo mechanizmas sergant onkologinėmis ir autoimuninėmis ligomis siejamas su padidėjusiu kapiliarų pralaidumu arba nepakankama limfos rezorbcija.

Neuždegiminio pleuros efuzijos išsivystymas esant inkstų nepakankamumui, kuris yra nefrozinio sindromo dalis, atsiranda dėl onkozinio slėgio sumažėjimo dėl padidėjusio albumino išsiskyrimo su šlapimu ir sumažėjusio jo kiekio kraujo plazmoje.

Jei pleuros ertmėje yra sąaugų (sąaugių), taip pat visceralinėse pleuros raukšlėse susikaupia serozinis skystis, susidaro ribotas arba drenuotas hidrotoraksas. Priklausomai nuo lokalizacijos, skirstomas tarpuplaučio, paramediastininis, tarpradialinis (lobarinis), kosto-diafragminis (peri-costal), diafragminis arba bazinis hidrotoraksas.[3]

Simptomai Hidrotoraksas

Hidrotoraksas yra įtrauktas į pleuros sindromą , kurio pirmieji požymiai yra sunkumo ir spaudimo pojūtis krūtinėje, nors akivaizdžių simptomų gali nebūti, jei pleuros ertmėje yra nedidelis efuzijos kiekis.

Didelis skysčių susikaupimas sukelia tipiškus kvėpavimo takų simptomus. Taigi, įvairaus intensyvumo įkvėpimo dusulys esant hidrotoraksui yra plaučių suspaudimo dėl intrapleurinio skysčio pertekliaus pasekmė.

Yra padidėjęs nuovargis, drėgnas švokštimas kvėpuojant, odos cianozė, kaklo venų patinimas ir neproduktyvus kosulys esant hidrotoraksui. Gilus įkvėpimas gali sukelti skausmą tarpuplaučio srityje.

Klinikiniai hidrotorakso pasireiškimai sergant ciroze skiriasi nuo besimptomės eigos iki sunkaus kvėpavimo nepakankamumo. Su ciroze susijusio hidrotorakso atveju taip pat gali būti subfebrilo temperatūra, nors kitais atvejais kūno temperatūra šiek tiek sumažėja.

Komplikacijos ir pasekmės

Koks yra hidrotorakso pavojus? Didelio efuzijos kiekio pleuros ertmėje pasekmė gali būti širdies poslinkis, taip pat plaučių audinio suspaudimas, kuris provokuoja jo suspaudimą - plaučių (ar atskirų jo segmentų) atelektazę su ribojančiu kvėpavimo nepakankamumu ir vystymusi. Dėl kvėpavimo nepakankamumo .

Dėl to sumažėja minutinis kvėpavimo tūris, išsivysto hipoksija (deguonies trūkumas arteriniame kraujyje) ir hiperkapnija (padidėja anglies dioksido kiekis kraujyje), dėl kurių atsiranda sisteminių daugelio organų komplikacijų.

Be to, daugeliu atvejų serozinis skystis gali vėl kauptis pleuros ertmėje, o tai reiškia, kad hidrotoraksas gali pasikartoti.

Diagnostika Hidrotoraksas

Diagnozuodami patologinį serozinio skysčio kaupimąsi pleuros ertmėje, pulmonologai taiko įvairius metodus:

• plaučių palpacija ;
• plaučių auskultacija ; auskultacija dėl hidrotorakso parodo vezikulinį kvėpavimą – reikšmingai sumažėja kvėpavimo ūžesys;
• Plaučių perkusija , kuri atskleidžia duslų garsą trinktelėjus, tai yra, garsui perkusuojant hidrotoraksą būdingas duslus-būgninis tonas, būdingas skysčių kaupimuisi pleuros ertmėje.

Atliekama hidrotorakso punkcija - diagnostinė toracentezė, daugiau informacijos žr. - Pleuros ertmės punkcija .

Atliekamas bendras klinikinis pleuros skysčio tyrimas , paimami kraujo tyrimai (bendrieji ir biocheminiai), bendra šlapimo analizė.

Instrumentinė diagnostika, skirta vizualizuoti pleuros ertmę, apima plaučių rentgeno spindulius , endoskopinį pleuros ertmės tyrimą - torakoskopiją, kontrastinį ultragarsą - pleuros ultragarsą ir KT - krūtinės ląstos kompiuterinę tomografiją ir KT plaučių angiografiją.

Hidrotorakso rentgenograma parodys plaučių lauko ar jo dalies patamsėjimą .

Hidrotoraksas ultragarsu atrodo kaip vienalytė anechogeninė sritis, kurios ribos yra du anechogeniški horizontalūs užpakalinių šonkaulių šešėliai ir plaučių linija - parietalinė ir visceralinė pleuros.

Kompiuterinė tomografija leidžia vizualizuoti plaučius, pleuros ir pleuros ertmę; hidrotoraksas KT vizualizuojamas kaip vienalytis į vandenį panašus skystis pleuros ertmėje. CT taip pat suteikia informacijos, leidžiančios kiekybiškai įvertinti pleuros efuziją.

Diferencialinė diagnostika

Hidrotoraksui patikrinti būtina diferencinė diagnozė, visų pirma diferencinė eksudato ir transudato diagnozė .

Būtina atskirti hidrotoraksą ir visceralinį pleuros sustorėjimą, sukeliantį panašius simptomus eksudacinį pleuritą ir hidrotoraksą, hidrotoraksą ir edemą sergant mediastinitu (atsiradęs dėl infekcijos, po viršutinės tarpuplaučio endoskopijos ar atliktos krūtinės ląstos operacijos); oras pleuros ertmėje - pneumotoraksas ir hidrotoraksas; plaučių audinio sustorėjimas - atelektazė ir hidrotoraksas; kraujo buvimas pleuros ertmėje - hemotoraksas ir hidrotoraksas.Taip pat reikia diferencijuoti hidrotoraksą ir plaučių emfizemą .

Gydymas Hidrotoraksas

Gydant hidrotoraksą, reikia gydyti ir pagrindinę ligą, ty gydyti pagrindinę ligą:

• Širdies nepakankamumo gydymas
• Lėtinio pankreatito gydymas
• Kiaušidžių vėžio gydymas ir kt.

Kepenų hidrotorakso gydymas gali apimti druskos ir vandens ribojimą, skiriant diuretikus. Hidrotorakso medikamentinis gydymas sergant ciroze gali apimti vaistus, mažinančius portalinę hipertenziją: beta adrenoblokatorius (Propranololis, Nadololis ir kt.) ir statinus (pvz., Simvastatiną).

Pašalinkite serozinį skystį iš pleuros ertmės perkutanine toracenteze (pleurocenteze), tai yra, pleuros ertmės drenavimu hidrotoraksu, kontroliuojant ultragarsu, naudojant trokarą - fiksuotą kaniulę, per kurią drenažo vamzdelis įdedamas į reikiamą vietą.

Transjugulinis intrahepatinis portosisteminis šuntas (TIPS), mažesnio slėgio vartų venos sujungimas su gretimomis kraujagyslėmis, mažinantis intrahepatinį kraujotakos slėgį ir skysčio nutekėjimą į pleuros ertmę, turi teigiamų kepenų hidrotorakso rezultatų.[4]

Antibiotikai esant hidrotoraksui, atsižvelgiant į jo neinfekcinę kilmę, nėra skiriami.

Alternatyva – liaudies gynimo priemonės nuo hidrotorakso – naudokite fitoterapiją: augalų, tokių kaip diskurenija (Descurainia sophia), gumbinė plekšnė (Asclepias tuberosa), Kansui pienkraškis (Euphorbia kansui) arba Pekino pienvėrė (Euphorbia) šaknų ir šakniastiebių nuovirai ir (arba) užpilai. Lakonos (Phytolacca americana), miško dudnik (Angelica sylvestris), vaistiniai rabarbarai (Rheum officinale).

Prevencija

Hidrotorakso prevenciją palengvina laiku pradėtas gydyti etiologiškai susijusias ligas.

Prognozė

Sėkminga toracentezė ir teisingas pagrindinės patologijos etiologinis gydymas sudaro prielaidas palankiai hidrotorakso baigties prognozei, išskyrus galutinę kepenų cirozės ir autoimuninių ligų stadiją.