Azotemija

Vienas iš nefrotoksinių pažeidimų variantų yra azotemija – būklė, lydima inkstų funkcijos sutrikimo, esant azoto junginių pertekliui kraujyje. Jei tokios patologijos eiga yra sunki, galima greitai išsivystyti ūminis inkstų nepakankamumas.

Azotemija, išvertus iš lotynų kalbos, pažodžiui reiškia „azotas kraujyje“. Kartais ši būklė vadinama uremija arba „šlapimas kraujyje“, tačiau šios sąvokos nėra visiškai tas pats: azotemija dažniausiai yra uremijos pagrindas.

Patologijos esmė yra ta, kad skaidant baltymus išsiskiria azoto junginiai, tokie kaip šlapimo rūgštis, karbamidas, kreatininas, amoniakas, purinai ir indikanas. Tokių produktų buvimas kraujyje sukelia azotemijos vystymąsi.

Epidemiologija

Įdomu tai, kad daugelis azotemijos aspektų lieka neaiškūs. Nepaisant to, azotemija yra gana dažna ir sudaro 8–16 % hospitalizacijų atvejų, be to, ji yra susijusi su žymiai didesne mirties rizika.[ 1 ]

Azotemija yra vienintelis patikimas inkstų nepakankamumo, įskaitant lėtinę jo formą, išsivystymo kriterijus, kai serumo kreatinino kiekis viršija 0,18 mmol/l, o šlapalo kiekis – 8 mmol/l (norma yra atitinkamai 0,12 mmol/l ir 6 mmol/l). Uremiją rodo funkcionuojančių nefronų masės sumažėjimas iki mažiau nei 20–25 % reikiamo kiekio ir sunki azotemija (kreatinino kiekis didesnis nei 0,45 mmol/l, šlapalo kiekis – didesnis nei 25–30 mmol/l).

Pirminio azotemijos nustatymo dažnis yra 5–20 atvejų šimtui gyventojų per metus. Dažniausiai patologija diagnozuojama 45–65 metų pacientams. [ 2 ]

Priežastys azotemija

Kraujas nuolat filtruojamas inkstų, o tai būtina norint pašalinti atliekas ir palaikyti elektrolitų pusiausvyrą kraujotakos sistemoje. Kai sumažėja kraujo tekėjimas į inkstus, filtracija sulėtėja, todėl kaupiasi produktai, kurie turėtų būti pašalinti iš organizmo. Ši būklė gali pasiekti intoksikacijos lygį.

Azotemijos būklei būdingas azoto junginių (pvz., karbamido ir kreatinino) kaupimasis, kuris gali gerokai apsunkinti organizmo darbą. Tokią patologiją išprovokuoja bet kokie sutrikimai, pabloginantys inkstų kraujotaką, įskaitant nepakankamą širdies veiklą, šoką, dehidrataciją, didelį kraujo netekimą ir kt. [ 3 ].

Apskritai kalbame apie šias azotemijos priežastis:

• inkstų kraujotakos sutrikimas, sumažėjusi perfuzija dėl cirkuliuojančio kraujo tūrio sumažėjimo, stazinė širdies funkcija, susilpnėjęs sisteminis kraujagyslių pasipriešinimas, sumažėjęs funkcinis arterinis tūris, kurį gali sukelti sepsis, hepatorenalinis sindromas ir sutrikusi inkstų arterijos funkcija;
• ūminis arba lėtinis inkstų nepakankamumas, glomerulų, kanalėlių, kapiliarų pažeidimas;
• Dvišalė šlapimtakio obstrukcija dėl navikų ar akmenų, retroperitoninė fibrozė, neurogeninė šlapimo pūslė, šlapimo pūslės kaklelio obstrukcija dėl prostatos padidėjimo ar adenokarcinomos.

Azotemija gali būti derinama ir pasireiškia kitų patologijų fone.

Rizikos veiksniai

Pavojingi veiksniai, svarbūs azotemijos vystymuisi, gali būti šie:

• trauminio šoko būsena;
• sutraiškymo sindromas, raumenų audinio pažeidimas ir mirtis;
• elektros traumos;
• terminiai sužalojimai (nušalimai, nudegimai);
• sunkus kraujo netekimas;
• anafilaksinis šokas;
• peritonitas, pankreatitas, kasos nekrozė, cholecistitas;
• dehidratacija, elektrolitų disbalansas, kuris gali būti susijęs su sekinančiu vėmimu, viduriavimu ir kt.;
• sunki infekcinių patologijų eiga;
• bakterinis šokas;
• akušerinės patologijos (sepsis, eklampsija, pogimdyminis kraujo netekimas, nefropatija su priešlaikiniu placentos atsiskyrimu ir kt.);
• kardiogeninis šokas;
• intensyvus skysčių netekimas karščiavimo metu, fizinis perkrovimas, nudegimai;
• intensyvus skysčių netekimas per inkstus (sergant diabetu insipidus, gydant diuretikais, inkstų ligomis su poliurija, dekompensuotu cukriniu diabetu ir kt.);
• sutrikęs skysčių patekimas į organizmą.

Azotemijos išsivystymo rizikos grupei priklauso pacientai, turintys aukštą kraujospūdį, sergantys diabetu, nutukimu, taip pat vyresni nei 50 metų žmonės, sergantys įvairiomis inkstų ligomis (įskaitant šeimines) ir rūkantys asmenys. Rizikos grupei priklausantiems asmenims patariama reguliariai lankytis pas gydytoją profilaktiniams patikrinimams ir pagrindiniams klinikiniams tyrimams atlikti. [ 4 ]

Pathogenesis

Karbamidas yra galutinis baltymų skaidymosi organizme produktas, susidarantis kepenyse. Inkstams šalinant šlapalą, išsiskiria ir „perteklinio“ azoto likučiai. Iš dalies išsiskiria prakaito liaukomis (dėl to atsiranda specifinis prakaito „aromatas“).

Karbamidas padeda išlaikyti drėgmę organizme ir normalizuoja mineralų apykaitą. Tačiau šios medžiagos perteklius kenkia audiniams ir organams. Jo kiekis priklauso nuo gamybos ir šalinimo iš organizmo procesų pusiausvyros. Koncentracijos sumažėjimas stebimas esant mažai baltymų turinčiai mitybai, badui, taip pat kepenų patologijoms, cheminiam apsinuodijimui (arsenu, fosforo turinčiomis medžiagomis), nėštumo ar hemodializės metu.

Kliniškai reikšminga laikoma azotemija, kurią sukelia šios priežastys:

• inkstų ligos, kurių metu sutrinka karbamido pašalinimas iš kraujotakos sistemos (pielonefritas, glomerulonefritas, inkstų amiloidozė, ūminis inkstų nepakankamumas, hidronefrozė);
• daugiausia baltymų mityba, dehidratacija, uždegiminės patologijos, lydimos padidėjusio baltymų skaidymosi;
• mechaninis karbamido išsiskyrimo inkstais blokavimas (akmenų susidarymas, navikai).

Azotemija sukelia šlapalo, kreatinino, šlapimo rūgšties, metilguanidino, fosfatų ir kt. kiekio padidėjimą kraujyje. Šlapalas ir kreatininas tiesiogiai priklauso nuo nefronų disfunkcijos laipsnio. Informacijos apie kreatinino toksinį poveikį nėra, tačiau šlapalo perteklius gali sukelti galvos skausmą, apatiją, miasteniją, artritą. Išsivysčius lėtiniam inkstų nepakankamumui, sutrinka kanalėlių ir glomerulų pusiausvyra, padidėja baltymų katabolizmas. [ 5 ]

Simptomai azotemija

Klinikinis azotemijos vaizdas vystosi didėjant progresavimui, priklausomai nuo tam tikrų organų ir sistemų pažeidimo, taip pat nuo azoto junginių kiekio padidėjimo kraujotakos sistemoje.

Pagrindiniais simptomais laikomi šie:

• staigus išskiriamo šlapimo kiekio sumažėjimas (oligurija) iki visiško nutraukimo (anurija);
• troškulys, sausos gleivinės ir oda;
• įvairių tipų kraujavimo, kraujavimo, hematomų ir kt. atsiradimas;
• edemos atsiradimas iki apibendrinto minkštųjų audinių patinimo;
• kraujospūdžio svyravimai;
• padidėjęs širdies susitraukimų dažnis.

Pradinėje stadijoje pacientai skundžiasi silpnumu, nuovargiu, apatija ir apetito praradimu. Anksti pastebimi anemijos požymiai, kuriuos sukelia kraujo netekimas, geležies trūkumas ir sumažėjęs eritropoetino susidarymas. Laikui bėgant, didėja bendras silpnumas ir mieguistumas, atsiranda apatija (ureminė encefalopatija), raumenų silpnėjimas su konvulsiniais trūkčiojimais, odos niežulys, parestezija ir kraujavimas. Gali išsivystyti pseudodegunas. Simptomai gali sustiprėti greitai arba palaipsniui.

Sunkios, negrįžtamos dializės metu azotemijos vaizdas apima ryškius dispepsinius reiškinius (nekontroliuojamą vėmimą, viduriavimą, anoreksiją), stomatogingivitą, cheilitą, veido blyškumą ir pageltimą, odos sausumą. Žymiai padidėja arterinis slėgis, pastebima kardiomegalija, reginopatija, stazinis širdies nepakankamumas. Skeleto sistema pažeidžiama osteoporozės, osteomalacijos forma. Neurologiniai simptomai pasireiškia miopatija ir encefalopatija.

Senyvo amžiaus pacientams sustiprėja vainikinių arterijų aterosklerozės požymiai.

Pirmieji požymiai

Pakankamas azoto kiekis kraujyje yra lygus 18-40 mg/l. Jei dėl kokių nors priežasčių šis kiekis padidėja, kalbame apie patologijos, būtent azotemijos, vystymąsi.

Gydytojai kalba apie šiuos pagrindinius azoto buvimo kraujyje požymius:

• Su virškinamuoju traktu susiję sutrikimai: rūgšties arba amoniako kvapas iš burnos, žarnyno sutrikimai, pykinimas su vėmimu, gausus viduriavimas (kartais su kraujo dryžiais), anemijos požymiai.
• Nervų sistemos sutrikimai: rankų ir kojų raumenų drebulys, emociniai svyravimai (apatija užleidžia vietą pernelyg dideliam susijaudinimui), mieguistumas, pasunkėjęs kvėpavimas.
• Kiti sutrikimai (kraujavimas, sausa oda, bendras niežėjimas).

Šie simptomai paprastai sutampa ir rodo inkstų nepakankamumo vystymąsi. Jei gydymo priemonės nesiimamos laiku, vaizdas pablogėja ir sumažėja pasveikimo tikimybė.

Burnos ertmės pokyčiai sergant azotemija

Apsilankius pas gydytoją pacientams, sergantiems azotemija, galima pastebėti šiuos simptomus:

• bendras odos blyškumas („aneminė“ veido oda);
• nagų tamsėjimas;
• įbrėžimai ant odos, įbrėžimai, susiję su intensyviu niežuliu.

Pacientai skundžiasi burnos džiūvimu, dantenų skausmu, kraujavimu, skonio pokyčiais, metalo skoniu ir nemaloniu kvapu. Kai kuriems pacientams pasireiškia skausmas liežuvyje arba vidinėje skruostų pusėje. Šių patologinių požymių dažnis yra nepastovus. Pavyzdžiui, burnos džiūvimas nustatomas 20–30 % atvejų, dantenų kraujavimas – beveik kas antras atvejis, skonio sutrikimas – 25 % atvejų, o ureminis kvapas iš burnos gali būti stebimas beveik 80 % pacientų.

Gana dažna gretutinė liga, lydinti azotemiją, yra ureminis stomatitas. Patologija išsivysto, kai šlapalo kiekis serume padidėja daugiau nei 150 mg/ml, tačiau visas sutrikimo išvaizdos vaizdas dar nėra išaiškintas. Patologiniai elementai dažniausiai randami liežuvio vidiniame paviršiuje ir burnos gleivinėje. Stomatitas blogai reaguoja į gydymą, kol šlapalo kiekis kraujyje nesunormalėja, po to jis savaime išgyja per kelias savaites.

Etapai

Lėtinės azotemijos eiga skirstoma į išgydomą ir galinę stadijas. Išgydoma stadija yra visiškai grįžtama laiku gydant ir pašalinus patologijos priežastį. Jei kalbame apie sunkų atvejį, kai anurijos laikotarpis tęsiasi kelias dienas, mirtina baigtis gali ištikti dėl hiperkalemijos, acidozės ir vandens bei elektrolitų disbalanso.

Galutinei stadijai būdingas ryškus glomerulų filtracijos sumažėjimas, sutrikęs inkstų adaptacinis mechanizmas. Padėtį pablogina aukštas kraujospūdis, perikarditas ir kraujotakos sutrikimai.

Galutinėje stadijoje paciento mirties rizika smarkiai padidėja. Reguliariai atliekama dializė, siekiant pailginti paciento gyvenimą. Mirtina baigtis gali ištikti dėl širdies ir kraujagyslių sistemos sutrikimų, hiperkalemijos, infekcinių komplikacijų, sepsio, kraujavimo, taip pat dėl ureminės komos išsivystymo.

Formos

Azotemija turi keletą klasifikacijų, priklausomai nuo sutrikimo priežastinio veiksnio. Tačiau visi azotemijos tipai, sergant inkstų nepakankamumu, turi keletą bendrų savybių: jiems būdingas inkstų glomerulų filtracijos greičio sumažėjimas ir karbamido azoto kiekio kraujyje bei kreatinino kiekio serume padidėjimas. Naudojamas karbamido azoto ir kreatinino santykio indeksas: šis rodiklis yra būtinas azotemijos tipui įvertinti. Normali indekso vertė laikoma <15.

• Prerenalinę azotemiją sukelia sumažėjęs širdies išstūmis ir ji išsivysto dėl inkstų kraujotakos nepakankamumo. Toks sutrikimas gali atsirasti dėl šoko, kraujavimo, sumažėjusio cirkuliuojančio kraujo tūrio, širdies nepakankamumo ir kt. Sergant prerenaline azotemija, azoto/kreatinino indeksas yra didesnis nei 15. Priežastis – azoto ir kreatinino filtracijos sutrikimas. Dėl hipoperfuzijos sumažėja glomerulų filtracijos greitis, todėl padidėja bendras azoto ir kreatinino kiekis. Tačiau dėl azoto reabsorbcijos proksimaliniuose kanalėliuose azoto koncentracija kraujyje sparčiai didėja.
• Inkstų azotemija, inkstų azotemija daugeliu atvejų sukelia uremijos atsiradimą. Ši patologija pasireiškia esant įvairiems inkstų funkcijos sutrikimams, bet kokiems parenziminiams pažeidimams. Pagrindinės priežastys yra glomerulonefritas, inkstų nepakankamumas, ūminė kanalėlių nekrozė ir kt. Azoto ir kreatinino indekso santykis esant inkstų azotemijai yra normos ribose. Glomerulų filtracijos greitis sumažėja, o azoto ir kreatinino kiekis kraujyje padidėja (nors dėl proksimalinių kanalėlių pažeidimo azoto reabsorbcija nepastebėta). Pasirodo, azotas su kreatininu išsiskiria su šlapimu, o tai lemia normalią indekso vertę. Inkstų susilaikymo azotemiją lydi nepakankamas karbamido išsiskyrimas su šlapimu, kai normalus patekimas į kraują, o tai susiję su silpna šalinimo inkstų funkcija.
• Postrenalinė azotemija paaiškinama tuo, kad žemiau inkstų lygio atsiranda kliūtis pakankamam šlapimo nutekėjimui. Sutrikimo priežastis gali būti įgimtas vystymosi defektas (pavyzdžiui, vezikoureterinis refliuksas), šlapimtakio užsikimšimas akmeniu, gimdos padidėjimas nėštumo metu, navikinis procesas, prostatos padidėjimas. Padidėjęs pasipriešinimas šlapimo tekėjimui gali išprovokuoti hidronefrozės atsiradimą. Esant postrenalinei azotemijai, azoto/kreatinino indeksas viršija 15. Padidėjęs nefronų slėgis išprovokuoja azoto reabsorbcijos padidėjimą, o tai padidina jo santykį indekso rodiklyje.
• Produktyvioji azotemija (dar vadinama antinksčių azotemija) pasižymi per dideliu šlakų susidarymu, kuris tampa įmanomas, kai organizmas gauna per daug baltymingo maisto, dehidratacijos, uždegiminių procesų, kuriuos lydi stiprus baltymų skaidymas. Tokiose situacijose karbamidas turėtų greitai išsiskirti per inkstus, tačiau kai koncentracija pasiekia daugiau nei 8,3 mmol/l, kalbama apie inkstų nepakankamumo vystymąsi.
• Subrenalinė azotemija yra mechaninio šlapalo išsiskyrimo inkstuose blokavimo pasekmė, dėl kurios jis absorbuojamas atgal į kraują. Pagrindinė sutrikimo priežastis gali būti akmenys, naviko procesai (ypač prostatos adenoma).
• Laikina arba trumpalaikė azotemija yra savaime praeinančių sutrikimų serija, kurią gali išprovokuoti įvairūs veiksniai, sukeliantys laikiną azoto kiekio padidėjimą kraujyje. Laikina azotemija gali būti funkcinė (sveikam žmogui veikiant laikinoms priežastims) ir organinė, kurią sukelia patologinės būklės (ūminės intoksikacijos, infekcijos, virškinimo patologijos, tam tikrų vaistų vartojimas ir kt.).

Hiperkalcemija ir azotemija

Hiperkalcemija – tai kalcio kiekio kraujyje padidėjimas iki daugiau nei 2,5 mmol/l. Dažnos šios būklės priežastys yra navikai (kvėpavimo sistemos, pieno liaukų), endokrinopatijos, ūminis inkstų nepakankamumas, tam tikrų vaistų vartojimas (retinolis, tiazidai, kalcio preparatai), sarkoidozė, ilgalaikė imobilizacija, paveldimos patologijos.

Esant ūminiam inkstų nepakankamumui, ankstyvoji diuretikų fazė – hiperkalcemija – išsivysto dėl kalcio nuosėdų rezorbcijos minkštuosiuose audiniuose ir pagreitėjusios vitamino D metabolito gamybos inkstų audiniuose.

Hiperkalcemija sukelia aferentinių arteriolių spazmą, sulėtina inkstų kraujotaką (daugiausia žievėje), slopina glomerulų filtraciją ir magnio, kalio bei natrio reabsorbciją kanalėliuose, padidina bikarbonato reabsorbciją ir kalcio bei vandenilio jonų išsiskyrimą.

Ilgai trunkant hiperkalcemijai, inkstuose pastebimi intersticinės fibrozės požymiai ir minimalūs glomerulų pokyčiai. Kadangi intrarenalinis kalcio kiekis padidėja nuo žievės iki spenelio, esant šiam sutrikimui, kalcio kristalai daugiausia nusėda šerdyje, o tai sukelia nefrokalcinozę ir nefrolitiazę. Be kitų klinikinių apraiškų, dažniausiai pastebimas šlapimo sindromas, pasireiškiantis vidutinio sunkumo proteinurija, eritrociturija ir prerenaline azotemija dėl dehidratacijos, ūminio inkstų nepakankamumo arba lėtinio inkstų nepakankamumo, atsiradusio obstrukcinio pielonefrito fone.

Komplikacijos ir pasekmės

Nepriklausomai nuo to, kaip smarkiai išsivysto azotemijos būsena, patologija neigiamai veikia visus kūno organus ir sistemas. Visų pirma, komplikacijos veikia smegenis, centrinę nervų sistemą, taip pat kenčia virškinimo organai.

Galutinė būklė, kuri yra tiek ūminės, tiek lėtinės azotemijos pasekmė, gali būti azoteminė (ureminė) koma. Jos vystymąsi pirmiausia lemia didelis azoto metabolizmo produktų kiekis kraujyje, dėl kurio padidėja intoksikacija.

Ūminis inkstų nepakankamumas sukelia hiperazotemiją dėl sutrikusios inkstų šalinimo funkcijos ir padidėjusio baltymų katabolizmo. Padidėja magnio ir kalio kiekis kraujotakos sistemoje, o sumažėja kalcio ir natrio kiekis. Tokie sutrikimai pasireiškia širdies ritmo sutrikimais, bendru silpnumu, mieguistumu ir sąmonės sutrikimu. Širdies veikla yra labai slopinama, sąmonė gali būti visiškai prarasta dėl padidėjusios magnio koncentracijos kraujo serume arba sumažėjusio natrio kiekio.

Esant lėtiniam inkstų nepakankamumui, esant sunkiai oligurijai (anurijai), azotemijai, amonemijai ir metabolinei acidozei, išsivysto koma. Azotemijos metu sutrinka azoto išsiskyrimas per inkstus, todėl padidėja karbamido išsiskyrimas per odą, pleurą ir virškinimo organus. Karbamido išsiskyrimas per žarnyną sukelia toksiškų amonio darinių susidarymą, kuris laikomas ypač pavojingu. Pastebimas sunkus apsinuodijimas, kurio požymiai yra sąmonės depresija, troškulys, pykinimas ir vėmimas. Oda tampa sausa, pilka, padengta mažais hemoraginiais bėrimais ir atrodo kaip pudra, o tai susiję su karbamido kristalų nusėdimu ant jos. Burnos ertmės gleivinę pažeidžia opiniai-nekroziniai židiniai. Pasunkėja kvėpavimas. Gali išsivystyti toksinė pneumonija ir hepatitas.

Diagnostika azotemija

Ankstyva azotemijos diagnozė gali sukelti tam tikrų sunkumų. Pirma, neatmetama besimptomė ankstyvųjų azotemijos stadijų eiga sergant lėtiniu inkstų nepakankamumu, kuri būdinga pacientams, sergantiems lėtiniu pielonefritu, latentiniu nefritu, policistine liga. Antra, dėl vidaus organų pažeidimo polimorfizmo gali išryškėti nespecifiniai požymiai: anemija, hipertenzija, astenija, podagra, osteopatija.

Gydytojas turėtų būti įspėtas apie normochrominės anemijos derinį su šlapinimosi sutrikimais ir arterine hipertenzija. Tačiau ankstyva diagnozė daugiausia pagrįsta laboratoriniais ir biocheminiais tyrimais.

Atliekamos šios analizės:

• bendras kraujo tyrimas;
• bendroji šlapimo analizė;
• kraujo karbamido azoto (BUN) tyrimas;
• kreatinino lygio tyrimas arba kasdienė šlapimo analizė.

Pagrindiniai inkstų funkcijos rodikliai yra kreatininas ir šlapalas. Kreatininas susidaro raumenyse, po to patenka į kraują. Kreatininas dalyvauja energijos procesuose audiniuose. Jį išskiria inkstai, todėl šio produkto buvimo kraujyje rodiklis yra svarbus diagnostiniu požiūriu. [ 6 ]

Šlapalas yra organizmo atliekos. Jis susidaro skaidantis baltymams kepenyse ir iš kraujotakos pašalinamas per inkstus. Šlapalas kaupiasi esant patologijoms, pirmiausia šlapimo sistemoje.

Azotemijos atveju šlapimo tyrimas rodo mažą natrio kiekį, didelį šlapimo kreatinino ir serumo kreatinino santykį, didelį šlapimo šlapalo ir serumo šlapalo santykį bei padidėjusią šlapimo koncentraciją (osmoliariškumą ir savitąjį svorį). Tačiau šie rodikliai mažai padeda diagnozuojant: prerenalinės ir postrenalinės formos gali būti nustatomos pagal azoto/kreatinino indeksą.

Instrumentinė diagnostika apima šiuos tyrimus:

• inkstų ir pilvo organų ultragarsinis tyrimas (leidžia aptikti padidėjusį inkstų tūrį, akmenis inkstų dubenyje ar šlapimo takuose, naviko procesus);
• radioizotopinis inkstų skenavimas (padeda įvertinti inkstų perfuziją, nustatyti obstrukciją);
• kompiuterinė tomografija ir magnetinio rezonanso tomografija;
• krūtinės ląstos rentgenograma (siekiant atmesti skysčių kaupimąsi pleuros ertmėje, plaučių edemą);
• ekskrecinė urografija (jei įtariama inkstų venų kraujagyslių obstrukcija);
• inkstų angiografija (siekiant atmesti kraujagyslių patologijos priežastis - pavyzdžiui, inkstų arterijos stenozę, pilvo aortos aneurizmos išardymą, kylančią apatinės tuščiosios venos trombozę), nefrobiopsija (esant neaiškiai ligos etiologijai, užsitęsus anurijai, sunkiais diagnostiniais atvejais);
• elektrokardiografija, elektroencefalografija, širdies ultragarsas;
• dugno apžiūra.

Diferencialinė diagnostika

Diferencinė diagnostika atliekama esant ureminei komai, diabetinei ir kepenų komai. Nurodomos šios specialistų konsultacijos:

• reumatologas (dėl sisteminės patologijos simptomų);
• hematologas (siekiant atmesti kraujo ligas);
• toksikologas (sunkios intoksikacijos atveju);
• gaiviklis (šoko ir avarinių situacijų atvejais);
• oftalmologas (norint nustatyti akies dugno pokyčius);
• kardiologas (esant reikšmingam kraujospūdžio padidėjimui, EKG sutrikimams);
• infekcinių ligų specialistas (virusiniam hepatitui ir kitoms infekcinėms patologijoms gydyti).

Azotemiją taip pat reikėtų atskirti nuo šių ligų:

• inkstų akmenligė;
• inkstų tuberkuliozė;
• inkstų diegliai;
• policistinė inkstų liga;
• pielitas, pielonefritas;
• hidronefrozė, amiloidozė.

Uremijos ir azotemijos skirtumai

Azotemija yra širdies ūminio inkstų nepakankamumo požymis, kuris lemia jo eigos sunkumą. Ūminiam procesui (ne lėtiniam) būdingas padidėjęs azotemijos padidėjimo greitis: kreatinino kiekis kraujyje gali padidėti 5 mg/l/parą, o karbamido azotas – 100 mg/l/parą. Azotemijos, acidozės ir elektrolitų apykaitos sutrikimų paūmėjimo metu pacientui pasireiškia raumenų trūkčiojimas, mieguistumas, sąmonės depresija, dusulys, susijęs su nefrogenine plaučių edema ir inkstų acidoze. Plazmos sudėtis keičiasi:

• padidėja kreatinino, karbamido, likutinio azoto, fosfatų, sulfatų, kalio ir magnio kiekis;
• sumažėja kalcio, chloro ir natrio kiekis.

Azotemija yra uremijos, specifinio klinikinio inkstų nepakankamumo progresavimo sindromo, pagrindas. Jei azotemija aptariama esant ūminiam inkstų nepakankamumui arba ankstyvosiose lėtinės patologijos stadijose, tai uremija atitinka galinę LRF stadiją.

Ir azotemija, ir uremija nėra atskiros patologijos, o tik inkstų pažeidimo pasekmė, kitų ligų komplikacija.

Gydymas azotemija

Konservatyvus azotemijos gydymas apima patologinio proceso progresavimo sustabdymą, veiksnių, galinčių pabloginti azotemijos eigą, pašalinimą (infekcijos, vandens ir elektrolitų disbalansas, vaistų sukeltas nefrotoksinis poveikis ir kt.), ir medžiagų apykaitos bei hormoninių sutrikimų korekciją [ 7 ].

Labai svarbu laikytis mažai baltymų turinčios dietos ir kontroliuoti inkstų hipertenziją, kad būtų pašalinta azotemija.

Tinkamai pakoregavus mitybą, pastebimas reikšmingas azotemijos intensyvumo sumažėjimas, mineralų apykaitos rodiklių pagerėjimas ir likusio inkstų funkcionalumo išsaugojimas. Dietos veiksmingumas vertinamas pagal azoteminės intoksikacijos požymių sumažėjimą, fosfatų ir karbamido kiekio kraujyje sumažėjimą, pH ir serumo bikarbonato lygio stabilizacijos laikotarpį.

Ankstyvoje azotemijos stadijoje atliekama patogenezinė terapija, kurios ypatybės nustatomos priklausomai nuo sutrikimo priežasties. Plazmaferezė skiriama atsižvelgiant į paciento būklę ir intoksikacijos laipsnį. Pašalinta plazma pakeičiama albuminu arba šviežiai šaldyta plazma. Esant hemodinamikos sutrikimams, atliekamos antišoko priemonės – pavyzdžiui, kraujo perpylimas, 0,2 % norepinefrino (1 ml 200 ml fiziologinio tirpalo) lašinimas. Jei pagrindinė azotemijos priežastis yra bakterinis šokas, tai be antišoko priemonių skiriamas ir antibiotikų terapija. [ 8 ]

Pradinėje ligos stadijoje į veną leidžiamas furosemidas( 200 mg 4 kartus per dieną) arba 10% manitolis( 1 g vienam kilogramui paciento svorio).Tolesnis gydymas skirtas homeostazės reguliavimui.

Testosterono propionato į raumenis leidžiama po 50 mg per parą arba retabolilo po 100 mg per savaitę. Jei nurodoma antibiotikų terapija, antibiotikų dozė sumažinama perpus, o tai susiję su ribota inkstų šalinimo funkcija. Azotemijos atveju nepageidautina vartoti ototoksinius vaistus, ypač streptomiciną, monomiciną, neomiciną.

Acidozė pašalinama į veną suleidus 100–200 ml 5 % natrio bikarbonato tirpalo.

Jei oligurija tęsiasi ir padidėja uremijos požymiai, pacientas perkeliamas į hemodializės skyrių ekstrakorporiniam valymui naudojant dirbtinį inkstą arba peritoninę dializę.

Hemodializės indikacijos:

• didėjantis azotemijos lygis su sutrikusia diureze;
• plazmos karbamido kiekis yra didesnis nei 2 g/l, kalio – 6,5 mmol/l;
• nekompensuota metabolinė acidozė;
• Ūminės uremijos vystymosi požymiai.

Kontraindikacijos hemodializei:

• smegenų kraujavimai;
• vidinis kraujavimas;
• sunki hemodinamikos sutrikimų forma, lydima kolapso.

Sorbentų preparatai naudojami kartu su dietiniu maitinimu. Tokie preparatai adsorbuoja amoniaką ir kitas virškinimo sistemos toksines medžiagas ant savo paviršiaus. Kaip sorbentai gali būti naudojami „Adsorbix“, „Enterodez“, „Karbolen“. [ 9 ]

Antiazoteminiai vaistai turi savybę padidinti šlapalo išsiskyrimą. Vienas iš labiausiai paplitusių šios grupės vaistų yra Hofitol – išgrynintas artišokų augalinis ekstraktas, gaminamas tablečių ir ampulių pavidalu, skirtas injekcijoms į veną ir į raumenis. Panašų antiazoteminį poveikį turi ir vaistas Lespenefril, kurio augalinis pagrindas yra Lespedeza capitata. Lespenefril paprastai vartojamas per burną, pradedant nuo poros arbatinių šaukštelių per dieną. Be to, vaistą galima leisti į veną arba į raumenis.

Vaistai

Vaistus skiria gydytojas, atsižvelgdamas į azotemijos sunkumą, klinikinių apraiškų sunkumą ir kitų patologinių simptomų buvimą. Gali būti skiriami šie vaistai:

• 40 mg furozemido ryte, kontroliuojant paros šlapimo išsiskyrimą, iki trijų kartų per savaitę. Galimas šalutinis poveikis: sumažėjęs kraujospūdis, tachiaritmija, galvos svaigimas, galvos skausmas, spengimas ausyse.
• Adsorbix 1 kapsulė tris kartus per dieną, kontroliuojant kreatinino kiekį kraujyje. Galimas šalutinis poveikis: vidurių užkietėjimas, pykinimas, viduriavimas, disbakteriozė.
• Kaip kalio antagonistas, kalcio chloridas arba 10% gliukonatas, 20 ml, į veną leidžiamas per 3 minutes, pakartotinai skiriant tą pačią dozę, jei elektrokardiogramoje nėra pokyčių.
• 20 % gliukozės tirpalo, 500 ml, kartu su insulinu (tirpiu trumpo veikimo žmogaus insulinu), 50 TV į veną lašinti, 15–30 TV kas tris valandas dvi dienas, kol kalio kiekis kraujyje stabilizuosis.
• 5 % natrio bikarbonato lašinamas į veną. Svarbu atsižvelgti į tai, kad ilgai vartojant vaistą gali išsivystyti alkalozė, kurią lydi apetito praradimas, pykinimas, skrandžio skausmas, pilvo pūtimas.
• 500 ml dekstrozės 5% tirpalo į veną lašinama, kol papildomas cirkuliuojančio kraujo tūris. Visiškesnė ir pagreitėjusi dekstrozės absorbcija vyksta vartojant insuliną (3 U 1 g sauso preparato).
• 200 mg furozemido į veną, kontroliuojant valandinį šlapimo išsiskyrimą.
• Dopaminas, leidžiamas į veną 3 mg/kg/minutę dozėje šešias valandas, kontroliuojant kraujospūdį ir širdies susitraukimų dažnį. Šalutinis poveikis, atsirandantis vartojant kardiotoninį vaistą: kraujospūdžio ir širdies susitraukimų dažnio pokyčiai, kraujagyslių spazmai, bronchų spazmai, tremoras, motorinis neramumas, nerimo jausmas, taip pat vietinės reakcijos.

Kaip papildomi vaistai gali būti paskirti šie vaistai:

• norepinefrinas, mezotonas, infesolis, albuminas, koloidiniai ir kristaliniai tirpalai, šviežiai šaldyta plazma, antibiotikai, kraujo perpylimo vaistai ir kt.;
• metilprednizolonas (4 arba 16 mg tabletėmis);
• ciklofosfamidas (vartoti į veną);
• torazemidas (5, 10 arba 20 mg tabletėmis);
• rituksimabas (100 mg, 500 mg intraveninės infuzijos);
• normalusis žmogaus imunoglobulinas (10 % tirpalas, 100 ml).

Kaip skubi pagalba, galima naudoti vaistus plaučių edemai pašalinti, prieštraukulinius vaistus ir antihipertenzinius vaistus.

Kineziterapijos gydymas

Kineziterapija yra specializuota klinikinės medicinos sritis, kurioje naudojamas natūralus ir dirbtinis poveikis organizmui:

• klimatoterapija;
• gėlas ir mineralinis vanduo;
• gydomasis purvas;
• ozokeritas;
• elektromagnetinis laukas, elektros srovė, lazeris ir kt.

Azotemijos atveju naudojami mechaniniai, elektromagnetiniai ir terminiai efektai, kurie skatina skausmo malšinimą, medžiagų apykaitos procesų stimuliavimą, trofizmą, kraujotaką ir aukštos kokybės šlapimo išsiskyrimą.

Magnetinė terapija pasižymi raminamuoju, antihipertenziniu, priešuždegiminiu, priešedematiniu, analgeziniu, trofiškai regeneruojančiu poveikiu, aktyvina ląstelinį ir humoralinį imunitetą.

Lazerinis gydymas padeda optimizuoti mikrocirkuliaciją, pradėti atsistatymo procesus ir stimuliuoti antinksčių gliukokortikoidų funkciją.

Žolelių gydymas

Azotemija yra gana rimta patologinė būklė, kai vargu ar prasminga tikėtis liaudies gydymo. Svarbu įsiklausyti į gydytojo rekomendacijas ir jų laikytis, taip pat laikytis griežtos dietos.

Vaistiniai augalai gali būti vartojami kaip papildas, jei gydantis gydytojas neprieštarauja.

• Linų sėmenys normalizuoja inkstų kraujotaką ir didina kraujagyslių sienelių elastingumą, o tai teigiamai veikia inkstų funkciją. Rekomenduojama kasdien suvartoti apie 25–30 g sėklų – nuoviro, užpilo pavidalu arba įdėti į salotas, košes, želė.
• Bruknių lapai pasižymi antibakterinėmis savybėmis, neleidžia vystytis bakterinei infekcijai inkstuose ir neleidžia susidaryti akmenims. Geriausia naudoti lapų užpilą (arbatą), įpylus nedidelį kiekį medaus.
• Šeivamedžio uogos stiprina kraujagysles, pasižymi antibakteriniu ir diuretiniu poveikiu, stiprina šlapimo sistemos apsaugą ir didina atsparumą infekciniams pažeidimams. Uogos sumalamos su medumi ir vartojamos kasdien po 2 valgomuosius šaukštus. Kaip papildą galite gerti augalo žiedų užpilą.
• Erškėtuogės garsėja priešuždegiminėmis, diuretinėmis, spazmolitinėmis savybėmis. Jos valo inkstus, palengvindamos jų funkciją. Iš erškėtuogių gaminamas nuoviras su medumi, kuris geriamas dienos metu vietoj arbatos.

Be išvardytų vaistinių augalų, gerą gydomąjį poveikį turi vaistažolių vaistinės kolekcija „Fitonefrol“, kurioje yra meškauogės lapų, medetkų žiedų, krapų sėklų, eleuterokoko šaknies, mėtų lapų. Ši kolekcija gerina šlapinimąsi, šalina spazmus ir lėtina uždegiminio proceso vystymąsi. Siekiant išvengti komplikacijų, liaudišką gydymą galima vartoti tik apžiūrėjus ir pasikonsultavus su gydytoju.

Dieta

Azotemijos dieta turėtų apimti apie penkis valgymus mažomis porcijomis.

Pirmosiomis ligos dienomis (bent tris dienas) iš maisto reikėtų praktiškai pašalinti druską. Optimaliausia rinktis kontrastines dienas (obuolys, bananas, arbūzas, moliūgas ir kt.). Vėliau, nuo ketvirtos dienos, skiriama dieta, ribojant baltyminių produktų kiekį iki 20–40 g per dieną, priklausomai nuo inkstų nepakankamumo laipsnio (0,6–1 g vienam kūno svorio kilogramui). Taip pat svarbu užtikrinti nepakeičiamųjų aminorūgščių ir vitaminų suvartojimą.

Būtina teisingai apskaičiuoti paros kalorijų normą: maždaug 35 kcal/kg svorio.

Azotemijos dieta turėtų apimti produktus, kuriuose yra mažai baltymų ir pakankamai kalorijų. Be to, būtina apriboti produktus, kuriuose yra daug kalio (razinos ir bulvės, džiovinti abrikosai ir kt.), fosfatų (pieno produktai), magnio (žuvis ir varškė). Neįtraukti alkoholio, kavos ir arbatos, šokolado ir kakavos. Valgomosios druskos kiekis sumažinamas iki 3 g per dieną. Taip pat neįtraukiami aštrūs prieskoniai, rūgštynės ir špinatai, rūkyti produktai.

Patiekalai garinami, verdami arba kepami orkaitėje. Laisvo skysčio tūris gali būti 1,5–2 litrai.

Rekomenduojami produktai azotemijai:

• be baltymų arba sėlenų duona (be druskos);
• kiaušiniai (ne daugiau kaip vienas per dieną);
• sviestas arba augalinis aliejus;
• kopūstai, morkos, burokėliai, svogūnai ir žalieji svogūnai;
• žali žirneliai, ridikai, švieži agurkai;
• petražolės;
• pomidorų pasta;
• moliūgas, arbūzas, melionas;
• sago;
• kukurūzų krakmolo.

Kaip gėrimai naudojami natūralūs vaisių ir daržovių sultys bei erškėtuogių užpilas.

Dienos meniu pavyzdys:

• Pirmieji pusryčiai: kepti obuoliai, skrudinta duona, abrikosų sultys.
• Antrieji pusryčiai: uogos, jogurtas.
• Pietūs: daržovių sriuba, kopūstų ir morkų salotos, moliūgų troškinys, želė.
• Popietinis užkandis: erškėtuogių užpilas, skrudinta duona.
• Vakarienė: daržovių pilafas, agurkų ir žaliųjų svogūnų salotos su augaliniu aliejumi.

Azotemijos požymiai greičiau išnyksta laikantis 7A dietos. Pagerėjus pacientų būklei, jie perkeliami prie 7B dietos lentelės. 7A dieta vartojama ne ilgiau kaip 20–25 dienas, nes tokia dieta pacientams dažnai sukelia svorio kritimą ir padidina alkį. Galima periodiškai kaitalioti minėtas gydymo lenteles.

Chirurginis gydymas

Šiuolaikinė medicina siūlo naudoti tris aktyvaus sunkios azotemijos ir uremijos gydymo metodus. Tai hemodializė, peritoninė dializė ir inkstų transplantacija.

Hemodializė atliekama prijungiant arterioveninę fistulę prie „dirbtinio inksto“ aparato. Elektrolitai ir azoto turinčios atliekos prasiskverbia pro pusiau pralaidžią membraną, o drėgmė pašalinama veikiant kraujo hidrostatiniam slėgiui (ultrafiltracija). Standartinio tipo hemodializė atliekama pertraukiamu režimu kas antrą dieną (dializės trukmė nuo 12 iki 15 valandų per savaitę) su acetato arba bikarbonato buferiu.

Peritoninė dializė atliekama kateterizuojant ir į pilvo ertmę įvedant specialų dializės tirpalą. Pusiau pralaidžią membraną, kuri sulaiko azoto turinčias atliekas ir elektrolitus, šiuo atveju atstoja peritoninė mezotelis. Drėgmė pašalinama ultrafiltracijos būdu, veikiant osmosiniam slėgio gradientui, kuris pasiekiamas naudojant skysčius su padidintu gliukozės kiekiu (dekstrozę).

Inksto transplantacija yra chirurginė procedūra, kurios metu sveikas inkstas, paimtas iš kito žmogaus, persodinamas pacientui, sergančiam lėtiniu inkstų nepakankamumu. Inkstas paprastai persodinamas iš gyvo donoro (dažnai giminaičio) arba iš mirusio žmogaus.

Prevencija

Azotemija kartais gali būti labai klastinga, vykti besimptomiai iki to momento, kai patologija tampa sunki. Profilaktinė diagnostika ir įprasti kraujo bei šlapimo tyrimai gali padėti laiku nustatyti inkstų funkcijos sutrikimus ir pradėti gydymą, kol neatsirado negrįžtamų pasekmių organizmui. Yra keletas pagrindinių prevencijos taisyklių, kurių laikymasis padės išvengti azotemijos išsivystymo.

1. Aktyvus aktyvumas ir vidutinio intensyvumo fizinis krūvis padeda stabilizuoti kraujospūdį, optimizuoti kraujotaką ir sumažinti šlapimo sistemos apkrovą. Reguliarus fizinis krūvis padeda išvengti kraujo stagnacijos dubenyje ir uždegiminių reakcijų atsiradimo urogenitaliniuose organuose.
2. Sveika subalansuota mityba ir normalaus svorio palaikymas yra svarbios prevencinės priemonės, užkertančios kelią diabeto, širdies ir kraujagyslių patologijų bei lėtinių inkstų ligų vystymuisi. Normaliai inkstų funkcijai svarbu neperkrauti organų, todėl būtina koreguoti tiek mitybą, tiek gėrimo režimą. Maistas į virškinimo sistemą turėtų patekti tolygiai, nepersivalgant ir nebadaujant. Produktuose gali būti tik minimalus druskos ir prieskonių kiekis. Geriamas vanduo turi būti švarus: gazuotų gėrimų ir pirktinių sulčių reikėtų vartoti ribotai.
3. Rūkymas ir alkoholio vartojimas pablogina kraujotaką inkstų srityje, o tai sutrikdo jų veiklą. Pasyvūs rūkaliai taip pat yra rizikos grupėje.
4. Apsilankymas pas gydytoją prevenciniais tikslais visada atlieka svarbų vaidmenį, ypač jei žmogui gresia inkstų liga.
5. Kraujospūdžio kontrolė yra dar vienas svarbus prevencinis žingsnis siekiant išvengti azotemijos ir kitų urogenitalinės bei širdies ir kraujagyslių sistemos patologijų.

Prognozė

Jei azotemijos priežastis pašalinama greitai ir visiškai, trumpalaikė prognozė pacientams, kurie neserga kitomis ligomis, gali būti vadinama palankia. Serumo kreatinino kiekis daugeliu atvejų normalizuojasi (arba beveik normalizuojasi) per 1–3 savaites. Pacientams, sergantiems gretutinėmis patologijomis, net ir esant lengvam ūminio inkstų nepakankamumo eigai, prognozė pablogėja. [ 10 ]

Azotemijos baigtis yra palankesnė pacientams, kurių būklei nereikia intensyviosios terapijos priemonių. Mirtingumas žymiai padidėja:

• vystant anurija arba sunkią oliguriją;
• esant sunkioms gretutinėms patologijoms.

Pacientams, išgyvenantiems sunkią azotemiją ir ūminį inkstų nepakankamumą, padidėja lėtinės inkstų ligos išsivystymo rizika.

Teigiamą poveikį prognozei daro aukštos kokybės pagrindinės ligos, dėl kurios išsivystė azotemija, gydymas. Uždegiminių procesų šlapimo sistemoje pašalinimas sumažina inkstų nepakankamumo požymių sunkumą.

Siekiant išvengti neigiamų pasekmių, pacientai turėtų vengti hipotermijos, per didelio fizinio ir stresinio krūvio. Pacientams reikia lengvesnių gyvenimo ir profesinių sąlygų. Po gydymo gali būti patartina ilgai ilsėtis.

Jei medicininės pagalbos kreipiamasi pavėluotai ir nėra gydymo, azotemijos prognozė yra nepalanki. Liga progresuoja, tampa lėtinė, vėliau atsiranda komplikacijų.