Nefrokalcinozė suaugusiesiems ir vaikams

Hiperkalceminė nefropatija, nefrokalcinozė, inkstų kalcifikacija ar kalcifikacija yra apibendrintas kalcio kaupimasis inkstų audiniuose jo netirpių druskų (oksalato ir fosfato) pavidalu.

Epidemiologija

Mikroskopu vizualizuota nefrokalcinozė reiškia atsitiktinį, bet gana dažną patologų radimą, o nefrokalcinozės nustatymo in vivo klinikinė statistika yra 0,1–6%. [1] Nefrokalcinozė pasireiškė iki 22% pirminio hiperparatiroidizmo atvejų. [2]

Kai kurių pranešimų duomenimis, neišnešiotų kūdikių nefrokalcinozės paplitimas siekia 15–16 proc.

Suaugusiesiems 95-98% atvejų yra medulinė nefrokalcinozė, o 2-5% - žievinė.

Priežastys nefrokalcinozė

Pagrindinė nefrokalcinozės, kuri pasireiškia daugeliu patologijų ir yra vienas iš jų vizualizuojamų požymių, priežastis yra sisteminio pobūdžio kalcio metabolizmo ir kalcio-fosforo pusiausvyros pažeidimas, dėl kurio nusėda audinių kalcifikacijos (kalcifikacijos). Daugeliu atvejų, kai šie sudėtingi procesai sutrinka dalyvaujant įvairiems veiksniams, pastebimas dvišalis kalkėjimas, tai yra, vystosi abiejų inkstų nefrokalcinozė. [3]

Taigi kalcio nusėdimą inkstų audinyje gali lemti:

• hiperkalcemija  - padidėjęs dvivalentių kalcio katijonų kiekis kraujyje, kuris yra įmanomas, be kita ko, vartojant per daug; [4]
• pirminis hiperparatiroidizmas , kai per didelė parathormono (parathormono) gamyba sukelia kaulų rezorbciją; [5]
• pirmojo tipo inkstų kanalėlių acidozė, atsirandanti dėl inkstų nesugebėjimo užtikrinti normalų fiziologinį kraujo ir šlapimo pH lygį;
• inkstų žievės sluoksnio nekrozė (žievės nekrozė), kuri gali išsivystyti esant sunkioms infekcijoms, pankreatitui, komplikuotam gimdymui, nudegimams ir kt.;
• įgimtos anomalijos buvimas -  medulinis kempinis inkstas ; [6]
• MEN I - I  tipo daugybinis endokrininis neoplastinis sindromas ;
• idiopatinė  hipomagnezemija , taip pat magnio išsiskyrimas sergant cukriniu diabetu ar padidėjusiu skydliaukės hormonų kiekiu (tirotoksikozė);
• kaulinio audinio sunaikinimas (rezorbcija, osteolizė) sergant osteoporoze, pirminiais navikais ar metastazėmis;
• funkcinis antinksčių žievės nepakankamumas -  hipoaldosteronizmas ; [7]

Taip pat skaitykite:

• Kalkėjimas: kas tai?
• Inkstų pažeidimas sergant medžiagų apykaitos ligomis
• Padidėjusio kalcio kiekio kraujyje priežastys

Nefrokalcinozė vaikams gali būti:

• priešlaikinio vaiko gimimo atvejais (kai nėštumo amžius yra mažesnis nei 34 savaitės);
• su  hiperkalcemija naujagimiams ;
• su sunkiu naujagimių hiperparatiroidizmu;
• dėl  įgimtos kanalėlių disfunkcijos , pirmiausia proksimalinės kanalėlių acidozės ir Bartterio sindromo; [8]
• hemolizinio ureminio sindromo pasekmė  ;
• su  Williams  sindromu ar Albrighto sindromu;
• dėl vitamino D ir fosfatų disbalanso dirbtinai maitinant kūdikį; [9], [10]
• perinatalinės, kūdikių ar jauniklių hipofosfatezijos (su X susijęs fosforo apykaitos sutrikimas) ir autosominės dominuojančios hipofosfateminės rachito atvejais;
• dėl cistinozės (nesugebėjimo suskaidyti aminorūgšties L-cisteino) su  Fanconi sindromu ;
• esant paveldimai oksalozei (pirminė hiperoksalurija);
• jei yra paveldimas fruktozės netoleravimas (malabsorbcija). [11]

Skaitykite daugiau leidinyje -  Paveldima ir metabolinė nefropatija vaikams .

Rizikos veiksniai

Specialistai apima šiuos nefrokalcinozės rizikos veiksnius:

• - bet kurios etiologijos lėtinio glomerulonefrito,  lėtinio pielonefrito , policistinės inkstų ligos istorija;
• kaulų tankio sumažėjimas - osteoporozė, kuri gali būti pacientų, kuriems yra ilgalaikis lovos režimas, imobilizacijos, distrofinių pokyčių pagyvenusiems žmonėms, moterų lytinių hormonų lygio sumažėjimo menopauzės metu, vitamino A perteklius organizme, pasekmė. Ilgalaikis gydymas sisteminiais kortikosteroidais arba vaistų vartojimas nuo rėmens, remiantis aliuminio junginiais;
• sarkoidozė ;
• piktybiniai navikai, plazmos ląstelės ar  daugybinė mieloma , limfoblastinė leukemija ir kt.;
• paveldimas Alporto sindromas;
• vitamino D hipervitaminozė; 
• ilgai vartojant kalcio preparatus, tiazidinius diuretikus, vidurius laisvinančius vaistus. [12]

Pathogenesis

Kalcio yra kauliniame audinyje, o papildomo griaučių Ca sudaro tik 1% šio makroelemento organizme. Kalcio kiekį kontroliuoja virškinamojo trakto, inkstų ir osteogeninių ląstelių (osteoklastų) reguliavimo mechanizmai.

Dienos metu inkstų glomerulai filtruojami su 250 mmol Ca jonų ir maždaug 2% filtruoto kalcio išsiskiria su šlapimu.

Esant hiperkalceminei nefropatijai, inkstų audiniuose esančių kalcifikacijų nusėdimo patogenezė yra kalcio ir fosforo lygio biocheminio reguliavimo mechanizmų pažeidimas, taip pat kaulų audinio apykaitos sutrikimai, kuriuos sukelia parathormonas (PTH), vitaminas D, skydliaukę stimuliuojantis hormonas kalcitoninas (turintis įtakos PTH sintezei), peptidinis hormonas FGF23 yra fibroblastų augimo faktorius 23, kurį gamina kaulinis audinys.

Taigi kalcio išsiskyrimas sulėtėja, padidėjus PTH sintezei, o dėl kalcitonino trūkumo padidėja kaulų rezorbcija,

Taip pat kraujo plazmoje ir tarpląsteliniuose skysčiuose jonizuoto Ca kiekis padidėja, jei fosforo jonų kiekis yra nepakankamas - dėl padidėjusio jo išsiskyrimo iš organizmo. Jo išsiskyrimas gali būti per didelis dėl sutrikusios inkstų kanalėlių funkcijos arba padidėjusios hormono FGF23 gamybos.

Be to, ląstelių fermento 1-α-hidroksilazės hiperaktyvumas, užtikrinantis vitamino D transformaciją į kalcitriolį (1,25-dihidroksivitaminas D3), vaidina svarbų vaidmenį didinant kalcio koncentraciją plazmoje, po to kristalizuodamasis ir nusodindamas jo druskas inkstuose. Kalcitriolis kartu su aukštu parathormono kiekiu stimuliuoja Ca reabsorbciją žarnyne. [13]

Simptomai nefrokalcinozė

Nefrologų teigimu, pats inkstų kalcifikacijos procesas yra besimptomis, o ankstyvų ar pirmųjų nefrokalcinozės požymių nėra, išskyrus atvejus, kai pradeda reikštis priežastinių veiksnių poveikis, dėl kurio blogėja inkstų glomerulų filtracija ir sumažėja jo greitis.

Simptomai skiriasi priklausomai nuo etiologijos ir gali apimti: hipertenziją; padidėjęs šlapinimasis -  poliurija ir dažnas šlapinimasis ; polidipsija (nepataisomas troškulys).

Medulinės nefrokalcinozės atvejais inkstų taurelėje gali susidaryti židinio kalcio nuosėdos, susidarant šlapimo akmenims, kurie sukelia pasikartojančias šlapimo takų infekcijas; iki pilvo ir juosmens skausmo (iki inkstų dieglių); pykinimas ir vėmimas; kraujo atsiradimas šlapime (hematurija).

Pirmųjų gyvenimo metų vaikams nefrokalcinozė, be šlapinimosi sutrikimų ir polinkio į infekcinį šlapimo takų uždegimą, slopina fizinį ir psichomotorinį vystymąsi.

Pasekmės ir komplikacijos

Tarp nefrokalcinozės pasekmių reikia pažymėti židininės kalkinės inkstų distrofijos vystymąsi, dėl kurio atsiranda ūminis ir  lėtinis inkstų nepakankamumas  , galimas organizmo apsinuodijimas (uremija) kraujyje esančiais cheminiais junginiais (karbamidu ir kreatininu). 

Galima komplikacija obstrukcinės uropatijos forma, dėl kurios atsiranda inkstų edema ir hidronefrozė.

Inkstų piramidžių (papilių) viršūnių kalcifikacija sukelia lėtinį tubulointersticinį nefritą.

Medulinė nefrokalcinozė - ypač jei pacientams yra hiperparatiroidizmas - dažnai komplikuojasi urolitiazė, kuri prasideda mikroskopinių kalcio oksalato kristalų nusėdimu inkstų taurelėje. [14]

Formos

Kalcio nuosėdos ir kaupimasis nefrokalcinozėje gali būti trijų tipų:

• molekulinė nefrokalcinozė (arba cheminė) yra viduląstelinio kalcio padidėjimas inkstuose, nesudarant kristalų, ir jo negalima vizualizuoti;
• mikroskopinė nefrokalcinozė, kurioje naudojant šviesos mikroskopiją galima pamatyti kalcio druskų kristalus, tačiau inkstų rentgeno spinduliuose jie nėra vizualizuojami;
• rentgeno ir ultragarsu matoma makroskopinė nefrokalcinozė.

Nuosėdos gali kauptis vidiniame meduliniame intersticiume, pamatų membranose ir Henle kilpų vingiuose, žievėje ir net kanalėlių spindyje. Atsižvelgiant į lokalizaciją, nefrokalcinozė skirstoma į vidurinę ir žievinę.

Medulinei nefrokalcinozei būdingas kalcio oksalato ir kalcio fosfato tarpląstelinis (tarpląstelinis) nusėdimas inkstų smegenyse - aplink inkstų piramides.

Jei kalcifikuojami inkstų parenchimos žievės sluoksnio audiniai - vienos ar dviejų nusodintų Ca druskų juostelių pavidalu palei pažeistų žievės audinių zoną arba daug mažų nuosėdų, išsibarsčiusių inkstų žievėje, - nustatoma žievės nefrokalcinozė.

Diagnostika nefrokalcinozė

Nefrokalcinozės diagnozė reikalauja išsamaus  inkstų tyrimo . Patologija paprastai diagnozuojama vaizdavimo metodais, nes Ca nuosėdas galima nustatyti tik atliekant instrumentinę diagnostiką, naudojant:  inkstų ir šlapimtakių ultragarsą ; [15] inkstų ultragarsinė doplerografija , KT ar MRT.

Jei inkstų diagnostikos radiologinių metodų rezultatai nėra pakankamai įtikinami   , nefrokalcinozei patvirtinti gali prireikti  inkstų biopsijos .

Būtini laboratoriniai tyrimai apima šlapimo tyrimus: bendruosius,  Zimnitsky testą ,  bendrą kalcio kiekį šlapime , taip pat fosfato, oksalato, citrato ir kreatinino išsiskyrimą. Bandymai  bendro ir jonizuotų kalcio kiekis kraujyje , dėl šarminio metalo phosphase, paratiroidinio hormono, kalcitonino ir kiekio kraujo plazmoje.

Atsižvelgiant į daugiafaktorinę inkstų kalcifikacijos etiologiją, diagnostinių tyrimų spektras gali būti daug platesnis. Pavyzdžiui, osteoporozei nustatyti atliekama kaulinio kaulo CT, rentgeno absorbcijos ir ultragarso densitometrija; reikia daugiau analizių, norint nustatyti I tipo MEN sindromą ir kt. [16]

Diferencialinė diagnostika

Diferencinė diagnozė yra privaloma: su inkstų papiliarine nekroze, inkstų tuberkulioze, pneumocistomis ar mikobakterinėmis ekstrapulmoninėmis infekcijomis pacientams, sergantiems AIDS ir kt.

Nefrokalcinozės nereikėtų painioti su nefrolitiaze, tai yra su inkstų akmenų susidarymu, nors kai kuriems pacientams abi patologijos yra vienu metu.

Gydymas nefrokalcinozė

Nefrokalcinozės atveju gydymas yra skirtas ne tik etiologiškai susijusiai patologijai ir esamų simptomų sumažėjimui, bet ir kalcio kiekio kraujyje sumažėjimui.

Gydant hiperkalcemiją reikia padidinti skysčių kiekį ir drėkinimą izotoniniu natrio chlorido tirpalu, taip pat vartojami kalcimimetikai (Tsinacalcet ir kt.).

Makroskopinės nefrokalcinozės gydymas gali apimti tiazidinius diuretikus ir citratinius vaistus, kurie skatina geresnį kalcio tirpumą šlapime (kalio citratas ir kt.).

Jei nefrokalcinozė siejama su osteoporoze ir padidėjusia kaulų rezorbcija, vartojami antiresorbciniai vaistai (kaulų rezorbcijos inhibitoriai) - bisfosfonatai ir kiti  vaistai osteoporozei gydyti ir profilaktikai .

Hiperfosfatemijai gydyti skiriami fosfatus surišantys agentai (Sevelamer arba Renvela). Hipoaldosteronizmo vaistų terapija atliekama mineralokortikoidais (Trimetilacetatas, Florinef ir kt.).

Rekombinantinis žmogaus parathormonas (Teriparatidas) gali būti skiriamas pacientams, sergantiems lėtiniu hipoparatiroidizmu.

Nefrokalcinozei, atsirandančiai inkstų žievės sluoksnyje su nekroze, reikia sisteminės antibiotikų terapijos, vandens ir elektrolitų pusiausvyros atstatymo įvedant skysčius ir hemodializės.

Siekiant apriboti kai kurių makroelementų suvartojimą, nefrokalcinozei skiriama dieta, išsamiau:

• Dietos Nr. 6 ir 7 inkstams
• Dieta Nr. 7
• Inkstų dieta

Chirurginis gydymas nereiškia kalcio nuosėdų pašalinimo iš inkstų audinio: pašalinti galima tik susidariusius akmenis. Chirurginė intervencija įmanoma esant pirminiam hiperparatiroidizmui, nes pašalinus prieskydinę liauką galima sustabdyti neigiamą jos hormono poveikį inkstams. [17]

Prevencija

Tarp priemonių, kurios gali užkirsti kelią hiperkalceminės nefropatijos vystymuisi, ekspertai sako, kad geria pakankamai vandens ir sumažina druskos bei maisto, kuriame yra daug kalcio ir oksalatų, vartojimą.

Ir, žinoma, laiku gydyti ligas, kurios sukelia nefrokalcinozę.

Prognozė

Kalcio nusėdimo inkstuose etiologija ir šio proceso komplikacijų pobūdis kiekvienu atveju nulems nefrokalcinozės prognozę. Konkrečios nefrokalcinozės priežastys, tokios kaip Dento liga, pirminė hiperoksalurija ir hipomagnezeminė hiperkalciurinė nefrokalcinozė, nesant veiksmingo gydymo, gali pereiti į lėtinį inkstų nepakankamumą,  [18]paskutinės stadijos inkstų ligą. Radiologiškai nustatyta nefrokalcinozė yra retai grįžtama. Patologija progresuoja retai, tačiau medicina dar negali sumažinti kalkėjimo laipsnio.