Suaugusiųjų ir vaikų nefrokalcinozė

Hiperkalceminė nefropatija, nefrokalcinozė, kalcifikacija arba inkstų kalcifikacija yra generalizuotas kalcio nusėdimas inkstų audiniuose netirpių druskų (oksalato ir fosfato) pavidalu.

Epidemiologija

Mikroskopu aptinkama nefrokalcinozė yra atsitiktinis, bet gana dažnas patologų atradimas, o klinikinė statistika, rodanti, kad nefrokalcinozė aptinkama per gyvenimą, yra 0,1–6 %. [ 1 ] Nefrokalcinozė nustatyta iki 22 % pirminio hiperparatiroidizmo atvejų. [ 2 ]

Remiantis kai kuriais duomenimis, nefrokalcinozės paplitimas neišnešiotiems kūdikiams siekia 15–16 %.

Suaugusiesiems 95–98 % atvejų yra medulinė nefrokalcinozė, o 2–5 % – žievinė.

Priežastys nefrokalcinozė

Pagrindinė nefrokalcinozės priežastis, pasireiškianti sergant daugeliu patologijų ir esant vienam iš jų vizualizuojamų požymių, yra sisteminis kalcio apykaitos ir fosforo bei kalcio pusiausvyros sutrikimas, dėl kurio kaupiasi audinių kalcifikacijos (kalcifikacijos). Daugeliu atvejų, kai šie sudėtingi procesai sutrinka dalyvaujant įvairiems veiksniams, stebima abipusė kalcifikacija, t. y. išsivysto abiejų inkstų nefrokalcinozė. [ 3 ]

Taigi, kalcio nusėdimą inkstų audiniuose gali sukelti:

• hiperkalcemija – padidėjęs dvivalenčių kalcio katijonų kiekis kraujyje, kuris yra įmanomas, įskaitant ir per didelį jų vartojimą; [ 4 ]
• pirminis hiperparatiroidizmas, kai per didelė paratiroidinio hormono (prieskydinės liaukos hormono) gamyba sukelia kaulų rezorbciją; [ 5 ]
• I tipo inkstų kanalėlių acidozė, kuri atsiranda dėl inkstų nesugebėjimo palaikyti normalų fiziologinį pH lygį kraujyje ir šlapime;
• inkstų žievės nekrozė (žievės nekrozė), kuri gali išsivystyti sergant sunkiomis infekcijomis, pankreatitu, komplikuotais gimdymais, nudegimais ir kt.;
• įgimtos anomalijos – medulinio kempinio inksto – buvimas; [ 6 ]
• MEN I – daugybinis I tipo endokrininis neoplastinis sindromas;
• idiopatinė hipomagnezemija, taip pat magnio netekimas dėl diabeto ar padidėjusio skydliaukės hormonų kiekio (tirotoksikozė);
• kaulinio audinio sunaikinimas (rezorbcija, osteolizė) sergant osteoporoze, pirminiais navikais ar metastazėmis;
• antinksčių žievės funkcinis nepakankamumas – hipoaldosteronizmas; [ 7 ]

Taip pat skaitykite:

• Kalcinozė: kas tai?
• Inkstų pažeidimas sergant medžiagų apykaitos ligomis
• Padidėjusio kalcio kiekio kraujyje priežastys

Nefrokalcinozė vaikams gali būti:

• priešlaikinio vaiko gimimo atvejais (gestacinis amžius mažesnis nei 34 savaitės);
• naujagimių hiperkalcemijos atveju;
• esant sunkiam naujagimių hiperparatiroidizmui;
• dėl įgimtų kanalėlių disfunkcijų, pirmiausia proksimalinės kanalėlių acidozės ir Bartterio sindromo; [ 8 ]
• hemolizinio ureminio sindromo pasekmė;
• sergant Williamso sindromu arba Albrighto sindromu;
• dėl vitamino D ir fosfatų disbalanso dirbtinio kūdikio maitinimo metu; [ 9 ], [ 10 ]
• perinatalinės, infantilinės ar jaunatvinės hipofosfatazijos (X chromosomos sukelto fosforo metabolizmo sutrikimo) ir autosominės dominantinės hipofosfateminės rachito atvejais;
• dėl cistinozės (nesugebėjimo suskaidyti aminorūgšties L-cisteino) su Fanconi sindromu;
• esant paveldimai oksalozei (pirminei hiperoksalurijai);
• jei yra paveldimas fruktozės netoleravimas (malabsorbcija). [ 11 ]

Daugiau skaitykite leidinyje – Paveldima ir metabolinė nefropatija vaikams.

Rizikos veiksniai

Ekspertai atsižvelgia į šiuos nefrokalcinozės rizikos veiksnius:

• - bet kokios etiologijos lėtinis glomerulonefritas, lėtinis pielonefritas, policistinė inkstų liga;
• sumažėjęs kaulų tankis – osteoporozė, kuri gali būti imobilizacijos pasekmė pacientams, kuriems ilgai guli lova, degeneraciniai pokyčiai vyresnio amžiaus žmonėms, sumažėjęs lytinių hormonų kiekis moterims menopauzės metu, vitamino A perteklius organizme, ilgalaikis gydymas sisteminiais kortikosteroidais arba rėmens vaistų, kurių pagrindą sudaro aliuminio junginiai, vartojimas;
• sarkoidozė;
• piktybiniai navikai, plazminių ląstelių arba daugybinė mieloma, limfoblastinė leukemija ir kt.;
• paveldimas Alporto sindromas;
• vitamino D hipervitaminozė;
• ilgalaikis kalcio papildų, tiazidinių diuretikų, vidurius laisvinančių vaistų vartojimas. [ 12 ]

Pathogenesis

Kalcio yra kauliniame audinyje, o užskeletinis Ca sudaro tik 1 % šio makroelemento organizme. Kalcio kiekį kontroliuoja virškinamojo trakto, inkstų ir osteogeninių ląstelių (osteoklastų) reguliavimo mechanizmai.

Per dieną inkstų glomerulai filtruoja 250 mmol Ca jonų, o maždaug 2 % filtruoto kalcio išsiskiria su šlapimu.

Hiperkalceminės nefropatijos atveju kalcifikacijos nuosėdų inkstų audiniuose patogenezė slypi kalcio ir fosforo kiekio biocheminio reguliavimo mechanizmų sutrikime, taip pat kaulinio audinio metabolizmo sutrikimuose, kuriuos sukelia parathormonas (PTH), vitaminas D, skydliaukę stimuliuojantis hormonas kalcitoninas (veikiantis PTH sintezę) ir peptidinis hormonas FGF23, fibroblastų augimo faktorius 23, kurį gamina kaulinio audinio ląstelės.

Taigi, kalcio išsiskyrimas sulėtėja padidėjus PTH sintezei, o dėl kalcitonino trūkumo padidėja kaulų rezorbcija,

Taip pat kraujo plazmoje ir tarpląsteliniuose skysčiuose jonizuoto Ca kiekis padidėja, jei fosforo jonų kiekis yra nepakankamas – dėl padidėjusio jo išsiskyrimo iš organizmo. O jo išsiskyrimas gali būti per didelis dėl sutrikusios inkstų kanalėlių funkcijos arba padidėjusios hormono FGF23 gamybos.

Be to, svarbų vaidmenį didinant kalcio koncentraciją plazmoje – vėliau kristalizuojantis ir nusėdančiams jo druskoms inkstuose – atlieka viduląstelinio fermento 1-α-hidroksilazės hiperaktyvumas, kuris užtikrina vitamino D virsmą kalcitrioliu (1,25-dihidroksivitaminu D3). Kartu su dideliu paratiroidinio hormono kiekiu kalcitriolis stimuliuoja Ca reabsorbciją žarnyne. [ 13 ]

Simptomai nefrokalcinozė

Pasak nefrologų, pats inkstų kalcifikacijos procesas vyksta besimptomiai, o ankstyvųjų ar pirmųjų nefrokalcinozės požymių nebūna, išskyrus atvejus, kai pradeda reikštis priežastinių veiksnių, sukeliančių inkstų glomerulų filtracijos pablogėjimą ir jos greičio sumažėjimą, pasekmės.

Simptomai priklauso nuo etiologijos ir gali būti šie: hipertenzija; padidėjęs šlapimo išsiskyrimas – poliurija ir dažnas šlapinimasis; polidipsija (nenumalšinamas troškulys).

Sergant meduliarine nefrokalcinoze, inkstų taurelėse gali susidaryti židininių kalcio nuosėdų, dėl kurių gali atsirasti šlapimo takų akmenų, o tai sukelia pasikartojančias šlapimo takų infekcijas; pilvo ir juosmens skausmus (net iki inkstų dieglių); pykinimą ir vėmimą; bei kraujo atsiradimą šlapime (hematurija).

Pirmaisiais gyvenimo metais vaikams nefrokalcinozė – be šlapinimosi sutrikimų ir polinkio į infekcinį šlapimo takų uždegimą – slopina fizinį ir psichomotorinį vystymąsi.

Pasekmės ir komplikacijos

Tarp nefrokalcinozės pasekmių būtina atkreipti dėmesį į židininės kalcifikacinės inkstų distrofijos atsiradimą, dėl kurio atsiranda ūminis ir lėtinis inkstų nepakankamumas, galintis sukelti organizmo intoksikaciją (uremija) su kraujyje esančiais cheminiais junginiais (karbamidu ir kreatininu).

Galima obstrukcinės uropatijos komplikacija, dėl kurios atsiranda inkstų edema ir hidronefrozė.

Inkstų piramidžių viršūnių (papilių) kalcifikacija sukelia lėtinį tubulointersticinį nefritą.

Medulinė nefrokalcinozė, ypač pacientams, sergantiems hiperparatiroze, dažnai komplikuojasi urolitiaze, kuri prasideda mikroskopinių kalcio oksalato kristalų nusėdimu inkstų taurelėse. [ 14 ]

Formos

Kalcio nusėdimas ir kaupimasis nefrokalcinozėje gali būti trijų tipų:

• molekulinė nefrokalcinozė (arba cheminė) yra padidėjęs tarpląstelinis kalcio kiekis inkstuose be kristalų susidarymo ir negali būti vizualizuojamas;
• mikroskopinė nefrokalcinozė, kai kalcio druskos kristalai matomi naudojant šviesos mikroskopiją, tačiau jie nėra vizualizuojami inkstų rentgenografijoje;
• Makroskopinė nefrokalcinozė matoma rentgeno ir ultragarso tyrimuose.

Nuosėdos gali kauptis vidiniame smegenų intersticyje, pamatinėse membranose ir Henlio kilpų vingiuose, žievėje ir net kanalėlių liumenuose. Priklausomai nuo lokalizacijos, nefrokalcinozė skirstoma į smegenų ir žievės.

Medulinė nefrokalcinozė pasižymi intersticiniu (tarpląsteliniu) kalcio oksalato ir fosfato nusėdimu inkstų šerdyje – aplink inkstų piramides.

Jei inkstų parenchimos žievės sluoksnio audiniai kalcifikuojami – susidaro viena ar dvi nusodintų Ca druskų juostelės pažeisto žievės audinio zonoje arba daug mažų nuosėdų, išsibarsčiusių inkstų žievėje, – tada nustatoma žievės nefrokalcinozė.

Diagnostika nefrokalcinozė

Nefrokalcinozės diagnozei reikalingas išsamus inkstų tyrimas. Patologija paprastai diagnozuojama naudojant vizualizacijos metodus, nes tik instrumentinė diagnostika gali aptikti Ca nuosėdas, naudojant: inkstų ir šlapimtakių ultragarsą [ 15 ]; inkstų ultragarsinę doplerografiją, KT arba MRT.

Jei radiologinių metodų rezultatai diagnozuojant inkstus nėra pakankamai įtikinami, nefrokalcinozei patvirtinti gali prireikti inkstų biopsijos.

Būtini laboratoriniai tyrimai apima šlapimo tyrimus: bendrą, Zimnitskio testą, bendrą kalcio kiekį šlapime, taip pat fosfato, oksalato, citrato ir kreatinino išsiskyrimą. Atliekami bendro ir jonizuoto kalcio kiekio kraujyje tyrimai, šarminės fosfatazės, parathormono, kalcitonino kiekis kraujo plazmoje.

Atsižvelgiant į daugiafaktorinę inkstų kalcifikacijos etiologiją, diagnostinių tyrimų spektras gali būti daug platesnis. Pavyzdžiui, osteoporozei nustatyti atliekama kempinės kaulinio audinio KT, rentgeno spindulių absorptiometrija ir ultragarsinė densitometrija; daugiau tyrimų reikia MEN I tipo sindromui nustatyti ir kt. [ 16 ].

Diferencialinė diagnostika

Privaloma diferencinė diagnozė: sergant inkstų papiliarine nekroze, inkstų tuberkulioze, pneumocistize ar mikobakterine ekstrapulmonine infekcija pacientams, sergantiems AIDS ir kt.

Nefrokalcinozės nereikėtų painioti su nefrolitiaze, tai yra, inkstų akmenų susidarymu, nors kai kuriems pacientams abi patologijos yra vienu metu.

Gydymas nefrokalcinozė

Nefrokalcinozės atveju gydymas skirtas ne tik etiologiškai susijusiai patologijai ir esamų simptomų mažinimui, bet ir kalcio kiekio kraujyje mažinimui.

Hiperkalcemijos gydymui reikia padidinti skysčių suvartojimą ir hidrataciją izotoniniu natrio chlorido tirpalu, taip pat vartojami kalcimimetikai (Cinacalcet ir kt.).

Makroskopinės nefrokalcinozės terapija gali apimti tiazidinius diuretikus ir citrato preparatus (kalio citratą ir kt.), kurie skatina geresnį kalcio tirpumą šlapime.

Jei nefrokalcinozė yra susijusi su osteoporoze ir padidėjusia kaulų rezorbcija, naudojami antiresorbciniai vaistai (kaulų rezorbcijos inhibitoriai) – bisfosfonatai ir kiti vaistai osteoporozei gydyti ir profilaktikai.

Hiperfosfatemijai gydyti skiriami fosfatus surišantys vaistai (Sevelameras arba Renvela). Hipoaldosteronizmo gydymas vaistais atliekamas mineralokortikoidais (Trimetilacetatas, Florinef ir kt.).

Pacientams, sergantiems lėtiniu hipoparatiroidizmu, gali būti skiriamas rekombinantinis žmogaus parathormonas (teriparatidas).

Nefrokalcinozė, kuri atsiranda inkstų žievėje jos nekrozės metu, reikalauja sisteminio antibiotikų gydymo, vandens ir elektrolitų pusiausvyros atkūrimo į veną leidžiant skysčius ir atliekant hemodializę.

Siekiant apriboti tam tikrų makroelementų suvartojimą, skiriama nefrokalcinozės dieta, daugiau informacijos:

• 6 ir 7 dietos inkstams
• Dieta Nr. 7
• Terapinė dieta inkstams

Chirurginis gydymas neapima kalcio nuosėdų pašalinimo iš inkstų audinio: galima pašalinti tik susiformavusius akmenis. Chirurginė intervencija įmanoma esant pirminiam hiperparatiroidizmui, nes pašalinus prieskydinę liauką galima sustabdyti neigiamą jos hormono poveikį inkstams. [ 17 ]

Prevencija

Tarp priemonių, galinčių užkirsti kelią hiperkalceminės nefropatijos vystymuisi, ekspertai įvardija pakankamą vandens kiekį ir druskos bei maisto produktų, kuriuose yra daug kalcio ir oksalatų, vartojimo mažinimą.

Ir, žinoma, laiku gydyti ligas, kurios sukelia nefrokalcinozę.

Prognozė

Kalcio nusėdimo inkstuose etiologija ir šio proceso komplikacijų pobūdis nulems nefrokalcinozės prognozę kiekvienu konkrečiu atveju. Specifinės nefrokalcinozės priežastys, tokios kaip Dento liga, pirminė hiperoksalurija ir hipomagnezeminė hiperkalciurinė nefrokalcinozė, nesant veiksmingo gydymo, gali progresuoti į lėtinį inkstų nepakankamumą, [ 18 ] galutinės stadijos inkstų nepakankamumą. Radiologiškai nustatyta nefrokalcinozė retai būna grįžtama. Patologija retai progresuoja, tačiau vaistai dar negali sumažinti kalcifikacijos laipsnio.