Legionelių sukeltos pneumonijos: priežastys, simptomai, diagnozė, gydymas

Šiuo metu aprašyta daugiau nei 30 legionelių tipų, iš kurių 19 sukelia plaučių uždegimą žmonėms. Dažniausiai pasitaiko Legionella pneumophila. Legionella pneumophila pirmą kartą buvo išskirta 1977 m. Šis mikroorganizmas buvo pavadintas Amerikos legiono, tarp kurio konferencijos dalyvių kilo plaučių uždegimo epidemija, vardu.

Legionelės yra gramneigiamos bakterijos, jos nėra žmogaus fiziologinės floros dalis, plačiai paplitusios vandens aplinkoje, gyvena oro kondicionavimo sistemose, ventiliacijos sistemose, dušų, vonių, vandens šildytuvų santechnikoje, ežeruose, upėse, upeliuose. Pagrindiniai infekcijos protrūkių šaltiniai yra aerozoliai, kuriuose yra legionelių iš oro kondicionavimo sistemų, taip pat voniose, dušuose. Yra požymių, kad legionelių taip pat galima rasti geriamajame vandenyje, tekančiame per užterštus čiaupus, taip pat nuotekų sistemoje. Jų taip pat buvo rasta dirbtiniuose terminiuose rezervuaruose, drėkinimo statiniuose.

Legionella pneumophila patenka į plaučius ore esančiais lašeliais. Legionella infekcija gali sukelti tiek bendruomenėje įgytą, tiek ligoninėje įgytą pneumoniją.

Šios žmonių grupės yra labiausiai jautrios legioneliozės sukeltai pneumonijai:

• kenčia nuo lėtinio alkoholizmo;
• pacientams, sergantiems lėtine bronchopulmonine patologija;
• rūkaliai;
• pacientams, sergantiems diabetu;
• pacientams, sergantiems imunodeficito būsenomis;
• imunosupresantų vartojimas;
• asmenys, dirbantys oro kondicionieriais vėdinamose patalpose, taip pat tie, kurių darbas susijęs su vandens aplinka, pramoninėmis nuotekomis, kanalizacija ir dušais.

Legionelių sukeltos pneumonijos klinikiniai požymiai

Legionelinė pneumonija paveikia bet kokio amžiaus žmones, tačiau dažniau serga vidutinio amžiaus vyrai. Inkubacinis periodas trunka nuo 2 iki 10 dienų (vidutiniškai 7 dienos). Liga prasideda nuo negalavimo, bendro silpnumo, galvos, raumenų ir sąnarių skausmų.

2–3 dieną nuo ligos pradžios daugumai pacientų pasireiškia stiprus šaltkrėtis, kūno temperatūra pakyla iki 39–40 °C ir net aukščiau. Nuo 4–7 dienos atsiranda kosulys, iš pradžių sausas, vėliau su gleivingų skreplių atsiskyrimu, dažnai su kraujo priemaiša, daugeliui pacientų skrepliai yra mukopulentiški. Gali būti pastebėtas ryškus dusulys.

Legionelės sukeltos pneumonijos atveju dažniausiai pažeidžiamos apatinės plaučių skiltys, ypač dešinioji, kas fizinės apžiūros metu pasireiškia mušamųjų garsų niūrumu, krepitu ir smulkiais burbuliuojančiais karkalais.

Dažnai uždegiminiame procese dalyvauja pleura, bet nelabai aiškiai. Pleuritas daugiausia yra fibrininis, pasireiškiantis krūtinės skausmu kvėpuojant ir kosint bei pleuros trinties triukšmu. Maždaug 50 % pacientų išsivysto eksudacinis pleuritas, pasireiškiantis dusliu garsu perkusijai ir pūslelinio kvėpavimo nebuvimu toje pačioje srityje. Tačiau eksudato kiekis pleuros ertmėje paprastai nebūna didelis.

Legionelinė pneumonija dažnai gali būti sunki, išsivystant sunkiam kvėpavimo nepakankamumui, infekciniam-toksiniam šokui, plaučių edemai. Galimas išsėtinės intravaskulinės koaguliacijos sindromo, sutrikusio mikrocirkuliacijos, plaučių infarktų, skrandžio, žarnyno, gimdos kraujavimo, hemoptizės, hematurija, vystymasis.

Legionelinė pneumonija dažnai pažeidžia ir kitus organus bei sistemas. Virškinimo trakto sutrikimai (vėmimas, viduriavimas); kepenų pažeidimas (padidėjimas, hiperbilirubinemija, citolizės sindromas su padidėjusiu alanino aminotransferazės kiekiu kraujyje); inkstų pažeidimas (mikrohematurija, proteinurija, galimas ūminio inkstų nepakankamumo išsivystymas); centrinės nervų sistemos pažeidimas (galvos skausmas, galvos svaigimas, sąmonės netekimas, parestezija, sunkiais atvejais – delyras, haliucinacijos, sąmonės netekimas).

Rentgeno spinduliais legionelinės pneumonijos apraiškos yra įvairios. Ankstyvosiose ligos stadijose aptinkami vienpusiai nevienalyčiai infiltraciniai šešėliai, kurie gali būti židinio išplitimo arba užimti visą skiltį. Uždegiminiai infiltratai gali būti dvišaliai ir dažnai susilieja.

Reikėtų pabrėžti, kad 15–25 % atvejų galima pastebėti daugiausia intersticinius pažeidimus.

Pleuros išsiliejimas stebimas gana dažnai, kartais susidaro plaučių abscesai.

Laboratoriniai duomenys. Tiriant periferinį kraują, nustatoma leukocitozė (leukocitų skaičius padidėja iki 10-15 x 107 ^l ), leukocitų formulės poslinkis į kairę, limfopenija, kartais trombocitopenija, staigus ESR padidėjimas (iki 60-80 mm/val.).

Biocheminiam kraujo tyrimui būdinga hiponatremija, hipofosfatemija, padidėjęs aminotransferazių, šarminės fosfatazės, bilirubino aktyvumas ir sumažėjęs albumino kiekis.

Nosokominė legionierių liga

Nosokominė legionierių liga – tai nosokominis ligos protrūkis, turintis bendrą infekcijos šaltinį, pasižymintis dideliu mirtingumu (15–20 %).

Yra trys nosokominės legioneliozės klinikinės eigos variantai:

• ūminė pneumonija - būdinga ūminė pradžia;
• ūminis alveolitas – klinikine eiga primena ūminę pneumoniją (ūminė pradžia, karščiavimas, galvos skausmas, mialgija, bendras silpnumas, sausas kosulys, didėjantis dusulys). Būdingas auskultacijos požymis yra plačiai paplitusi abipusė garsi krepitacija. Galima užsitęsusi ūminio alveolito eiga ir vėlesnis fibrozinio alveolito išsivystymas su progresuojančiu kvėpavimo nepakankamumu;
• ūminis arba lėtinis bronchitas.

Kaip minėta pirmiau, legioneliozės mirtingumas yra didelis. Pagrindinės mirties priežastys yra abipusis subtotalinis plaučių pažeidimas ir sunkus kvėpavimo ar hepatorenalinis nepakankamumas, infekcinis toksinis šokas ir toksinė encefalopatija.

Nosokominės legioneliozės diagnostiniai kriterijai

Diagnozuojant Legionella pneumoniją, atsižvelgiama į šiuos pagrindinius dalykus.

1. Atsižvelgiant į epidemiologinius veiksnius (oro kondicionierių buvimą, darbą vonios kambariuose, dušuose ir kt.).
2. Aukščiau pateikto klinikinio vaizdo analizė.
3. Naudojant Notingemo diagnostikos kriterijus
4. Legionelių išskyrimas iš skreplių, transtrachėjinių aspiratų, bronchoskopinių aspiratų, pleurito, kraujo, kultivuojant agare su mielių ekstraktu ir anglimi. Legionelių augimas kultūroje yra svarbiausias diagnostinis požymis, nes legionelės nėra normalios mikrofloros atstovai. Legionelės skreplių kultūrose aptinkamos tik 30–70 % atvejų.
5. Legionelių nustatymas skrepliuose ir kitose biologinėse medžiagose imunofluorescenciniu metodu, pagrįstu tepinėlių dažymu monokloniniais antikūnais, kurie yra tiesiogiai konjuguoti su fluorescenciniu dažikliu (tiesioginis metodas) arba aptinkami tepinėlyje antriniais fluoresceinu žymėtais antigenais (netiesioginis metodas). Tepinėliai tiriami fluorescenciniu mikroskopu.
6. Legionelių nustatymas skrepliuose ir kitose biologinėse medžiagose naudojant polimerazės grandininę reakciją. Metodas pagrįstas DNR arba RNR fragmentų, būdingų tam tikram patogenui biologinėje medžiagoje, nustatymu. Metodas pasižymi itin dideliu jautrumu ir praktiškai pašalina klaidingai teigiamus rezultatus, tačiau šiuo metu daugiausia naudojamas tyrimų laboratorijose. Antikūnų prieš Legioneles nustatymas paciento kraujo serume. Keturis kartus padidėjęs antikūnų titras iki bent 1:128 lygio laikomas diagnozės patvirtinimu. Bent 1:128 titras viename sveikstančio paciento serumo mėginyje patvirtina Legionelės sukeltos pneumonijos diagnozę, esant tinkamam klinikiniam vaizdui. Tačiau diagnostiškai reikšmingas antikūnų titro padidėjimas dažniausiai pastebimas praėjus 3–6 savaitėms nuo ligos pradžios. Vienkartinis antikūnų prieš Legioneles titro nustatymas turi diagnostinę vertę, kai jo vertė yra didesnė nei 1:1024. Legionelių antigenų nustatymas šlapime.

Notingemo legioneliozės pneumonijos diagnostiniai kriterijai

Per pirmąsias 24 valandas nuo paciento priėmimo	Per artimiausias 2–4 dienas
Ankstesnė liga, lydima toksikozės ir hipertermijos (temperatūra žemesnė nei 39 °C 4–5 dienas). Kosulys, viduriavimas, sumišimas arba šių simptomų derinys Limfocitopenija (limfocitų mažiau nei 10 x 109 / l) kartu su leukocitoze (leukocitų ne mažiau kaip 15 x 109 / l) Hiponatremija (natrio kiekis mažesnis nei 130 mmol/l)	Rentgeno spinduliais nustatyti plaučių konsolidacijos požymiai (nepaisant įprastinio gydymo antibiotikais) Kepenų funkcijos sutrikimas nesant akivaizdaus hepatito – bilirubino ar aminotransferazių kiekis daugiau nei 2 kartus viršija viršutinę normos ribą Hipoalbuminemija (albumino kiekis mažesnis nei 25 g/l)

Legionelių sukeltos pneumonijos gydymas

Legionelinės pneumonijos bruožas yra patogeno vieta ląstelės viduje (alveolių makrofagų ir kitų ląstelių viduje). Optimalūs vaistai legionelinės pneumonijos gydymui yra tie, kurie didelėmis koncentracijomis kaupiasi fagocitų viduje ir gerai prasiskverbia į bronchų sekretą. Legionelės yra labai jautrios makrolidams (eritromicinui ir ypač naujiems makrolidams: azitromicinui, roksitromicinui, klaritromicinui ir kt.), tetraciklinams, fluorokvinolonams, rifampicinui, trimetoprimui, sulfametoksazolui.

Pirmos eilės vaistas yra eritromicinas. Jį galima vartoti per burną po 0,5 g 4 kartus per dieną, tačiau vartojimas per burną ne visada duoda stabilių rezultatų ir dažnai sukelia dispepsinius sutrikimus (pykinimą, vėmimą, pilvo skausmą). Todėl pirmenybė teikiama eritromicino fosfato arba eritromicino askorbato lašinimui į veną po 1 g per dieną (yra rekomendacijų iki 2–4 g per dieną) izotoniniame natrio chlorido tirpale arba 5 % gliukozės tirpale, kurio koncentracija ne didesnė kaip 1 mg/ml.

Eritromicino intraveninis vartojimas tęsiamas 5–7 dienas. Tačiau kai kuriems pacientams gydymas eritromicinu gali būti neefektyvus dėl baktericidinio poveikio stokos. Tokiu atveju galima rekomenduoti azitromiciną (sumamedą), roksitromiciną, klaritromiciną. Tetraciklinai, ypač doksiciklinas ir minociklinas, taip pat rifampicinas (0,15–0,3 g kas 6 valandas per burną) yra gana veiksmingi. Šiuos vaistus galima vartoti 10–14 dienų. Ryškiausias aktyvumas prieš legioneles stebimas fluorokvinolonų grupėse: ciprofloksacine, ofloksacine, nefloksacinu, lomefloksacinu, fleroksacinu, sparfloksacinu. Ypač sunkiais atvejais rekomenduojamas imipenemas (tienamas).

• Pneumonija - gydymo režimas ir mityba
• Antibakteriniai vaistai pneumonijai gydyti
• Patogenetinis pneumonijos gydymas
• Simptominis pneumonijos gydymas
• Kova su ūminės pneumonijos komplikacijomis
• Kineziterapija, mankštos terapija, kvėpavimo pratimai nuo plaučių uždegimo
• Sanatorinis ir kurortinis gydymas bei reabilitacija nuo plaučių uždegimo

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]