Tuberkuliozė ir kepenų ligos

Kepenų funkcijos ir struktūros sutrikimai pacientams, sergantiems tuberkulioze, gali būti tuberkuliozės intoksikacijos, hipoksemijos, vaistų nuo tuberkuliozės vartojimo, gretutinių ligų ir tuberkuliozinių hepatobiliarinės sistemos pažeidimų pasekmė.

Tuberkuliozės intoksikacijos poveikis paveikia kepenų fermentines, baltymų sintezės, krešėjimo, šalinimo funkcijas, sukelia organo tūrinio kraujotakos sumažėjimą ir vaistų pašalinimo greičio sulėtėjimą. Dažnas tuberkuliozės formas gali lydėti hepato- ir splenomegalija. Apskritai amiloidozės, išsivystančios tuberkuliozės fone, atveju kepenų pažeidimas pastebimas 70–85 % atvejų.

Ląstelių lygmenyje hipoksija lemia kvėpavimo grandinės perjungimą į trumpesnį ir energetiškai naudingesnį gintaro rūgšties oksidacijos kelią, monooksidazės sistemos slopinimą, dėl kurio pažeidžiama endoplazminio tinklo struktūra ir sutrinka ląstelių pernaša.

Nustatyta kepenų funkcijos praradimo seka hipoksijos metu: baltymų sintezė; pigmento susidarymas; protrombino susidarymas; angliavandenių sintezė; išskyrimas; karbamido susidarymas; fibrinogeno susidarymas; cholesterolio esterifikacija; fermentinė funkcija. Pirmiausia nukenčia išskyrimo funkcija; absorbcijos funkcija sutrinka tik esant III stadijos kvėpavimo nepakankamumui. Taip pat yra atvirkštinis ryšys: kepenų patologijos prisijungimas prie plaučių ligos pablogina ventiliacijos ir dujų mainų sutrikimą, kurį sukelia retikuloendotelinės ir širdies bei kraujagyslių sistemų ląstelių pažeidimas bei sutrikusi hepatocitų funkcija.

Tuberkuliozės ir kepenų pažeidimo derinys

Kepenų pažeidimas yra viena iš pagrindinių vaistų netoleravimo priežasčių sergant tuberkulioze dėl šio organo pagrindinio vaidmens detoksikacijos sistemoje. Toksinio vaistų sukelto hepatito dažnis sudaro 4–16 % vaistų vartojimo komplikacijų, jis didėja ilgėjant vaistų vartojimo trukmei. Vaistų sukeltam hepatitui būdingi dispepsiniai sutrikimai, pilvo skausmo sindromas, hepatomegalija, kartais gleivinių ir odenos gelta, odos niežulys; prodromas pasitaiko retai. Vyrauja uždegiminiai ir citoliziniai sindromai, pasireiškiantys vidutinio sunkumo cholestaze. Laboratoriniai tyrimai rodo transaminazių, šarminės fosfatazės, cholinesterazių, rečiau bilirubino kiekio padidėjimą. Vartojant vaistus nuo tuberkuliozės, gali išsivystyti žaibinis hepatitas, kurio vystymosi mechanizmas yra imunoalerginis ir toksinis. Išsivystę kepenų funkcijos sutrikimai išlieka 2–4 mėnesius po klinikinių požymių išnykimo. Pastebėtas ryšys tarp gydymo toleravimo ir paciento amžiaus. Senyvo amžiaus pacientams dėl šalutinio poveikio būtina keisti gydymo režimą, o senatvėje – mažinti vaistų dozes. Duomenys apie vaistų nuo tuberkuliozės hepatotoksinį poveikį yra gana prieštaringi, nes ši savybė siejama ne tik su vaisto chemine struktūra, bet ir su kiekvieno paciento kepenų metabolinių gebėjimų ypatybėmis, kepenų kraujotakos dydžiu, portokavalinių anastomozių išsivystymo lygiu, vaistų prisijungimo prie plazmos baltymų laipsniu ir kt.

Didėjantis kombinuotų patologijų (tuberkuliozės ir lėtinių nespecifinių plaučių ligų, virškinimo trakto ligų, kepenų ir tulžies sistemos ligų, cukrinio diabeto) dažnis lemia didėjantį kepenų pažeidimo atvejų skaičių. Per pastaruosius dešimtmečius kombinuotų plaučių tuberkuliozės ir kepenų ligų dažnis padidėjo 23 kartus ir sudarė 16–22 % naujai diagnozuotų tuberkulioze sergančių pacientų ir 38–42 % lėtinėmis ligomis sergančių pacientų. Ftiziapulmoniniams pacientams nepriklausomos kepenų ligos diagnozuojamos 1 % atvejų, antrinis hepatitas sudaro 10–15 % visų vaistų terapijos komplikacijų. Antrinio hepatito struktūra: 36–54 % – nespecifinis reaktyvusis hepatitas. 16–28 % – vaistų sukeltas. 3–8 % – specifinė tuberkuliozė. 2 % – alkoholinis. Plaučių tuberkuliozės ir nevirusinės etiologijos kepenų ligos derinys vyksta nepalankiai, linkusi progresuoti.

Sergant virusiniu hepatitu B ir tuberkulioze, ikterinis periodas yra sunkesnis, dažniau padidėja kepenų dydis ir nukrypsta biocheminiai parametrai, hemograma, sulėtėja izonikotino rūgšties hidrazido (IAH) neutralizavimas ir inaktyvavimas, padidėja rifampicino ir pirazinamido hepatotoksiškumas, 3 kartus dažniau išsivysto užsitęsusi hepatito eiga. Tarp pacientų, sergančių plaučių tuberkulioze – hepatito B žymenų nešiotojų, 85 % atvejų stebimos hepatotoksinės reakcijos į tuberkulostatikus, ligai būdingas ūmesnis pasireiškimas, ryškus klinikinis vaizdas ir mažas gydymo efektyvumas. Tokių pacientų kepenų šalinimo funkcija sutrinka dar prieš pradedant gydymą ir nenormalizuojasi taikant prieštuberkuliozinį gydymą. Hepatito C pažeidimas labiausiai būdingas pacientams, sergantiems lėtine plaučių tuberkulioze. Teigiama reakcija į antikūnus prieš hepatitą C laikoma hepatotoksinių reakcijų rizikos veiksniu skiriant prieštuberkuliozinius vaistus.

Žmonėms, sergantiems kepenų ciroze, padidėja tuberkuliozės išsivystymo rizika, o pacientams, sergantiems ūmine tuberkulioze ir kepenų ciroze, prognozė yra prasta.

Kai plaučių tuberkuliozė derinama su alkoholizmu, galimas prastas vaistų nuo tuberkuliozės toleravimas (iki 60 %) ir kepenų pažeidimas (iki 80 %). Alkoholis sutrikdo lipidų apykaitą, sukeldamas riebalinę kepenų infiltraciją, sumažina biologiškai aktyvių medžiagų metabolizmo intensyvumą, slopina baltymų sintezę hepatocituose ir jų gebėjimą regeneruotis. Galimas tiesioginis etanolio nekrobiotinis poveikis kepenims. Tokiems pacientams būdingos toksinės, toksinės-alerginės ir nealerginės reakcijos. Esant dideliam toksikomanijos ir narkomanijos paplitimui, galima prognozuoti hepatotoksinių reakcijų problemos padidėjimą.

Tuberkuliozės paplitimas pacientams, sergantiems cukriniu diabetu, yra 5 kartus didesnis nei bendrojoje populiacijoje. Pacientams, sergantiems hiperglikemija, hiperlipidemija ir ketoacidoze kartu su tuberkuliozės intoksikacija, 100 % atvejų atlikus punkcijos biopsiją, nustatoma patologija – baltymų ir riebalinė distrofija, uždegiminiai ir ciroziniai pokyčiai. Tai trukdo veiksmingai plaučių tuberkuliozės chemoterapijai ir yra viena iš dažno gydymo netoleravimo priežasčių. Plaučių tuberkuliozės ir cukrinio diabeto derinys diagnozuojamas 3 kartus dažniau pacientams, kuriems yra išplitę destruktyvūs plaučių pokyčiai, nei esant vietinėms tuberkuliozės formoms be išplitimo ir destrukcijos.

Kepenų tuberkuliozė gali būti vienintelė ligos apraiška arba išplitusio proceso dalis. Morfologiškai skiriamos trys pagrindinės kepenų pažeidimo formos: miliarinė išplitusi, stambiamažė ir naviko tipo kepenų tuberkuliozė. Pagrindinis kepenų pažeidimo kelias yra hematogeninis. Sergant miliarine tuberkulioze, kepenys beveik visada yra pažeistos ūminio granulomatozinio uždegimo; kepenų tuberkuliozei gydyti reikalingas standartinis sisteminis prieštuberkuliozinis gydymas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Kepenų ligų gydymas sergant tuberkulioze

Kepenų funkcijos pažeidimo tuberkulioze prevencija ir savalaikė sutrikimų korekcija yra gyvybiškai svarbi, nes nuo to priklauso tinkamos chemoterapijos, manipuliacijų ir operacijų, naudojant anesteziją, galimybė.

Lipidų peroksidacijos procesas infiltracinėse plaučių tuberkuliozės formose yra intensyvesnis nei lėtinėse išplitusiose destruktyviose formose. Tai diktuoja vaistų, pasižyminčių antioksidaciniu ir antihipoksiniu aktyvumu, apsaugančių kepenų parenchimą, įtraukimą į įprastai naudojamą terapinių priemonių kompleksą. Jie pasižymi priešuždegiminėmis, antifibrotinėmis, antitoksinėmis savybėmis, riboja kolageno susidarymą ir aktyvina jo rezorbciją. Lipidų peroksidacijai mažinti ir hepatocitų membranoms stabilizuoti rekomenduojami hepatoprotektoriai. Krebso ciklo metabolitai naudojami kaip oksidacinio fosforilinimo korektorius. Esant ryškioms toksinėms reakcijoms, nurodomas specifinio gydymo nutraukimas ir proteazės inhibitorių lašinimas į veną. Gliukokortikoidai mažina antibakterinių vaistų toksinį poveikį ir, įtraukiami į kompleksinę terapiją, patikimai sumažina kepenų funkcijos sutrikimo dažnį. Sorbcijos detoksikacijos ir hiperbarinės oksigenacijos metodai plačiai taikomi kepenų funkcijos sutrikimo atvejais.

Didelę praktinę reikšmę turi nemedikamentinis kepenų pažeidimo korekcijos būdas sergant tuberkulioze. Šiuo atveju būtina nustatyti acetilinimo tipą – kuo greitesnis jo greitis, tuo didesnis žalingas GINK metabolitų poveikis. Parenteralinio vartojimo būdo pasirinkimas, pertraukiamas vaistų vartojimo metodas. GINK grupės vaistų vartojimo pertraukos 1–2 dienoms žymiai sumažina jų hepatotoksinį poveikį. Distrofiniai kepenų pokyčiai stebimi rečiau, jei visa paros izoniazido dozė skiriama kartą per parą, ypač parenteraliai. Vaistų sąveiką galima koreguoti keičiant gydymo režimus. Skiriant rifampiciną, pirazinamidą ir streptomiciną 2 kartus per savaitę, šio derinio hepatotoksinis poveikis sumažėja. Polichemoterapijoje, naudojant 4–7 vaistus nuo tuberkuliozės, priimtini įvairūs režimai, tačiau su sąlyga, kad per parą vartojama ne daugiau kaip 3–4 vaistai, o rifampicino ir izoniazido, protionamido, etionamido ir pirazinamido vartojimas kartu yra draudžiamas.

Reikėtų atsižvelgti į tai, kad patys gastro- ir hepatoprotektoriai gali paveikti vaistų metabolizmą. Visų pirma, alocholis pagreitina izoniazido metabolizmą, padidindamas jo hepatotoksiškumą ir sumažindamas terapinį poveikį, aliuminio turintys antacidai gali absorbuoti izoniazidą ir fluorokvinolonus, sumažindami jų absorbciją ir koncentraciją kraujyje.

Taigi, kepenų funkcijos būklė sergant tuberkulioze priklauso nuo daugelio endogeninių ir egzogeninių veiksnių, į kuriuos ftiziatras turi atsižvelgti savo darbe.