Lyties ir šlapimo takų tuberkuliozė

Ekstrapulmoninės tuberkuliozės problema visada išliko „antriniuose vaidmenyse“. Periodiškai (labai retai) buvo leidžiamos monografijos, skirtos tam ar kitam konkrečiam klausimui. Tačiau urogenitalinės sistemos tuberkuliozė yra daugialypė ir vis dar aktuali, daugiausia dėl diagnozės sudėtingumo, kurį pirmiausia lemia patognomoninių simptomų nebuvimas.

Tuberkuliozė yra mirtinas priešas, ir jums reikia ją „pažinti iš matymo“, mokėti gerai ir laiku atpažinti šią klastingą ligą.

Epidemiologija

1960 m. PSO ekspertai darė prielaidą, kad tuberkuliozė bus visiškai išnaikinta artimiausiu metu, tačiau jau 1993 m. buvo priversti skelbti šūkį „Tuberkuliozė – pasaulinis pavojus“. Tuo pačiu metu, pripažindama tuberkuliozę pasauline problema ir remdamasi siaubingais sergamumo bei mirtingumo faktais (kas 4 metus tuberkulioze suserga vienas žmogus, o kas 10 metų – nuo jos miršta; tarp 15–44 metų moterų tuberkuliozė yra mirties priežastis 9 % atvejų, o kariniai veiksmai nusineša moterų gyvybes tik 4 %, įgytas imunodeficito sindromas – 3 %, o širdies ir kraujagyslių ligos – 3 % atvejų), PSO pavojinga laiko tik plaučių tuberkuliozę, visiškai nekreipdama dėmesio į ekstrapulmonines lokalizacijas. Žinoma, kvėpavimo organų tuberkuliozė yra ryškesnė ir pavojingesnė paties paciento gyvybei ir kitų sveikatai. Tačiau urogenitalinės sistemos tuberkuliozė, pirma, gerokai sumažina paciento gyvenimo kokybę. Antra, nors ir mažesniu mastu, ji yra užkrečiama. Pastaraisiais metais vis dažniau diagnozuojama poliorganinė, generalizuota tuberkuliozė, kuriai reikalingas specialus požiūris, kuris skiriasi nuo standartinio (vieningo).

78 % visų tuberkulioze sergančių pacientų gyvena Rumunijoje, Baltijos šalyse, NVS šalyse ir Rusijoje.

Staigų sergamumo sumažėjimą lėmė privalomos vaikų vakcinacijos nuo tuberkuliozės įvedimas 5–7 gyvenimo dieną, taip pat pagrindinių vaistų nuo tuberkuliozės (izoniazido, rifampicino, pirazinamido, protionamido, aminosalicilo rūgšties, etambutolio, streptomicino) sukūrimas.

Kvėpavimo organų tuberkuliozės ir ekstrapulmoninių lokalizacijų dažnis labai skiriasi.

Urogenitalinė tuberkuliozė pagal bendrą sergamumą užima antrąją vietą po kvėpavimo takų ligų ir yra dažniausia ekstrapulmoninės tuberkuliozės forma. Maždaug toks pat santykis stebimas skirtingose šalyse: JAV 1999 m. tuberkulioze susirgo 1460 žmonių, iš kurių 17 (1,2 %) buvo diagnozuota urotuberkuliozė (Geng E. ir kt., 2002). 2006 m. Sibire ir Tolimuosiuose Rytuose iš 34 637 tuberkulioze susirgusių žmonių izoliuota urogenitalinė liga nustatyta 313 (0,9 %), nors generalizuotos formos buvo nustatytos daug kartų dažniau.

[ 1 ], [ 2 ]

Simptomai urogenitalinė tuberkuliozė

Urogenitalinė tuberkuliozė neturi būdingų klinikinių simptomų. Pažeidus parenchimą, pacientai paprastai nesiskundžia. Būtina aktyvi ligos diagnostika: ištirti rizikos grupių asmenis, sergančius kitų lokalizacijų tuberkulioze arba kontaktuojančius su pacientais! Kitos inkstų tuberkuliozės formos gali būti besimptomės, su neaiškiais klinikiniais požymiais arba smurtinės (nepriklausomai nuo šlapimo takų pažeidimo laipsnio). Kartais vienos taurelės papilitas, pasireiškiantis skausmo ir dizurijos intensyvumu, pasikartojančiomis diegliais ir makrohematurija, verčia pacientą anksti kreiptis į gydytoją, o kartais abipusė kaverninė inkstų tuberkuliozė pasireiškia tik nedideliu skausmu, kurį pacientas kentė metų metus. Šiuo atveju liga aptinkama atsitiktinai, apžiūros metu dėl kitos priežasties.

Ir tuberkulioziniam papilitui, ir kaverninei nefrotuberkuliozei paprastai būdingas vienas subjektyvus nusiskundimas: vidutinio stiprumo nuolatinis bukas, skaudantis skausmas juosmens srityje. Šį simptomą pastebi iki 70 % pacientų. Kiti klinikiniai simptomai (dizurija, inkstų diegliai ) atsiranda dėl komplikacijų išsivystymo. Ūminė urogenitalinės sistemos tuberkuliozės eiga pasižymi sunkia intoksikacija ir karščiavimu (registruojama tam tikru cikliškumu).

Inkstų kaverninės ir polikaverninės tuberkuliozės diagnozė nesukelia didelių sunkumų. Gydytojo užduotis – atpažinti nefrotuberkuliozę parenchiminės tuberkuliozės ar papilito stadijoje, kai pacientą galima išgydyti be didelių liekamųjų pokyčių.

Pastaraisiais metais urogenitalinės tuberkuliozės simptomai šiek tiek pasikeitė. Ūminė ligos pradžia registruojama septynis kartus rečiau, pacientai žymiai dažniau skundžiasi buku nuolatiniu skausmu juosmens srityje ir kraujo atsiradimu šlapime. Kaip ir anksčiau, sergant urogenitaline tuberkulioze, subjektyvių simptomų gali nebūti.

Formos

Urogenitalinės sistemos tuberkuliozės klasifikacija apima šias klinikines formas:

• inkstų parenchimos tuberkuliozė (I stadija, neardomoji forma);
• tuberkuliozinis papilitas (II stadija, ribota destruktyvi forma);
• kaverninė nefrotuberkuliozė (III stadija, destruktyvi forma);
• polikaverninė nefrotuberkuliozė (IV stadija, plačiai paplitusi destruktyvi forma).

Urogenitalinės sistemos tuberkuliozės komplikacijos:

• šlapimtakio tuberkuliozė;
• šlapimo pūslės tuberkuliozė;
• šlaplės tuberkuliozė;
• lėtinis inkstų nepakankamumas;
• juosmens fistulė.

Mikobakteriurija visada pasireiškia sergant inkstų parenchimos tuberkulioze ir yra įmanoma sergant kitomis nefrotuberkuliozės formomis. Išskyrus tuberkuliozės mikobakterijas, diagnozuojant, be jos formos, nurodomas ir „MBT+“.

Inkstų parenchimos tuberkuliozė yra minimali pradinė nedestrukcinė nefrotuberkuliozės (I stadijos) forma, kai galimas ne tik klinikinis, bet ir anatominis išgydymas. Tuo pačiu metu inkstų geldelių ir taurelių struktūra urogramose yra normali; destrukcijos ir susilaikymo nėra. Vaikų šlapimo tyrimuose patologinių pokyčių gali nebūti, nors suaugusiesiems paprastai nustatoma vidutinio sunkumo leukociturija.

Esant sveikiems inkstams, mikobakteriurija neįmanoma – tuberkuliozės sukėlėjas nefiltruojamas per sveikus glomerulus, todėl Mycobacterium tuberculosis nustatymas šlapime visada laikomas ligos požymiu. Būtinas bakteriologinis inkstų parenchimos tuberkuliozės patvirtinimas, pakanka vieno teigiamo šlapimo pasėlio rezultato, tačiau būtini bent du Mycobacterium tuberculosis nustatymo fluorescencine mikroskopija faktai. Sergant parenchimos tuberkulioze, neįmanoma atskirti pažeidimo pusių, todėl ši liga visada laikoma dvišale. Komplikacijos išsivysto itin retai. Prognozė palanki.

Tuberkuliozinis papilitas (II stadija, ribota destruktyvi forma) gali būti vienpusis ir dvipusis, pavienis ir daugybinis, komplikuotas, kaip taisyklė, urogenitalinės sistemos tuberkulioze. Mikobakteriurija ne visada registruojama. Rekomenduojamas konservatyvus gydymas; nepakankamai etiopatogenetinio gydymo atveju gali išsivystyti šlaplės susiaurėjimas, kuriam reikalinga chirurginė korekcija. Prognozė palanki.

Kaverninė nefrotuberkuliozė gali būti vienpusė arba dvipusė: gali būti atvejų, kai viename inkste diagnozuojamas tuberkuliozinis papilitas, o kitame – kaverninė ertmė. Komplikacijos išsivysto daugiau nei pusei pacientų. Paprastai kaverninei nefrotuberkuliozei gydyti skiriamas chirurginis gydymas. Visiškai išgydyti neįmanoma, tačiau taikant sudėtingus etiopatogenetinius gydymo metodus kai kuriais atvejais inkstų ertmę galima paversti dezinfekuota cista. Įprasta baigtis – po tuberkuliozinio pielonefrito susidarymas.

Polikaverninė inkstų tuberkuliozė (IV stadija, plačiai paplitusi destruktyvi forma) pasireiškia esant keliems ertmėms, dėl kurių smarkiai pablogėja organų funkcija. Kraštutinė ligos versija gali būti pionefrozė su fistulės susidarymu. Tuo pačiu metu galimas ir savaiminis gijimas, vadinamoji inkstų autoamputacija – ertmių įsisavinimas kalcio druskomis ir visiškas šlapimtakio obliteravimas. Beveik visada išsivysto komplikacijos, tikėtinas tuberkuliozinio pažeidimo susidarymas priešingoje inksto pusėje. Paprastai išgydoma atliekant organų pašalinimo operaciją.

Šlapimtakio tuberkuliozė dažniausiai išsivysto apatiniame trečdalyje (įsikišus vezikoureterinei anastomozei). Galimi daugybiniai šlapimtakio pažeidimai su „rožinio“ deformacija, susiaurėjimų susidarymu, dėl kurių inkstų liga greitai žūsta (net ir esant ribotai nefrotuberkuliozei).

Šlapimo pūslės tuberkuliozė yra viena sunkiausių nefrotuberkuliozės komplikacijų, sukelianti pacientui didžiausias kančias, smarkiai pabloginanti jo gyvenimo kokybę ir silpnai reaguojanti į gydymą. Specifinis procesas apima apatinius šlapimo takus 10–45,6 % pacientų, sergančių urogenitalinės sistemos tuberkulioze, o tikslinės diagnostinės priemonės, įskaitant šlapimo pūslės sienelės biopsiją, padidina komplikacijų nustatymo dažnį iki 80 %.

Tuberkuliozinio cistito formos:

• tuberkuliozinis-infiltracinis:
• erozinis ir opinis;
• spazminis cistitas (klaidingas mikrocistitas, bet iš tikrųjų - GMP);
• tikras šlapimo pūslės susitraukimas (iki visiško išnykimo).

Aukščiau išvardytos formos gali progresuoti į sunkesnę nuosekliai arba aplenkiant tarpinę stadiją. Jei tuberkuliozinę-infiltracinę ir erozinę-opinę formas galima gydyti konservatyviai, tai esant tikrai šlapimo pūslės raukšlėjimuisi, atliekama chirurginė intervencija, kurios metu sukuriama dirbtinė šlapimo pūslė. Spazminė mikrocistita yra ribinė būklė, labai linkusi transformuotis į tikrąją mikrocistitą, o tai reiškia paciento negalią.

Pradinėje stadijoje šlapimo pūslės tuberkuliozė pasireiškia paraspecifiniais gleivinės pokyčiais labiausiai pažeisto inksto burnos srityje. Sergant tuberkulioziniu cistitu, šlapimo pūslės talpa jau pradinėje ligos stadijoje, kaip taisyklė, sumažėja. Cistoskopiniam vaizdui būdingas didelis polimorfizmas.

Yra keletas galimų šlapimo pūslės tuberkuliozės vystymosi variantų.

• A variantas – produktyvus uždegimas su latentiniu klinikiniu vaizdu. Pradinėje stadijoje gleivinės paviršiuje vizualizuojami sorų tipo bėrimai (gumbeliai). Jų lokalizacija gali skirtis, tačiau dažniausiai bėrimas aptinkamas ant nugaros arba šoninės sienelės, esančios priešingoje labiausiai pažeisto inksto angai. Bėrimas yra itin nestabilus, todėl jį aptikus, nedelsiant reikia atlikti šlapimo pūslės sienelės biopsiją. Uždegimo perėjimas į intersticinį sluoksnį, nesant ankstyvo visaverčio gydymo, paprastai baigiasi įvairaus laipsnio šlapimo pūslės raukšlėjimusi.
• B variantas – sorų tipo bėrimus supa hipereminė zona, galimos išopėjimo. Negydomi patologiniai židiniai susilieja, kol visiškai pažeidžiama gleivinė.
• B variantas – vienišos opos susidarymas su nelygiais, pažeistais kraštais, apsupta hiperemijos zonos su neaiškiais kontūrais.
• D variantas – esant eksudaciniam uždegimui, visiškai pažeidžiama šlapimo pūslės gleivinė („liepsnojanti šlapimo pūslė“), kuriai būdinga pūslinė edema, kontaktinių kraujavimų atsiradimas ir sunki hiperemija, neleidžianti nustatyti angų.

Pradinėje tuberkuliozinio uretrito stadijoje burnos išoriškai išlieka normalios, tačiau kateteris judėdamas į priekį susiduria su kliūtimi (dažniausiai 2–4 cm). Vėliau išsivysto pūslinė burnos edema. Jos sunkumas gali būti toks didelis, kad prireikus burnos kateterizacijos, pirmiausia atliekama transuretrinė pūslelių elektrorezekcija. Susiformavus skaiduliniam procesui, burna deformuojasi, įgauna piltuvėlio formą ir nustoja susitraukinėti.

Patologinių elementų buvimas gleivinėje ir (arba) dizurija laikomi indikacija atlikti šlapimo pūslės sienelės žnyplėmis atliekamą biopsiją, paimant submukozinį sluoksnį. Atliekamas patomorfologinis ir bakteriologinis biopsijos tyrimas. Jei nustatomas visiškas šlapimo pūslės gleivinės pažeidimas, stiprus kontaktinis kraujavimas ir patologinių elementų buvimas šalia šlapimtakio angos, biopsija kontraindikuotina.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Diagnostika urogenitalinė tuberkuliozė

Urogenitalinės tuberkuliozės, kaip ir bet kurios kitos ligos, diagnozė prasideda nuo paciento apžiūros ir apklausos. Nuo Hipokrato laikų žinoma, kad ši liga palieka pėdsaką paciento išvaizdoje. Pirmas žvilgsnis į ją gali sukelti tam tikrų minčių. Taigi, galūnės sutrumpėjimas ir kupra gali rodyti vaikystėje patirtą kaulų ir sąnarių tuberkuliozę, nors jie taip pat gali būti traumos pasekmė. Šiurkštūs žvaigždės formos randai ant kaklo lieka tik po blogai gydyto tuberkuliozinio limfadenito. Greta klasikinio habitus phtisicus (blyškumo, išsekusio veido su karščiavimo paraudimu ir blizgančiomis akimis), susiduriama ir su kitu variantu – jaunu išsekusiu vyru, dažnai su daugybe tatuiruočių (žinoma, kad tuberkuliozė piktybiškiausia kaliniams). Priešingai, sergantys urogenitaline tuberkulioze pacientai sudaro visiškai sveikų žmonių įspūdį; moterys paprastai būna šiek tiek persivaldžiusios, rausvos. Pacientai dažnai užima priverstinę padėtį – laiko ranką ant apatinės nugaros dalies (išimtis yra ūminė urogenitalinės sistemos tuberkuliozė).

Apklausa

Renkant anamnezę, ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas paciento kontaktui su tuberkulioze sergančiais žmonėmis ar gyvūnais. Būtina nustatyti jo trukmę ir intensyvumą; išsiaiškinti, ar pats pacientas sirgo tuberkulioze. Ypač nerimą kelia vaikystėje persirgta tuberkulioze ir (arba) išplitusi plaučių tuberkuliozė, susijusi su specifiniais Urogenitalinės sistemos pažeidimais.

Vaikams kasmet atliekama tuberkulino diagnostika, siekiant nustatyti tuberkuliozės infekciją ir nustatyti indikacijas revakcinacijai vakcina nuo urogenitalinės sistemos tuberkuliozės, kurioje yra gyvų susilpnintų tuberkuliozės mikobakterijų. Šiuo tikslu į odą (ant dilbio) suleidžiama 0,1 ml išgryninto tuberkulino, kuriame yra 2 tuberkulino vienetai. Rezultatai įvertinami po 24, 48 ir 72 valandų. Neigiamas rezultatas yra odos reakcijos nebuvimas; abejotinas - iki 5 mm skersmens hiperemijos židinio susidarymas; teigiamas testas yra hiperemijos ir 5–17 mm skersmens papulės atsiradimas, rodantis imunitetą tuberkuliozei. Jei po išgryninto tuberkulino suleidimo ant dilbio susidaro didesnė nei 17 mm skersmens papulė (hipererginė reakcija) arba teigiama reakcija pasireiškia pirmą kartą po neigiamos, vaikas laikomas užsikrėtusiu: jis stebimas tuberkuliozės dispanseryje.

Hipererginė reakcija arba tuberkulino testo pokytis mažam vaikui yra epideminės problemos šeimoje įrodymas.

Štai kodėl klausimas, ar šeimoje yra vaikų, kuriems pasireiškia Mantoux reakcijos posūkis ar hipererginis testas, laikomas informatyviai reikšmingu.

[ 9 ]

Urogenitalinės sistemos tuberkuliozės laboratorinė diagnostika

Įprastiniai laboratoriniai tyrimai mažai naudingi diagnozuojant urogenitalinę tuberkuliozę. Esant lėtai proceso eigai, hemogramos indeksai išlieka normaliose vertėse, o esant aktyviam, sparčiai progresuojančiam procesui, atsiranda bet kokiam uždegimui būdingų pokyčių: padidėja ESR, leukocitozė ir leukocitų formulės juostos poslinkis.

Šlapimo tyrimas dėl urogenitalinės sistemos tuberkuliozės gali būti normalus tik tuo atveju, jei vaikams pažeista inkstų parenchima. Santykinai specifinis požymis (net ir kartu su nespecifiniu pielonefritu) laikomas rūgštine šlapimo reakcija (pH = 5,0–5,5). Daugelyje Rusijos regionų, endeminių urolitiazei, rūgštinė šlapimo reakcija yra būdinga gyventojams. Nepaisant to, tai yra svarbus simptomas, todėl laboratorijos turėtų būti įpareigotos kiekybiškai nustatyti šlapimo reakciją.

Beveik visi pacientai, sergantys destruktyviomis nefrotuberkulioze, turi piūriją (leukocituriją), nors pastaruoju metu vis dažniau stebimi pacientai, sergantys inkstų tuberkulioze, kuriai būdinga monosimptomė hematurija (su normaliu leukocitų kiekiu šlapimo nuosėdose). AL Shabad (1972) eritrocituriją laikė vienu iš pagrindinių inkstų tuberkuliozės simptomų ir nustatė ją 81% pacientų, nors kai kurie tyrėjai šį simptomą užfiksavo tik 3–5% nefrotuberkulioze sergančių pacientų.

Hematurija yra pagrindinių urologinių simptomų triados komponentas ir labiausiai pasireiškiantis bei nerimą keliantis iš jų. Tiriant šlapimą pagal Nechiporenką, norma laikoma 2000 eritrocitų aptikimas 1 ml šlapimo. W. Hassen ir MJ Droller (2000) užfiksavo mikrohematurą 9–18 % sveikų savanorių ir priėjo prie išvados, kad tiriant šlapimo nuosėdų mikroskopiją, ne daugiau kaip trijų eritrocitų aptikimas regėjimo lauke gali būti laikomas normaliu.

H. Sells ir R. Cox (2001) dvejus metus stebėjo 146 pacientus po nežinomos etiologijos makrohematurijos. Visi jie buvo atidžiai ištirti, tačiau nei ultragarso, nei ekskrecinės urografijos, nei cistoskopijos metu jokių urogenitalinės sistemos ligų, sukeliančių makrohematurą, nenustatyta. 92 pacientai daugiau jokių urogenitalinės sistemos nusiskundimų nepateikė, šlapimo tyrimuose pokyčių nebuvo. Vienam iš jų po 7 mėnesių buvo rasti inkstų geldelių akmenys; penkiems pacientams buvo atlikta prostatos transuretrinė rezekcija (trims – dėl adenomos, dviem – dėl vėžio). Stebėjimo laikotarpiu mirė penkiolika žmonių, tačiau nė vienam iš jų mirties priežastis nebuvo urologinė ar onkologinė liga. Tik 33 (22,6 %) iš 146 pacientų pasikartojo makrohematurijos epizodai.

H. Sells ir R. Soh padarė išvadą, kad be priežasties pasireiškianti makrohematurija urologijos praktikoje nėra reta ir reikalauja išsamaus tyrimo tik tada, kai ji kartojasi, o tai pasitaiko 20 % tokių pacientų.

Literatūros duomenimis, 4–20 % atvejų nefrotuberkuliozė derinama su urolitiaze. Dažnai kalcifikuotos kazeozinio inksto sritys painiojamos su akmenimis. Akmenų buvimas anamnezėje, piurijos nebuvimas, pasikartojančios diegliai ir padidėjęs druskų kiekis šlapime labiau rodo urolitiazę. Tačiau bet kokiu atveju tokiems pacientams šlapime reikia aktyviai ieškoti tuberkuliozės mikobakterijų.

Klausimas, kas įvyko pirmiau, lieka atviras. Viena vertus, urogenitalinė tuberkuliozė, kaip liga, kuri gyja randais ir kalcifikacija, sutrikdo šlapimo nutekėjimą ir kalcio apykaitą, taip sudarydama palankias sąlygas akmenų susidarymui. Kita vertus, urolitiazė, smarkiai sutrikdanti užsikrėtusio žmogaus urodinamiką, yra patogeninė nefrotuberkuliozės išsivystymo prielaida.

Remiantis kai kuriais duomenimis, urolitiazės ir inkstų tuberkuliozės derinys stebimas 4,6% atvejų. Pagrindinis klinikinis simptomas tokiems pacientams yra skausmas, kuris dažnai pasireiškia esant kombinuotiems pažeidimams ir yra mažiau ryškus esant izoliuotai nefrotuberkuliozei. Šis urogenitalinės sistemos tuberkuliozės ir urolitiazės simptomas turi bendrą kilmę: lėtinį arba ūminį šlapimo susilaikymą virš obstrukcijos vietos (akmuo, susiaurėjimas, edema). Skausmo priežastį galima nustatyti tik išanalizavus visus klinikinio ir radiologinio tyrimo duomenis.

Reikėtų pažymėti, kad urolitiazės ir inkstų tuberkuliozės derinys žymiai pablogina ligos eigą. Taigi, jei pacientams, sergantiems izoliuota nefrotuberkulioze, lėtinis inkstų nepakankamumas buvo nustatytas 15,5 % stebėjimų, tai urolitiazės išsivystymas sukėlė inkstų funkcijos sutrikimą 61,5 % pacientų. Tokiems pacientams dažniau išsivystė vaistų netoleravimas, intoksikacija truko ilgiau, o gydymo veiksmingumas buvo mažesnis. Tarp pacientų, sergančių kombinuotomis ligomis, 10,2 % išsivystė ankstyvas inkstų tuberkuliozės atsinaujinimas, o ambulatoriniuose kontingentuose tos pačios lokalizacijos atsinaujinimo dažnis buvo tik 4,8 %.

Taigi, diferencinė urolitiazės ir nefrotuberkuliozės diagnostika yra sudėtinga dėl pagrindinių simptomų panašumo ir reikalauja, kad gydytojas nuolat stebėtų tuberkuliozę pacientams, sergantiems urolitiaze. Pacientai, sergantys inkstų tuberkulioze kartu su urolitiaze, ilgiau stebimi aktyviose ambulatorinės registracijos grupėse, nes jiems yra didesnė ligos paūmėjimo ir atsinaujinimo rizika.

Padidėjęs baltymų kiekis šlapime nėra būdingas nefrotuberkuliozei. Paprastai šios ligos proteinurija yra klaidinga, t. y. sukelta kartu atsirandančios piurijos ir hematurijos.

Kepenų ir inkstų funkciniai tyrimai ilgą laiką pasižymi normaliomis vertėmis. Lėtinis inkstų nepakankamumas išsivysto tik kas trečiam pacientui, sergančiam nefrotuberkulioze, pažengusiais atvejais arba kartu su specifiniu pielonefritu ir (arba) urolitiaze.

Pagrindinis urogenitalinės sistemos tuberkuliozės diagnostikos metodas išlieka bakteriologinis tyrimas. Šlapimas tiriamas sėjant jį ant įvairių maistinių terpių (Anikin, Finn-2, Levenshtein-Jensen, „Novaya“). Ta pati šlapimo dalis tiriama fluorescencine mikroskopija. Tokia taktika leidžia nustatyti tuberkuliozės mikobakterijų gyvybingumo praradimo laiką (kai sukėlėjas vis dar aptinkamas fluorescencine mikroskopija, bet jis neauga terpėje).

Sergant nefrotuberkulioze, mikobakteriurija yra nedidelė, protarpinė ir todėl sunkiai aptinkama. Todėl būtina atlikti bent 3–5 iš eilės atliekamus šlapimo bakteriologinius tyrimus (pasėlius). Atliekant juos tris kartus per dieną, mikobakterijų tuberkuliozės dauginimosi tikimybė padidėja 2,4 karto.

Būtina atkreipti dėmesį į sterilaus šlapimo surinkimo būtinybę, nes mėginio užteršimas nespecifine mikroflora gali lemti klaidingai neigiamą rezultatą. Anksčiau buvo manoma, kad Mycobacterium tuberculosis neleidžia šlapime išsivystyti tarpinei mikroflorai, ir netgi buvo inkstų tuberkuliozės simptomas – aseptinė piurija, t. y. pūlių buvimas šlapime, kai neauga nespecifinė mikroflora. Šiuo metu iki 75 % pacientų serga ir specifine tuberkulioze, ir nespecifiniu inkstų geldelių bei parenchimos uždegimu, o tai taip pat sumažina Mycobacterium tuberculosis nustatymo dažnumą.

Be to, tarp šlapimo surinkimo ir jo sėjos turėtų praeiti kuo mažiau laiko( apie 40–60 minučių).Nesilaikant šių taisyklių, bakteriologinių tyrimų veiksmingumas gerokai sumažėja.

DNR diagnostika pastaruoju metu tapo plačiai paplitusi. Pavyzdžiui, Indijoje 85 % pacientų, sergančių inkstų tuberkulioze, diagnozuojama remiantis Mycobacterium tuberculosis nustatymu šlapime naudojant PGR metodą. Rusijoje šis metodas yra ribotai taikomas dėl didelės kainos ir ne visada aiškios koreliacijos su pasėlių rezultatais. Tačiau apskritai Mycobacterium tuberculosis patikrinimas naudojant DNR diagnostiką yra labai perspektyvus, nes jis gali hipotetiškai reikšmingai sutrumpinti urogenitalinės sistemos tuberkuliozės atpažinimo laiką, taip pat iš karto nustatyti Mycobacterium tuberculosis jautrumą pagrindiniams vaistams nuo tuberkuliozės.

Šlapimo nuosėdų, nudažytų pagal Ziehl-Neelsen, mikroskopija neprarado savo svarbos, nors šio metodo jautrumas nėra didelis.

Biologiniai tyrimai (jūrų kiaulytės užkrečiamos patologine medžiaga) šiuo metu nenaudojami.

Bakteriologinis šlapimo, prostatos sekreto, ejakuliato, paimto pagrindinės ar bet kurios gretutinės ligos paūmėjimo metu, tyrimas labai padidina Mycobacterium tuberculosis nustatymo tikimybę. Tačiau pacientui, sergančiam lėtine liga ir pakartotinai vartojusiam daug antibiotikų (įskaitant tetraciklinus, aminoglikozidus ir fluorokvinolonus), Mycobacterium tuberculosis augimo galima ir nepavykti nustatyti be tuberkulino ar lazerio provokacijos.

Instrumentinė urogenitalinės sistemos tuberkuliozės diagnostika

Pastaraisiais metais ultragarsinė diagnostika tapo įprastu ir visiems prieinamu tyrimo metodu. Šiuolaikinių skaitytuvų naudojimas lėmė staigų įvairių ligų, ypač navikų ir inkstų cistų, nustatymo dažnio padidėjimą. Kartais sunku atskirti cistinę formaciją nuo inkstų ertmės. Tokiu atveju gali būti naudingas farmakologinis tyrimas: į veną suleidus 20 mg furosemido, sumažėja arba, atvirkščiai, padidėja inkstų cistos dydis. Dėl sienelių standumo ertmė nepasikeis.

Urogenitalinės sistemos rentgeno tyrimas yra vienas iš svarbiausių bet kokios urologinės ligos, įskaitant Urogenitalinės sistemos tuberkuliozę, diagnozavimo metodų.

Tyrimas pradedamas bendruoju rentgenograma, kuri leidžia nustatyti įtartinų šešėlių, kalcifikacijos inkstų ar mezenterinių limfmazgių buvimą ar nebuvimą ir nustatyti tolesnę taktiką (pavyzdžiui, poreikį atlikti papildomą rentgenogramą stovint).

Inkstų sekrecinei ir šalinimo funkcijai įvertinti naudojama ekskrecinė urografija, į veną suleidžiant 20–40 ml RKB (iopromilio) ir atliekant tolesnes vaizdų serijas. Nesant arba sumažėjus sekrecinei funkcijai, taip pat įtarus evakuacijos sutrikimą, uždelstos nuotraukos daromos po 30, 60–90 minučių, o vėliau, jei nurodyta.

Urogramos gali būti naudojamos inkstų geldelių ir taurelių struktūrai įvertinti, jų pažeidimo ar deformacijos buvimui ar nebuvimui nustatyti ir nustatyti šešėlio santykį apžvalginėje rentgenogramoje su inkstų geldelės ir taurelių sistema. Pavyzdžiui, šešėlis, kuris apžvalginėje rentgenogramoje aiškiai interpretuojamas kaip akmenligė iškritusiame inkste, šalinimo urogramoje atrodo kaip kalcifikuotas mezenterinis limfmazgis. Ankstyvosiose nefrotuberkuliozės stadijose būdingų radiografinių požymių nėra. Kuo didesnis pažeidimo tūris, tuo aiškiau matomas pažeidimas.

Šiuolaikiniai skaitmeniniai rentgeno aparatai leidžia atlikti papildomą apdorojimą, parinkti optimalius fizinius ir techninius parametrus bei apkarpyti vaizdus. Vaizdai fotografuojami ne standartiniu laiku, o geriausio inkstų geldelės ir taurelių kontrasto momentu. Svarbi yra galimybė įvertinti urodinamiką realiuoju laiku: tik skaitmeninio rentgeno aparato pagalba atliekant ekskrecinę urografiją galima nustatyti šlapimo refliuksą į taureles. Tyrimo metu taip pat būtina atlikti kelis tomografinius pjūvius, kurie išlygina padidėjusią žarnyno pneumatizaciją ir suteikia papildomos informacijos apie darinių santykį parenchimoje ir inkstų geldelėje bei taurelėse.

KT leidžia gauti vaizdą be sumavimo efekto, o tai žymiai pagerina inkstų struktūros įvertinimo kokybę. Jos pagalba galima vizualizuoti rentgenu skaidrius akmenis, išmatuoti patologinio židinio tankį ir tokiu būdu atlikti diferencinę diagnostiką tarp skysto ir minkštųjų audinių darinio. Tuberkuliozinis papilitas kalcifikacijos fazėje ekskrecinėse urogramose atrodo kaip deformuotos papilės sutankėjimas, o KT tyrimuose jis vizualizuojamas aiškiau.

Retrogradinė pielografija rekomenduojama esant neryškiam inkstų geldelių ir taurelių kontrastui ekskrecinėse urogramose (ji gali būti labai informatyvi inkstų tuberkuliozės atveju). Dėl šio tyrimo metodo galima ne tik geriau vizualizuoti viršutinius šlapimo takus ir susiformavusias ertmes, bet ir nustatyti šlapimtakio obstrukciją dėl susiformavusios (ar besiformuojančios) striktūros, o tai yra iš esmės svarbu nustatant paciento gydymo taktiką.

Šlapinimosi cistografija leidžia nustatyti šlapimo pūslės talpą, jos deformacijos ir vezikoureterinio refliukso buvimą: gali būti, kad kontrastinė medžiaga gali patekti į prostatos ertmes, o tai papildomai patvirtins lytinių organų pažeidimą. Atsižvelgiant į didelį inkstų ir prostatos tuberkuliozės derinio dažnį, visiems vyrams, sergantiems nefrotuberkulioze, rekomenduojama atlikti uretrografiją, kurios metu aiškiai matomos prostatos ertmės.

Radioizotopinė šlapimo sistemos tuberkuliozės diagnostika

Radioizotopinė renografija atlieka tam tikrą vaidmenį tik tada, kai ji kartojama provokacinio testo (Shapiro-Grund testo) metu, kai inkstų funkcinių rodiklių pablogėjimas rodo tuberkulino įvedimo sukeltą tuberkuliozės proceso paūmėjimą. Ji taip pat rekomenduojama norint nustatyti likutinę inkstų funkciją ir gydymo taktiką.

Ureteropieloskopija ir cistoskopija skiriamos pacientams, sergantiems nuolatine piurija, hematurija ar dizurija. Jei tuberkuliozinis uždegimas apsiriboja inkstų pažeidimu, nepažeidžiant šlapimo takų, šlapimo pūslės gleivinė gali būti visiškai normali. Pradinėje tuberkuliozinio cistito stadijoje šlapimo pūslės talpa gali būti pakankama, nors paprastai pastebimas jos sumažėjimas. Cistoskopinis vaizdas sergant šlapimo pūslės tuberkulioze buvo aprašytas aukščiau.

Esant sunkiam šlapimo pūslės gleivinės uždegimui, pūslinei edemai ir kontaktiniams kraujavimams, gali būti sunku atlikti bet kokias diagnostines endovezikines procedūras (pvz., kateterizuoti šlaptakio angą). Tokiu atveju, iškart po apžiūros cistoskopijos ir aptikus minėtus požymius, per cistoskopo drenažo sistemą reikia išleisti aseptinio tirpalo, į tuščią šlapimo pūslę suleisti 1-2 ml 0,1% adrenalino tirpalo kartu su 5-10 ml 2% trimekaino (lidokaino) tirpalo. Po 2-3 minučių poveikio šlapimo pūslė vėl užpildoma aseptiniu tirpalu. Epinefrinas sukelia vazokonstrikciją ir sumažina gleivinės edemą, o tai žymiai palengvina šlaptakio angos identifikavimą ir kateterizaciją, o vietinė nejautra leidžia suleisti didesnį tirpalo kiekį ir taip geriau ištiesinti šlapimo pūslės sieneles.

Reikėtų pažymėti, kad aukščiau aprašytas metodas negali būti naudojamas pirminiams, anksčiau neapžiūrėtiems pacientams, nes per anksti paskyrus epinefrino ir trimecaino, nebus galima gauti teisingos informacijos apie šlapimo pūslės talpą ir jos gleivinės būklę.

Patologinių elementų buvimas gleivinėje ir (arba) dizurija laikomi indikacija atlikti šlapimo pūslės sienelės žnyplėmis atliekamą biopsiją, paimant submukozinį sluoksnį. Biopsija siunčiama patomorfologiniam ir bakteriologiniam tyrimui (pasėlis). Pasitaiko atvejų, kai histologinė išvada rodo paraspecifinį uždegimą, o pasėlis atskleidžia tuberkuliozės mikobakterijų augimą.

Uretroskopinis tyrimas nesuteikia papildomos informacijos; nėra žinomų urogenitalinės tuberkuliozės diagnozės atvejų šiuo metodu. Be to, yra klinikinių stebėjimų, kai pacientams dėl persistuojančio prostatito ir kolikulito buvo atliktas uretroskopinis tyrimas su sėklinio gumburėlio biopsija, o patomorfologiškai nustatyti lėtinio uždegimo požymiai. Tačiau vėliau nustatyta, kad tai buvo prostatos tuberkuliozės kaukės.

Provokaciniai testai

Kadangi diagnozės patvirtinimas bakteriologiniu tyrimu šiuo metu įmanomas mažiau nei pusei pacientų, šiuolaikinėje klinikinėje praktikoje diferencinė diagnostika atsižvelgia į epidemiologinių, klinikinių-anamnestinių, laboratorinių ir radiologinių duomenų rinkinį kartu su provokacinių testų rezultatais. Sukurta keletas metodų, leidžiančių greičiau ir tiksliau diagnozuoti urogenitalinę tuberkuliozę.

Indikacijos provokuojančiam testui atlikti:

• epidemiologinė istorija: kontaktas su tuberkulioze sergančiais žmonėmis ir gyvūnais, vaikų, sergančių virago ar hiperergine reakcija į tuberkulino testus, buvimas šeimoje, ankstesnė tuberkuliozė (ypač vaikystėje arba išplitusi);
• ilgalaikis pielonefrito kursas su klinikiniais cistito požymiais, linkęs į dažnus recidyvus;
• įtarimas dėl taurelių sunaikinimo pagal ekskrecinę urografiją;
• Išlikusi piurija (leukociturija) po gydymo uroantiseptikais.

Kontraindikacijos provokuojančiam testui atlikti:

• akivaizdus pažeidimas, dėl kurio sumažėja arba visiškai išnyksta inkstų funkcija:
• masinė piurija nesant įprastos floros augimo;
• sunkus apsinuodijimas;
• karščiavimas;
• sunki ir vidutinio sunkumo paciento būklė, kurią sukėlė tiek įtariama nefrotuberkuliozė, tiek gretutinė liga;
• bet kokios lokalizacijos piktybinis navikas;
• makrohematurija.

Diagnozuojant urogenitalinės sistemos tuberkuliozę, naudojami dviejų tipų provokaciniai testai.

Kocho tuberkulino testas su poodine tuberkulino injekcija

Leukocitų skaičius šlapimo nuosėdose nustatomas pagal Nečiporenką, atliekamas bendras kraujo tyrimas ir kas 2 valandas atliekama termometrija. Tada išgrynintas tuberkulinas suleidžiamas po oda į viršutinį peties trečdalį. Tuberkulinas yra mikobakterijų gyvybinės veiklos produktas – jis provokuoja latentinio tuberkuliozės uždegimo suaktyvėjimą. Kai kuriuose tyrimuose rekomenduojama tuberkuliną švirkšti kuo arčiau įtariamo tuberkuliozės uždegimo židinio: sergant plaučių tuberkulioze – po mente, esant inkstų pažeidimui – juosmens srityje ir kt. Tačiau tyrimai patvirtino, kad specifinis atsakas nepriklauso nuo tuberkulino injekcijos vietos, todėl dažniausiai naudojama standartinė poodinė injekcija.

Iš pradžių poodiniam tuberkulino mėginiui atlikti buvo naudojamas trečiasis vadinamojo senojo Kocho tuberkulino (alt-Kocho tuberkulino) skiedimas (1:1000). Tačiau dėl nepakankamai aukšto tuberkulino išgryninimo pasireiškė bendrų reakcijų. Be to, tirpalo paruošimo sudėtingumas reikalavo specialaus slaugytojų mokymo ir neatmetė dozavimo klaidos. Šiuo metu naudojamas išgrynintas Linnikovo tuberkulinas, kuris išleidžiamas ampulių pavidalu paruošto naudoti tirpalo pavidalu. 1 ml šio tirpalo biologinis aktyvumas atitinka 20 tuberkulino vienetų.

Paprastai provokuojančiam tuberkulino testui atlikti skiriama 50 tuberkulino vienetų. 20 tuberkulino vienetų injekcija galima, jei anksčiau buvo ryški reakcija, arba 100 tuberkulino vienetų injekcija, jei anksčiau nebuvo jokios reakcijos į standartinę tuberkulino diagnostiką. 48 valandas po tuberkulino įvedimo tęskite termometriją kas 2 valandas, du kartus pakartokite bendrą kraujo tyrimą ir Nechiporenko testą, taip pat atlikite bakteriologinį šlapimo ir ejakuliato tyrimą. Vertinant tuberkulino testą, atsižvelgiama į šiuos rodiklius:

• Bendra reakcija: sveikatos pablogėjimas, kūno temperatūros padidėjimas, dizurijos padidėjimas. Svarbūs klinikinio kraujo tyrimo pokyčiai: teigiamas tuberkulino testas padidina arba atsiranda leukocitozė. Padidėja ESR, sumažėja absoliutus limfocitų skaičius:
• injekcijos reakcija: tuberkulino injekcijos vietoje gali susidaryti hiperemija ir infiltratas;
• židinio reakcija: leukociturijos, hematurijos, mikobakteriurijos padidėjimas arba atsiradimas.

Esant židininėms ir bent dviem kitoms reakcijoms – dūrio ir (arba) generalinei – galima diagnozuoti tuberkuliozę. Bakteriologinis diagnozės patvirtinimas galimas daug vėliau, kartais tik po 3 mėnesių. Nepaisant to, poodinis tuberkulino suleidimas 4–15 % padidina Mycobacterium tuberculosis išskyrimą sergant urogenitalinės sistemos tuberkulioze.

Lazerinė provokacija yra draudžiama atliekant diferencinę diagnozę su naviko procesu.

Priėmimo metu, atlikus klinikinį tyrimą ir nustačius provokacinio testo indikacijas, pacientui atliekami bendri šlapimo ir kraujo tyrimai, Nechiporenko testas, šlapimo pasėlis dėl Mycobacterium tuberculosis ir šlapimo nuosėdų tepinėlio fluorescencinė mikroskopija.

Tada kasdien atliekamas transkutaninis vietinis apšvitinimas infraraudonųjų spindulių lazeriu, generuojančiu nuolatinę 1,05 m bangos ilgio spinduliuotę.

Galimas lazerinės provokacijos ir ex juvantibus terapijos derinys. Jei pacientui pasireiškia nespecifinis uždegimas, lazerio terapija pasieks tokį poveikį kaip pagerėjusi urodinamika, pagerėjęs inkstų aprūpinimas krauju, padidėjusi vaistinių medžiagų koncentracija organe, o tai galiausiai teigiamai paveiks gydymo rezultatus. Jei pacientas sirgo tuberkuliozės uždegimu, jis bus aktyvuojamas lazerio terapijos fone ir bus užfiksuotas kontroliniais laboratoriniais tyrimais.

Pirmojo tipo ex juvantibus terapijos trukmė yra dešimt dienų. Jei po sudėtingo nespecifinio etiopatogenetinio gydymo išnyksta skausmas inkstų srityje ir dažnas skausmingas šlapinimasis, šlapimo tyrimai normalizuojasi, Urogenitalinės sistemos tuberkuliozės diagnozė gali būti atmesta. Tokį pacientą stebi bendrosios medicinos tinklo urologas. Jei laboratoriniai rodikliai visiškai nepagerėja ir skundai išlieka, rekomenduojama tęsti tyrimus.

Antrojo tipo ex juvantibus terapija – 3–4 siauro veikimo vaistų nuo tuberkuliozės paskyrimas. Antrojo tipo ex juvantibus terapijai tinka tik šie vaistai: izoniazidas, pirazinamidas, etambutolis, etionamidas (protionamidas) ir aminosalicilo rūgštis.

Šlapimo sistemos tuberkuliozės diagnozavimo algoritmas

Įtarti urogenitalinės sistemos tuberkuliozę turėtų bendrosios praktikos gydytojas ir atlikti tokiais atvejais rekomenduojamą minimalų tyrimą, o diagnozės nustatymas yra ftiziourologo kompetencija (išskyrus atvejus, kai diagnozė patvirtinama patomorfologiškai po biopsijos ar operacijos, tačiau net ir tokiu atveju būtina, kad mikropreparatus peržiūrėtų tuberkuliozės gydymo įstaigos patologas, turintis didelę tuberkuliozės diagnostikos patirtį).

Taigi, pacientas (arba trimis atvejais iš penkių – moteris) atvyksta pas ftiziourologą konsultacijai. Pacientas paprastai yra vidutinio amžiaus ir serga ilgalaikiu pielonefritu su dažnais paūmėjimais.

Pirmasis etapas apima išsamų paciento tyrimą, apklausą ir turimos medicininės dokumentacijos analizę. Yra keletas galimų tolesnės raidos variantų.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Pirmas variantas

Pacientui po persirgto tuberkuliozinio limfadenito atsiranda „tuberkuliozės stigmų“ – atitrauktų žvaigždės formos randų ant kaklo; anamnezėje yra kitų ligos požymių arba fluorogramoje matyti plaučių audinio kalcifikacijos židiniai ir kt.; tyrimuose – piurija ir (arba) hematurija; urogramose – destruktyvūs pokyčiai. Šis pacientas, kaip taisyklė, serga išplitusia kavernine inkstų tuberkulioze, todėl jam nedelsiant reikia skirti kompleksinį chemoterapinį ir patogenetinį gydymą, kurio metu atliekamas išsamus klinikinis, laboratorinis, bakteriologinis ir radiologinis tyrimas, siekiant nustatyti pažeidimo mastą.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Antras variantas

Tas pats pacientas, tačiau pagal urogramos duomenis inkstų funkcija nenustatyta. Polikaverninei nefrotuberkuliozei skiriamas etiopatogenetinis gydymas, dinamiškai atliekama radioizotopinė renografija. Jei inkstų funkcija neatsistato po 3-4 savaičių, atliekama nefrektomija. Jei diagnozė patomorfologiškai patvirtinama, gydymas tęsiamas; jei nėra aktyvaus tuberkuliozinio uždegimo požymių, pacientas išrašomas urologo priežiūroje gyvenamojoje vietoje.

Trečias variantas

Pacientui medicinos įstaigoje buvo taikytas geras antibakterinis gydymas, papildytas patogenetinės terapijos kompleksu, tačiau tyrimuose išlieka vidutinė leukociturija (iki trisdešimties ląstelių regėjimo lauke). Urogramose matomas savalaikis inkstų geldelių ir taurelių kontrastavimas, įtariamas destrukcija; galimas retencija. Tokiu atveju pacientui atliekamas lazerinis tyrimas.

Jei jam pasibaigus nustatomas padidėjęs leukociturija ir eritrociturija, sumažėjęs absoliutus limfocitų skaičius periferiniame kraujyje ir mikobakteriurija, diagnozuojama urogenitalinės sistemos tuberkuliozė. Pažeidimo forma ir laipsnis nustatomi atlikus išsamų rentgeno ir instrumentinį tyrimą. Jei laboratorinių tyrimų rezultatai nepagerėja, atliekama pirmojo tipo ex juvantibus terapija. Jei po dešimties dienų pastebimas reikšmingas pagerėjimas, nefrotuberkuliozė gali būti atmesta; pacientas perkeliamas į urologo ar terapeuto stebėjimą gyvenamojoje vietoje. Jei patologiniai šlapimo tyrimų pokyčiai išlieka, pasirenkamas penktasis variantas.

Ketvirtas variantas

Pacientui, kuriam nustatyti vidutinio sunkumo rentgenologiniai inkstų pokyčiai, nustatyta piurija. Bendrosios medicinos įstaigoje buvo atliktas nepakankamas lėtinio pielonefrito gydymas. Šiuo atveju skiriama ex juvantibus I tipo terapija, papildyta vienalaike lazerio provokacija.

Jei yra ryški teigiama klinikinė ir laboratorinė dinamika, diagnozė pašalinama, o pacientas perkeliamas prižiūrint urologui ar terapeutui gyvenamojoje vietoje.

Penktas variantas

Jei piurija nepraeina, atliekamas poodinis tuberkulino provokacinis testas. Teigiamas provokacinio testo rezultatas kartu su klinikiniais ir anamneziniais duomenimis leidžia diagnozuoti urogenitalinės sistemos tuberkuliozę ir pradėti kompleksinį gydymą: pažeidimo mastas bus nustatytas atliekant tolesnius rentgeno ir instrumentinius tyrimus.

Šeštas variantas

Neigiamas Kocho testo rezultatas laikomas antrojo tipo ex juvantibus terapijos indikacija. Šiuo atveju galimi du rezultatai. Paciento būklės pagerėjimas ir šlapimo sanitarija rodo tuberkuliozės etiologiją ir yra pagrindas atitinkamai diagnozei nustatyti.

Septintas variantas

Jei leukociturija išlieka 2 mėnesius po vaistų nuo tuberkuliozės vartojimo, pacientas greičiausiai serga nespecifiniu pielonefritu. Tokį pacientą atidžiai stebi bendrosios medicinos tinklo urologas, atliekant kontrolinį tyrimą, įskaitant šlapimo pasėlių tyrimą dėl Mycobacterium tuberculosis kas 3 mėnesius, taip pat pagrindinių ar gretutinių ligų paūmėjimo atveju.

Taigi, urogenitalinės sistemos tuberkuliozės diferencinė diagnostika apima keturis lygius:

• lazerio provokacija;
• pirmojo tipo bandomasis gydymas;
• tuberkulino provokacinis testas;
• Antrojo tipo bandomasis gydymas.

Pirmojo lygio tyrimai trunka 10–14 dienų, antrojo – 2 savaites, trečiojo – 1 savaitę, o ketvirtojo – 2 mėnesius. Apskritai diagnozei nustatyti gali prireikti apie 3 mėnesius. Akivaizdu, kad urogenitalinės tuberkuliozės diagnozė yra daug darbo reikalaujantis ir ilgas procesas, reikalaujantis kruopštaus darbo su pacientu specializuotoje įstaigoje. Tuo pačiu metu akivaizdu, kad kuo anksčiau ftiziourologas pradeda dirbti su pacientu, tuo didesnė tikimybė, kad rezultatas bus palankaus.

Diferencialinė diagnostika

Urogenitalinės tuberkuliozės diferencinė diagnostika yra itin sudėtinga, visų pirma dėl patognominių simptomų ir būdingo radiografinio vaizdo nebuvimo. Šiuolaikinė ftiziurologija turi viską, kas būtina visiškai išgydyti pacientą, sergantį urogenitaline tuberkulioze, jei ji diagnozuojama anksti. Pagrindinė problema net ne ligos diferencinėje diagnostikoje, o pacientų, įtariamų urotuberkulioze, atrankoje, nes kartais tam nėra jokių išankstinių sąlygų. Urogenitalinė tuberkuliozė gali būti besimptomė, latentinė, lėtinė ir ūminė, prisidengianti kokia nors urologine liga. Diagnostika ypač sudėtinga, kai nefrotuberkuliozė derinama su lėtiniu nespecifiniu pielonefritu (tikimybė - 75%), urolitiaze (iki 20% atvejų), inkstų malformacijomis (iki 20% atvejų), inkstų vėžiu.

Diagnozės patikrinimas atliekamas naudojant bakteriologinį, patomorfologinį tyrimą ir remiantis klinikiniais, laboratoriniais, radiologiniais bei anamneziniais duomenimis (įskaitant provokacinius testus ir bandomąją terapiją).

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Gydymas urogenitalinė tuberkuliozė

Aiškios teigiamos klinikinio vaizdo ir laboratorinių parametrų dinamikos gavimas rodo tuberkuliozinę proceso etiologiją ir reikalauja pakeisti gydymo režimą į standartinį bei atlikti visą etiopatogenetinių priemonių spektrą.

Diagnozei patikslinti leidžiama atlikti atvirą arba punkcinę inkstų biopsiją, tačiau... daugelio autorių teigimu... Šios intervencijos rizika viršija galimą naudą. Inkstų funkcijos nebuvimas, patvirtintas ekskrecine urografija ir radioizotopine renografija, laikomas nefrektomijos indikacija.

Įtarus tuberkuliozę, operaciją patartina atlikti ftiziurologijos ligoninėje, privalomai 2–3 savaites taikant priešoperacinį pasiruošimą prieš tuberkuliozinę polichemoterapiją ir tęsiant gydymą po nefrektomijos, kol bus gauti patomorfologinio tyrimo rezultatai. Jei urogenitalinės sistemos tuberkuliozė atmesta, pacientas nutraukia vaistų vartojimą: jis perkeliamas į poliklinikos urologo stebėjimą. Jei diagnozė patvirtinama, pacientui skiriamas pilnas prieštuberkuliozinis gydymas.