Intrakranijinė hematoma

Intrakranijinė arba intrakranijinė hematoma yra audiniuose apribota, ekstravaskulinė kraujo sankaupa, kuri nutekėjo ir vėliau krešėjo tarp smegenų membranų arba smegenų audinyje. Ši būklė laikoma potencialiai pavojinga gyvybei.

Epidemiologija

Remiantis statistika, patyrus kaukolės ir smegenų traumas, hematomos tarp kietojo smegenų dangalo ir smegenų tinklo susidaro 25 % atvejų, o intracerebrinė hematoma pasireiškia maždaug 35 žmonėms iš 100 000 gyventojų. Esant sunkioms trauminėms traumoms, ūminė intrakranijinė hematoma vidutiniškai pasireiškia 20 % nukentėjusiųjų.

Epidurinė hematoma nustatoma maždaug 1–3 % uždarų galvos traumų atvejų vaikams.

Priežastys intrakranijinė hematoma

Dažniausiai pasitaiko trauminės intrakranijinės hematomos, o dažniausios šios būklės priežastys – smegenų pažeidimas (trauminis smegenų pažeidimas), įskaitant kaukolės kaulų lūžius ir hemoraginę smegenų kontūziją su kraujagyslių pažeidimu.

Dažniausiai vaikų intrakranijinės hematomos taip pat yra trauminės smegenų traumos pasekmė. Tačiau jos gali atsirasti savaime esant hemoraginei diatezei, Willebrando ligai ir intrakranijiniams navikams. Naujagimiams epidurinė hematoma gali atsirasti gimdant žnyplėmis arba vakuumine ekstrakcija. [ 1 ]

Be to, intrakranijinės hematomos etiologija gali būti susijusi su ankstesne (tolima laiko prasme) intracerebrine hemoragija smegenų kraujagyslių pažeidimuose. [ 2 ]

Rizikos veiksniai

Rizikos veiksniais laikomi amžius – pagyvenę žmonės ir vaikai, chroniškai padidėjęs kraujospūdis ir nuolatinis antikoaguliantų (acetilsalicilo rūgšties preparatų ir kt.) vartojimas.

Be to, hematomos (ypač subduralinės hematomos) rizika yra didesnė, kai:

• Kaukolės ir smegenų operacijos (pvz., kraniotomija);
• Arterinė smegenų kraujagyslių aneurizma;
• Smegenų kraujagyslių arterioveninės malformacijos;
• Kraujo trombocitų, dalyvaujančių kraujo krešėjime, sutrikimai – trombocitopatijos;
• Koagulopatija, pasireiškianti išsklaidyta intravaskuline koaguliacija ( DIK );
• Žievės kraujagyslių pažeidimas dėl smegenų amiloidinės angiopatijos;
• Idiopatinė trombocitopeninė purpura;
• Ūminė limfoblastinė ir pjautuvinė ląstelių anemija.

Pathogenesis

Specialistai intrakranijinės hematomos susidarymo patogenezę aiškina smegenų kraujagyslių (arterijų, venų, kapiliarų), taip pat išgaubtų kraujagyslių (didžiųjų pusrutulių išgaubto paviršiaus indų) kaktinės, smilkininės, parietalinės ir pakaušinės skilties srityje) sienelių vientisumo pažeidimu ir kraujo nutekėjimu į aplinkinius audinius.

Šiuo atveju, pirmajame patologinio proceso etape, už kraujagyslės ribų prasideda kraujo krešėjimas (koaguliacija), kurį sukelia trombocitų agregacija (sukibimas) ir krešulio, kurį sudaro eritrocitai, trombocitai ir serumas, susidarymas. Kitame etape vyksta eritrocitų fagocitozė makrofagų ir glijos ląstelių, dėl kurios išsiskiria kraujo hemoglobinas, kuris jungiasi su audiniuose esančiomis deguonies molekulėmis ir skaidosi, susidarant deguonimi prisotintam hemoglobinui (oksihemoglobinui) ir jo skilimo šalutiniams produktams. Visų pirma, laisvasis hemas (nebaltyminė hemoglobino molekulės dalis), kuris yra įterptas į ląstelių membranas ir turi joms citotoksinį poveikį oksidacinio pažeidimo pavidalu.

Be to, hematomos pakraščiuose susidaro tarpląstelinis deoksihemoglobinas (hemoglobinas be surišto deguonies), kuris virsta tarpląsteliniu methemoglobinu, kuris negali surišti ir transportuoti deguonies. Dėl to, padidėjus kraujo ir smegenų barjero pralaidumui, išsivysto aplinkinių smegenų audinių vazogeninė tarpląstelinė edema. [ 3 ]

Simptomai intrakranijinė hematoma

Daugumai pacientų, sergančių epidurine hematoma, nuo traumos momento padidėja mieguistumas, o trečdalis jų praranda sąmonę. Jei žmogus išlieka sąmoningas, pirmieji padidėjusio intrakranijinio slėgio ir susijusios smegenų audinio edemos požymiai pasireiškia progresuojančiu galvos skausmu, pykinimu, vėmimu, išsiplėtusiais ir skirtingo dydžio vyzdžiais, traukuliais (generalizuotais konvulsiniais paroksizmais).

Reikėtų nepamiršti, kad beveik puse atvejų gali būti trumpalaikis pagerėjimas, po kurio seka staigus pablogėjimas – tarp išorinio kietojo smegenų dangalo paviršiaus ir kaukolės susidaro skaidrus intrakranijinės hematomos intervalas. Šio intervalo trukmė priklauso nuo traumos sunkumo.

Atsižvelgiant į sąmonės praradimą po trauminės traumos, sunku struktūrizuoti subduralinės hematomos klinikinį vaizdą, nes pacientai paprastai greitai patenka į smegenų komą (kuri beveik puse atvejų baigiasi mirtimi).

Dauguma epidurinių ir intracerebrinių hematomų bei daugelis subduralinių hematomų išsivysto greitai ir per trumpą laiką sukelia simptomus. Didelės hematomos spaudžia smegenis ir gali sukelti smegenų audinio patinimą bei išnirimą – smegenų išvaržą – dėl kurios atsiranda sumišimas ir sąmonės netekimas, refleksų praradimas arba sustiprėjimas, vienpusis arba dvipusis kūno paralyžius, pasunkėjęs kvėpavimas ir suretėjęs širdies ritmas.

Be to, esant subdurinei hematomai, buvo pranešta apie galvos svaigimą ir pusiausvyros praradimą; kalbos, susikaupimo sunkumus ir atminties problemas (ypač esant lėtinei hematomai vyresnio amžiaus žmonėms). [ 4 ]

Formos

Yra įvairių tipų ar rūšių intrakranijinės hematomos, tokios kaip: epidurinė (arba ekstradurinė), subdurinė ir intracerebrinė (arba intraparenchiminė).

Epidurinė hematoma dažniausiai siejama su trauma, kai pažeidžiama kraujagyslė ir kraujas kaupiasi tarp kaukolės skliauto vidinio paviršiaus ir kietojo smegenų dangalo išorinio paviršiaus. 90 % atvejų epidurinė hematoma siejama su kaukolės kaulo lūžiu, kai kraujas paimamas iš lūžusio kaulo plyšusių kietojo smegenų dangalo kraujagyslių (dažniausiai arterinių) arba iš pažeistų intrakranijinių veninių sinusų.

Subduralinės hematomos lokalizacija yra subduralinė ertmė, esanti tarp smegenų kietojo dangalo ir voratinklinio dangalo – voratinklinio dangalo. Subduralinė hematoma gali būti ūminė (požymiai ir simptomai paprastai atsiranda iškart po traumos), poūmė (simptomai atsiranda praėjus kelioms dienoms po traumos) ir lėtinė (požymiai gali pasireikšti po ilgesnio laiko). Padidėjusi hematoma sukelia smegenų audinio suspaudimą ir sąmonės netekimą.

Kai kraujas kaupiasi pačiame smegenų audinyje, diagnozuojama intracerebrinė hematoma, o 10 % sunkių uždarų trauminių smegenų sužalojimų atvejų tai yra pirminis smegenų pažeidimas, dažniausiai lokalizuojantis didžiųjų pusrutulių kaktos ir smilkininių skilčių pamatiniuose ganglijuose arba smegenėlėse. Šių hematomų atveju audinių pažeidimą lydi edema, refrakterinė intrakranijinė hipertenzija ir sutrikusi atitinkamos lokalizacijos neuronų funkcija. [ 5 ]

Komplikacijos ir pasekmės

Intrakranijinių hematomų komplikacijos ir pasekmės yra šios:

• Smegenų edema;
• Smegenų suspaudimas;
• Padidėjęs intrakranijinis slėgis;
• Hipoksija ir smegenų išemija.

Mesencephalono (vidurinių smegenų) hematomą komplikuoja ūminė oftalmoplegija - vienpusė arba dvipusė.

Lėtinė subdurinė hematoma gali komplikuotis paviršine smegenų hemosiderozė (hemo kilmės hemosiderino ir kitų geležies metabolitų nusėdimas smegenų srityse) su sensorineuraliniu klausos praradimu, smegenėlių ataksija (judesių koordinacijos sutrikimais) ir artikuliacijos problemomis.

Intrakranijinės hematomos pasekmės po trauminės smegenų traumos apima ne tik reikšmingas neurologines problemas, bet ir mirties grėsmę dėl smegenų suspaudimo ir (arba) deguonies trūkumo.

Gimdymo traumos atveju naujagimių intrakranijinės hematomos taip pat gali sukelti vaiko mirtį. Pavyzdžiui, esant masyvioms subduralinėms arba intraparenchiminėms hematomoms dėl kraujagyslių plyšimo pjautuvinio veninio sinuso srityje didžiosiose smegenyse arba smegenėlių kojoje, kai natūralaus gimdymo metu suspaudžiami vaisiaus parietaliniai kaulai. Išgyvenusiems kūdikiams vėliau gali pasireikšti židinio neurologinio deficito požymiai, ypač epilepsijos priepuoliai, traukuliai (toniniai arba kloniniai), klausos sutrikimas, kalbos sutrikimas ir kt., taip pat kiti simptomai. [ 6 ]

Taip pat skaitykite - smegenų hematoma ir jos pasekmės

Diagnostika intrakranijinė hematoma

Intrakranijinės hematomos diagnozė pirmiausia apima smegenų pažeidimo diagnozę.

Intrakranijinei hematomai nustatyti atliekama instrumentinė diagnostika, kurios metu, naudojant smegenų kompiuterinę ašinę tomografiją (KT) arba magnetinio rezonanso tomografiją (MRT), galima vizualizuoti patikimus intrakranijinės hematomos – ekstravaskulinės krešėjusio kraujo sankaupos – požymius ir tiksliai nustatyti jos lokalizaciją bei dydį. Pavyzdžiui, atliekant KT, ūminė subduralinė hematoma paprastai atrodo kaip vienalytė, didelio tankio pjautuvo formos masė, lygiagreti kaukolės vidiniam paviršiui.

Taip pat naudojama smegenų kraujagyslių KT angiografija arba skaitmeninė subtraktyvinė angiografija.

Būtina atlikti kraujo tyrimus: bendrą klinikinį ir koagulogramą.

Norint atmesti intraventrikulinę hemoragiją (kraujavimą smegenų skilveliuose), reikia atlikti skysčio tyrimą. Kraujavimą parodys raudona smegenų skysčio spalva, o galimas stuburo čiaupo, skirto intrakranijinei hematomai nustatyti, rezultatas: tamsiai vyšninės arba rudos spalvos skystis.

Be to, atliekant diferencinę diagnozę, reikėtų atmesti intracerebrinę hemoragiją – intracerebrinę hemoragiją, kurią sukėlė hemoraginis insultas arba smegenų arterioveninių malformacijų plyšimas; subarachnoidinę hemoragiją; hemoraginį naviką; smegenų amiloidinę angiopatiją su parenchiminėmis hemoragijomis. [ 7 ]

Gydymas intrakranijinė hematoma

Pradinis gydymas apima smegenų pažeidimo gydymą vaistais nuo edemos ir vėmimo bei intrakranijinio slėgio stebėjimą. [ 8 ], [ 9 ]

Mažos hematomos, kurios nesukelia simptomų, išnyksta pačios ir nereikalauja intensyvaus gydymo, tačiau sunkūs atvejai gydomi chirurginiu būdu. Taigi, daugumai epidurinių hematomų ir ūminių subduralinių hematomų reikalinga chirurginė intervencija. [ 10 ]

Operacijos tipas priklauso nuo hematomos tipo. Galimos šios galimybės:

• Chirurginis drenažas (per trepanacijos angą, vėliau drenažo įdėjimas į subduralinę ertmę);
• Kaukolės trepanacija (dalies kaukolės atvėrimas) – didelėms hematomoms pašalinti po sunkių trauminių sužalojimų.

Prevencija

Intrakranijinių hematomų prevencija priklauso nuo saugos taisyklių laikymosi ir apsauginių priemonių naudojimo bet kokioje situacijoje, kuri gali sukelti smegenų traumą.

Prognozė

Intrakranijinė hematoma gali būti pavojinga gyvybei, o jos prognozę lemia tiek susijusio smegenų pažeidimo laipsnis, tiek jos pašalinimo greitis. Ūminė subduralinė hematoma laikoma pavojingiausia, nes ji sukelia didelį smegenų pažeidimą ir nuolatines neurologines pasekmes.