Pirminė tulžies kepenų cirozė

Tulžies cirozė - speciali forma cirozė išsivysto dėl ilgo pažeidimo tulžies takų ir cholestazė. Pirminis tulžies cirozė - autoimuninė kepenų liga prasideda kaip lėtinis nonsuppurative destruktyvaus cholangitu, ilgai teka be sunkių simptomų, todėl į ilgą cholestazė ir tik vėlesniuose etapuose nuo cirozės formavimo plėtrai.

Šią ligą pirmą kartą aprašė Addison ir Gall 1851 m., O vėliau Hano. Dėl didelio serumo cholesterolio kiekio ir ksantomos buvimo ant odos liga tapo žinoma kaip ksantomatinė tulžies cirozė. Sąvoka "pirminė tulžies cirozė" buvo pasiūlyta Ahrens ir kt. Šis terminas nėra visiškai tikslus, nes ankstyvosiose ligos stadijose regeneravimo vietos nėra aptiktos ir dar nėra cirozės. Teisingiau būtų pavadinimas "lėtinis nevuozinis destruktyvus cholangitas", tačiau jis nepakeitė visuotinai priimto termino "pirminė tulžies cirozė".

[1], [2], [3]

Epidemiologija

Pirminė tulžies pūslelinė cirozė (PBK) yra dažniausia lėtinė cholestazinė kepenų liga, suaugusiajam. Daugiau kaip 90% atvejų vyksta 35-70 m. Moterims. Ligos paplitimas yra 23-25 pacientai vienam milijonui suaugusiųjų. Šeimų grupėse yra sergamumas.

Pirminė tulžies pūslelinė cirozė randama visame pasaulyje. Sergamumas skirtingose šalyse ir skirtingose vienos šalies vietose labai skiriasi. Padidėjęs sergamumas siejamas su padidėjusiu informavimu apie gydytojus, geresniu diagnozavimu, ypač su galimybe nustatyti atsaką į serumo AMA ir nustatyti pacientus ankstyvosiose ligos stadijose, pasireiškiančioms su minimaliais simptomais. Liga gali būti šeimos pobūdžio; Pirminė tulžies cirozė yra aprašyta seserimose, dvynėse, motinose ir dukteryse. Niujorke pirminės tulžies cirozės dažnis šeimoje buvo 1,33%, o Londone - 5,5%. Paprastai liga perduodama iš motinų į dukteris, o antrojoje kartoje ji vystosi jaunesniame amžiuje. Apykaitinė AMA dažniau būna pacientų giminaičiuose nei gyventojų.

Anglijos Sheffield tyrime pirminė tulžies pūslelinė cirozė buvo susijusi su konkrečiu vandens tiekimo šaltiniu. Tačiau su šiuo šaltiniu susiję specialūs veiksniai negalėjo būti nustatyti. Atliktame Kanados Ontarijo tyrime nebuvo jokių rasinių ar geografinių polinkių. Norint paaiškinti šių veiksnių vaidmenį, reikia papildomų epidemiologinių tyrimų.

Yra ryšys tarp pirminės tulžies cirozės ir histocompatibiškų antigenų paplitimo. Tarp baltųjų JAV gyventojų, sergančių pirminės tulžies kepenų ciroze, dažnai randamas antigenas HLA-DRw8.

C4A-QO antigenas ir HLA III klasės alelis yra aptiktos daugelyje autoimuninių ligų. Genetiniame tipografijoje C4A-QO alelis buvo aptiktas dažniau nei sveiki žmonės, o labai didelė dalis pirminės tulžies cirozės pacientų turėjo ir DRw8, ir C4A-QO alelių. Motinai ir dviem seserims, kurie patyrė pirminę tulžies cirozę, histocompatijų antigenų haplotipas pasirodė esantis tas pats. HLA III klasės antigenai priklauso komplemento sistemai. Tai leidžia paaiškinti dalinį C4A komponento trūkumą pacientams, kuriems yra pirminė tulžies pūslelinė cirozė. Be to, vokiečiai nustatė pirminės tulžies cirozės ryšį su genotipu DRB1 * 0301 HLA, o japonų kalba - su DRB1 * 0803 HLA.

Visų šių pastabų sunku suvienyti. Jie rodo, kad pirminės tulžies cirozės patogenezėje svarbų vaidmenį atlieka imunogenezinis fonas, kuris lemia paveldimą polinkį. Neįmanoma išskirti aplinkos veiksnių, ypač infekcijų, svarbos; šie veiksniai daugiausia veikia tuos, kurie linkę į ligą.

[4], [5], [6], [7], [8]

Priežastys pirminė tulžies pūslelinė cirozė

Jo priežastis nėra žinoma, tačiau yra įtarimas dėl autoimuninių mechanizmų, nes antikūnų prieš antigenus, esančius ant vidinių mitochondrijų membranų, nustatoma daugiau kaip 95% atvejų. Šie antimitohondriniai antikūnai nėra citotoksiški ir nėra susiję su tulžies latakų sunaikinimu.

CD4 nCD8 T limfocitai yra tipiniai uždegimo tarpininkai mažų tulžies kanalų epitelio sluoksnyje. Yra tulžies latakų paplitimas. Tulžies rūgštys palaiko ir sukelia kepenų parenchimo uždegimą, dėl kurio fibrozė vystosi peripaltaluose. Ilgainiui uždegimas mažėja, o kepenų fibrozė kyla dėl cirozės.

Pirminės tulžies cirozės priežastys nėra žinomos. Genetiniai veiksniai gali atlikti tam tikrą vaidmenį, kaip rodo šeimos ligos atvejai, nors jų dažnis yra mažas (1-7 proc.).

Pirminė tulžies pūslelinė cirozė yra sutrikusios imunoreguliacijos pavyzdys, kai prarandama tolerancija audiniams, kuriuose yra daug histocompatibiškų antigenų. Kaip ir kodėl šie sutrikimai pasireiškia tulžies latakuose ir kokia šių "autoantigenu" pobūdis nėra žinomas. Imunopatologinės reakcijos pradiniai veiksniai gali būti viruso, bakterijų, kai kurių kitų neoantigenu, galbūt tik imunoreguliacijos pažeidimas.

Daugeliu atžvilgių, pirminės tulžies cirozė liga panaši "transplantanto prieš šeimininką" pastebėtas, pavyzdžiui, po kaulų čiulpų transplantacijos, kai imuninė sistema tampa jautrūs svetimų baltymų HLA sistemą. Su šiomis ligomis panašūs struktūriniai pokyčiai išsivysto tulžies latakuose. Susiduria su kitais kanalais, kurių epitelis yra didelio kiekio II klasės HLA antigenų, pvz., Ašarų liaukų ir kasos kanalų. Liga gali pasireikšti pagal sausojo sindromo tipą.

Pacientams, kuriems yra pirminė tulžies pūslelinė cirozė, dažnai randama HLADR3, DR4, DR2.

[9], [10], [11], [12]

Rizikos veiksniai

Pirminės tulžies cirozės yra susijęs su kitų autoimuninių ligų, tokių kaip reumatinis artritas, Sjogren'o sindromo, skiauterės sindromas, autoimuninės tiroiditas, ir inkstų kanalėlių acidozės, kuriame taip pat numatytais autoimuninė mechanizmas vystymąsi.

[13], [14], [15]

Pathogenesis

Pagrindiniai biliardo cirozės patogeneziniai veiksniai:

1. Autoimuninių reakcijų, nukreiptų prieš tulžies latakus, raida.

Pirminės tulžies cirozės guli sterilių destrukcinio cholangitu ir autoimuninių cholangioles pagrindas, kuris yra susietas su autoantikūnų formavimui tulžies takų (septinius ir interlobular tulžies latakų). Tikslinės antigenai imuninės agresijos išsikiša didelių Audinių suderinamumas kompleksas (HLA) tulžies latakus. Membraną, tulžies epitelio įtakos perprodukcija interferono-Y T-limfocitų ir NK ląstelė yra išreiškiamas ŽLA I ir II klasės antigenus. Kaip rezultatas, tulžies latakų ląstelės tampa taikomos įtakos citotoksinių T limfocitų ir antikūnų. Pirminiai antikūnai, turintys pirmaujanti patogeninius reikšmė yra skirtinga antikūnai prieš vidinio membranos tulžies - antimitochondrial antikūnų. Dabar žinomi antikūnai prieš 9 antigenus vidinės ir išorinės mitochondrijų membranos. Antikūnai prie antigeno vidinis mitochondrijų membranos M ₂ aptikti beveik visose pirminės tulžies cirozė atvejais ir mano, kad jie patognominiu. Antimitohovdrialnye antikūnas (antigenas Mitochondrija M ₄ ) aptikti pirminėje tulžies cirozės, autoimuninė hepatito kartu su, antigenas Mitochondrija M ₈ - su progresuojančią forma pirminės tulžies cirozės, antigenas M ₉ - pradiniuose etapuose pirminės tulžies cirozės.

Antimitohondriniai antikūnai klasifikuojami kaip IgM. Susiformuoja imuniniai kompleksai, kurių sudėtyje yra hepatobili-arny ir mitochondrijų antigenai, antimitochondrijų antikūnai ir C3-frakcijos papildai. Didelio kiekio imuniniai kompleksai cirkuliuoja kraujyje ir patenka į tulžies latakus, sukelia imuninį uždegimą - autoimuninį ne bakterinį cholangitą ir cholangiolitą. Žvaigždėtasis retikuloendoteliotsity (Kupfferio ląstelės), pirminės tulžies cirozė negalėsite pašalinti imuninę kompleksus, kurie sudaro sąlygas ilgalaikiam atkaklumo imuninės uždegimas.

Mitochondrijų antikūnai (AMA) yra aptikta beveik 100% pacientams, sergantiems pirmine tulžies cirozės kraujyje. Jie nėra organai ar rūšys. Antigenai, kurio atžvilgiu antikūnai yra nukreipti yra vidinis mitochondrijų membrana. Pacientų, kuriems yra pirminė tulžies pūslelinė cirozė, serumas yra specifinis M2 antigeno komponentas. Nustatė keturis antigeno polipeptidas M2 visi jie yra dalis piruvato dehidrogenazės (PDH) komplekso mitochondrijų fermentų. El-2-oksokislotodegidrogenazny kompleksas su kurio molekulinė masė yra 50 kDa E2 - digidrolipoamidatsiltransferazy kompleksas su kurio molekulinė masė yra 74 kDa, E3-2-oksoglutaratny komplekso, kurio molekulinė masė 50 kDa. Į PDH patenka ir baltymas X (52 kDa), kuris kryžmiškai reaguoja su E2. E2 ir M2 komplekso komponentus galima nustatyti fermentinio imuno tyrimu (ELISA). Šis tyrimas leidžia nustatyti pirminę tulžies pūslelinė cirozę 88% atvejų. Jo specifiškumas yra 96%. Antikūnų nesant M2 serume diagnozės pirminės tulžies cirozės mažai tikėtinos. Konkrečios jautrios ELISA tyrimas ne visada įmanomas; tokiais atvejais paprastai yra atliekamas iš serumo antikūnų tyrimą, kad mitochondrijų netiesioginiu imunofluorescenciniu, naudojant kaip substratas žiurkių inkstų. Tai yra sudėtinga technika, kuri laboratorijose, kurios neturi pakankamos patirties, gali suteikti klaidingai neigiamų rezultatų.

Yra ir kitų mitochondrijų antigenų ir antikūnų. Aptikti ankstyvosiose stadijose pirminės tulžies cirozė anti-M9 antikūnai, jie gali rasti taip pat sveikų giminaičius pacientų ir specialistų, dirbančių su pacientams, sergantiems pirmine tulžies cirozė serume. Anti-M9 antikūnai randami 10-15% sveikų žmonių. Esant M2, M4 ir M8 taip pat gali būti aptikti; galbūt jų buvimas rodo daugiau progresuojantį ligos eigą. M3 yra susijęs su reakcijomis su vaistiniais preparatais, MB - vartojant ipronizidą, o M5 - su sisteminėmis jungiamojo audinio ligomis.

Antikūniniai antikūnai (AHA) į polipeptidą, kurio molekulinė masė yra 200 kDa, sukelia perinuclear emisiją 29% pacientų, kuriems yra pirminė tulžies pūslelinė cirozė. Jų ryšys su AMA pirminėje tulžies cirozėje nėra aiškus.

Be antimitochondrinių antikūnų, kitų pirminių tulžies cirozės antikūnų yra: antinuclear (20-40% atvejų); antikūnai prie lygiųjų raumenų komponentų (10-50%); antikūnai prieš tulžies latakų komponentus (60%); reumatoidinis faktorius; antithyroid, antilymphocytic, antitrombocitiniai antikūnai; antikūnai prieš ribonukleoproteiną, į acetilcholino receptorių. Tačiau antimitochondriniai antikūnai yra tipiški, jie nustatomi 80-100% pacientų, kuriems yra pirminė tulžies pūslelinė cirozė.

2. Ląstelių ląstelių sukibimo molekulių ekspresija ant tulžies tulžies epitelio ląstelių.

Pastaraisiais metais nustatytas didelis patogeninis tam tikros klasės ląstelinių membraninių baltymų - tarpelakčio sukibimo molekulių (MKAM) - vaidmuo. T ląstelių citotoksiškumo inkstas ir palaikymas tulžies kanalėlių epiteliu yra pasiekiamas limfocitų sukibimu su ląstelėmis ir imunocitu. Savo ruožtu limfocitų sukibimas realizuojamas per sąveiką leukocitų antigeno ir tarpelementinių klijų molekulių MKAM-1 ir MKAM-2.

MKAM-1 ekspresija ant tulžies kanalėlių epitelio ląstelių stebimas tik pacientams, kuriems yra pirminė tulžies pūslelinė cirozė ir pirminis sklerozinis cholangitas.

MKAM-1 yra pagrindinis limfocitų adhezijos tarpininkas, todėl padidėjusi šių molekulių ekspresija tarpsluoksniuose kanaluose padidina jų žalą, kurią sukelia 1-ląstelės.

3. Susilpnėjusio tipo padidėjusio jautrumo vystymasis.

Reaguojant į mitochondrijų antigenų tulžies epitelio sukurta uždelsto tipo padidėjusio jautrumo reakcija, kuri sukelia citolizė intrahepatinė tulžies latakų epitelio (arba antigeno-antikūno-ląstelių-K). Tai palengvina MKAM-1 ekspresija ant tulžies tulžies epitelio ląstelių.

4. Trikdymas T-limfocitų subpopuliacijose.

Pacientams, sergantiems pirmine tulžies cirozė vystosi įgimta ar įgyta trūkumas T-slopinamojo limfocitų funkciją ir gerokai padidinti nuo T limfocitų pagalbininkas ląstelių veiklą, kuri prisideda prie autoimuninių reakcijų, susijusių su iš tulžies kanalėlių komponentų.

5. Tulžies rūgšties metabolizmo sutrikimas.

Žala tulžies latakų epitelyje atsiranda įrašas tulžies rūgščių periductular erdvę, kuri skatina uždegiminių reakcijų, fibroze, ciroze formavimosi raidą.

[16], [17], [18]

Simptomai pirminė tulžies pūslelinė cirozė

Maždaug 30-50% pacientų serga liga be klinikinių apraiškų; Kepenų pirminė kepenų cirozė atsitiktinai nustatyta keičiantis funkcinio kepenų tyrimams, dažniausiai nustatant šarminės fosfatazės padidėjimą. Požymių ar simptomų, gali atsirasti bet kuriame nuo ligos stadijos ir simptomai yra nuovargis arba tulžies sąstovis (ir, kaip rezultatas, įsiurbimo žarnyne sutrikimo riebalų ir vitaminų trūkumo, osteoporozės), kepenų ląstelių disfunkcijos arba kepenų cirozė. Simptomai paprastai pasirodo palaipsniui. Odos niežėjimas, nuovargis arba abiejų simptomų kartu yra pradiniai simptomai daugiau kaip 50% pacientų ir gali apeiti kitų simptomų atsiradimą mėnesius ar metus. Kiti dažni ligos vystymosi požymiai yra kepenų padidėjimas, tankinimas, lengvas švelnumas (25%); splenomegalija (15%); hiperpigmentacija (25%); ksanthelasma (10%) ir gelta (10%). Galų gale atsiranda visi cirozės simptomai ir komplikacijos. Taip pat gali išsivystyti periferinė neuropatija ir kiti autoimuniniai sutrikimai, susiję su PBK.

Pirminę kepenų tulžies kepenų cirozę daugiausia veikia moterys, dažniau 35-50 metų amžiaus. Vyrai labai retai kenčia nuo pirminės tulžies cirozės. Dažniausiai moterys serga, dažniausiai 35-50 metų amžiaus. Vyrai labai retai kenčia nuo pirminės tulžies cirozės.

Liga prasideda staiga, dažniausiai niežulys, nepatiriant gelta. Iš pradžių pacientai, kaip taisyklė, kreipiasi į dermatologą. Gelta gali nebūti, tačiau dažniausiai ji vystosi per 6 mėnesius - po 2 metų po niežulio atsiradimo. Maždaug ketvirtadalis atvejų, kai gelta ir niežėjimas atsiranda vienu metu. Gelta anksčiau nei prasidedant niežėjimui yra labai reta. Gelta be niežėjimo yra nenormalus bet kuriam ligos etapui. Niežėjimas gali pasirodyti nėštumo metu ir laikomas cholestazine paskutinio trimestro gelta. Pacientai dažnai susirūpinę dėl nuolatinio skausmo dešinėje viršutinėje pilvo kvadrantėje (17%). Laikui bėgant jie gali išnykti. Siekiant išaiškinti diagnozę, būtina atlikti endoskopinį virškinamojo trakto viršutinių skyrių tyrimą. Dažnai padidėja nuovargis.

Pirminis tulžies cirozės etapas

1. Odos niežėjimas yra labiausiai būdingas pradinio biliardo cirozės laikotarpio simptomas. Iš pradžių niežėjimas gali būti nepastovus, tada nuolatinis, skausmingas, blogesnis naktį ir po šilto vonios.

Dažniausiai niežėjimas yra susijęs su gelta, tačiau kai kuriems pacientams tai prieš gelmę, kuri gali pasirodyti tik kelis mėnesius ar net kelerius metus vėliau. Odos niežėjimas yra kartu su įbrėžimu, o dažnai ir infekcija. Niežėjimas taip stipriai pažeidžia sergančius ligonius, kurie gali pasirodyti nepakeliami, pacientai netgi miegu nusiramina. Niežėjimas atsiranda dėl tulžies rūgščių kaupimosi kraujyje ir odos nervų galūnių sudirginimo. Taip pat daroma prielaida, kad kepenys gamina specifines medžiagas - nudegimus, sukeliančius odos niežėjimą. Yra odos ljegenizavimas (sustorėjimas, apipjaustymas, akcentuojantis jo modelį).

2. Tamsiai ruda odos pigmentacija pradinėje ligos stadijoje stebima 55-60% pacientų. Tai sukelia melanino nusėdimas, pirmiausia pasirodo lopelio srityje, tada sąnarių pleišėjimo paviršiuje ir kitose kūno dalyse.
3. Lėtai didėja cholestazinio tipo gelta - pradinėje biliardo cirozėje pasireiškia maždaug 50% pacientų. Sparčiai didėjantis gelta ankstyvuoju ligos laikotarpiu laikomas prognostiškai nepalankiu simboliu, rodančiu didelį aktyvumą ir greitą ligos progresavimą.
4. Ksanthelazės - pastebėta 20-35% pacientų. Jie atspindi geltono virš minkštos konsistencijos odos susidarymą dėl cholesterolio nusėdimo. Ksanthelazės yra daugiausia viršutiniame akies vokelyje, bet taip pat gali būti palmių, krūtinės, nugaros, alkūnių ekstensoriaus paviršiaus, kelio sąnarių, sėdmenų.
5. Pradinės pirminės tulžies cirozės metu pasireiškusios nepageidaujamos reakcijos - "kepenų palmės", "kraujagyslės kopos" yra labai reti (tik atskirais pacientais).
6. Hepatomegalija - būdingas pirminio tulžies cirozės požymis, yra nustatytas daugumoje pacientų. Kepenys išsikiša nuo krašto 2-3 cm skersmens arkos, tankus, kraštas lygus, smailus.
7. Splenomegalija - nustatoma 50-60% pacientų, splenomegalijos laipsnis yra nedidelis, nėra hipersplenizmo požymių.
8. Nespecifinių simptomų - pradiniame etape pirminės tulžies cirozė gali atsirasti skausmai teisinga hypochondrium, sąnarių, raumenų skausmas, dispepsinių simptomai (apetito, pykinimas, kartumas burnoje trūksta), galbūt karščiavimas.

Nepasistęsta pirminė tulžies cirozė

1. Bendrieji simptomai (nespecifinės apraiškos). Išplėstoje pirminėje tulžies pūslės cirozėje pasireiškė nespecifiniai ligos simptomai. Pacientams sutrikdo ryškus bendras silpnumas, karščiavimas su subfebrilais (kartais karščiavimu), svorio kritimas ir apetito stoka.
2. Odos niežėjimas, odos ir jos priedų pokyčiai. Šiame etape skausmingas niežėjimas tęsiasi. Pigmentuota oda sutirštės, coarsens, ypač delnų ir padų, iš atrodo pažengęs tankus odos pabrinkimas (primenantys sklerodermija, toliau didina pigmentacijos panašumą). Yra daugybė įbrėžimų, galinčių užsikrėsti, pėdsakai. Dažnai pastebima depigmentacijos frazė (panaši į vitiligą), papulinis, vezikulinis bėrimas, atidarius pūsleles, yra karpių. Galima pigmentuoti nagus ir juos sutirštėti laikrodžių akių forma, rankų pirštų galinės falangos sustorėja kaip būgnai. Retais atvejais padidėjęs plaukų susidarymas ant veido ir galūnių. Ksanthezmo charakteristika. "Akių palmių" ir "kraujagyslių žvaigždžių" išvaizdos charakteristika.
3. Kepenų ir blužnies plėtimas. Išplėstoje pirminėje tulžies pūslelinėje cirozėje kepenys smarkiai padidėja, tampa tankus, kraštas stiprėja. Ypač padidėja blužnies dydis, kai kuriems pacientams vystosi hipersplenizmo sindromas (pancitopenija).
4. Portalo hipertenzijos sindromas. Pažangiosios pirminės tulžies cirozės etapas sindromo, kuriai būdingas vartų venos hipertenzijos vystymosi, ypač, kuriuos, veninių mazgų stemplės ir skrandžio kraujavimo yra įmanoma. Tačiau ascitas šiame etape yra retas, jis labiau būdingas paskutinei (galutinei) ligos stadijai.
5. Malabsorbcijos sindromas riebaluose tirpių vitaminų. Pažeidimas sekrecijos ir išskyrimo tulžies kurio villus atrofija plonosiose žarnose ir malabsorbcijos riebalų tirpstančių vitaminų D sindromo, A, K vitamino D trūkumas pasireiškia šie simptomai:

• vystosi osteoporozė, pasireiškianti sąnarių skausmu ("tulžies reumatas"), kaulais, šonkauliais, slankstelėmis; patologiniai lūžiai; kyphosis; kaulų audinio atspalvio aptikimas kaulų (šonkaulių, apatinės dalies, dubens, gimdos kaklelio ir kt.) rentgenogramose.
• kieta dantų plokštelė žlunga, dantys atsilaisvina ir išsiveržia.

Vitamino A absorbcijos sumažinimas prisideda prie trofinių odos sutrikimų, padidėjusio sausumo ir regėjimo sutrikimų.

Vitamino K absorbcijos pažeidimas prisideda prie hemoraginio sindromo vystymosi, kurį taip pat apsunkina protrombino ir kitų prokoaguliančių sintezės kepenyse pažeidimas.

6. Sistemos apraiškos. Išplėstos pirminės tulžies cirozės stadijoje taip pat yra natūralių įvairių vidaus organų sisteminių pažeidimų:

• Sjogreno sindromas pasireiškia 70-100% pacientų, kuriems yra išreikšta cholestazė. Sjogreno sindromo apraiškos gali būti lengvos ir nepripažintos, ypač todėl, kad subjektyvią ligos simptomatoziją dominuoja stiprus niežėjimas.
• endokrininių sutrikimų akivaizdžiai pažeistos kiaušidžių funkcijos moterų (amenorėja, dismenorėja), sėklidžių sutrikimas vyrams (libido sumažėjimo sexualis, seksualinės silpnumo, mažinimo antrinių lytinių požymių, sėklidžių atrofija, sumažinimo dydžio varpos); antinksčių žievės hipofunkcijos raida; hipotalamas; padaupos kasos funkcijos nepakankamumas, susilpnėjęs gliukozės tolerancijos ar akivaizdaus cukrinio diabeto pavidalu;
• plaučių pažeidimo pasklidojo fibrozės forma (plaučių modelis deformacijos tyazhistye, sudaryta iš ciklų, korinio atspalvį rentgenu plaučius) ir fibrozinį alveolitą, keloidų.
• inkstų pažeidimas yra būdingas glomerulonefrito, tubulointersticijos nefrito vystymuisi;
• virškinimo sistemos funkcijos sutrikimas pasireiškia lėtiniu gastritu, duodenitu, duodeneze, storosios žarnos hipotonija. Dažnai pasireiškia lėtinis pankreatitas, sumažėjęs kasos ir steatorrės sekrecijos funkcija;
• periferinių limfmazgių padidėjimas.

Sisteminės pasireiškimai pirminės tulžies cirozės, kurias sukelia kryžminių imuninės reakcijos, kad, atsiradęs Ogólność audinio antigenų intrahepatinė tulžies latakus, seilių liaukų, inkstų ir kitų vidaus organų ir endokrininių liaukų, taip pat dėl to, kad įvairių organų vaskulitas buvimą.

7. Kartu su ligomis.

Aprašytas pradinės tulžies cirozės derinys su beveik visomis žinomomis autoimuninėmis ligomis. Ypač dažnai tai derinama su sisteminėmis jungiamojo audinio ligomis, ypač su reumatoidiniu artritu, dermatomiozitu, mišriomis jungiamojo audinio ligomis ir sistemine raudonąja vilklige.

4% atvejų pirminė tulžies pūslelinė cirozė yra susijusi su sklerodermija, taip pat gali būti derinama su CREST sindromu. Skleroderma paprastai yra tik sklerodaktyla, gali būti susiję veido, dilbių ir blauzdikaulio. Yra keratokonjunktyvitas. Šiems pacientams paprastai nustatomi Ro-antikūnai, kurių molekulinė masė yra 20-52 kD. Sausumas burnoje ir akyse aptinkamas beveik 75% pacientų; kai kuriais atvejais, kartu su artritu, šios apraiškos sudaro visą Sjogreno sindromą.

Kiti panašūs odos pakitimai apima imunokompleksinius kapiliarinius ir raudonus kerpių planus. Autoimuninis tiroiditas išsivysto apie 20% atvejų. Apibūdinamas difuzinio toksinio streso vystymasis.

Galima atjunkyti šienligės blakstieną, primenančią celiakijos ligą. Kitas reta kombinuota liga gali būti opinis kolitas.

Parodyta galimybė vystytis autoimuninės trombocitopenijos pirminėje tulžies cirozėje ir insulino receptorių autoantikūnų atsiradimui.

Inkstų komplikacijos apima IgM susijusį membraninį glomerulonefritą.

Dėl vario nusodinimo distalinėse inkstų kanalėlėse gali išsivystyti inkstų kanalėlių acidozė. Kiti inkstų vamzdelių pažeidimo požymiai yra hipouricemija ir hiperurikotozūrija. 35% atvejų išsivysto bakteriurija, kuri gali būti besimptomiai.

Aprašytas pirminės tulžies cirozės derinys su selektyviu IgA trūkumu. Tai rodo, kad IgA priklausomi imuniniai mechanizmai nedalyvauja ligos patogenezėje.

Pacientų, kuriems yra pirminė tulžies pūslelinė cirozė, rizika susirgti krūties vėžiu yra 4,4 karto didesnė nei gyventojų.

Nustatyta pirminė tulžies pūslelinė cirozė su skersiniu mielitu, kuri susidaro dėl angiito ir nekrozinės mielopatijos. Dažnai būna pirštų pokytis šukuotų lazdelių forma, gali išsivystyti hipertrofinė osteoartropatija.

Dėl sumažėjusio tulžies nutekėjimo ir galimo imuninės žalos kasos kanalui atsiranda kasos nepakankamumas.

39% atvejų buvo pastebėti tulžies latakai, dažniausiai pigmento tipo, su ERCPH. Kartais kartu su klinikinėmis apraiškomis, tačiau retai pasislenka į bendrą tulžies lataką.

Dujų mainai plaučiuose sutrinka, matyt, susiję su mazgelių ir intersticinės fibrozės, atsirandančios rentgeno tyrimo metu. Su plaučių biopsija nustatomas intersticinio plaučių audinio pažeidimas. Be to, aprašytas šviesos milžiniškų ląstelių granulių susidarymas intersticijoje. Tokie pacientai dažnai vystosi Sjogreno sindromą su Ro antikūnų susidarymu.

CREST sindromą lydi intersticinis pneumonitas ir plaučių kraujagyslių pažeidimai.

Kompiuterinėje tomografijoje 81% pacientų, sergančių gastroepatikos raište ir kepenų porolonijoje, yra padidėję (limfiniai) mazgai. Taip pat padidėja perikardo ir mezenterinių mazgų.

Vyrams pirminė tulžies cirozė gali būti derinama su limfogranulomatozu, storosios žarnos vėžiu, bronchų ir prostatos liaukos.

Pirminės tulžies cirozės galvos stadija

Klinikinių apraiškų terminalo etape (etapas dekompensuota kepenų liga, ir vartų venos hipertenzijos) tas pats kaip, kad II pakopoje, bet daug ryškesnės ir stabiliai progresuojančios. Be to, suskirstytos išreikštos reiškinius dekompensuotai KVSG (edema, ascitas, kraujavimas stemplės veninių mazgų, skrandžio, Hemoroidalny venų), išeikvojimo pacientų labai birūs absorbcijos sutrikimas, sindromas, inkstų liga.

Galinėje stadijoje galima nugrezinti ir net išnykti. Kepenų, hepatorenalo nepakankamumo progresavimas, išsivysto sunki kepenų encefalopatija, kuri baigiasi kepenų koma.

Pagrindinės pacientų, kuriems yra pirminė tulžies pūslelinė cirozė, mirties priežastis yra kepenų koma, kraujavimas iš stemplės venų varikozės, skrandžio.

"Asimptominis" pacientas

Plačiai paplitusio automatizuotų biocheminių tyrimų metu asimptominėje stadijoje dažniau nustatomi atvejai, paprastai padidinant šarminės fosfatazės koncentraciją serume. Kepenų biopsija atliekama pacientams su AMA titras 1:40 arba didesnis beveik visada galima aptikti pokyčių, paprastai atitinkama nuotrauka pirminės tulžies cirozė, net jei objektas nieko būti susiję ir šarminės fosfatazės lygis normalius serume.

Pirminis tulžies cirozė gali būti diagnozuota pacientams, kuriems atliekama egzaminą apie sutrikimus, kurie gali būti kartu su juo, pavyzdžiui, per sisteminių jungiamojo audinio ligų ar ligų skydliaukės, o taip pat našta dėl su šeimos istoriją.

Klinikinio tyrimo metu ligos požymiai gali nebūti. AMA visada yra aptiktas. Šarminės fosfatazės ir bilirubino kiekis serume gali būti normalus arba šiek tiek padidėjęs. Cholesterolio ir transaminazių kiekis gali būti nepakitęs.

[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25],

Pirminės tulžies cirozės eiga

Asimptominių pacientų gyvenimo trukmė paprastai yra 10 metų. Esant klinikinėms ligos simptomams ir geltai, gyvenimo trukmė yra apie 7 metus.

Dėl steatorrėjos gali išsivystyti viduriavimas. Lėtai mažėja kūno svoris. Pacientai yra labiausiai susirūpinę dėl nuovargio, tačiau jų įprastas gyvenimo būdas, kaip taisyklė, nėra pažeistas. Liga prasideda be karščiavimo; Pilvo skausmas yra retas, bet gali būti ilgesnis.

Dažnai pastebimos ksantomos ant odos, kurios kartais būna akivaizdžios, bet daugeliu atvejų liga pasitaiko be ksantomų susidarymo; Galutinėje ligos stadijoje ksantomos gali išnykti.

Oda ant pirštų, kulkšnių ir apatinių kojų sustorėja ir kaupiasi. Xantomatozė gali sukelti periferinę polineuropatiją, kuri pasireiškia pirštų skausmu (ypač atidarant duris) ir kojomis. Ant nugaros galima išsaugoti nepažeistos odos formą drugelių sparnus, prie kurių neįmanoma pasiekti ir kurių nėra įbrėžimų pėdsakų.

Kaulų pokyčiai išsivysto kaip lėtinės cholestazės komplikacija ir yra ypač ryškios su dideliu gelta. Tolimose pacientų stadijose sutrikęs skausmas nugaroje ir išilgai šonkaulių, o kartais patologiniai lūžiai.

Kiaušidės dažniausiai susidaro dvylikapirštėje žarnoje, kurios sudėtinga kraujavimas.

Kraujavimas iš varikozės venų iš stemplės gali būti pirmoji liga pasireiškusi, net ir prieš atsiradus mazgams. Šiuo etapu portalo hipertenzija greičiausiai yra presinuzoidas. Per 5,6 metų stebėjimo laikotarpį 83 (31%) iš 265 pacientų išsivystė stemplės venų varikozė, 40 (48%) kraujavo.

Hepatoceliulinė karcinoma (FKK) yra labai reta, nes mazginė cirozė vystosi tik vėlesniuose etapuose.

Etapai

Childe-Turcott-Pugh klasifikacija

Klinikiniai 1 ir laboratoriniai parametrai	1	2	3
Encefalopatija (laipsnis)	Ne	1-2	3-4
Ascitas	Ne	Neekspresuoti (gydomieji diuretikai)	Vidutiniškai, nepaisant diuretikų
PV (padidėja sekundėmis)	<4	4-6	> 6
MHO	<1,7	1.7-2.3	> 2,3
Albuminas (g / dl)	> 3,5	2.8-3.5	<2,8
Bilirubinas (mg / dL)	<2	2-3	> 3

¹ Reitingų klasifikacija: 5-6 balai - A klasė (maža rizika); 7-9 balai - B klasė; 10-15 taškų - C klasė (didelė rizika).

• 1 etapas: miego sutrikimas; koncentracijos sumažėjimas; depresija, nerimas ar dirglumas.
• 2 etapas: mieguistumas; dezorientacija; trumpalaikės atminties sumažėjimas; disinhibited elgesys.
• 3 etapas: pakeitimas; sąmonės sumaišymas; amnezija; pyktis; paranoja ar kitas neįprastas elgesys.
• 4 etapas: koma.

Makroskopiškai kepenys yra padidėjusi, žalsvai spalvos, padidėję limfmazgiai yra apibrėžti kepenų portale.

Pagal punkcijos biopsiją išskiriami keturi pirminės tulžies cirozės morfologiniai etapai.

1. Plaučių destrukcinio cholangito stadija: uždegiminė infiltracija ir tarpsieninių (portalinių) ir septų tulžies latakų naikinimas su granulomatiniu atsaku. Išplėstą portalų terpę infiltravo limfocitai, plazmos ląstelės, makrofagai, eozinofilai. Paprastai portalų infiltracija giliai įsiskverbia į parenchimą, į kepenų lervas įsiskverbia tik nedideli limfocitai ar limfocitų grupės. Elektronų mikroskopinis tyrimas atskleidė bazinės membranos vientisumo pažeidimus. Netoli paveiktų tulžies latakų yra granulomos, susidedančios iš epitelioidų ir milžiniškų daugiapakopių ląstelių. Šiame stadijoje nėra histologinių cholestazės požymių.
2. Cholangiolio ir periductulinės fibrozės proliferacijos stadija. Portalo takų kartu su limfoplazmokletochnoy infiltracija ir pūvančių tulžies latakų rodomi židinių proliferacijos tulžies epitelio, kuri yra paskirstytos per periportinė departamentų skiltelių su infiltracija. Yra būdingas pirminis tulžies cirozės simptomas - "tušti portalų traktai", kurių uždegiminiai infiltratai neturi tulžies latakų. Maždaug pergyvenusio tulžies takų, jungiamojo audinio proliferuoja. Ryšium su tulžies latakų sumažėjimu, susidaro cholestazė. Vėliau granulomų skaičius kepenyse mažėja, daugelis jų yra fibrozės.
3. Smegenų fibrozė, esant uždegiminei kepenų infiltracijai.

Šiame žingsnyje, jungiamojo audinio sluoksnis, suformuotas, einantį nuo portalo takų ir jungiantis su gretimų takų (portoportalnye pertvaros) ir jungiantis centrinį venų su portalo takų (portotsentralnye pertvaros). Sumažintas proliferaciją tulžies latakų, sumažinimas padidina septinius ir interlobular tulžies latakus, kuris natūraliai veda prie didesnio cholestaze. Kartu su šio sustiprinto ląstelių infiltracija į parenchimos, nekrozė hepatocitų yra daug, padidėjo fibrozė, suformuota monolobulyarnye psevdodolki.

4. Paskutinis etapas.

Šis etapas pasižymi visais kepenų didelio mazginio ar mišrios cirozės požymiais, pasireiškiančiais ryškiu cholestazės atsiradimu dėl parenchimo nuslopinimo iš tulžies latakų.

[26], [27], [28], [29], [30], [31]

Diagnostika pirminė tulžies pūslelinė cirozė

Pirminis tulžies cirozė yra įtariamas moterų vidutinis vasarą klasikines funkcijas arba pakeisti biocheminių tyrimų, rodančių cholestazė: padidėjusi šarminės fosfatazės ir gammaglutamil-transpeptidazės, bet minimalūs pokyčiai aminotransferazės lygį (ALT ir veikti). Ankstyvosiose stadijose serumo bilirubino kiekis paprastai yra ribojamas; jo padidėjimas rodo ligos progresavimą ir nepalankią prognozę. IgM lygis serume žymiai padidėja. Teigiamas rezultatas į serumo mitochondrijų antikūnų (kartais taip pat teigiamų žemoje titrai pacientams, sergantiems autoimunine hepatito tipo-1) nustatymo rodo patikimu diagnozę. Kitų autoantikūnai pacientams, sergantiems PBC yra reumatoidinio faktoriaus (66%), antigladkomyshechnye antikūną (66%), Antitiroidiniai antikūnus (40%), ir, prieš branduolio antikūną (35%). Kepenų biopsija paprastai atliekama siekiant patvirtinti diagnozę ir ankstyvo nustatymo pažeidimų patognominiu simptomai tulžies latakų už ligos. Tačiau, pirminės tulžies cirozės turi keturis etapus, ir fibrozės progresavimo tampa morfologiškai nesiskiria nuo kitų formų cirozė.

Turėtų būti atmesti, kepenyse tulžies nutekėjimo obstrukcija, jei reikia, šiam tikslui, instrumentiniai tyrimo metodai (įskaitant ultragarsą, magnetinio rezonanso cholangiopankreatografijos ir, jei reikia, ERCP).

Laboratoriniai duomenys

1. Bendra kraujo analizė: anemijos požymiai, padidėjusi ESR, aktyviuoju ligos laikotarpiu yra leukocitozė, pasireiškianti hiperplenizmo pancitopenijos sindromu.
2. Bendra šlapimo analizė: proteinurija, bilirubinurija, urobilino nebuvimas. Strobobilino išmatų analizė yra silpnai teigiama arba neigiama, išmatuota šiek tiek spalva arba spalvos pakitimas (achiolija).
3. Biocheminis kraujo tyrimas: būdingas biocheminis cholestazė sindromas - hiperbilirubinemija (visų pirma didinant konjuguoto bilirubino frakcija); kai pilnas nutraukimas tulžies hiperbilirubinemiją ištekėjimo pasiekia 250-340 pmol / l, šarminės fosfatazės kiekio kraujyje, 5-nukleotvdazy, Y-glutamilo, tulžies rūgščių (ypač litocholio), vario, cholesterolio, beta-lipoproteinų, fosfolipidų, neesterintos riebalų rūgščių padidėjimą; sumažėjęs geležies kiekis kraujyje. Pirmiau veikla fermentų cholestazė padidinti pirminės tulžies cirozė ankstyvosiose stadijose. Taip pat padidėjo aminotransferazės aktyvumas kraujo serume padidina y turinį ir beta globulinai, albuminas lygiui sumažėjus.
4. Imunologinė kraujo analizė: sumažino bendrą T limfocitų, aktyvintų T limfocitų ir T-limfocitų slopinančiųjų skaičių. Būdinga tai cirkuliuojančių imuninių kompleksų skaičiaus augimas. Padidėjęs IgM kiekis kraujyje, dažnai ir IgA ir IgG.

Labai būdinga antimitochondrinių antikūnų (AMA) aptikta, jie jau yra nustatyti ankstyvose ligos stadijose. AMA titras koreliuoja su pirminės tulžies cirozės aktyvumo, stadijos ir histologinių pasireiškimų laipsniu. AMA gali būti aptikta net ikiklinikinėje stadijoje ir neišnyksta per visą ligos laikotarpį. Labiausiai būdingas antikūnų prieš mitochondrinį adenino nukleotidų translokatorių (ANT antikūnas) ar mitochondrijų ATP-ase-antigeno M ₂ aptikimas . Diagnostiškai reikšmingas yra 1:20 - 1:40 titras. Kai kuriais atvejais galima nustatyti serumo tiroglobuliną antikūnus, reumatoidinį faktorių ir tt

[32], [33], [34]

Instrumentiniai duomenys

• Kepenų ir tulžies latakų ultragarsas: kepenų padidėjimas, nepakitę dideli tulžies latakai. Galimas akmenų nustatymas tulžies latakuose (20-30% pacientų).
• Ultragarso blužnis: splenomegalija.
• PHEGDS: esant sergate kepenų ciroze, aptinkama stemplės ir skrandžio varikoze.
• Punktinė biopsija iškepta.

Pertvaros arba tarpulbulinių tulžies latakų nugalimas yra pirminės tulžies cirozės charakteristika. Su pertvaros kepenų biopsija šie tulžies latakai dažnai nėra vizualizuojami, tačiau jie dažniausiai aiškiai nustatomi kepenų audinyje, paimto atvirai. Toks biopsija yra vis mažiau ir mažiau, nes chirurginių intervencijų dažnis mažėja. Perdozavimo biopsijos metu gautą medžiagą turėtų ištirti patyręs patomorfologas.

Liga prasideda nuo smulkiųjų tulžies latakų epitelio pažeidimo. Histometrinis tyrimas parodė, kad žaizdos kanalai, kurių skersmuo yra mažesnis nei 70 ± 80 μm, yra sunaikinti, ypač ankstyvosiose stadijose. Epitelio ląstelės yra patinės, labiau eozinofilinės ir nereguliarios. Tulžies latakai yra nevienodi, o bazinė membrana yra pažeista. Kartais yra tulžies latakų plyšimas. Aplink sugadintam kanalui, ląstelių infiltraciją nustato limfocitai, plazmos ląstelės, eozinofilai ir histiocitai. Dažniausiai granulės susidaro, dažniausiai 1 zonoje.

Žarnų kanalai sunaikinami. Kalbant apie jų vietą, pažymima limfoidinių ląstelių grupelės, o tulžies latakai pradeda daugintis. Portalo zonose matomos kepenų arterijos šakos, tačiau be lydėtų tulžies latakų. Fibrozė tęsiasi už portalų zonų, pastebėta pakilusi nekrozė. Histocheminiai tyrimo metodai atskleidžia didelį kiekį vario ir vario surišto baltymo. Fibrozinis septas palaipsniui sunaikina kepenų architektoniką, susidaro regeneravimo vietos. Pastarosios dažnai yra nevienodai paskirstytos, todėl kai kuriose biopsijos srityse yra matoma cirozė, kitose - ne. Kai kuriose vietose lobulinė struktūra nėra pažeista. Ankstyvosiose stadijose cholestazė yra tik 1 zona (portalas).

25% atvejų hepatocituose pasireiškia haliinalas, panašus į alkoholio sukeliamą ligą.

Priklausomai nuo histologinio paveikslo, yra keturi etapai:

• I stadija - ryškus tulžies latakų pažeidimas;
• II etapas - tulžies latako sklidimas;
• III etapas - randai (fibrozės pertvara ir tiltas);
• IV pakopa - cirozė. Šio padalinio svarba šiame etape yra maža, nes kepenų pokyčiai yra židinio pobūdžio ir skiriasi skirtingais dažniais. Nėra aiškių skirtumų tarp etapų. Ypač sunku atskirti II ir III etapus. Dėl ligos progreso būdingas didelis kintamumas, nesant simptomams, galima stebėti vaizdą, atitinkantį tolimiausią III stadiją. Be to, naudojant kelis biopsijas parodoma, kad tas pats etapas gali išlikti daugelį metų.

• Radioizotopinė hepotacija su bengališku rožiniu, pažymėta 131I, rodo ryškų kepenų išskyros funkcijos pažeidimą.
• Infuzijos cholangiografija (atliekama su hiperbilirubinemija, kuri 3-4 kartus neviršija normos): atskleidžia nepakitę ekstrahepazinių tulžies latakų.

Diagnostikos kriterijai

1. Intensyvus odos niežėjimas, extrahepatic pasireiškimai (sausas Sjogreno sindromas, reumatoidinis artritas ir kt.).
2. Cholestazės fermentų aktyvumo padidėjimas kraujo serume yra 2-3 kartus didesnis už normą.
3. Įprastiniai ekstrahepaziniai tulžies latakai su ultragarso ir rentgeno kontrasto tyrimu.
4. Antimitohondrinių antikūnų nustatymas serume virš 1:40.
5. IgM kiekio padidėjimas kraujo serume.
6. Būdingi punkcinės kepenų pokyčiai.

Pirminės tulžies cirozės diagnozė nustatoma atsižvelgiant į 4 ir 6 kriterijus arba 3-4 iš šių požymių. Taip pat reikėtų atsižvelgti į hepatito B, C, D. žymenų nebuvimą.

[35], [36], [37], [38],

Apklausos programa

1. Bendra kraujo, šlapimo, išmatų analizė. Šlapimo tyrimas bilirubinui, urobilinui, sterkobilino išmatų analizė.
2. Biocheminis kraujo tyrimas: bendras baltymų ir baltymų frakcijų kiekis, aminotransferazių, sulemio ir timolio mėginių kiekis; biocheminis aptikimo cholestazinei sindromo (nustatymas šarminės fosfatazės, gama-glutamilo transpeptidazės, 5-nukleotidazės, bilirubino, cholesterolio, lipoproteinų, NERR, vario veiklos). Karbamido, kreatinino nustatymas.
3. Imunologinio tyrimas kraujo: nustatymas, turinio ir T-limfocitų, ir jų subpopuliacijų B limfocitų, imunoglobulino, antimitochondrial antikūno, reumatoidinio faktoriaus, antikūno veikla lygiųjų raumenų, tiroglobulinas, cirkuliuojančių imuninių kompleksų.
4. Kepenų, tulžies latakų, blužnies, inkstų ultragarsas.
5. Radiizotopo hepatologija.
6. Lankstus
7. Laparoskopija su tiksline kepenų biopsija, nes neįmanoma atlikti laparoskopijos - kepenų perkėlimo biopsija ultragarsiniu būdu.
8. Infuzijos cholangiografija (su hiperbilirubinemija, kuri 3-4 kartus viršija normą), prireikus, diferencinė diagnozė su antrine tulžies ciroze.

Diferencialinė diagnostika

Dažniausiai pirminės tulžies cirozės yra būtina diferencijuoti antrinių tulžies cirozė, pirminės sklerozinis angiocholito, lėtinio aktyvaus hepatito su cholestazinei sindromo, kepenų ir tulžies takų vėžio, tulžies sąstovis, atsižvelgiant į vartoja vaistus.

Diferencinė diagnostika pirminės tulžies cirozė su aktyviu hepatitu ir cholestazė yra labai sunku ankstyvosiose stadijose pirminės tulžies cirozė be aiškios histologiją, be to, kad pirminė tulžies cirozė, ilgą laiką praeina kaip lėtinis destruktyvaus cholangitu be akivaizdžių požymių kepenų cirozė.

Dažniausiai būtina diferencijuoti pirminę tulžies cirozę su vaistu cholestaziniu hepatitu. Dėl vaistinio cholestazinio hepatito, priešingai nei pirminėje tulžies cirozėje, būdinga:

• nurodyti apie vartojate vaistus, kurie sukelia cholestaze (steroidiniai anabolinių medžiagų, chlorpromazinas, geriamuosius kontraceptikus, metilo chlorpropamido, bugamid, sulfonamidams, ir tt) Istorija;
• antimitohondrinių antikūnų nebuvimas kraujyje;
• kepenų biopsijos metu tarpsluoksniai tulžies latakai ir ląstelių infiltracija iš portalų yra mažiau aiškūs;
• narkotikų panaikinimas sukelia cholestazinio sindromo atvirkštinį vystymąsi.

Dažnai būtina diferencijuoti pirminę tulžies pūslelinė cirozę su mechanine (subhepatine) gelta.

Dėl diagnozės Tokiais atvejais pagrindas yra naudoti ultragarsą (aptikimo akmenį, naviko, išorinei bendrą kepenų lataką, bendra tulžies latakų), susidariusias cholangiography, kompiuterinė tomografija ir neaiškių diagnostiniu atvejais taikoma net laparotomija ir laparoskopija.

Pirminės tulžies cirozės diferencinė diagnostika

Liga	Savybės	AMA	Biopsija skrudinta
PBC	Moterys dažniau serga Niežulys Aukštas serumo amorfinis serumo lygis	Nustatykite	Žarnų kanalų pažeidimas Limfoidinių ląstelių agregatai Maža pakilusi nekrozė Lobules nepažeistas Periferinė cholestazė
Pirminis sklerozuojantis cholangitas	Vyrai dažniau serga Kartu su opiniu kolitu Diagnozuota cholangiografija	Nėra arba mažo titro	Fibrozė ir tulžies latakų paplitimas Kiaušinių lukštų pavidalo ortakių fibrozė
Cholestazinis sarkoidozės variantas	Seksualiniai dažnio skirtumai nėra Negrynys kenčia nuo dubenėlio Niežulys Aukštas serumo amorfinis serumo lygis Krūtinės ląstos rentgenogramos pokyčiai	Nėra	Daug granulių Nedideli tulžies latakų pokyčiai
Autoimuninė cholangiopatija	Moterys dažniau serga Aukštas serumo FS lygis Aukšto serumo AHA titras	Nėra	Žarnų kanalų pažeidimas Limfoidinių ląstelių agregatai Maža pakilusi nekrozė
Cholestazinės reakcijos į vaistus	Anamnezė Vystymas per 6 savaites nuo vaisto vartojimo pradžios Aštri pradžia	Nėra	Portalo trakto infiltracija su mononuklearais, kartais eozinofilais; granulių susidarymas ir riebalų infiltracija

[39], [40], [41], [42], [43]

Gydymas pirminė tulžies pūslelinė cirozė

Gydymo tikslai yra sustabdyti ar atvirkščiai vystyti kepenų patologinius pokyčius, gydyti komplikacijas (lėtinė cholestazė ir kepenų nepakankamumas) ir, galiausiai, kepenų transplantacija. Reikėtų atmesti alkoholio ir bet kurio hepatotoksinio vaisto vartojimą. Ursodeoksicholio rūgšties (4,3-5 mg / kg kūno svorio, 2 kartus per dieną arba 3,25-3,75 mg / kg kūno svorio, 4 kartus per dieną valgio metu) sumažina kepenų žalą ir prailgina gyvenimo trukmę ir nukeliamas tikslas kepenų transplantacijos laiko, . Maždaug 20% pacientų po 4 mėnesių gydymo biocheminiai parametrai nepagerėja; šių pacientų liga greičiausiai taps progresuota ir po kelių metų jiems reikės kepenų transplantacijos. Kiti gydymui siūlomi vaistai nepagerina bendrų klinikinių rezultatų ar neatitinka rezultatų; tokie vaistai yra gliukokortikoidai, penicilaminas, kolchicinas, metotreksatas, azatioprinas, ciklosporinas ir chlorambucilis.

Odos niežulys gali būti kontroliuojamas cholestiraminu (6-8 g per burną du kartus per dieną). Kai kurie niežulys pacientai turi teigiamą poveikį gydant ursodeoksicholinę rūgštį ir UFO; kitais atvejais vartojant rifampiną ar opiatų antagonistus, pvz., naltreksoną. Riebalai malabsorbcija gali reikalauti papildų kalcio ir vitaminų A, D, E ir K. Osteoporozės kalcio preparatų turėtų pridėti vitamino D, mankštos terapija, bisfosfonatų, estrogenas ar raloksifeno. Vėlesniuose etapuose tampa būtinybe gydyti portalinę hipertenziją ar kepenų cirozę.

Kepenų transplantacija suteikia puikių rezultatų. Tai bendro pobūdžio informacija apie dekompensuota kepenų liga: pasikartojantis kraujavimas iš veninių mazgų, ugniai atsparių ascitas, sunkus niežulys ir kepenų encefalopatijos. Išgyvenimas per metus po kepenų transplantacijos viršija 90%; per 5 metus daugiau nei 80%. Pirminės tulžies cirozės pasikartoja maždaug 15% pacientų per pirmuosius kelerius metus, nors šie duomenys nėra kliniškai reikšmingi.

Simptominis gydymas

Simptominis pirminio tulžies kepenų cirozės gydymas atliekamas visais atvejais, siekiant sumažinti niežėjimą ir steatorrėją.

Vitamino D ir kalcio praradimas dėl nepakankamo žarnyno suvartojimo žarnyne sukelia osteomalaciją, pašalinant papildomai nustatytą vitaminą D ir kalcio. Daug dažniau ir žymiai svarbiau yra osteoporozė. Tai netinka gydymui, tačiau vis dėlto reikia kalcio, insoliacijos ir padidėjusio fizinio aktyvumo. Galite atlikti hormonų pakeičiamąją terapiją, nors padidėja krūties vėžio rizika. Gydymas kalcitoninu buvo neveiksmingas.

Imunosupresiniai vaistai

Jų efektyvumas yra mažas, daug mažesnis nei autoimuniniu lėtiniu aktyviu hepatitu, kur kortikosteroidų paskyrimas žymiai pagerina. Parodyta azatioprino, penicilamino ir chlorambucilo neveiksmingumas. Kortikosteroidų vartojimas gali sumažinti klinikines apraiškas ir pagerinti biocheminius parametrus, bet yra susijęs su padidėjusiu kaulų rezorbcija, todėl jų naudojimas yra nepageidaujamas.

Mažais tyrimais buvo įrodyta, kad ciklosporinas A sumažina simptomus ir pagerina biocheminius rezultatus. Šios kepenų biopsijos rodo ligos progresavimo sulėtėjimą. Šio vaisto vartojimas apsiriboja jo nefrotoksiškumu ir hipertenziniu poveikiu; ilgalaikis priėmimas yra nesaugus.

Metotreksatas 15 mg dozėje gerti kartą per savaitę taip pat padeda sumažinti simptomų sunkumą ir sumažinti šarminės fosfatazės ir bilirubino koncentraciją serume. Kepenų biopsija rodo uždegimo sumažėjimą. Mayo prognozių indeksas nesikeičia. Tarp šalutinių poveikių buvo tendencija mažinti baltųjų kraujo kūnelių ir trombocitų skaičių, nurodant grįžtamąjį mielotoksiškumą. 12-15% atvejų atsiranda intersticinis pneumonitas, kuris po gydymo nutraukimo ir kortikosteroidų pasireiškia atvirkščiai. Metotreksatas nedaro įtakos išgyvenimui. Vaisto poveikis pirminės tulžies cirozės eigai yra labai įvairus. Apskritai, su šia liga, paskirti vaistą neturėtų būti; jis naudojamas tik vykstančiuose klinikiniuose tyrimuose.

Kolchicinas slopina kolageno sintezę ir sustiprina jo sunaikinimą. Pacientams, kuriems yra pirminė tulžies pūslelinė cirozė, vaistas gerina sintetinę kepenų funkciją, bet neveikia išgyvenimo. Kolchicinas - nebrangus vaistas ir beveik nėra šalutinio poveikio, tačiau jo veiksmingumas pirminėje tulžies cirozėje turėtų būti pripažintas minimaliu.

Ursodeoksicholio rūgšties - netoksiškas į kepenis, hidrofilinis zholchnaya rūgštis, sumažina toksiškumo kepenims endogeninių tulžies rūgščių galimybę. Tai brangu, vartojama bendra doze 13-15 mg 1 kg kūno svorio 2 kartus per dieną: po vakarienės ir po vakarienės. Atliekant tyrimą su placebu, atlikto Prancūzijoje, jis parodė, kad ursodeoksicholio rūgštis lėtina ligos progresavimą ir padidina išgyvenamumą ir sumažina kepenų transplantacijos būtinybė. Bilirubino kiekis serume sumažėja. Esant aukštam baziniam bilirubino kiekiui ir cirozei, gydymo rezultatai buvo blogesni. Tyrimas Kanada nustatė, ne tiek teigiamų rezultatų: bilirubino koncentracija sumažėjo, buvo patobulintos biocheminių parametrai serume, tačiau klinikinių apraiškų, histologinis vaizdas kepenyse, išgyvenamumas arba gydymo trukmė iki kepenų transplantacijos nepasikeitė. Be atlikto tyrimo metu Mayo klinikos su placebu gydytiems pacientams ursodeoksicholio rūgšties, buvo nustatyta tik nežymią padidinti laiko, dėl kurių buvo dvigubai bilirubino lygis serume. Histologinis vaizdas kepenyse nepasikeitė. Anksčiau ligos stadijoje rezultatai buvo geresni. Metaanalizė iš visų tyrimų šiuo klausimu rezultatus parodė reikšmingą, bet tiek padidėjo gyvenimo trukmė ir gydymo trukmę prieš kepenų transplantaciją. Ursodeoksicholio rūgštis, gydant pirminę tulžies cirozę, negali būti laikoma panacėja. Nepaisant to, jis turėtų būti skiriamas visiems pacientams, išskyrus pacientams terminalo etape, kurį planuojama atlikti kepenų persodinimo operacija. Sunku nuspręsti, ar gydyti ursodeoksicholinę rūgštį pacientams ankstyvose, besimptomėse stadijose; sprendimas priimamas atskirai, atsižvelgiant į gydymo išlaidas.

Kombinuotas gydymas mažesnėmis vaistų dozėmis gali būti efektyvesnis, pavyzdžiui, kolchicinas ir ursodeoksiholo rūgštis arba ursodeoksiholio rūgštis, o metotreksatas gali būti derinamas.

Šiuo metu nėra pakankamai veiksmingos specifinės pirminės tulžies cirozės gydymo. Ankstyvosiose ligos stadijose kai kurie pagerėjo dėl ursodeoksicholio rūgšties vartojimo.

Atlikti tyrimai turėjo daug trūkumų, jie buvo trumpi, jie buvo padengti nedideliu pacientų skaičiumi. Su tokia ilgai ir nepastoviomis ligomis serganti liga sunku nustatyti bet kokio poveikio statistiškai reikšmingą ilgalaikį poveikį. Kiekviename tyrime turi būti nurodytas kiekvienos grupės pacientų skaičius. Iš anksto, besimptomės ligos stadijos, pacientams, kuriems yra gera sveikata, gydymo nereikia. Dėl nepalankios prognozės ir plataus masto ligos gydymas taip pat yra mažai tikėtinas. Tyrime turėtų būti grupės tarpinių ligos stadijų. Vertinant bet kokių gydymo metodų veiksmingumą, būtina remtis didelių kontroliuojamų klinikinių tyrimų rezultatais.

Kraujavimas iš varikoze prailgintų stemplės venų gali išsivystyti ankstyvose stadijose, dar prieš pradedant tikrosios tarpukario cirozės atsiradimą. Todėl nenuostabu, kad tokių pacientų manevravimo portokvalio elgesys turi teigiamą poveikį. Kepeninė encefalopatija retai vystosi. Ypač palankūs yra pacientų iš mažos rizikos grupių gydymo rezultatai. Kai kuriais atvejais efektyvus transguliarus intrahepatinis porosistinis manevravimas stentų pagalba.

Žaizdos akmenys, jei jie nesukelia stipraus skausmo ar nėra bendro tulžies latako, neturėtų būti pašalinti. Indikacijos cholecistektomijai pasireiškia labai retai, pacientas netoleruoja.

Kepenų transplantacija

Kepenų transplantacija nurodoma, jei pacientas aktyviai sumažėja, kai jis praktiškai negali išeiti iš namų. Indikacijos kepenų transplantacijos yra taip pat gali būti taikoma niežėjimo, ascitas, kepenų encefalopatijos gydymo, kraujavimas iš stemplės venų išsiplėtimas, pasikartojančiomis infekcijomis. Transplantacija yra sėkmingesnė ir ekonomiškai pelningesnė, jei ji gaminama ankstyvose ligos stadijose. Tikėtina, kad pacientai turėtų būti perkelti į kepenų persodinimo centrą, kurio bilirubino koncentracija kraujo serume yra 150 μmol / l (9 mg%).

Išgyvenamumas transplantacijoje yra žymiai padidėjęs. Metinis išgyvenimas po kepenų transplantacijos yra 85-90%, o 5 metų išgyvenamumas siekia 60-70%. 25% atvejų būtina atlikti antrą transplantaciją, paprastai dėl išsivystymo išnykimo tulžies latakų sindromo. Po operacijos pacientų būklė gerokai gerėja.

Nors AMA titras mažėja per pirmuosius kelis mėnesius, jis vėl pakyla. Tikėtina, kad liga atsinaujina dėl persodintų kepenų pažeidimų. Vienoje grupėje pasireiškė histologiniai ligos pasikartojimo požymiai praėjus vieneriems metams po transplantacijos 16% pacientų. Paprastai ligos simptomai nėra, nors kai kuriems pacientams yra niežulys.

Per pirmuosius 1-3 mėnesius kaulų tankis mažėja, o tai gali turėti katastrofiškų pasekmių. Tikėtina, kad osteoporozę sukelia lovos poilsis ir kortikosteroidų gydymas. Po 9-12 mėnesių po transplantacijos prasideda naujo kaulo formavimas ir jo tankio padidėjimas.

Imuninės cholangiopatijos

Beveik 5% pacientų, sergančių liga, primenančia pirminę tulžies cirozę, serume AMA, nenustatyta. Tuo pačiu metu serume aptinkami aukšti AHA ir aktino antikūnų titrai. Paprastai kliniškai pasireiškiančios ligos paprastai nėra. Histologiniai kepenų pokyčiai atitinka pirminę tulžį sukeliančią cirozę. Skiriant prednizoloną, kliniškai ir biocheminiai parametrai gerėja. Histologiškai kepenyse uždegimas mažėja, tačiau tulžies latakai pažeidžiami, o GGTP kiekis serume yra labai didelis. Šių ligų liga yra pirminė tulžies pūslelinė cirozė ir autoimuninis lėtinis hepatitas.

Prognozė

Pirminio tulžies kepenų cirozės kursas nesant simptomams yra nenuspėjamas, o tai kelia didelių sunkumų diagnozuojant ligą pacientui ir jo šeimos nariams. Kai kuriais atvejais simptomai visiškai nesikeičia, kiti rodo, kad jis blogėja. Šiuo metu pacientai, kuriems yra pirminė tulžies pūslelinė cirozė galutiniame etape kepenų transplantacijos pagalba, sugeba išgelbėti gyvybę.

Gyvenimo trukmė su asimptominiu pirminės tulžies cirozės srautu nesumažėja, lyginant su gyventojų indeksu. Literatūroje aprašytų simptomų atsiradimo laikas labai skiriasi, o tai tikriausiai priklauso nuo pacientų tyrimų grupių ir tyrimų metodikos ypatybių. Ligos trukmė priklauso nuo diagnozės laiko. Specializuotuose centruose, pavyzdžiui, Mayo klinikos ar Royal Free Hospital, pacientai paprastai stebimas su vėlesniais ligos stadijose, todėl klinikinių apraiškų jų tikimybė yra didesnė negu pacientų regioninių centrų, tokių kaip Oslo ar Newcastle. Apskritai, pacientams, sergantiems asimptomine pirminė tulžies ciroze, klinikiniai požymiai atsiranda po 2-7 metų.

Klinikinių apraiškų atveju prognozė yra ypač svarbi, nes tai leidžia nustatyti optimalų kepenų transplantacijos laiką. Jei bilirubino koncentracija serume yra visada didesnis kaip 100 mmol / l (6 mg%), gyvenimo paciento trukmė ne didesnė kaip 2 metų. Be to, išgyvenamumas yra sumažintas klinikinių pasireiškimų senyviems buvimą, su hepatosplenomegalija, ascitas ir serumo albumino lygio mažesnis nei 435 mikromolių / l (g 3%). Prognozė yra blogesnė, jei histologinis tyrimas atskleidžia žingsnį nekrozės, cholestazės, jungiamojo fibrozės ir cirozės.

Vidutiniškai po 5,6 metų varicidazės venų išsivysto 31 proc. Pacientų ir 48 proc. Iš jų vėliau kraujavo. Veinikazių venų tikimybė yra didesnė, kai yra didelis bilirubino kiekis serume ir yra ryškūs histologiniai pokyčiai. Jei aptiktos stemplės venų varikozė, išgyvenamumas per metus yra 83%, o per 3 metus - 59%. Po pirmojo kraujavimo, išgyvenamumas per metus yra 65%, o trejus metus - 46%.

Nė vienas modelis negali tiksliai įvertinti individualaus paciento išgyvenimo. Šie modeliai neatsižvelgia į keletą veiksnių, atspindinčių ligos dinamiką. Jie negali prognozuoti gyvybei pavojingų staigių komplikacijų, tokių kaip kraujavimas iš varikoze.

Terminalo stadija trunka apie 1 metus ir būdinga greita geltos paūmėjimo atsiradimo fone, ksantoma ir niežėjimas. Buvo sumažintas albumino ir bendrojo cholesterolio kiekis serume. Sukurkite edemą ir ascitą. Galutinėje stadijoje yra kepenų encefalopatijos epizodai su sunkiai sustojančia kraujavimu, dažniausiai iš varikoze plečiančios stemplės venų. Mirties priežastis taip pat gali būti kartu infekcija, kartais sepsis, kurį sukelia gramneigiamosios bakterijos.

Pirminė tulžies pūslelinė cirozė paprastai per 15-20 metų pereina į galutinę stadiją, nors šie terminai skiriasi. Pirminė tulžies pūslelinė cirozė daugelį metų negali turėti įtakos gyvenimo kokybei. Pacientams, sergantiems asimptomine ligos eiga, klinikiniai požymiai paprastai būna 2-7 metai, tačiau jie gali pasirodyti per 10-15 metų. Po klinikinių simptomų atsiradimo vidutinė gyvenimo trukmė yra 10 metų. Greitai prognozuoti ligos progresavimo yra staigus simptomų, progresavimo, histologinių pokyčių senyvo paciento amžių, edemos atvejai, buvimas autoimuninių ligų ir susijusių pokyčių požiūriu bilirubino, albumino, arba MF mho. Prognozė yra nepalanki, jei niežėjimas išnyksta, ksantomos sutrinka ir sumažėja cholesterolio kiekis serume.

Pirminės tulžies cirozės - autoimuninė kepenų liga, kuriai būdingas progresuojantis naikinimo intrahepatitinių tulžies latakų, dėl kurių Cholestazė, cirozės ir kepenų nepakankamumo. Pacientai žiūrint paprastai jokių nusiskundimų, bet gali skųstis nuovargiu, arba jie gali požymių cholestazė (pvz, niežulys, steatorrhea) ir cirozė (pvz portalo hipertenzija, ascitas). Laboratoriniai tyrimai rodo cholestazę, padidėjusią IgM koncentraciją ir būdingus antimitochondrinius antikūnus serume. Paprastai diagnozei patikrinti ir proceso etape paprastai reikalinga kepenų biopsija. Gydymas apima ursodeoksicholio rūgšties, cholestiraminą (niežulys), toliau riebaluose tirpius vitaminus ir atsižvelgiant į ligos progresavimo - kepenų transplantacija.

[44]