Insulinoma

Insulinoma yra labiausiai paplitęs endokrininis kasos vėžys. Tai sudaro 70-75% šio organo hormonų aktyvių navikų. Insulinas yra vienišas ir daugybinis, 1-5% atvejų auglys yra daugelio endokrininės adenomatozės komponentas. Tai gali pasireikšti bet kuriame amžiuje, bet dažniau - 40-60 metų amžiaus žmonėms, kurių dažnis vyrams ir moterims yra toks pats. Paplitūs gerybiniai navikai (maždaug 90% atvejų). Insulinoma gali būti lokalizuota bet kurioje kasos dalyje. Maždaug 1% pacientų jis yra įsikibęs iš išorės - epiplone, skrandžio sienelėje, dvylikapirštės žarnos, blužnies ir kitų sričių sienose. Auglio dydis svyruoja nuo kelių milimetrų iki 15 cm skersmens, dažniausiai 1-2 cm.

Dauguma ląstelių navikoje yra B ląstelės, tačiau yra ir A ląstelių, ląstelių be sekretorinių granulių, panašių į išmatų kanalus. Piktybinės insulinozės gali sukelti metastazių įvairiems organams, bet dažniau į kepenis.

Pagrindiniai patogenezės veiksniai insulinomos yra nekontroliuojamas gamyba ir sekrecijos insulino, nepriklausomai nuo to, gliukozės kiekio kraujyje turinio (padidintą gamybos insulino auglio ląstelėse ir gebėjimo deponuoti propeptide sumažintas peptidą). Dėl daugelio klinikinių simptomų atsiranda hiperinsulinizmo hipoglikemija.

Kartu su insulinu insulino ląstelės gali būti gaminamos dideliais kiekiais ir kitais peptidais - gliukagonu, PP.

Insulinoma - Langerhans salelių beta ląstelių navikas, išsiskiriantis pernelyg dideliu kiekiu insulino, kuris pasirodo kaip hipoglikeminis simptomų kompleksas. Literatūroje pateikiami šie ligos pavadinimai: insuloma, hipoglikeminė liga, organinė hipoglikemija, Hariso sindromas, organinis hiperinsulinizmas, insulino sekrecijos ahomas. Dabartinis terminas yra insulino terminas. Insulino sekrecija yra aprašyta visose amžiaus grupėse - nuo naujagimių iki pagyvenusių žmonių, bet dažniausiai tai daro poveikį labiausiai veikiančioms - nuo 30 iki 55 metų. Bendras ligonių skaičius sudaro apie 5 proc.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Priežastys insulinoma

Kas sukelia insulinomą?

Netrukus po to, kai 1921 m. Bunting ir Westing atrado insuliną, jo perdozavimo simptomai tapo žinomi klinikiniu komercinių vaistų vartojimu diabetu sergantiems pacientams. Tai leido Hariui suformuluoti spontaninės hipoglikemijos koncepciją, kurią sukelia padidėjęs šio hormono sekrecija. Daugybė bandoma nustatyti ir gydyti insulino išsipildymas 1929, kai Grahamas buvo pirmasis sėkmingai pašalinti insulino išskiriančių auglys .. Kadangi pasaulio literatūroje yra pranešimų apie maždaug 2000 pacientų, sergančių veikiančių beta ląstelių navikais.

Nėra abejonių, kad insulino simptomai yra susiję su jo hormoniniu aktyvumu. Hiperinsulinizmas yra pagrindinis patogenezinis mechanizmas, nuo kurio priklauso visas ligos simptomų kompleksas. Pastovi sekrecijos insulino, netaikant fiziologinių mechanizmų, reguliuojančių homeostazę, susijusią su gliukozės, todėl hipoglikemijos, gliukozės kiekis kraujyje yra būtinas normaliam funkcionavimui visuose organuose ir audiniuose, ypač smegenų, žievė yra jį naudoti intensyviau nei bet kuris kitas organus. Smegenų funkcija sunaudoja apie 20% visos gliukozės, patenkančios į kūną. Konkretaus smegenų jautrumas hipoglikemijos dėl to, kad, priešingai nei beveik visuose organizmo audiniuose neturi smegenų rezervo angliavandenių ir yra negalėsite naudoti kaip energijos šaltinį cirkuliuojančių laisvųjų riebalų rūgščių. Nutraukus gavimo smegenų žievėje smegenų gliukoze 5-7 min ląstelėse ji patiria negrįžtamą kaita, o ekstruderio elementai yra labiausiai diferencijuota žievės.

Gliukozės kiekio sumažėjimas prieš hipoglikemiją apima glikogenolizės, gliukoneogenezės, laisvųjų riebalų rūgščių mobilizavimo, ketogenezės mechanizmus. Šiuose mechanizmuose daugiausiai dalyvauja 4 hormonai - norepinefrinas, gliukagonas, kortizolis ir augimo hormonas. Matyt, tik pirmoji iš jų sukelia klinikines apraiškas. Jei reakcija į hipoglikemiją su norepinefrino išsiskyrimu pasireiškia greitai, pacientas susiduria su silpnumu, drebuliu, tachikardija, prakaitavimu, nerimu ir badu; centrinės nervų sistemos simptomai apima galvos svaigimą, galvos skausmą, dvigubą regėjimą, sutrikusią elgesį, sąmonės netekimą. Kai hipoglikemija vystosi palaipsniui, vyrauja pokyčiai, susiję su centrine nervų sistema, ir reakcijos (norepinefrino) fazei gali nebūti.

Simptomai insulinoma

Insulinozės simptomai

Simptomai insulinomos paprastai apima įvairaus, abu simptomų grupes, tačiau neuropsichiatrinių sutrikimų buvimą ir mažą supratimą apie gydytojus apie ligą dažnai veda prie to, kad dėl diagnostikos klaidų pacientams, sergantiems insulinomos ilgai ir nesėkmingai gydomi įvairių diagnozių. Klaidingi diagnozai pateikiami% pacientų, sergančių insulinuoma.

Simptomai insulinomos paprastai yra gydomi pabrėžiant simptomų hipoglikeminėms epizodų, nors ataka nemokamai laikotarpio simptomus, kad atspindėtų žalingą poveikį lėtinio hipoglikemijos centrinei nervų sistemai. Šie pažeidimai susideda iš VII ir XII stuburo nervų porų trūkumo pagal centrinį tipą "; sausgyslių ir periostealinių refleksų asimetrija. Kartais galima atskleisti patologinius refleksus Babinsky, Rossolimo, Marinescu-Radovic. Dalis pacientų turi piramidinio nepakankamumo simptomus be patologinių refleksų. Aukštojo nervingumo pažeidimas interiktaliniame laikotarpyje pasireiškia sumažėjusiu atminties ir psichikos gebėjimu dirbti, profesinių įgūdžių praradimu, todėl dažnai žmonės verčia dirbti mažiau kvalifikuotai.

Klaidingi diagnozės pacientams, sergantiems insulinu

Diagnozė	%
Epilepsija	34
Smegenų navikas	15
Smegenų kraujotakos pažeidimas	15
Vegetosovaskulinė distonija	11-oji
Diesifalio sindromas	9-asis
Psichozė	5
Likę neuroinfekcijų reiškiniai	3
Neurastenija	3
Intoksikacija	2
Apsinuodijimas ir kiti	3

Ūminės hipoglikemijos periodas yra sutrikusios kontrastinės veiksniai ir prisitaikančios centrinės nervų sistemos savybės. Dažniausiai užpuolimas prasideda ankstyvo ryto valandomis, kuris yra susijęs su ilga (nakties) pertrauka valgant. Paprastai pacientai negali "pabusti". Tai jau ne svajonė, bet skirtingų gelmių sąmonės sutrikimas, pakeičiantis ją. Ilgą laiką jie lieka nesaugūs, gamina nereikalingus pasikartojančius judesius, vienos svarstyklės atsako į paprastus klausimus. Šiuose pacientuose pastebėtos epilepsistinės priepuoliai skiriasi nuo tikrosios ilgesnės trukmės, choreoforminės traukulių traukulių, hiperkinezės, gausių neurovegetinių simptomų. Nepaisant ilgo ligos eigos, pacientams nepasireiškia jokie charakteristikos pokyčiai, aprašyti epilepsijoje.

Dažnai hipoglikemines sąlygas pacientams, sergantiems insulinuoma, pasireiškia psichomotorinės agitacijos priepuoliai: kai kurie skubėti, šaukia kažką, kelia grėsmę kažkam; kiti - dainuoti, šokiai, iš esmės neatsako į klausimus, duoda įspūdį apie apsvaigimą. Kartais hipoglikemija su insulinoma gali pasireikšti sapnų būsenoje: pacientai palieka ar eina neribotąja kryptimi, o tada negali paaiškinti, kaip jie ten pasitraukė. Kai kurie atlieka antisocialinius veiksmus - susigrąžina pirmąją būtinybę, įveda įvairias nemontuotus konfliktus, gali sumokėti už pinigus, o ne už pinigus su bet kokiais daiktais. Uždegimo progresavimas dažnai sukelia gilią sąmonės sutrikimą, kurio metu pacientai pašalinami gliukozės tirpalo į veną infuzija. Jei nėra jokios pagalbos, hipoglikeminė ataka gali trukti nuo kelių valandų iki kelių dienų. Apie atakos pobūdį pacientai negali pasakyti, nes jie nepamena, kas nutiko - retrogradinė amnezija.

Insulinozės sukelta hipoglikemija išsivysto tuščiu skrandžiu. Simptomai yra klastingi ir gali būti panašūs į įvairius psichiatrinius ir neurologinius sutrikimus. CNS šalutinis poveikis yra galvos skausmas, sumišimas, haliucinacijos, raumenų silpnumas, paralyžius, ataksija, asmenybės pokyčiai ir, jei įmanoma, su progresavimo ŠRI sąmonės praradimas, arešto ir koma. Iš vegetatyvinės dalies nervų sistemai (galvos svaigimas, silpnumas, drebulys, širdies plakimas, prakaitavimas, alkis, simptomai padidėjęs apetitas, nervingumas) dažnai trūksta.

Insulinozės simptomai

Diagnostika insulinoma

Insulinomos diagnozė

Funkciniai testai naudojami insulinozei diagnozuoti. Plačiai naudojamas testas su pasninku per dieną ir su mažo kaloringumo dietos paskyrimo (su apribojimais angliavandenių ir riebalų) 72 val. Pacientams, sergantiems insulinomos simptomų hipoglikemijos, tačiau net jei jų nėra įrašytas į gliukozės koncentracijos kraujyje per žemiau 2.77 dienos mmol / l. Insulinomos ląstelės gaminti insulino autonomiškai nepriklausomai gliukozės kiekį kraujyje ir insulino / gliukozės santykis yra didelis (dėl mažesnio gliukozės ir pagerinti insulino), kuri yra patognominiu. Bandymo su badu diagnostinis tikslumas yra beveik 100%.

Taip pat naudojamas insulino slopinimo testas. Išorinio insulino įvedimas sukelia hipoglikeminę būklę. Paprastai dėl egzogeninio insulino sukelto gliukozės koncentracijos kraujyje sumažėjimo sukelia endogeninio insulino ir C peptido išsiskyrimą. Insulinoma ląstelės ir toliau gamina hormoną. Didelis C-peptidų kiekis, neproporcingas mažai gliukozės koncentracijai, rodo insulinozės buvimą. Bandymo diagnostinė vertė yra tokia pat didelė, kaip ir testo metu. Šių mėginių stoka - pacientams, sergantiems insulinuoma, negalima išvengti hipoglikemijos ir neurogliukopenijos, dėl kurios reikalingos stacionarios jų elgesio sąlygos.

Insulinprovokatsionny testas yra nukreiptas į endogeninio insulino išsiskyrimą į veną gliukozės (0,5 g / kg) arba gliukagono (1 mg) ar saharoponizhayuschih sulfonilkarbamidų (pvz, tolbutamido, esant 1 g dozės). Tačiau insulino serume sergančių pacientų insulino koncentracija kraujyje yra žymiai didesnė negu sveikiems žmonėms, tik 60-80% atvejų. Teigiamo insulino išskyrimo stimuliacijos tyrimo dažnis yra reikšmingai padidėjęs kartu su gliukozės ir kalcio (5 mg / kg) vartojimu. Insulinozės ląstelės jautresnės kalcio dirginimą nei įprastos B ląstelės. Be to, šis testas kompensuoja hipoglikemijos išsivystymą gliukozės infuzijos būdu.

Kartu su į natoschakovoy serumo apibrėžimą gliukozės, insulino ir C-peptido atsižvelgiant į insulinomos diagnozės gali padėti radioimuninė tyrimo proinsulino. Tačiau giperproinsulinemiya galima ne tik pacientams, sergantiems organine hyperinsulinism, bet taip pat pacientams, sergantiems uremija, kepenų cirozė, hipertiroze, pacientams, kurie paėmė insulino arba hipoglikemijos vaistus, pvz, su savižudybe siejamo ketinimų.

Diferencijuota būklė spontaniškas hipoglikemijos iš vnepankreaticheskim ligų be dalyvavimo hyperinsulinism iš hipofizės ir / arba antinksčių nepakankamumas, sunkus kepenų (nepakankama gamyba iš gliukozės), kitiems organams piktybinių navikų, pavyzdžiui, iš didelio fibrosarkomos (padidėjo gliukozės įsisavinimo) reguliavimui, galactosemia, ir glikogeno saugojimo ligų (fermentas nepakankamumu ) CNS sutrikimų (nepakankamas vartojimas angliavandenių). Diagnozė Pagalba klinikinių ir laboratorinių duomenų, kad sukelia kiekvienas iš minėtų ligų grupes. Užimtųjų su insulinomos nustatymo imunoreaktyvaus insulino ir C-peptido badavimo kartu su gliukozės ir elgesio bandymų nustatymo su injekcijos gliukozės ir kalcio į veną kraujo ribų. Hyperinsulinemia ir teigiamas charakteris insulinoprovokatsionnogo testas liudys naudai insulinomos. Testai su badu ir kaloringumo dietos kontraindikuotinas, kaip ir kai kuriais atvejais (pvz, pirminis arba antrinis hypocorticoidism).

Ji turėtų teikti diferencinę diagnozę tarp organinės ir toksinių hipoglikemijos (alkoholio ir narkotikų sukelta saharoponizhayuschih administravimo insulino arba sulfonilkarbamido darinius). Alkoholio hipoglikemija pasireiškia be hiperinsulinemijos. Egzogeninė insulino arba cukraus-mažinant narkotikų veda prie padidėdavo imunoreaktyvaus insulino kraujyje normaliomis arba mažesnio C-peptido, nes abi peptidai yra gaminami ekvimoliniais kiekiais, gautos proinsulino patenka į kraujotaką.

Su reaktyviomis (postprandialinėmis) hiperinsulinizmo formomis - padidėjęs vagalinis tonas, cukrinis diabetas, vėlyvo dempingo sindromas - gliukozės kiekio nenuodingumas kraujyje yra normalus.

Kūdikiams ir mažiems vaikams retai hiperplazija salelių ląstelių - Nesidioblastosis, kurios gali būti organinių hipoglikemijos (nezidioblasty - epitelio ląstelės mažų kasos smūgių, kurie atskirti į ląsteles insulinkompetentnye) priežastis. Mažiems vaikams nezidioblastozė, remiantis klinikiniais ir laboratoriniais duomenimis, nėra atskirta nuo insulino.

Insulinomos diagnozė

[9], [10], [11]

Gydymas insulinoma

Insulinozės gydymas

Apskritai, insulino chirurginio gydymo veiksmingumas siekia 90%. Veikiantis mirtingumas yra 5-10%. Paprastoji kasos paviršiaus insulina maždaug paprastai pašalinama chirurginiu būdu. Jei vienas adenomos, bet didelis dydis ir lokalizuota giliai į kūną, nei uodega liaukos audinio, jei nustatyta išsėtinė švietimo įstaiga ar uodega (arba abu), jei nėra aptikta insulinomos (nebūdingas aplinkybė), atliekamas distapnaya, dalinė pancreatectomy. Mažiau nei 1% atvejų negimdinis lokalizacijos insulinomos, peripancreatic dvylikapirštės žarnos sienos arba periduodenalnoy sfera; šiuo atveju, auglio nustatymas yra įmanomas tik atliekant kruopščią paiešką chirurginės operacijos metu. Tuo proksimalinės lokalizavimo rezektabilus piktybiniai insulino rodo pankreatoduodeninės rezekcijos (Whipple operacija). Bendra pankreatektomija atliekama tuo atveju, kai tarpsnio pankreatektomija yra neveiksminga.

Jei hipoglikemija išlieka, diazoksidas gali būti vartojamas iš pradinės 1,5 mg / kg dozės per burną du kartus per dieną kartu su natrio druska. Dozę galima padidinti iki 4 mg / kg. Somatostatin analoginis oktreotidas (100-500 mcg po oda 2-3 kartus per dieną) yra ne visada veiksminga, ir jo naudojimas turėtų būti laikomas pacientams, sergantiems toliau hipoglikemija atspari diazoksidas. Pacientai, kuriems gydymas oktreotidu buvo veiksmingas, galite skirti vaistą į raumenis 20-30 mg vieną kartą per parą. Vartojant oktreotidą, pacientams papildomai reikia skirti kasos fermentus, nes jis slopina kasos fermentų sekreciją. Kiti vaistai, turintys mažą ir kintamą poveikį insulino sekrecijai, yra verapamilas, diltiazemas ir fenitoinas.

Jei insulinozės simptomai išlieka, galite naudoti chemoterapiją, tačiau jos veiksmingumas yra ribotas. Streptozotocinas veiksmingas 30% atvejų ir kartu su 5-fluorouracilu veiksmingumas siekia 60%, kai trukmė yra iki 2 metų. Kiti vaistai yra doksorubicinas, chlorozotocinas ir interferonas.

Insulinozės gydymas