Judesių koordinacijos tyrimas

Judesių koordinacijos sutrikimai vadinami terminu „ataksija“. Ataksija yra skirtingų raumenų grupių koordinacijos stoka, dėl kurios sutrinka valingų judesių tikslumas, proporcingumas, ritmas, greitis ir amplitudė, taip pat gebėjimas išlaikyti pusiausvyrą. Judesių koordinacijos sutrikimus gali sukelti smegenėlių ir jų jungčių pažeidimas, gilaus jautrumo sutrikimai; vestibuliarinės įtakos asimetrija. Atitinkamai skiriama smegenėlių, sensorinė ir vestibuliarinė ataksija.

Smegenėlių ataksija

Smegenėlių pusrutuliai kontroliuoja ipsilateralines galūnes ir pirmiausia yra atsakingi už judesių jose, ypač rankose, koordinaciją, sklandumą ir tikslumą. Smegenėlių kirminas labiau kontroliuoja eiseną ir liemens judesių koordinaciją. Smegenėlių ataksija skirstoma į statinę-lokomotorinę ir dinaminę. Statinė-lokomotorinė ataksija daugiausia pasireiškia stovint, einant, judinant liemenį ir proksimalines galūnių dalis. Ji labiau būdinga smegenėlių kirmino pažeidimui. Dinaminė ataksija pasireiškia valingų galūnių, daugiausia jų distalinių dalių, judesių metu, ji būdinga smegenėlių pusrutulių pažeidimui ir atsiranda pažeistoje pusėje. Smegenėlių ataksija ypač pastebima judesių pradžioje ir pabaigoje. Klinikiniai smegenėlių ataksijos požymiai yra šie.

• Terminalinė (pastebima judesio pabaigoje) dismetrija (neatitikimas tarp raumenų susitraukimo laipsnio ir to, kuris reikalingas tiksliam judesio atlikimui; judesiai dažniausiai pernelyg platūs – hipermetrija).
• Intencinis tremoras (drebėjimas, atsirandantis judančioje galūnėje, kai ji artėja prie taikinio).

Sensorinė ataksija išsivysto sutrikus giliųjų raumenų-sąnarių jautrumo takams, dažniau – pažeidus užpakalinius nugaros smegenų kanalus, rečiau – pažeidus periferinius nervus, užpakalines stuburo šaknis, medialinę kilpą smegenų kamiene arba talame. Informacijos apie kūno padėtį erdvėje trūkumas sukelia atvirkštinės aferentacijos sutrikimą ir ataksiją.

Sensorinei ataksijai nustatyti naudojami dismetrijos testai (piršto-nosies ir kulno-kelio, pirštu nubrėžto apskritimo apvedimo testai, aštuoniukės „piešimo“ ore testai); adiadochokinezė (plaštakos pronacija ir supinacija, pirštų lenkimas ir tiesimas). Taip pat tikrinamos stovėjimo ir ėjimo funkcijos. Visus šiuos testus prašoma atlikti užmerktomis ir atmerktomis akimis. Sensorinė ataksija mažėja įjungus regos kontrolę ir didėja užmerktomis akimis. Intencinis tremoras sensorinei ataksijai nebūdingas.

Sensorinės ataksijos atveju gali pasireikšti „laikytinės fiksacijos defektai“: pavyzdžiui, išjungus regos kontrolę, pacientas, laikantis rankas horizontalioje padėtyje, jaučia lėtą rankų judėjimą įvairiomis kryptimis, taip pat nevalingus rankų ir pirštų judesius, primenančius atetozę. Galūnes lengviau laikyti ekstremaliose lenkimo ar tiesimo padėtyse nei vidutinėse padėtyse.

Sensorinė ataksija su izoliuotu spinocerebelarinių takų pažeidimu pasitaiko retai ir nėra lydima gilaus jautrumo sutrikimo (nes šie takai, nors ir perduoda impulsus iš raumenų, sausgyslių ir raiščių proprioreceptorių, nėra susiję su signalų, kurie projektuojami į postcentralinį vingį ir sukuria galūnių padėties bei judėjimo pojūtį, laidumu).

Sensorinė ataksija su giliųjų jutimo takų pažeidimu smegenų kamiene ir talame aptinkama priešingoje pažeidimo pusėje (lokalizavus pažeidimą smegenų kamieno uodeginėse dalyse, medialinės kilpos susikirtimo srityje, ataksija gali būti dvišalė).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Stovėjimo funkcija

Žmogaus gebėjimas išlaikyti vertikalią kūno padėtį priklauso nuo pakankamos raumenų jėgos, gebėjimo gauti informaciją apie kūno laikyseną (grįžtamąjį ryšį) ir gebėjimo akimirksniu bei tiksliai kompensuoti tuos liemens nukrypimus, kurie kelia grėsmę pusiausvyrai. Paciento prašoma atsistoti taip, kaip jis paprastai stovi, tai yra užimti natūralią stovėsenos padėtį. Įvertinamas atstumas tarp pėdų, kurį jis nevalingai pasirinko norėdamas išlaikyti pusiausvyrą. Paciento prašoma atsistoti tiesiai, suglausti pėdas (kulnai ir pirštai kartu) ir žiūrėti tiesiai į priekį. Gydytojas turėtų stovėti šalia paciento ir būti pasiruošęs bet kuriuo metu jį paremti. Atkreipkite dėmesį, ar pacientas nukrypsta į vieną ar kitą pusę ir ar užmerkus akis padidėja nestabilumas.

Pacientas, kuris negali stovėti suglaudęs kojas atmerktomis akimis, greičiausiai turi smegenėlių patologiją. Tokie pacientai vaikšto plačiai išskėstomis kojomis, nestabiliai juda, sunkiai išlaiko pusiausvyrą be atramos ne tik stovėdami ir eidami, bet ir sėdėdami.

Rombergo simptomas yra paciento nesugebėjimas išlaikyti pusiausvyros stovint, tvirtai suglaudus kojas ir užmerktomis akimis. Šis simptomas pirmą kartą aprašytas pacientams, sergantiems tabes dorsalis, t. y. pažeistais užpakaliniais nugaros smegenų kanalėliais. Nestabilumas šioje padėtyje užmerktomis akimis būdingas sensorinei ataksijai. Pacientams, turintiems smegenėlių pažeidimus, nestabilumas Rombergo pozoje taip pat nustatomas atmerktomis akimis.

Eisena

Eisenos analizė yra labai svarbi diagnozuojant nervų sistemos ligas. Reikėtų nepamiršti, kad pusiausvyros sutrikimus einant galima užmaskuoti įvairiais kompensaciniais metodais. Be to, eisenos sutrikimus gali sukelti ne neurologinės, o kitos patologijos (pavyzdžiui, sąnarių pažeidimai).

Eiseną geriausiai įvertinti, kai pacientas nesuvokia, kad yra stebimas: pavyzdžiui, įeinant į gydytojo kabinetą. Sveiko žmogaus eisena yra greita, spyruokliuojanti, lengva ir energinga, o pusiausvyros išlaikymas einant nereikalauja ypatingo dėmesio ar pastangų. Einant rankos šiek tiek sulenktos per alkūnes (delnai nukreipti į klubus), o judesiai atliekami pagal žingsnių taktiką. Papildomi tyrimai apima šių ėjimo tipų patikrinimą: ėjimas įprastu tempu po kambarį; ėjimas „ant kulnų“ ir „ant pirštų galų“; „tandeminis“ ėjimas (išilgai liniuotės, kulnas prie pirštų galų). Atliekant papildomus tyrimus, būtina pasikliauti sveiku protu ir pasiūlyti pacientui tik tas užduotis, kurias jis iš tikrųjų gali atlikti bent iš dalies.

Paciento prašoma greitai pereiti kambarį. Atkreipiamas dėmesys į laikyseną einant; pastangas, reikalingas pradėti ir nutraukti ėjimą; žingsnio ilgį; ėjimo ritmą; įprastus susijusius rankų judesius; nevalingus judesius. Įvertinama, kaip plačiai pacientas iškelia kojas einant, ar jis pakelia kulnus nuo grindų ir ar velka vieną koją. Paciento prašoma pasisukti einant ir atkreipiamas dėmesys į tai, kaip lengva jam pasisukti; ar jis nepraranda pusiausvyros; kiek žingsnių jis turi žengti, kad apsisuktų 360° aplink savo ašį (paprastai toks posūkis atliekamas per vieną ar du žingsnius). Tada tiriamojo prašoma pirmiausia eiti ant kulnų, o paskui ant pirštų galų. Įvertinama, ar jis pakelia kulnus/pirštus nuo grindų. Ėjimo kulnu testas yra ypač svarbus, nes daugeliu neurologinių ligų yra sutrikusi pėdos dorsifleksija. Pacientas stebimas atliekant užduotį eiti įsivaizduojama tiesia linija taip, kad žengiančios pėdos kulnas būtų tiesiai priešais kitos pėdos pirštus (ėjimas tandeminiu būdu). Tandeminis ėjimas yra testas, kuris yra jautresnis pusiausvyros sutrikimams nei Rombergo testas. Jei pacientas šį testą atlieka gerai, kiti vertikalios laikysenos stabilumo ir liemens ataksijos testai greičiausiai bus neigiami.

Eisenos sutrikimai pasireiškia sergant įvairiomis neurologinėmis ligomis, taip pat raumenų ir ortopedinėmis patologijomis. Sutrikimų pobūdis priklauso nuo pagrindinės ligos.

• Smegenėlių eisena: einant pacientas plačiai išskėčia kojas; nestabilus stovint ir sėdint; skirtingas žingsnių ilgis; nukrypsta į šoną (esant vienpusiam smegenėlių pažeidimui – į pažeidimo pusę). Smegenėlių eisena dažnai apibūdinama kaip „netvirta“ arba „girta eisena“, ji stebima sergant išsėtine skleroze, smegenėlių naviku, smegenėlių kraujavimu ar infarktu, smegenėlių degeneracija.
• Eisena, sergant užpakalinių nugaros smegenų sensorine ataksija („tabetine“ eisena), pasižymi ryškiu nestabilumu stovint ir einant, nepaisant geros kojų jėgos. Kojų judesiai trūkčiojantys ir staigūs; einant pastebimas skirtingas žingsnio ilgis ir aukštis. Pacientas spokso į kelią priešais save (jo žvilgsnis „prikaustytas“ prie grindų). Būdingas raumenų ir sąnarių jutimo bei vibracijos jautrumo praradimas kojose. Rombergo padėtyje užmerktomis akimis pacientas krenta. Tabetinė eisena, be tabes dorsalis, stebima sergant išsėtine skleroze, nugaros smegenų užpakalinių virvelių suspaudimu (pavyzdžiui, dėl naviko), funikulierine mieloze.
• Hemipleginė eisena stebima pacientams, sergantiems spazmine hemipareze arba hemiplegija. Pacientas „velka“ ištiesintą paralyžiuotą koją (klubo, kelio, čiurnos sąnariai nėra sulenkti), jos pėda pasukta į vidų, o išorinis kraštas liečia grindis. Su kiekvienu žingsniu paralyžiuota koja daro puslankį, atsilikdama nuo sveikos kojos. Ranka sulenkta ir pritraukta prie kūno.
• Parapleginė spazminė eisena lėta, mažais žingsneliais. Pirštai liečia grindis, kojas sunku pakelti nuo grindų einant, jos „kryžiuojasi“ dėl padidėjusio pritraukiamųjų raumenų tonuso ir blogai sulenkiasi kelio sąnariuose dėl padidėjusio tiesiamųjų raumenų tonuso. Ji stebima esant dvišaliams piramidinių sistemų pažeidimams (sergant išsėtine skleroze, ALS, ilgalaikiam nugaros smegenų suspaudimui ir kt.).
• Parkinsoniška eisena – šlubčiojanti, mažais žingsneliais, būdingi propulsiniai judesiai (ligonis eidamas pradeda judėti vis greičiau ir greičiau, tarsi pasivydamas savo svorio centrą, ir negali sustoti), sunkumai pradedant ir baigiant ėjimą. Einant kūnas palinkęs į priekį, rankos sulenktos per alkūnes ir prispaustos prie kūno, einant nejuda (acheirokinezė). Stovinčiam pacientui lengvai paspaudus krūtinę, jis pradeda judėti atgal (retropulsija). Norėdamas apsisukti apie savo ašį, pacientas turi žengti iki 20 mažų žingsnelių. Einant gali būti stebimas „sustingimas“ pačioje nepatogiausioje padėtyje.
• Žingsninė eisena (varpos eisena, trypimo eisena) stebima sutrikus pėdos dorsalfleksijai. Kabančios pėdos pirštas liečiasi su grindimis, dėl to pacientas priverstas eidamas aukštai pakelti koją ir mesti ją į priekį, tuo pačiu metu daužydamas priekine pėdos dalimi į grindis. Žingsniai yra vienodo ilgio. Vienpusis žingsninė eisena stebima pažeidus bendrą šeivikaulinį nervą, dvipusis - esant motorinei polineuropatijai, tiek įgimtai (Charcot-Marie-Tooth liga), tiek įgytai.
• „Ančių“ eisenai būdingas dubens siūbavimas ir lingavimas nuo vienos kojos prie kitos. Ji stebima esant abipusiam dubens juostos raumenų, pirmiausia vidurinio sėdmens raumens, silpnumui. Esant klubo atitraukiamųjų raumenų silpnumui, stovint ant pažeistos kojos, priešingos pusės dubuo nusileidžia. Abiejų vidurinio sėdmens raumenų silpnumas sukelia abipusį atraminės kojos klubo fiksacijos sutrikimą, dubuo nusileidžia ir pernelyg kyla einant, liemuo „svyruoja“ iš vienos pusės į kitą. Dėl kitų proksimalinių kojų raumenų silpnumo pacientams sunku lipti laiptais ir atsikelti nuo kėdės. Iš sėdimos padėties stojama rankų pagalba, pacientui padedant rankas ant šlaunies ar kelio, ir tik tokiu būdu jis gali ištiesinti liemenį. Dažniausiai toks eisenos tipas stebimas sergant progresuojančia raumenų distrofija (PMD) ir kitomis miopatijomis, taip pat esant įgimtam klubo išnirimui.
• Distoninė eisena stebima pacientams, sergantiems hiperkineze ( choreja, atetoze, raumenų distonija). Dėl nevalingų judesių kojos juda lėtai ir nerangiai, stebimi nevalingi rankų ir liemens judesiai. Tokia eisena vadinama „šokiu“, „trūkčiojimu“.
• Antalginė eisena yra reakcija į skausmą: pacientas tausoja skaudamą koją, labai atsargiai ją judina ir stengiasi apkrauti daugiausia antrąją, sveiką koją.
• Isteriška eisena gali būti labai įvairi, tačiau neturi tų tipinių požymių, kurie būdingi tam tikroms ligoms. Pacientas gali visiškai nepakelti kojos nuo grindų, ją vilkdamas, gali demonstruoti atsispaudimą nuo grindų (kaip čiuoždamas čiuoždamas) arba gali staigiai siūbuoti iš vienos pusės į kitą, tačiau vengdamas kritimų ir pan.

Nevalingi patologiniai judesiai

Nevalingi smurtiniai judesiai, trukdantys atlikti valingus motorinius veiksmus, vadinami terminu „hiperkinezė“. Jei pacientui pasireiškia hiperkinezė, būtina įvertinti jos ritmą, stereotipiškumą ar nenuspėjamumą, išsiaiškinti, kuriose pozose jie ryškiausi, su kokiais kitais neurologiniais simptomais jie derinami. Renkant pacientų, kuriems pasireiškia nevalingi judesiai, anamnezę, būtina išsiaiškinti hiperkinezės buvimą kitiems šeimos nariams, alkoholio poveikį hiperkinezės intensyvumui (tai svarbu tik tremoro atveju), anksčiau ar tyrimo metu vartotus vaistus.

• Tremoras yra ritmiškas arba iš dalies ritmiškas kūno dalies drebėjimas. Tremoras dažniausiai stebimas rankose (riešuose), tačiau gali pasireikšti bet kurioje kūno dalyje (galvoje, lūpose, smakre, liemenyje ir kt.); galimas balso stygų tremoras. Tremoras atsiranda dėl pakaitinio priešingai veikiančių agonistinių ir antagonistinių raumenų susitraukimo.

Tremoro tipai skiriasi pagal lokalizaciją, amplitudę ir atsiradimo sąlygas.

• Parkinsono ligai būdingas žemo dažnio lėtas ramybės būsenos tremoras (atsirandantis ramybės būsenos galūnėje ir mažėjantis/išnykstantis valingų judesių metu). Tremoras dažniausiai pasireiškia vienoje pusėje, tačiau vėliau tampa abipusis. Būdingiausi (nors ir neprivalomi) judesiai yra „ridenti tabletes“, „skaičiuoti monetas“, raumenų susitraukimų amplitudė ir lokalizacija. Todėl apibūdinant klinikines formas, išskiriami lokalizuoti ir generalizuoti; vienpusiai arba abipusiai; sinchroniniai ir asinchroniniai; ritminiai ir aritminiai mioklonusai. Šeiminės degeneracinės ligos, kurių klinikiniame vaizde mioklonusas yra pagrindinis simptomas, yra Davidenkovo šeimyninė mioklonus, Tkačiovo šeimyninė lokalizuota mioklonus, Lenoblio-Aubino šeimyninė nistagmo-mioklonus ir Friedreicho daugybinė paramioklonus. Ritminė mioklonus (mioritmija) yra ypatinga lokali mioklonuso forma, kuriai būdingas stereotipija ir ritmas. Hiperkinezė apsiriboja minkštojo gomurio (velopalatininis mioklonusas, velopalatininis „nistagmas“), atskirų liežuvio, kaklo ir, rečiau, galūnių raumenų pažeidimu. Simptominės mioklonuso formos pasireiškia sergant neuroinfekcijomis ir dismetabolinėmis bei toksinėmis encefalopatijomis.
• Asteriksė (kartais vadinama „neigiamu mioklonu“) yra staigus, aritminis „plazdantis“ osciliacinis galūnių judesys riešo arba, rečiau, čiurnos sąnariuose. Asteriksę sukelia laikysenos tonuso kintamumas ir trumpalaikė laikyseną palaikančių raumenų atonija. Dažniausiai ji būna abipusė, bet pasireiškia asinchroniškai abiejose pusėse. Asteriksė dažniausiai pasireiškia esant metabolinei (inkstų, kepenų ) encefalopatijai, taip pat galima ir esant hepatocerebrinei distrofijai.
• Tikai yra greiti, pasikartojantys, aritmiški, bet stereotipiniai atskirų raumenų grupių judesiai, atsirandantys dėl vienalaikio agonistinių ir antagonistinių raumenų aktyvavimo. Judesiai yra koordinuoti ir primena įprasto motorinio veiksmo karikatūrą. Bet koks bandymas juos nuslopinti valios pastangomis sukelia padidėjusią įtampą ir nerimą (nors tiką galima ir valingai nuslopinti). Norimos motorinės reakcijos atlikimas suteikia palengvėjimą. Galimas tiko imitavimas. Tikai sustiprėja veikiant emociniams dirgikliams (nerimui, baimei) ir silpnėja susikaupus, išgėrus alkoholio ar malonių pramogų metu. Tikai gali pasireikšti skirtingose kūno dalyse arba apsiriboti viena dalimi. Pagal hiperkinezės struktūrą skiriami paprasti ir sudėtingi tikai, pagal lokalizaciją – židininiai (veido, galvos, galūnių, liemens raumenyse) ir generalizuoti. Generalizuoti sudėtingi tikai išoriškai gali būti panašūs į tikslingą motorinį veiksmą savo sudėtingumu. Kartais judesiai primena mioklonusą ar chorėją, tačiau, skirtingai nei jie, tikai palengvina normalius judesius paveiktoje kūno dalyje. Be motorinių tikų, dar yra fonetiniai tikai: paprastieji – su elementaria vokalizacija – ir sudėtiniai, kai pacientas šaukia ištisus žodžius, kartais keikiasi (koprolalija). Tikų lokalizacijos dažnis mažėja kryptimi nuo galvos link kojų. Dažniausiai pasireiškiantis tikai yra mirksėjimas. Generalizuotas tikai arba Gilles de la Tourette sindromas (liga) yra paveldima liga, perduodama autosominiu dominantiniu tipu. Dažniausiai prasideda 7–10 metų amžiaus. Jam būdingas generalizuotų motorinių ir fonetinių tikų (rėkimas, koprolalija ir kt.) derinys, taip pat psichomotoriniai (obsesyvūs stereotipiniai veiksmai), emociniai (įtarumas, nerimas, baimė) ir asmenybės (izoliacija, drovumas, pasitikėjimo savimi stoka) pokyčiai.
• Distoninė hiperkinezė yra nevalingas, užsitęsęs, smurtinis judesys, galintis apimti bet kokio dydžio raumenų grupes. Jis yra lėtas, pastovus arba periodiškai pasireiškia atliekant specifinius motorinius veiksmus; jis iškreipia normalią galūnės, galvos ir liemens padėtį tam tikrų pozų pavidalu. Sunkiais atvejais gali pasireikšti fiksuotos pozos ir antrinės kontraktūros. Distonijos gali būti židininės arba apimti visą kūną (torsinė distonija). Dažniausi židininės raumenų distonijos tipai yra blefarospazmas (nevalingas akių užmerkimas/prisikimšimas); burnos ir apatinio žandikaulio distonija (nevalingi veido ir liežuvio raumenų judesiai ir spazmai); spazminis tortikolis (toninis, kloninis arba toninis-kloninis kaklo raumenų susitraukimas, sukeliantis nevalingus galvos pakreipimus ir pasukimus); rašytojo mėšlungis.
• Atetozė yra lėta distoninė hiperkinezė, kurios „šliaužiantis“ plitimas distalinėse galūnių dalyse suteikia nevalingiems judesiams kirmino pobūdį, o proksimalinėse galūnių dalyse – gyvatės pobūdį. Judesiai yra nevalingi, lėti, vyksta daugiausia pirštais ir kojų pirštais, liežuviu ir vienas kitą keičia netvarkinga seka. Judesiai yra sklandūs ir lėtesni, palyginti su chorėjais. Pozos nėra fiksuotos, bet palaipsniui pereina iš vienos į kitą („mobilus spazmas“). Sunkesniais atvejais hiperkinezėje dalyvauja ir proksimaliniai galūnių, kaklo ir veido raumenys. Atetozė sustiprėja valingų judesių ir emocinio streso metu, mažėja tam tikrose pozose (ypač ant pilvo), miego metu. Vienpusė arba dvipusė atetozė suaugusiesiems gali pasireikšti sergant paveldimomis ligomis, pažeidus ekstrapiramidinę nervų sistemą ( Hantingtono chorėja, hepatocerebrinė distrofija); esant smegenų kraujagyslių pažeidimams. Vaikams atetozė dažniausiai išsivysto dėl smegenų pažeidimo perinataliniu laikotarpiu dėl intrauterininių infekcijų, gimdymo traumos, hipoksijos, vaisiaus asfiksijos, kraujavimo, intoksikacijos, hemolizinės ligos.