Papilomatozė

Įvairūs odos pažeidimai atsiranda dėl dermatologinių virusinių ligų, įskaitant papilomatozę. Būdingas jos bruožas yra egzofitinis, t. y. gerybiniai epitelio dariniai, išsikišę į išorę: plokšti arba spenelio formos (lot. rarilla – spenelis, spenelis + graik. oma – navikas).

Priežastys papilomatozė

Nors tokius odos pažeidimus aprašė Hipokratas, jų virusinė kilmė – elektroninės mikroskopijos dėka – galiausiai buvo patvirtinta XX a. viduryje. Iki šiol yra daugiau nei du šimtai visiškai sekvenuotų ŽPV (ŽPV) genotipų Papillomaviridae šeimoje, rūšiai būdingame epiteliotropiniame (žmogaus papilomos viruse), kurio bent trečdalis tipų sukelia lytinių organų papilomos viruso infekciją. [1 ]

Virusologai nustatė penkias ŽPV gentis, iš kurių pagrindinės yra alfa, beta ir gama papilomos virusai, kurių panašumas yra 60–70 %. Kiekvienas daugiakampis viruso kapsidas turi žiedinę dvigrandę DNR, kurioje yra jų genomas, kuris išsiskiria ir dauginasi užkrėstose odos ir gleivinių epitelio ląstelėse.

Kuo pavojinga papilomatozė? Ji užkrečiama, t. y. infekcinė: apie 40 ŽPV tipų perduodami tiesioginio lytinio kontakto arba odos kontakto metu; užsikrėsti taip pat galima namų ūkyje per virusu užterštus daiktus.

Tačiau net ir tai nėra svarbiausia. Kai kurių papilomos viruso tipų DNR gali integruotis į ląstelių chromosomas, o tai sukelia piktybinę ląstelių transformaciją ir įvairių lokalizacijų vėžio vystymąsi. Didelės onkogeninės rizikos grupei priklauso šie žmogaus papilomos viruso tipai: 16, 18, 31, 33, 33, 35, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68. Kai kuriose Europos šalyse didelės rizikos ŽPV infekcijos paplitimas tarp moterų viršija 15 %, o tarp vyrų – 12 %. Šie ŽPV tipai sudaro iki 35–45 % makšties ir burnos ertmės vėžio atvejų. O didžioji dalis gimdos kaklelio, varpos ir išangės bei lytinių organų vėžio atvejų yra susiję su ŽPV 16 ir ŽPV 18 tipais. [ 2 ]

Papilomos virusų vaidmenį gimdos kaklelio vėžio, antro pagal dažnumą moterų vėžio, vystymesi nustatė vokiečių virusologas H. Hausenas (1936–2023), už tai gavęs Nobelio premiją. [ 3 ]

ŽPV 5, 8, 26, 30, 39, 53, 66, 67, 70, 73, 82 tipai priklauso ŽPV kategorijai, kuriai priskiriamas vadinamasis tikėtinas kancerogeniškumas. O 6, 11, 42, 43, 44, 54, 55 tipų virusai paprastai nesukelia papilomatinių epitelio navikų piktybiškumo.

Pathogenesis

Šios Papillomaviridae šeimos virusai daugiausia užkrečia proliferuojančias (dalijasinčias) gleivinių ir keratinizuoto epitelio ląsteles, kurių tarpląstelinėje matricoje yra VII tipo kolageno fibrilių, ypač daug daugiasluoksnėse plokščiosios odos ląstelėse – keratinocituose. Didelis kolageno kiekis sustiprina papilomos viruso aktyvuojamo intraepiderminio makrofagų fermento fosfoinozitido-3-kinazės (PI3K) signalizaciją. Šis fermentas reguliuoja ląstelių ciklą, skatina ląstelių proliferaciją ir mažina ląstelių apoptozę. Be to, PI3K aktyvacija padeda papilomos virusui išvengti infekcijos atpažinimo imunokompetentėse ląstelėse (taip sutrikdant natūralų ląstelinį imunitetą).

Patekęs į tikslines ląsteles per plazminę membraną, ŽPV išskiria savo genomą, kur jis lieka ekstrachromosominės branduolio DNR, autonominės epizomos (arba plazmidės), pavidalu, t. y. neįsiskverbia į ląstelės branduolio chromosomas. Pažeistose ląstelėse kiekviena viruso DNR molekulė padvigubėja dvikryptės teta replikacijos būdu, o genomai išlieka ir perduodami dukterinėms ląstelėms.

Papilomatozės vystymosi mechanizmas yra glaudžiai susijęs tiek su jos produktyvaus ciklo faze, tiek su epidermio ląstelių galutine diferenciacija. Viruso replikacija intensyvėja epitelio ląstelėms bręstant, o tai paaiškina jo prilipimą prie paviršinių odos sluoksnių ląstelių, kurios turi didelį regeneracinį potencialą.

Virusinių genų raiška (jo aminorūgščių kodų perdavimas) lemia virusinių baltymų gamybą epitelio ląstelių ribosomose, viruso dauginimąsi (naujų kapsidų susidarymą) ir infekcijos plitimą. Užkrėsdamas gleivinių epitelį ir keratinizuotą epitelį, virusas sukelia jų ląstelių proliferaciją, dėl kurios susidaro epitelio neoplazija, ir tai iš tikrųjų yra židininė epitelio hiperplazija. Tai yra gerybinės papilomatozės patogenezė.

Tačiau kai didelės onkogeninės rizikos ŽPV tipų DNR integruojasi su ląsteline DNR (įterpta į žmogaus genomą), pažeistos ląstelės transformuojasi į piktybinę vėžį. Šiuo atveju specialūs virusiniai baltymai (vadinami onkoproteinais, kurių turi ne visi ŽPV tipai) blokuoja priešnavikinius baltymus (p53 ir pRb) ir sutrikdo ląstelių ciklą, sukeldami nekontroliuojamą mitozę ir netipinių (genetiškai pakitusių) epitelio ląstelių dauginimąsi.

Formos

Priklausomai nuo pažeidimo lokalizacijos, išskiriami papilomatozės tipai.

Visų pirma, ją sukelia ŽPV 1 tipas, ŽPV 2 tipas, taip pat papilomos viruso 4, 7, 22, 27, 29 genotipai – odos papilomatozė arba odos papiloma – vulgarių karpų, t. y. paprastųjų (vulgariųjų) karpų, susidarymas. Jos taip pat gali būti vadinamos virusinėmis karpomis. [ 4 ]

Epitelio ląstelių infekcija ŽPV 3, 5, 10, 28 arba 49 genotipais sukelia plokščias karpas ant veido, rankų ir kūno.

Kaklo papilomatozė dažnai atrodo kaip ant kotelio kabančios karpos.

Dviejuose trečdaliuose vaikų papilomatozės atvejų, pasireiškiančių papiloma arba židinine epitelio hiperplazija, yra ŽPV 6 ir ŽPV 11 pažeidimų pasekmė. Daugiau skaitykite leidinyje – vaikų karpos.

Kai ŽPV 5, 8, 9, 10, 12, 15, 19, 36 tipai užkrečia odą ant rankų, dilbių, blauzdų ir kitų kūno dalių, gali išsivystyti reta būklė, pvz., karpų tipo arba varpai primenanti epidermodisplazija Lewandowsky-Lutz [5 ].

Karcinoidinė odos papilomatozė, dar vadinama Gotrono (arba Gotrono-Eisenloro) odos karcinoidine papilomatoze, yra karpinė (verrukinė) karcinoma – odos ir gleivinių plokščialąstelinės karcinomos variantas, kuris retai metastazuoja [ 6 ].

Genitalijų papilomatozė

Įvairių genotipų ŽPV, pažeidžiantys lytinius takus ir anogenitalinę sritį, sukelia gerybinius hiperproliferacinius darinius – ūmias kondilomas, kurios gali būti apibrėžiamos kaip papilomos, virusinės karpos arba lytinių organų karpos. [ 7 ]

Vulvos, makšties ir gimdos kaklelio papilomatozę sukelia skirtingi ŽPV genotipai, o moterims jos sukelia ūmias kondilomas.

Skaitykite daugiau:

• Gimdos kaklelio papiloma
• Gimdos kaklelio kondiloma

Moterų makšties prieangyje (vestibulum vaginae) susidariusios smulkios papilomos (papiliarinės gleivinės iškyšos) diagnozuojama kaip vestibulinė papilomatozė.

Vyrams varpos papilomatozę, pažeidžiančią varpos kūną, varpos galvutę, frenulum (švaistę) ir šlaplę, sukelia daugelis viruso genotipų, tačiau dažniausiai – 6 ir 11 ŽPV tipai. Nors nėra neįprasta susirgti ir ŽPV, kuriems būdingas skirtingas piktybinės transformacijos rizikos laipsnis (31, 35, 51, 56 tipai).

Epitelio pakitimai vyrams sukelia ūminių kondilomų susidarymą. Paprastai tai yra daugybinė papilomatozė – su keliomis lytinių organų karpomis. Jos gali išaugti į milžinišką Buschke-Levenstein kondilomą, kurios netinkamai gydant destruktyvūs procesai išplinta į skeletą ir dubens organus, sukeldami mirtį. Daugiau nei puse atvejų milžiniškos kondilomos tampa piktybinės.

Gimdos ir krūties papilomatozė

Informacijos apie gimdos papilomatozę praktiškai nėra, tačiau ginekologai teigia, kad jei virusas yra gimdos kaklelyje, jis gali išplisti į gimdos ertmę – į endometriumą. Kai kurių tyrimų duomenimis, ŽPV endometriozės atveju nustatomas 24 % atvejų, o piktybinių gimdos navikų atveju – beveik 70 %.

Pieno liaukos papiloma lokalizuojasi jos pieno latakuose (ductus lactiferi) – tai gerybinis epitelio ląstelių darinys su fibrovaskuliniais branduoliais, įaugančiais į latako spindį. Mamologai diagnozuoja ją kaip intraduktalinę arba intraduktalinę krūties papilomatozę, kuri sudaro 5 % šios lokalizacijos gerybinių navikų. [ 8 ]

Centrinė intraduktalinė papiloma (dažniausiai kaip pavienis retroareolinis darinys) yra dideliuose pieno latakuose; periferinė (dažniausiai daugybinė) pažeidžia galinius latakus krūties skiltyse ir dažnai aptinkama atsitiktinai.

Burnos ertmės papilomatozė

Viruso sukelta burnos papilomatozė pasižymi formavimosi atsiradimu

Plokščialąstelinės papilomos, t. y. karpos, kurios gali būti ant liežuvio šaknies ir užpakalinės dalies ir diagnozuojamos kaip liežuvio papilomatozė. Tie patys 6, 7, 11, 16 arba 32 ŽPV tipų išvešėjimai būdingi gomurio papilomatozei. [ 9 ]

Ūminės burnos ertmės kondilomos, susijusios su ŽPV 6, 11, 16 ir 18 genotipais, dažniausiai aptinkamos jauniems ir suaugusiems pacientams ir, kadangi dažnai aptinkamos vienu metu ant lytinių organų, laikomos lytiškai plintančia ŽPV forma. Jai būdingi keli tokio tipo pažeidimai ant minkštojo gomurio, liežuvio frenulumo ir lūpų gleivinės.

ŽPV 13 ir 32 tipai gali sukelti besimptomę gerybinę burnos ertmės neoplastinę būklę, kuriai būdingos daugybinės baltos arba rausvos papulės, kurios laikui bėgant savaime išnyksta be gydymo.

Dantenų papilomatozė, pasireiškianti dantenų plokščialąsteline papiloma, yra gerybinis, besimptomis, egzofitinis darinys gleivinėje; jis gali paveikti kelias burnos ertmės sritis. Patologinis darinys taip pat gali atsirasti ant epitelio, sudarančio dantenų kišenės sienelę: jo epiteliniai ląstelės greitai dauginasi, audiniui būdingas trapumas ir daugybė tarpląstelinių tarpų, o tai palengvina viruso prasiskverbimą per pamatinę membraną. Kaip rodo klinikinė praktika, dantenos yra dažniausia ŽPV infekcijos vieta, kelianti burnos ir ryklės plokščialąstelinės karcinomos (sergant 16 tipo ŽPV) grėsmę. [ 10 ]

Papilomos virusas užkrečia burnos ir ryklės srities audinius – tonzilių kriptas (gomurio tonzilių gleivinės įdubimus), taip pat liežuvio tonziles, sukeldamas tonzilių papilomatozę.

Kvėpavimo takų papilomatozė

Gerklų papilomatozę, dar vadinamą gerklų papilomatoze [ 11 ], pasikartojančią kvėpavimo takų papilomatozę arba balso plyšio papilomatozę dažniausiai sukelia 6 ir 6 tipo ŽPV bei 11 tipo ŽPV (nors gali būti susiję 16, 18, 31 ir 33 genotipų virusai). Tai reta liga, kurios metu papilomos susidaro kvėpavimo takuose (burnos ryklėje, gerklose ir ryklėje), plaučių takuose (trachėjoje, bronchuose ir plaučiuose) ir viršutiniame virškinamajame trakte (stemplėje). Priklausomai nuo ligos pradžios amžiaus, yra du ligos variantai: jaunatvinė papilomatozė, kuri pasireiškia vaikystėje, ir suaugusiųjų gerklų papilomatozė.

Pasikartojanti arba pasikartojanti gerklų ir ryklės papilomatozė vaikams yra reta ir rimta liga: papilomos gali susiaurinti kvėpavimo takus, sukelti balso pokyčius arba kvėpavimo takų obstrukciją. Daugumai pacientų, sergančių šia liga, reikės pakartotinių chirurginių procedūrų, kad būtų palaikomas kvėpavimo takų praeinamumas.

ŽPV 6 ir 11 genotipai sukelia gerybinio pobūdžio plaučių plokščialąstelinių papilomų (su epiteliu padengtu fibrovaskuliniu branduoliu) – plaučių papilomatozę – susidarymą. Specialistai pažymi, kad ji pasireiškia daugiausia vaikams, kurie užsikrečia nuo užsikrėtusios motinos gimdymo metu.

Piktybinė transformacija 16, 18 ir 31 tipų papilomos viruso pažeidimuose stebima retai.

Kitų lokalizacijų papilomatozė

Šlapimo pūslės papilomatozė – apversta urotelio papiloma (susijusi su 6 ir 11 ŽPV tipais) arba Ringerio navikas – yra retas neinvazinis šlapimo pūslę dengiančio urotelio navikas, kurio paplitimas tarp šios lokalizacijos navikų yra mažesnis nei 1 %. Papiloma vadinama apversta, nes hiperplazinės epitelio ląstelės atauga žemyn į po ja esantį audinį. [ 12 ]

Stemplės plokščialąstelinė papiloma, pasireiškianti viena karpos tipo mase – stemplės papilomatozė – išsivysto jos vidurinėje arba distalinėje dalyje, kai ją paveikia 58 tipo ŽPV. Tai itin retas epitelio navikas šioje srityje. [ 13 ]

Kai išorinės tiesiosios žarnos (išangės) angos srities odos epitelio ląsteles pažeidžia ŽPV 6, 11, 21, 42, 44 ir kt. Atsiradus anogenitalinėms karpoms, diagnozuojama išangės papilomatozė [ 14 ].

Akių vokų papilomatozė yra junginės, t. y. vidinės vokų gleivinės, papiloma. Tai taip pat gali būti nosies takų papilomatozė.

Daugiau informacijos straipsnyje – žmogaus papilomos viruso sukelti simptomai ir ligos

Diagnostika papilomatozė

Diagnozę (kuri prasideda pacientų apžiūra ir anamnezės rinkimu) atlieka specialistai – dermatologai ir dermatovenerologai, ginekologai, LOR gydytojai – priklausomai nuo papilomatozės vietos.

Norint įsitikinti viruso buvimu (ir nustatyti jo genotipą), privalomi atlikti laboratorinius tyrimus, skaitykite daugiau:

• Žmogaus papilomos viruso tyrimai
• Papilomos viruso infekcija: žmogaus papilomos viruso nustatymas (PGR genotipų nustatymas)

Atliekama odos biopsija su histologiniu biopsijos tyrimu, gimdos kaklelio tepinėlio analize Papanicolaou metodu (PAP testas), gimdos kaklelio citologija ir kt.

Instrumentinė diagnostika dermatologijoje apima dermatoskopiją ir odos ultragarsinį tyrimą; ginekologijoje - kolposkopiją, dubens organų ir gimdos ultragarsą, mamografiją; otolaringologijoje - laringoskopiją ir kt.

Diferencialinė diagnostika

Diferencinė diagnozė turėtų atmesti: užkrečiamąjį moliuską, karpinį apgamą (karpuotą išgaubtą apgamą), seborėjinę keratozę (seborėjinę ir senatvinę karpas, keratomą), karpinę Darier-White ligos formą, lęšinę hiperkeratozę, Flegelio ligą, karpinę porokeratozę, papiliarinę odos hidradenomą (gerybinį prakaito liaukų darinį), paviršinę ribotą limfangiomą, bazaliomą, lytinių organų plačias kondilomas (panašias į karpas) antrinėje sifilio fazėje, hirsutoidines papilomas – perlines varpos papules.

Reikėtų nepamiršti, kad terminas „papilomatozė“ pasitaiko nozologinių formų, etiologiškai nesusijusių su ŽPV, pavadinimuose, tai yra, tai ne virusinė papilomatozė, o nedidelio tankaus odos iškilimo žymėjimas, transliteruojant lotynišką žodį rapilla (spenelis). Dermatologijoje tankios konsistencijos odos mazgeliai vadinami papulėmis: iš lotynų kalbos papula – iškilimas.

Taigi, papilomatozė sergant psoriaze reiškia epidermio sindromą, kai padidėja spenelio arba papiliarinio odos sluoksnio (papillaris iacuit pellis), esančio tiesiai po epidermiu ir sudaryto iš laisvo jungiamojo audinio, spenelių ilgis ir plotis.

Yra tokia nežinomos etiologijos liga kaip limfostatinė papilomatozė – kai pėdų, pirštų ir blauzdų gale atsiranda daugybė papulių, kurios suteikia epidermiui karpuotą išvaizdą; taip pat yra bendras odos sustorėjimas (pachidermija). Šie odos pokyčiai laikomi ilgalaikės limfostazės – sutrikusio limfos nutekėjimo apatinėse galūnėse – pasekme. Ekspertai šią patologiją vadina elephantiasis nostras verrucosa – karpuota kojų elephantiasis, kuri yra reta lėtinės limfedemos forma su odos hipertrofija.

Tačiau slyvų tinklinė arba slyvų tinklinė papilomatozė – Gugero-Carto sindromas (liga) arba slyvų tinklinė eritrokeratoderma Gugero-Carto – atsiranda dėl odos keratinizacijos (keratinizacijos) pažeidimo. Tarp jos išsivystymo priežasčių yra šios: Malassezia genties grybelių sukelta infekcija; odos infekcija Dietzia genties bakterijomis – gramteigiami aerobiniai aktinomicetai Dietzia papilomatozė; UV spindulių poveikis ir kt.

Gydymas papilomatozė

Išsamus papilomatozės gydymo metodų, vaistų terapijoje naudojamų vaistų (pavadinimų, išleidimo formų ir jų vartojimo būdų) aprašymas pateiktas šiuose leidiniuose:

• Žmogaus papilomos viruso gydymas
• Tepalai nuo papilomų
• Tepalas nuo kondilomų
• ŽPV - žmogaus papilomos viruso žvakutės
• Veiksmingų ūminių kondilomų gydymo būdų apžvalga
• Karpų gydymas
• Tepalai nuo karpų

Gydytojai gali skirti įvairių fizioterapijos procedūrų kursus, pavyzdžiui, ozono terapija naudojama gerklų, burnos ertmės, gimdos makšties papilomatozei (įpūtimo metu) arba papilomatozei ant atviros odos (aplikacijų pavidalu).

Naudojamos ir liaudies priemonės nuo žmogaus papilomos viruso. Pavyzdžiui, papilomas ir kondilomas rekomenduojama tepti ugniažolės arba česnako sultimis, sodos pasta ir kt. Papilomatozei gydyti taip pat galite naudoti alavijo ekstraktą, nes alavijo sudėtyje esančios biologiškai aktyvios medžiagos turi antioksidacinį, priešuždegiminį ir gydomąjį poveikį.

Chirurginis gydymas atliekamas siekiant radikaliai atsikratyti papilomų, kondilomų ir karpų. Be ekscizinės chirurgijos (naudojant tradicinius instrumentus), ūminės kondilomos šalinamos elektrokoaguliacija, radijo bangų chirurgija, sunaikinimu lazeriu arba skystu azotu.

Yra papilomatozės vakcina „Cervarix“, skirta apsaugoti nuo ŽPV 16 ir 18 genotipų. „Gardasil-4“ vakcina apsaugo nuo ŽPV 16, 18, 6 ir 11 tipų, o „Gardasil-9“ gali apsaugoti nuo papilomos viruso 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 ir 58 tipų. Mergaitėms ir moterims žmogaus papilomos viruso vakcina gali būti skiriama nuo 9 iki 45 metų amžiaus, o berniukams ir vyrams – nuo 9 iki 26 metų amžiaus.