Kairiojo skilvelio aneurizma

Kairiojo širdies skilvelio (ventriculus sinister cordis), iš kurio prasideda didysis kraujotakos ratas, aneurizma yra krauju pripildytas lokalizuotas skaidulinis iškilimas, atsirandantis susilpnėjusios šios širdies struktūros sienelės srityje.

Epidemiologija

Daugiau nei 95 % kairiojo skilvelio aneurizmų sukelia miokardo infarktas ir išeminė širdies liga; statistiškai kairiojo skilvelio aneurizma po infarkto nustatoma 30–35 % atvejų.

Bent trečdalis atvejų yra susiję su įgimtomis širdies ir vainikinių kraujagyslių anomalijomis. Įgimtos kairiojo skilvelio aneurizmos (dažniausiai besimptomės), pirmą kartą diagnozuojamos suaugusiesiems, yra retos. Jos diagnozuojamos suaugusiesiems po 40 metų, paplitimas siekia 0,3–0,4 % atvejų.

Vaikams širdies skilvelių aneurizmos yra labai retos. [1 ]

Priežastys kairiojo skilvelio aneurizmos

Paprastai širdies sienelės pažeidimas, kai susidaro jos išsipūtimo zona, keičianti skilvelio formą ir neigiamai veikianti jo funkciją, yra sukeliamas transmuralinio, t. y. viso sluoksnio miokardo infarkto, apimančio visus sluoksnius (epikardą, miokardą ir endokardą). Tokiais atvejais apibrėžiama postinfarktinė kairiojo skilvelio aneurizma. [ 2 ]

Be to, šios širdies ir kraujagyslių patologijos priežastys gali būti susijusios su:

• Išeminė širdies liga (IŠL);
• Izoliuota sistolinė arterinė hipertenzija;
• Širdies raumens uždegimas – miokarditas;
• Trauma ar širdies operacija;
• Įvairių etiologijų degeneracinė arba miokardo degeneracinė distrofija.

Kairiojo skilvelio aneurizmos taip pat gali atsirasti dėl įgimtų / genetinių defektų, įskaitant:

• Kairiojo skilvelio hipertrofija;
• Aortos vožtuvo disfunkcija (tarp kairiojo skilvelio ir aortos), sukelianti lėtinį aortos nepakankamumą;
• Mitralinio vožtuvo prolapsas ir triburio (triburio) vožtuvo displazija;
• Atviras artioventrikulinis kanalas;
• Vainikinių arterijų anomalijos, pasireiškiančios kairiosios vainikinės arterijos atsišakojimu nuo plaučių arterijos su intrakardiniu šuntavimu tarp kraujotakos ratų.

Taip pat skaitykite – ūminės ir lėtinės širdies aneurizmos: skilvelių, pertvaros, poinfarktinės, įgimtos

Rizikos veiksniai

Be ūminės miokardo išemijos, širdies nepakankamumo ir anksčiau minėtų įgimtų defektų, ekspertai atsižvelgia į kairiojo skilvelio aneurizmos susidarymo rizikos veiksnius:

• Vainikinių arterijų kraujotakos sutrikimai dėl aterosklerozės ir širdies arterijų užsikimšimo;
• Padidėjęs kraujospūdis - arterinė hipertenzija;
• Išsiplėtusi kardiomiopatija, kai kairiojo skilvelio miokardo vidinė dalis turi kempinę struktūrą (vadinamasis nekompaktinis miokardas);
• Tuberkuliozės ar reumato (reumatinės karštinės) istorija;
• Sarkoidozė, dažnai sukelianti kairiojo skilvelio sienelių plonėjimą ir ertmės išsiplėtimą, taip pat širdies amiloidozę ir vaskulitą;
• Padidėjusi skydliaukės hormonų gamyba (hipertirozė), kuri veikia bendrą hemodinamiką ir gali sukelti tireotoksinę kardiomiopatiją su miokardo pažeidimu, širdies kamerų išsiplėtimu ir kairiojo skilvelio hipertrofija.

Ir sportininkai turėtų žinoti, kad ilgalaikis anabolinių steroidų vartojimas didina vainikinių arterijų aterosklerozės vystymąsi ir skilvelių miokardo pažeidimą. [ 3 ]

Pathogenesis

Įgimtos skilvelių aneurizmos susidarymo mechanizmas, tikėtina, susijęs su širdies ontogenezės (embrioninio formavimosi) metu įvykusiais sutrikimais, dėl kurių vėliau padidėja skilvelių tūris. Taip pat neatmetama intrauterininė išeminė miokardo trauma ir endokardo fibroelastozė – kai skaidulinio audinio peraugimas sukelia nenormalų širdies padidėjimą ir skilvelio sinister cordis hipertrofiją.

Kalbant apie šios lokalizacijos įgytą aneurizmą, labiausiai ištirtas jos patogenezė kaip miokardo infarkto komplikacija.

Po infarkto dalis miokardo ar skilvelio sienelės dėl ūminės išemijos yra pažeista arba patiria nekrozę ir kardiomiocitų žūtį (nes suaugusiesiems širdies raumens ląstelės palieka aktyviąją ląstelių ciklo fazę ir praktiškai praranda gebėjimą reprodukcinei mitozei ir regeneracijai).

Šiuo atveju pažeistą miokardą pakeičia skaidulinis audinys, o susidariusi sritis skilvelio sienelėje tampa ne tik plonesnė – sumažėjusio stiprumo, bet ir inertiška. Tai reiškia, kad ši sritis nedalyvauja širdies raumens susitraukime net sistolės metu (skilvelių susitraukimas, siekiant išstumti kraują iš širdies į sisteminę kraujotaką) ir palaipsniui plečiasi, išsipūtdama už skilvelio sienelės ribų. [ 4 ]

Simptomai kairiojo skilvelio aneurizmos

Dauguma kairiojo skilvelio aneurizmų yra besimptomės ir atsitiktinai aptinkamos atliekant echokardiografinį tyrimą. [ 5 ]

Bendrą klinikinį vaizdą lemia ne tik aneurizmos dydis ir forma, bet ir nepažeistos (veikiančios) sienelės audinio tūris, jį sudaro įvairaus laipsnio kairiojo skilvelio nepakankamumas, kurio simptomai pasireiškia:

• Dusulys (tiek fizinio krūvio, tiek ramybės būsenoje);
• Greitas nuovargis, galvos svaigimas ir alpimas;
• Sunkumo jausmas už krūtinkaulio ir skausmas, plintantis į kairįjį petį ir mentę – krūtinės angina;
• Ilgalaikė skilvelinė (skilvelinė) tachiaritmija - sistolinių skilvelių susitraukimų ritmo sutrikimas, jų dažnio padidėjimas;
• Švokštimas įkvėpus, triukšmingas kvėpavimas;
• Pėdų patinimas.

Formos

Nėra vienos vieningos kairiojo skilvelio aneurizmų klasifikacijos, tačiau pagal kilmę aneurizmos skirstomos į įgimtas ir įgytas.

Kai kurie specialistai tarp įgytų patologijų išskiria išeminę arba postinfarktinę – kairiojo skilvelio aneurizmą po infarkto; trauminę (po širdies operacijos); infekcinę (susidaro pacientams, sergantiems infekciniu endokarditu, reumatokarditu, mazginiu poliarteritu, tuberkulioze ir kt.), taip pat idiopatinę (nežinomos etiologijos).

Poinfarktinės skilvelių aneurizmos skirstomos į ūmines ir lėtines. Ūminė kairiojo skilvelio aneurizma susidaro per dvi dienas (daugiausia dvi savaites) po miokardo infarkto, o lėtinė kairiojo skilvelio aneurizma – per šešias–aštuonias savaites.

Taip pat atsižvelgiama į patologinio iškilimo lokalizaciją. Apikalinė kairiojo skilvelio aneurizma – kairiojo skilvelio viršūnės aneurizma – yra iškilimas kairiojo skilvelio sienelės viršutinio segmento priekinėje dalyje. Ji sudaro nuo trečdalio iki pusės visų atvejų, o pirmieji požymiai pasireiškia skilvelių tachiaritmijomis.

Kairiojo skilvelio priekinės sienelės aneurizmos susidaro maždaug 10 % atvejų; kairiojo skilvelio užpakalinės sienelės aneurizmos diagnozuojamos 23 % pacientų; apatinės užpakalinės sienelės aneurizmos sudaro ne daugiau kaip 5 %, o šoninės sienelės aneurizmos – 1 % atvejų.

Subvolvulinė (subvožtuvinė) žiedinė kairiojo skilvelio aneurizma yra reta širdies patologija, galinti atsirasti po infarkto, esant įgimtam užpakalinio mitralinio vožtuvo defektui, endokarditui ar reumakarditui.

Aneurizmos taip pat klasifikuojamos pagal jų formą. Maišelio formos aneurizmai būdingas apvalus plonasienis skilvelio sienelės iškilimas (sudarytas iš miokardo su įvairaus laipsnio skaidulų pakeitimu) ir susiaurėjusios „įėjimo“ dalies (kaklo) buvimas, o difuzinė kairiojo skilvelio aneurizma turi platesnį susisiekimą su skilvelio ertme, todėl vizualizuojant atrodo plokštesnė. [ 6 ]

Komplikacijos ir pasekmės

Kartu su reikšmingais simptomais, kairiojo skilvelio aneurizmos gali sukelti komplikacijų ir pasekmių, įskaitant:

• Bendras sistolinės ir diastolinės širdies funkcijos sumažėjimas ir antrinio stazinio širdies nepakankamumo išsivystymas;
• Su kraujo staze susijusi trombozė – kairiojo skilvelio aneurizmos sienelės trombas, kuris gali išnirti ir sukelti emboliją, pavyzdžiui, smegenyse, dėl kurios vėliau gali kilti insultas;
• Aneurizmos plyšimas su širdies tamponada.

Diagnostika kairiojo skilvelio aneurizmos

Kairiojo skilvelio širdies aneurizmos diagnozė nustatoma vaizdiniais tyrimais, o klinikinė instrumentinė diagnostika atliekama naudojant EKG, echokardiografiją (dvimatę arba trimatę transtorakalinę echokardiografiją), krūtinės ląstos rentgenogramą, MRT, kompiuterinę tomografinę koronarinę angiografiją ir kelis kitus instrumentinius širdies tyrimo metodus.

Pagrindiniai kraujo tyrimai apima: bendrąjį, biocheminį, C reaktyviojo baltymo, troponino, šarminės fosfatazės ir kreatinkinazės kiekiui nustatyti.

Diferencialinė diagnostika

Diferencinė diagnozė yra labai svarbi, nes tokios aneurizmos gali imituoti krūtinės anginą, Takotsubo kardiomiopatiją, perikarditą/miokarditą ir kt.

Tikrąją aneurizmą reikia diferencijuoti nuo pseudoaneurizmos. Tikrąją aneurizmą sudaro viso storio skilvelio sienelės išsipūtimas, o netikrą kairiojo skilvelio aneurizmą – skilvelio sienelės plyšimas, apgaubtas aplinkinio perikardo. Pseudoaneurizmos dažniausiai lokalizuojasi kairiojo skilvelio užpakalinėje ir apatinėje sienelėse. [ 7 ]

Gydymas kairiojo skilvelio aneurizmos

Kairiojo skilvelio aneurizmų gydymo metodai nustatomi atsižvelgiant į klinikinį vaizdą ir konkrečius paciento duomenis. Mažos ir vidutinio dydžio aneurizmos be simptomų gali būti saugiai gydomos, o numatomas penkerių metų išgyvenamumas siekia iki 90 %.

Vaistų terapija skirta simptomų intensyvumo mažinimui ir komplikacijų prevencijai. Tokių farmakologinių grupių vaistai kaip:

• Kardiotoniniai širdies glikozidai - celanidas (Lanatosidas C) ir kiti;
• Diuretikai (diuretikai) ir aldosterono receptorių antagonistai - verospironas (spironolaktonas) arba inspra (eplerenonas);
• Beta adrenoblokatoriai - vazokardinas (Corvitol), karvedilolis, propranololis, alotendinas ir kiti antiaritminiai vaistai;
• Antikoaguliantai ( varfarinas ) – tromboembolijos profilaktikai (per pirmuosius tris mėnesius po širdies priepuolio) ir trombolitikai – aspirinas, klopidogrelis (Plavix arba diloksolis ) ir kt.;
• AKF (angiotenziną konvertuojančio fermento) inhibitoriai - lizinoprilis, kaptoprilis, perindoprilis ir kt.

Chirurginis gydymas turėtų būti atliekamas pacientams, kuriems yra kairiojo skilvelio aneurizmos su dideliais išsipūtimais; blogėjanti širdies funkcija (lėtinis širdies nepakankamumas), reikšmingos skilvelių aritmijos, šoninių trombų susidarymas su embolijos rizika ir susijusios komplikacijos su plyšimo rizika.

Operacija, kurios metu pašalinama aneurizma ir ant skilvelio sienelės uždedamas dakrono pleistras, vadinama Dore plastika arba endoventrikuline žiedine plastika (EVCPP). [ 8 ]

Prevencija

Ekspertai mano, kad aneurizmos, susidarančios kaip miokardo infarkto komplikacija, išsivystymo dažnį galima sumažinti anksti – ūminėje ligos fazėje – atnaujinus pažeisto išeminio širdies raumens audinio kraujo tiekimą (revaskuliarizaciją) ir, galbūt, vartojant AKF inhibitorius.

Prognozė

Didelės simptominės kairiojo skilvelio aneurizmos gali sukelti staigią širdies mirtį: per tris mėnesius po infarkto mirtingumas siekia 67 %, o po metų – 80 %. Palyginti su širdies priepuoliu be aneurizmos, mirtingumas per metus pacientams, sergantiems poinfarktinėmis aneurizmomis, yra daugiau nei šešis kartus didesnis.

Ilgalaikė simptominių poinfarktinių aneurizmų prognozė daugiausia priklauso nuo kairiojo skilvelio funkcijos lygio prieš chirurginę intervenciją ir chirurginio gydymo sėkmės.

Kai kuriose ataskaitose teigiama, kad pacientų, kurių pagrindinė negalia buvo susijusi su krūtinės angina ir širdies / skilvelių nepakankamumu, penkerių metų pooperacinis išgyvenamumas yra 75–86 %.